Datos sobre el seguro de salud

Transcripción

1 Datos sobre el seguro de salud El seguro de salud puede cumplir una función importante en lo que respecta a las cuentas médicas y los medicamentos recetados: puede protegerlo contra los grandes gastos. Existen numerosos tipos de planes de seguro de salud. En ocasiones, esto puede dificultar la comprensión de los datos sobre el seguro de salud. La siguiente información puede ayudarlo a tomar decisiones más informadas con respecto al seguro de salud. Como cada plan de salud es diferente, debe hablar directamente con el proveedor del plan de seguro de salud si tiene alguna pregunta o inquietud. Formas de obtener el seguro de salud El seguro de salud se puede obtener de dos maneras: de forma colectiva o individual. 1. Seguro de salud colectivo Puede obtener el seguro de salud colectivo a través de los empleadores u organizaciones, como sindicatos o asociaciones profesionales, a las que pertenece. 2. Seguro de salud individual Si no tiene acceso al seguro colectivo, puede optar por adquirir un seguro de salud individual directamente de una compañía de seguro. Muchas personas obtienen el seguro de salud individual a través de programas del gobierno como Medicare y Medicaid, si son elegibles. Tipos de seguro de salud 1. Seguro de indemnización También conocidos como seguro de salud de pago por servicio o seguro de salud tradicional, los planes de seguro de indemnización generalmente permiten que los miembros visiten a los profesionales de cuidados de la salud y los hospitales que deseen. Los planes de seguro de indemnización cubren solo una parte de sus cuentas médicas. Por lo general, debe pagar una cantidad determinada todos los años antes de que el plan comience a pagar los beneficios. Esta cantidad se denomina deducible. Las pólizas de indemnización habitualmente tienen un máximo por cuenta propia; en consecuencia, una vez que los gastos llegan a cierta cantidad en un año calendario determinado, el plan generalmente cubre el costo restante en su totalidad. 2. Planes de atención médica administrada Los planes de atención médica administrada son una alternativa a los planes de seguro de salud de indemnización y permiten que los miembros escojan entre los profesionales de cuidados de la salud y los hospitales participantes. En el caso de los planes de atención médica administrada, los costos tienden a ser menores cuando los pacientes utilizan los profesionales de cuidados de la salud participantes. Cada vez que concurre a un profesional de cuidados la salud u hospital, o bien surte una receta, por lo general debe pagar un copago. El monto del copago varía.

2 Existen tres tipos de planes de atención médica administrada: los planes de organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés), los de organizaciones de proveedores preferenciales (PPO, por sus siglas en inglés) y los de punto de servicio (POS, por sus siglas en inglés). En general, cuáles son las diferencias entre los planes de HMO, PPO y POS? HMO Usted elige un médico de atención primaria de la red HMO Todos los médicos que visite deben pertenecer a la red HMO Necesita derivaciones para visitar a un especialista, que debe pertenecer a la red HMO El monto de los copagos varía PPO Usted elige visitar a médicos dentro o fuera de la red; por lo general, debe pagar más por las visitas a profesionales fuera de la red y es posible que deba pagar el tratamiento y enviar el recibo a la compañía de seguro para solicitar un reembolso Los copagos de los médicos fuera de la red suelen ser más costosos que los de los médicos dentro de la red Por lo general, no se necesitan derivaciones para visitar a los especialistas POS Combina características de los planes de HMO y PPO Usted elige un médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) de la red POS La atención es prestada por médicos dentro de la red con una derivación de su PCP Por lo general, puede optar por recibir atención fuera de la red sin una derivación de su PCP

3 Qué son Medicare y Medicaid? Medicare y Medicaid son dos programas del gobierno que brindan cobertura de seguro de salud a aquellas personas que reúnen los requisitos. Medicare Medicare es el programa de seguro de salud federal para personas de 65 años o más, algunos estadounidenses discapacitados y personas con enfermedad renal en etapa terminal. Consta de cuatro partes: A, B, C y D. Parte A; seguro de hospitalización: cubre la atención hospitalaria para internaciones, atención a corto plazo en centros de enfermería especializada, cuidados paliativos y cierta atención médica a domicilio. Parte B; seguro de salud: cubre la atención médica, incluidas las visitas al médico, la atención hospitalaria ambulatoria, además de servicios médicos necesarios, como fisioterapia o terapia ocupacional. Parte C (también conocida como Medicare Advantage): ofrece la opción de obtener los beneficios de las Partes A, B y D a través del seguro privado. Parte D; cobertura de medicamentos recetados: cubre una porción de los costos de los medicamentos recetados. Medicaid Medicaid es un programa de los estados federales que brinda cobertura médica para las personas de escasos recursos. La cobertura y la elegibilidad varían según el estado. Qué es Medigap? Dado que Medicare no cubre todos los gastos médicos, puede pensar en adquirir una póliza de Medigap. Medigap es un seguro privado que cubre algunas de las brechas en los beneficios de Medicare. Para obtener más detalles sobre Medicare, Medicaid y Medigap, comuníquese con: Centros de Servicios de Medicare y Medicaid cms.hhs.gov Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP) shiptalk.org Medicare 800-MEDICARE ( ) medicare.gov

