Actualitzación en. hipertensión n pulmonar. Cuál es el valor normal de la presión arterial pulmonar? Nueva definición n de

Transcripción

1 Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar Isabel Blanco Servei de Pneumologia Institut Clínic del Tòrax Hospital Clínic, Universitat de Barcelona Actualitzación en Hipertensión n Pulmonar Definición y clasificación Etiopatogenia y biopatología Prevalencia e historia natural Diagnóstico Tratamiento Vía clínica Barcelona, 19 abril 28 Fisiología de la circulación pulmonar Media = 15 Media = 1 25/8 12/8 Arteria Arteria 12 Pulmonar Sistémica 3 25/ 12/ VD VI Cap Cap 2 AD AI Vena Vena Cuál es el valor normal de la presión arterial pulmonar? Análisi de Olschewski et al 42 publicaciones con estudios HD en 996 sujetos sanos PAP (reposo): 14±3.3 mmhg LSN: 2.6 mmhg PAP (esfuerzo ligero) LSN (global): 35 mmhg LSN según edad <3 a 29 mmhg 3-5 a 3 mmhg >5 a 45 mmhg Pressión arterial pulmonar normal Hipertensión n pulmonar borderline Hipertensión n pulmonar manifiesta Nueva definición n de hipertensión n pulmonar PAP = 2 mmhg mmhg = 25 mmhg Puntos clave: Diagnóstico hemodinámico (requiere CCD) No se tiene en cuenta la RVP No se considera el valor durante el esfuerzo No es subclasifica según gravedad Dana Point Febrero 28 Pulmonary Hypertension: Diagnostic classification (updated 4 th World Symposium on PH, Dana Point 28) 1. Pulmonary Arterial Hypertension Idiopathic Heritable BMPR2 ALK1, endoglin (with or without HHT) Unknown Drugs and toxins-induced Associated with: PPHN - Connective tissue diseases - HIV infection - Portal hypertension - Systemic to pulmonary shunts - Schistosomiasis - Chronic hemolytic anaemia 1. Pulmonary veno- occlusive disease (PVO) and/or Pulmonary capillary hemangiomatosis (PCH) 2. Pulmonary hypertension due to left heart disease Systolic dysfunction Diastolic dysfunction Valvular disease 3. Pulmonary hypertension due to lung diseases and/or hypoxia Chronic obstructive pulmonary disease Interstitial lung disease Other pulmonary diseases Sleep -disordered breathing Chronic exposure to high altitude Developmental abnormalities 4. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) 5. Pulmonary hypertension with unclear and/or multifactorial mechanisms Hematologic disorders: Myeloproliferative disorders; splenectomy Systemic disorders : Vasculitis, Sarcoidosis, Pulmonary Langerhanscell histiocytosis, LAM, Neurofibromatosis. Metabolic disorders: Glycogen storage disease, Gaucher disease, Thyroid disorders Congenital Heart Disease:other than systemic to pulmonary shunt Others: Tumoral obstruction, fibrosing mediastinitis, renal failure on dialysis, others 1

2 Procesos incluídos dentro de la misma clase comparten Vías patogenéticas Mecanismos fisiopatológicos Presentación clínica Tratamientos que son comunes Etiopatogenia y biopatología de la HAP Factores genéticos Disfunción CML Daño vascular pulmonar Vasoconstrición Trombosis Disfunción endotelial Remodelado vascular Proliferación Inflamación Estímulo Inflamació n Estrés friccional Tóxicos Isquemia Cambios matriz, activación plaquetas y c. inflamatorias HIPERTENSIÓN Humbert et al. JACC 24 Normal Anatomía a patológica HAP Proliferación intimal Hipertrofia muscular Dilataciones Lesiones plexiformes Arteritis Vasculopatía angiogénico-proliferativa pulmonar Anorexigens 9% Portal hypertension 1% Prevalence of of the various types of of Pulmonary Arterial Hypertension HIV infection 6% Congenital heart disease 11% 2 coexisting risk factors 4% Connective tissue disease 16% Data from the French National Registry Humbert et al. AJRCCM 26;173:123 Idiopathic 4% Familial 4% N=674 Prevalence 15 cases PMI Incidence2.4 cases/yr PMI HAP Idiopática Incidencia:1-2 casos nuevos/año P.M.P. Supervivencia en HAP idiopática respecto a las formas asociadas Características Pacientes Mujer/hombre, Edad, a ntomas hasta diagnóstico, 2 a Diagnóstico CF CF III-IV Datos Registro NIH Ann Intern Med 1987 % Supervivencia 78% Sup. media 2.8 años 62% 47% Años McLaughlin. Chest 24;126:78S 2

