Aproximación al diagnóstico no invasivo de Hipertensión Pulmonar por Ecocardiografía. Dr. Orlando Álvarez Toledo UCC HHA

Transcripción

1 Aproximación al diagnóstico no invasivo de Hipertensión Pulmonar por Ecocardiografía Dr. Orlando Álvarez Toledo UCC HHA

2 DANA-POINT-2008

3 Algunos parámetros hemodinámicos por ECO - Presión media de AI (similar a PcP): E/e anillo lateral - Presión sistólica AP: Gradiente pico de regurgitación tricuspidea. - Presión media AP: 1. Gradiente protodiastolico de Insuficiencia pulmonar + PrAD 2. Gradiente medio de regurgitación tricuspídea + PrAD -Presión diastólica de AP: Gradiente telediástolico de insuficiencia pulmonar + PrAD - RVP = Veloc PRT / IVT-TSVD x ,16 (u W) -Pr AD: Dilatación y colapsabilidad de VCI

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5 Presión media de Arteria Pulmonar 2 1

6 Resistencia vascular pulmonar RVP por cateterismo RVP = P IC

7 Valores normales de referencia 5 5 VD S- 35 M- 25 D- 15 Art. Pulmonar RVP < 1,6 uw GTP 5-7 Capilar 8-12 Vena Pulmonar VI Cavidades Der Cavidades izq HTP: Pm- AP > 25 mm Hg Arteriolar: RVP > 2 Uw (RVP normal 1,6 u W)

8 Presentación de caso: # 1 - Paciente femenina 68 años - Raza negra, antecedentes de HTA severa. - 3 meses previos: disnea CF III-IV, - Ingresó por EAP hipertensivo -Se yuguló el episodio de EAP, pero. En los días siguientes se mantuvo con disnea CF- III-IV

9 FEVD- 45% (N) %CAF- 21% ( ) TAPSE- 16 (N) V sist DTI- 8 ( ) S 55 M 35 D 15 GTP= 19 RVP = 3,2 TIV- 16 PP- 14 VI- 44/29= 62% AI- 42x59 DD- Grado I E/è- 11,7 (L) SI HAY QUE DISCUTIR, PRIMERO ACLARAR CONCEPTOS

10 Edema Intersticial pulmonar: PcP 20 mmhg Edema alveolar: PcP 25 mmhg GTP = Pr.MAP PcP (normal 5-7mmhg) VD HTP: Pm- AP > 25 mm Hg Arteriolar: RVP > 2 Uw (RVP normal 1,6 u W) VI

11 Disnea y signos de congestión pulmonar (clínica y Rx) VD GTP = 5-7 Por concepto hay HTP VI

12 DANA-POINT-2008

13 Pasiva o reactiva? GTP en la HTP normal 5-7mmhg y/o RVP GTP 12 GTP > 12 HTP Pasiva HTP Desproporcionada (con la PcP) HTP Reactiva (arteriolar) HTP Proporcional (con la PcP) Componente reversible (Dinámico) Componente fijo

14 Mecanismos protectores contra el edema pulmonar 1. Aumento del drenaje linfático. 2. Engrosamiento de la membrana alveolo-capilar 3. AUMENTO DE LAS RESISTENCIA ARTERIOLAR PULMONAR GTP

15 AUMENTO DE LAS RESISTENCIA ARTERIOLAR PULMONAR ( GTP ) Protege contra el edema pulmonar HTP desproporcionada GTP postcarga del VD

16 Continuación caso # S 55 M 35 D 15 FEVD- 45% (N) %CAF- 21% ( ) TAPSE- 16 (N) V sist DTI- 8 ( ) GTP= 19 RVP = 3,2 HTP Desproporcionada TIV- 16 PP- 14 VI- 44/29= 62% AI- 42x59 DD- Grado I E/è- 11,7 (L)

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18 10 FEVD- 45 %CAF- 21% TAPSE- 16 V sist DTI S 55 M 35 D GTP= 19 RVP = 3,2 HTP Desproporcionada HTP Trombo-embólica crónica 16 Mala respuesta al Tto Dimero D + TIV- 16 PP- 14 VI- 44/29= 62% AI- 42x59 DD- Grado I E/è- 11,7 (L)

19 Diagnostico definitivo AngioTAC o Angiografía pulmonar

20 Presentación de caso: # 2 Masculino 73 años, antecedentes de salud Debuta con disnea súbita seguida de sincope TAPSE- 14 ( ) S 51 M 44 GTP= 35 RVP = 3,9 HTP Desproporcionada TIV- 12 PP- 11 VI- 43/27= 65% AI- 34 DD- Grado I

21 Dimero-D elevado Ecocardiograma sugestivo - HTP desproporcionada - Disfuncion de VD - Signo de Mc Connell TEP Submasivo o de riesgo intermedio

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24 Presentación de caso: # 5 - Antecedentes de HTA severa, controlada con 5 fármacos. - Ingresa por disnea en reposo y FA paroxística. - EF crepitantes en 1/2 inferiores de ambos campos pulmonares. - Con Tto, NO HAY mejoría clínica evidente.

25 S 80 M 52 TEI- 1,4 ( ) TAPSE- 17 (N) V sist DTI- 8 ( ) GTP= 26 RVP = 2,5 TIV- 15 PP- 12 VI- 42/21= 78% AI- 37 x 55 DD- Grado I b HTP Desproporcionada E/è- 24 (S), 19 (L)

26 Rx evolutivos evidenciaron imágenes con patrón intersticial bilateral (fibrosis intersticial). - TAC de pulmón se constata tractos fibrosos pulmonares y bronquiectasia. Conclusiones: Cardiopatía hipertensiva, disfunción diastólica, elevación de las presiones de llenado del VI - HTP tipo III. PATOLOGIA PULMONAR (FIBROSIS INSTERTICIAL Y BRONQUIECTACIA) Responsable de la HTP

27 Conclusión: - La valoración hemodinámica por ECO es una herramienta útil en la evaluación de las urgencias CVC e HTP - Alternativa al catéter de Swan Ganz y cateterismo derecho

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30 EPOC - Incidencia de HTP- 3% - Si Insf. Respiratoria muy severa sube 50 % - La HTP es generalmente ligera (PmAP mm Hg). Características: - Progresión lenta - Capilar pulmonar Normal o ligeramente elevado - La HTP en la EPOC Marcador de mal pronostico: Supervivencia a los 5 años: PrMAP < 25 mmhg % PrMAP > 25 mmhg % (mejor predictor que la Hipoxemia y la Hipercapnea)

31 EPOC - La disfunción sistólica del VD es extremadamente rara así como la muerte por fallo del VD. - Disfunción diastólica aislada del VD: Pr. de llenado del VD, produce ICD, ingurgitación yugular, retención de liquido, edemas. -TAC Enfisema de los lóbulos superiores con fibrosis de los inferiores se asocia a HTP. Enfermedad pulmonar intersticial - Incidencia de HTP 33 %. - Busca HTP especialmente si el deterioro clínico es mayor de lo que arrojan las PFR

32 Tto de la HTP en la EPOC - Evidente que el mejor Tto es de la enfermedad de base - No hay evidencia de utilidad de los medicamentos usados en la HTP idiopática (ARE, i-pde-5, Prostanoides). Mecanismo adaptativo pulmonar: la perfusión se ajusta a la ventilación alveolar Mala ventilación Vasoconstricción pulmonar Hipoperfusión local Correspondencia V / P Los vasodilatadores diferentes al O 2 originan desequilibrio V / P

33 MUCHAS GRACIAS