HAP Tto farmacológico vs Tx pulmonar. Con 41 años. cuál es la mejor decisión?

Transcripción

1 HAP Tto farmacológico vs Tx pulmonar Con 41 años. cuál es la mejor decisión? M.Victoria Egurbide 30 Junio 2011

2 A.V.A Maestro taller. Deportista 2007 cirugía menisco preoperatorio normal 2008 disnea progresiva 2-3 meses sensación de mareo con los esfuerzos 100Kg 1.79 cm TA 110/70 FC 82x` Sat O2 no disponible 2P desdoblado.y nada más

3 Gurutzetako Ospitalea Analítica : normal po2 87 mmhg pco2 36 mmhg Sat O2 97%

4 Ecocardiograma Doppler TT: VI normal VD moderadamente dilatado, con disfunción sistólica ligera, movimiento septal paradójico. IT ligera, Vmáx 4,5 m/seg, PAPs 92 mmhg TAPSE 15 mm. AI 3.8 cm AD 3.4 cm Raíz aórtica 3.3 cm

5 Sospecha clínica Evaluación diagnóstica Situación funcional Elección de tratamiento Seguimiento y control evolutivo Modificaciones de tratamiento

6 Ecocardiograma Doppler TT: VI normal. VD moderadamente dilatado, con disfunción sistólica ligera, movimiento septal paradójico. IT ligera, Vmáx 4,5 m/seg, PAPs 92 mmhg TAPSE 15 mm. AI 3.8 cm AD 3.4 cm Raíz aórtica 3.3 cm EFR: volúmenes normales, intercambios gaseosos normales TACAR T: dilatación de arterias pulmonares y de cavidades derechas Gamma V/Q: sin alteraciones PM6M: 585 m. Sat O2 97/94% NT-proBNP: CCD: PAP 65/25/38 PCP 10 RVP 8 u Wood

7 Diagnóstico: HAP idiopática Situación Funcional: III Tratamiento: bosentan + anticoagulación Estudio de sueño: SAHS Tto. CPAP

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9 Sospecha clínica Evaluación diagnóstica Situación funcional Elección de tratamiento Seguimiento y control evolutivo Modificaciones de tratamiento Situaciones especiales

10 SITUACIÓN FUNCIONAL Estable y Satisfactoria Grupo de mejor pronóstico Estable y No Satisfactoria Re-evaluar y modificar tto. Inestable y Deteriorándose Grupo de peor pronóstico

11 S.F. Ecocardio. PM6M NTproBNP CCD TTO 2008 III PAPs 90 TAPSE m Sat97/94% 88 PAPm38 PCP 10 RVP 8 uw Bosentan Anticoag II-III PAPs 84 TAPSE m Sat96/96% sildenafilo HValdecilla

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13 Tratamientos combinados Opción atractiva Combina diferentes mecanismos de acción Pueden reducir dosis incrementar toxicidad incrementar eficacia (sinergismo) incrementar interacciones Se desconoce la estrategia más adecuada

14 Tratamientos combinados Gurutzetako Ospitalea Son una opción atractiva La idea es combinar diferentes fármacos con diferentes mecanismos de acción, basados en el conocimiento actual de los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad Mimetismo con el tratamiento de la hipertensión arterial sistémica, de muchas formas de cáncer o del tratamiento del dolor Probablemente sean el futuro cercano en el tratamiento de la hipertensión pulmonar La Toja 21 de Mayo de 2005 III Workshop en Hipertensión Arterial Pulmonar

15 Además: Gurutzetako Ospitalea Pueden permitir reducir las dosis disminuir la toxicidad aumentar y prolongar el efecto de otros (sinergismo) incrementar interacciones medicamentosas incrementar la toxicidad no sospechada Pero no existen estudios concluyentes sobre eficacia y seguridad

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17 Combination therapy with prostanoids and endothelin receptor antagonists. Study (year) Study design Baseline therapy Additional therapy Patient cohort (n) Patients (n) Time-course WHO FC (n) Prima Hoeper et al.(2003) Open-label, uncontrolled Iloprost (INH) or beraprost Bosentan IPAH 20 3 months III (17) IV (3) Increa Humbert et al. (2004) BREATHE-2 Randomized, double-blinded, placebocontrolled None Epoprostenol ± bosentan IPAH, CTDAPAH weeks III (25) IV (8) Nonsig Hoeper et al. (2005) Open-label, uncontrolled, goal-directed therapy None Bosentan then sildenafil then iloprost (INH) IPAH (89) APAH (34) years III (98) IV (25) Impro respec Seyfarth et al. (2005) Open-label, uncontrolled Beraprost or iloprost (INH or iv.) Bosentan PAH (10) other PH (6) months Increa McLaughlin et al. (2006) STEP-1 Randomized, double-blinded, placebocontrolled Bosentan Iloprost (INH) IPAH weeks III Increa Hoeper et al. (2006) COMBI Open-label, controlled Bosentan Iloprost IPAH weeks III Decrea Channick et al. (2006) Open-label, uncontrolled Bosentan Treprostinil (INH) PAH weeks III Increa Benza et al. (2008) Open-label Treprostinil (sc.) Bosentan IPAH (16) APAH (20) 38 ~3 years II (1), III (23), IV (3) Increa Akagi et al. (2008) Open-label, uncontrolled Bosentan Epoprostenol IPAH 8 2 days, then 1 year Systol Jacobs et al. (2009) Open-label, uncontrolled, goal-directed therapy None Bosentan then sildenafil then prostanoid months III Increa 0.05) McLaughlin et al. (2010) TRIUMPH-1 Randomized, double-blinded, placebocontrolled Sildenafil or bosentan Treprostinil (INH) PAH weeks III (98%) or IV Increa