3 Progresión de la la hipertensión n pulmonar Preclínico Sintomático estable Deterioro progresivo ntomas Disfunci ón VD PVR PAP QT 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Clase funcional al diagnóstico Datos del Registro Nacional Francés 1% 24% 63% 12% Class I Class II Class III Class IV Normal Reversible Irreversible El diagnóstico de HAP se hace demasiado tarde en el curso de la enfermedad (75% CF III-IV) IV) Humbert et al. Am J Respir Crit Care Med 26 Historia Natural de la Hipertensión Pulmonar Inicio de la enfermedad Asintomáticaen fases iniciales, a pesar de alteraciones hemodinámicas (Obligado el despistaje anual en poblaciones de alto riesgo) DIAGNÓSTICO Primeros síntomas Disnea progresiva con el esfuerzo, fatiga, palpitaciones, dolor torácico, síncope, tos ntomas terminales ntomas y signos de insuficiencia cardiaca dcha. Edema, ascitis Muerte La mediana de supervivencia es de 2,8 años Diagnóstico y evaluación de la la HTP Sospecha ntomas, examen físico Rx ECG 8 ntomas Sospecha clínica Detección Ecocardiograma TT 6 Identificación clase PFR Gammagrafia V-Q TACAR TAC espiral Angiografía 4 2 Evaluación Identificación tipo Analítica, inmunología Serología VIH Ecografía abdominal Esfuerzo: prueba marcha 6 min Hemodinámica: KT dcho. + prueba VD Disnea Fatiga Dolor torácico ncope Edema Palpitaciones 3

4 Detección Sospecha clínica (síntomas, expl. física, Rx, ECG, PFR) Cribaje (grupo de riesgo) Casual Ecocardiograma en la HP Ecocardiograma Medida de la velocidad del flujo de regurgitación trans-tricuspídea (VRT) y estimación de la presión sistólica arterial pulmonar: PSAP = (4 VRT 2 ) + PAD Evaluación de la morfología de las estructuras cardíacas acas y de su funcionalidad Actuación según los resultados del ecocardiograma Evaluación inicial (ecocardiografía) VRT <2.8 m/s PAPs <36 mmhg VRT m/s PAPs 36-5 mmhg VRT >3.4 m/s PAPs >5 mmhg HP posible? Ecocardio (A) debida a cardiopatía izq.? Ecocardio (A) Dg. disfunción sistólica o diastólica de VI; enf. valvular Tto. apropiado, seguimiento Descarta HTP Según clínica Repetir en 6 m P. esfuerzo Proseguir No cardiopatía congénita? Eco contraste (B) Dg. anomalía morfol ógica; shunt Cirugía; tto. médico de HAP Unidad de referencia (grado recomendación ESC) No Proseguir evaluación debida a ETC, VIH? serologías (E/A) TEP crónico? gammagrafía V/Q (B) Evaluación completa enfermedad pulmonar o hipoxemia? PFRs, gasometría (B) Dg. esclerodermia, LES, otras ETC; VIH Efectuar CCD. Tto. médico HAP Angiografía pulmonar (E/A) Efectuar CCD. Trombendarterectomía o Tto. médico HAP Dg. enfermedad pulmonar, hipoxemia o SAOS Tto. médico, OCD, CPAP Cateterismo cardiaco dcho. en la HTP Indicaciones HT Arterial Pulmonar HT Tromboembólica Crónica Casos seleccionados otras clases Objetivos Establecer diagnóstico Evaluar severidad Definir respuesta vasodilatadora Procedimiento Determinaciones basales (x2) Respuesta vasodilatadora aguda (NO inhalado, PGI 2 i.v.) (grado recomendación ESC) CCD + PVD + evaluar severidad 4

5 Catéter ter de Swan-Ganz Colocación del catéter ter de Swan-Ganz Distal Balón Proximal Termístor Aurícula Luz distal Ventrículo Balón Arteria pulmonar Bal. TM Proximal Proximal Enclavamiento Prox. Dist. Termistor Registro obtenido durante la colocación del catéter ter de Swan-Ganz Criterio de respuesta vasodilatadora positiva fl PAP >1 mmhg PAP final <4 mmhg QT = ó Valoración de la la gravedad de la la HAP Factores pronósticos ntomas Clase funcional (NYHA/WHO) Tolerancia al esfuerzo Prueba de marcha de 6 min Ecocardiograma Derrame pericárdico Tamaño AD Índice excentricidad VI Índice función global VD (Tei) Situaci ón hemodinámica PAP Indicadores de fallo VD (IC, PAD, SvO2) Respuesta a vasodilatadores Analítica Hiperuricemia BNP Troponina Norepinefrina Endotelina-1 Prueba de marcha de 6 min en HTP Miyamoto. AJRCCM 2;161:487 5

6 Objetivos del tratamiento en la HAP TRATAMIENTO No existe curación de la enfermedad Tratamientos dirigidos a: Aumentar la supervivencia Disminuir los síntomas Mejorar la tolerancia al esfuerzo Mejorar la calidad de vida Evitar ejercicios intensos Evitar embarazo Vacunación, tto. precoz infecciones Cuidados en cirugía electiva Tratamiento convencional Vasodilatadores Agentes antiproliferativos Tratamiento convencional Anticoagulantes orales: INR aprox. 2 Diuréticos Oxígeno Digoxina / inotrópicos Vasodilatadores Agentes antiproliferativos 6

7 Tratamiento convencional Vasodilatadores Calcio-antagonistas Sólo en pacientes con prueba vasodilatadora positiva Agentes antiproliferativos Supervivencia, % Antagonistas del calcio en la HAP 13% PVD aguda + 7% buena evol. CCB Respuesta / warfarina Respuesta / no warfarina No respuesta / warfarina Sitbon. Circulation 25;111:315 No respuesta / no warfarina Meses Rich. NEJM 1992;327:76 Fármacos que modulan la la función n endotelial Agentes antiproliferativos Major endothelial signaling pathways Endothelin pathway Nitric oxide pathway Prostacyclin pathway ET-1 Inhibidores tromboxano (terbogrel) Antag. receptores ET Endotelina-1 Tromboxano Vasoconstricci ón Proliferación Prostanoides (PGI 2 y análogos) Prostaciclina Oxido nítrico Vasodilatación fl Proliferaci ón Inhibidores PDE5 (sildenafil) - PDE5 NO inhalado ENDOTHELIAL CELL Pre-pro-ET ET A Pre-ET ECE ET-1 Contraction SMOOTH MUSCLE CELL NO PGI 2 ET B ET B Relaxation ERA L-arginine NO sgc GTP cgmp enos PDE GMP ATP AC Arachidonic acid PGH 2 PGI 2 camp PGI 2S PDE5-i PGI 2 PDE AMP Relaxation Relaxation Fármacos antiproliferativos para el el tratamiento de la la hipertensión n pulmonar Prostanoides Epoprostenol (iv) Iloprost (iv, inh) Treprostinil (sc) [FDA, paises europeos] Beraprost (vo) Antagonistas receptores endotelina-1 Duales Bosentan (vo) Selectivos receptor A Sitaxsentan (vo) Ambrisentan (vo) Inhibidores fosfodiesterasa-5 Sildenafilo (vo) Tadalafilo (vo) Autorizado en España Supervivencia, % Supervivencia y tratamiento con epoprostenol en en HAP Efecto a corto plazo PGI Tto. convencional Semanas Barst et al. NEJM 1996;334:296 Efecto a largo plazo Sitbon. JACC 22;4:78 McLaughlin. Circulation 22;16:1477 7