18 Combination therapy with prostanoids and phosphodiesterase-5 inhibitors Gurutzetako Ospitalea Study (year) Study design Baseline therapy Additional therapy Patient cohort (n) Patients (n) Ghofrani et al. (2002) Randomized, open-label, controlled Iloprost (INH) Sildenafil IPAH (16), CTEPH (13), LPA (1) 30 Ghofrani et al. (2002) Open-label, uncontrolled Iloprost (INH) PDE-5-I PoPH (8), CTDAPAH (2), CTEPH (1) 11 Ghofrani et al. (2003) Open-label, uncontrolled Iloprost (INH) Sildenafil PAH 14 Hoeper et al. (2005) Open-label, uncontrolled, goal-directed therapy None Bosentan then sildenafil then iloprost (INH) IPAH (89), APAH (34) 123 Gomberg-Maitland et al. (2005) Open-label, uncontrolled Treprostinil (sc.) Sildenafil PAH 9 Ruiz et al. (2006) Open-label, uncontrolled Prostanoids Sildenafil PAH 20 Reichenberger et al. (2006) Open-label, uncontrolled None or epoprostenol Sildenafil PoPH 14 Simonneau et al. (2008) PACES Randomized, double-blind, placebo-controlled Epoprostenol Sildenafil IPAH (212), CTDAPAH (55) 267 Voswinkel et al. (2008) Sildenafil Treprostinil (INH) IPAH, CTEPH, PH-ILD 50 McLaughlin et al. (2010) TRIUMPH-1 Randomized, double-blind, placebo-controlled Sildenafil or bosentan Treprostinil (INH) PAH 235 Kim et al. (2010) Randomized, placebo-controlled Sildenafil Beraprost PH 50

19 Combination therapy with endothelin receptor antagonists and phosphodiesterase-5 inhibitors. Study (year) Study design Baseline therapy Additional therapy Patient cohort (n) Patients (n) Time course Hoeper et al. (2004) Open-label, uncontrolled Bosentan Sildenafil IPAH months Hoeper et al. (2005) Open-label, uncontrolled, goal-directed therapy Goal-directed Bosentan then sildenafil then Iloprost (INH) IPAH (89), APAH (34) years Lunze et al. (2006) Open-label, uncontrolled None or bosentan Sildenafil and bosentan IPAH, CHDPAH months van Wolferen et al. (2006) Open-label, uncontrolled Bosentan Sildenafil IPAH (9), APAH (6) 15 3 months Mathai et al. (2007) Open-label, uncontrolled Sildenafil Bosentan IPAH (13), PAH-SSD (12) 25 3 months Porhownik et al. (2008) Bosentan Sildenafil IPAH (8), CTDAPAH (2) 10 6 months Galie et al. (2008) EARLY Randomized, double-blind, placebo-controlled None or sildenafil Bosentan IPAH, APAH months Gruenig et al. (2009) COMPASS-1 Open-label, uncontrolled Sildenafil Bosentan IPAH (36), FPAH (3), APAH (6) min Galie et al. (2009) PHIRST Randomized, double-blind, placebo-controlled None or bosentan Tadalafil PAH, APAH weeks

20 Respuesta clínica adecuada? Gurutzetako Ospitalea S.F. III II-III II-III Ecocardio. PAPs 90 TAPSE 15 PAPs 84 TAPSE 24 PAPs 104 TAPSE 19 PM6M 585 m Sat97/94% 532 m Sat96/96% 532 m Sat95/94% NTproBNP CCD PAPm38 PCP 10 RVP 8 uw PAPm43 PCP 13 RVP 6.1 W G.C. 7 TTO Bosentan Anticoag. + sildenafilo HValdecilla

21 S.F. III II-III II-III Ecocardio. PAPs 90 TAPSE 15 PAPs 84 TAPSE 24 PAPs 104 TAPSE 19 PM6M 585 m Sat97/94% 532 m Sat96/96% 532 m Sat95/94% NTproBNP CCD PAPm38 PCP 10 RVP 8 uw PAPm43 PCP 13 RVP 6.1 W G.C. 7 TTO Bosentan Anticoag. + sildenafilo + treprostinil HValdecilla

22 UHP Hospital 12 de Octubre Gurutzetako Ospitalea distribución de los distintas pautas de tratamiento en los pacientes en seguimiento actual

23 S.F. III II-III II-III II-III Ecocardio. PAPs 90 TAPSE 15 PAPs 84 TAPSE 24 PAPs 104 TAPSE 19 PAPs 92 TAPSE 16 PM6M 585 m Sat97/94% 532 m Sat96/96% 532 m Sat95/94% NTproBNP CCD TTO PAPm38 PCP 10 RVP 8 uw Bosentan Anticoag. + sildenafilo PAPm43 PCP 13 RVP 6.1 W G.C. 7 + treprostinil????? HValdecilla

24 Tiene 41 años Nuestros objetivos de tratamiento son adecuados o excesivos? SITUACIÓN FUNCIONAL Estable y Satisfactoria Grupo de mejor pronóstico Estable y No Satisfactoria Re-evaluar y modificar tto. Inestable y Deteriorándose Grupo de peor pronóstico Qué opciones nos quedan? ventajas / inconvenientes evidencias que sustentan la decisión

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34 Supervivencia de pacientes trasplantados por diferentes enfermedades Registro Internacional de Trasplante Pulmonar (ISHLT 2010)

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36 decidir según Gurutzetako Ospitalea Medicina basada en la Evidencia Experiencia Imaginación Carga insoslayable de INCERTIDUMBRE Imagen cedida por Dr. Julio Sánchez Román