8 Prostaciclina (epoprostenol) ) IV Nuevas formas de administración Preparación medicaci ón Iloprost Catéter Hickman tunelizado Infusión continua Treprostinil Antag. ET, Sildenafil Impacto de los nuevos tratamientos de la HAP en la supervivencia ( ) Supevivencia (%) Septostom ía interauricular Trasplante pulmonar o cardiopulmonar Años Fuster (retrospective) Fuster (warfarin) 1984 Sitbon (PGI2) 22 McLaughlin (PGI2) 22 McLaughlin (bosentan) 25 Hoeper (combined) 25 Galié (sildenafil) 25 1 Trasplante pulmonar en HAP Kaplan-Meier Kaplan-Meier Survival Survival by by Procedure Procedure Type Type (Transplants: (Transplants: January January June June 22) 22) ACoag (ipah) (E/B) Diuretics (E/A) Digoxin (E/C) O 2 (E/A) Rehab (E/B) Suportive therapy & general measures Expert referal(e/a) TRVP (A for ipah, E/C for APAH) Avoid excessive exercise (E/A) Birth control (E/A) Psycho-social support(e/c) Infection prevention (E/A) 75 Survival (%) 5 N=13 25 Single Lung (N =247) Double Lung (N=444) N=18 P = Years Datos de la International Society for Heart & Lung Transplantation J Heart Lung Transplant 24; 23: FC I-III Oral CCB Sustained response (FC I-II) Yes Continue CCB No FC II ERA (A) PDE5-I (A) (+B) FC III ERA or PDE5-I (A) INH Iloprost (A) SC Treprostinil (B) IV Epoprostenol (A) IV Iloprost (C) IV Treprostinil (C) Beraprost (C) Inadequateclinical response PDE5-I Combination therapy Prostanoids (+E/B) FC IV IV Epoprostenol (A) IV Iloprost (C) IV Treprostinil (C) INH Iloprost (B) SC Treprostinil (B) ERA (B) PDE5-I (B) (+B) ERA AS (E/B) ± LTx (E/B) 8

9 Tratamiento de otras formas de HAP Superponible a HAP idiopática Asociada enfermedades tejido conectivo (A) Tóxicos (anorexígenos, aceite colza) Asociada cardiopatías congénitas (A) Asociada a VIH Puede ir bien terapia antirretroviral de alta actividad (C) Superponible HAP idiopática (Bosentan (C)) Portopulmonar Problemas con calcioantagonistas, Bosentan y Epoprostenol Mononitrato Isosorbide en respondedores? (D) Iloprost inhalado en no respondedores? (D) Enf. Venooclusiva y Hemangiomatosis capilar pulmonar Problemas con Epoprostenol Trasplante Tratamientos antiproliferativos en otros tipos de HP Tromboembólica crónica Trombos proximales Trombendarterectom ía Trombos distales Superponible a HAP? Evidencia C: bosentan, sildenafilo ECC con bosentan (pendiente resultados) Asociada a enfermedades respiratorias EPOC Inhibidor PDE-5: ECC > no resultados Fibrosis pulmonar Bosentan: no mejoría fibrosis FPI+HP: ECC con bosentan en curso Secundaria a cardiopatía izda. Evidencia C: sildenafilo, bosentan Factors que influeixen en el pronòstic a la hipertensió arterial pulmonar Tipus d hipertensió Classe funcional Estat hemodinàmic Funció cardíaca Tolerància a l esforç Reactivitat vascular Resumen y conclusiones HP enfermedad grave que se se debe sospechar y detectar lo lo m ás ás pronto posible Ecocardiograma herramienta clave para la la detección El El diagnóstico es es hemodinámico mico Debe efectuarse prueba vasodilatadora La La atención n de de los pacientes debe concentrarse en en unidades de de referencia Estrategia terapéutica establecida para la la HAP en en C.F. III-IV IV Gran mejoría en en el el pronóstico, aunque persiste mortalidad elevada Persisten incógnitas: enfermedad leve (C.F. I-II), II), formas asociadas HAP, otros tipos HP 9