4 Cómo elegir la póliza adecuada Al momento de elegir la póliza de seguro de salud adecuada, los registros médicos y de seguros del año anterior pueden resultarle útiles como guía para lo que puede usar o necesitar este año. Sume las primas y los costos reales y calcule los gastos de los servicios que no están cubiertos. El siguiente cuadro puede resultarle útil para comparar hasta tres planes de salud diferentes: Preguntas que debe hacer Póliza 1 Póliza 2 Póliza 3 Cuál es la prima mensual? Individual Familiar Individual Familiar Individual Familiar Multiplique por 12 para obtener el costo total anual: Cuál es el deducible (en caso de haberlo)? Individual Familiar Individual Familiar Individual Familiar Cuál es la tarifa de coseguro o el copago (en caso de haberlo)? (Observe si hay una tarifa más alta para servicios especiales, como atención de la salud mental ambulatoria). Hay límites anuales para los días o servicios cubiertos y la cantidad pagada? Cuál es la máxima cantidad por cuenta propia que deberá pagar cada año? Cuál es el límite de por vida (en caso de haberlo)? Costo total anual calculado: Marque los servicios cubiertos con un 4: Atención hospitalaria Cirugía (con internación y ambulatoria) Visitas médicas Atención maternal Atención pediátrica Vacunas Mamografías Radiografías Atención de la salud mental Atención de la vista, anteojos y exámenes Atención dental, frenos y limpieza Medicamentos recetados Atención médica a domicilio Atención en centros de enfermería especializada Enumere los servicios que necesita pero están excluidos Marque otras consideraciones importantes con un 4: Elección de profesionales de cuidados de la salud Ubicación conveniente de hospitales y profesionales de cuidados de la salud Trámites mínimos Período de espera antes de que comience la cobertura Cobertura para afecciones preexistentes Asegúrese de investigar y analizar exhaustivamente las opciones de pólizas antes de decidir qué póliza comprar.

5 Datos sobre el seguro de discapacidad Qué es el seguro de discapacidad? En caso de tener un accidente, enfermedad o lesión que le impida trabajar, tener un seguro de discapacidad puede resultarle útil. El seguro de discapacidad puede proteger los ingresos de la misma forma en que otros seguros protegen el automóvil o el hogar de una persona. Este seguro puede reemplazar una porción del ingreso cuando no está trabajando. Qué cubre el seguro de discapacidad? Los beneficios del seguro de discapacidad se pueden utilizar para pagar los gastos diarios como alquileres, servicios o comestibles. No cubre los costos asociados con la rehabilitación necesaria después de una lesión o enfermedad. Qué tipos de pólizas están disponibles? Existen dos tipos de seguro de discapacidad: a corto plazo y a largo plazo. 1. Seguro de discapacidad a corto plazo Con el seguro de discapacidad a corto plazo, por lo general se debe esperar hasta 14 días después de producirse la discapacidad antes de recibir los beneficios, según la póliza. El seguro de discapacidad a corto plazo puede reemplazar una porción del ingreso por un máximo de dos años. 2. Seguro de discapacidad a largo plazo Con el seguro de discapacidad a largo plazo se deben esperar entre varias semanas y varios meses después de producirse la discapacidad antes de recibir los beneficios. El seguro de discapacidad a largo plazo puede reemplazar una porción del ingreso por algunos años o durante toda la vida. Características del seguro de discapacidad Es importante conocer dos características de protección diferentes al adquirir un seguro de discapacidad: no cancelable y garantía de renovación. 1. No cancelable No cancelable significa que la compañía de seguro no puede cancelar la póliza por ningún motivo, salvo la falta de pago. 2. Garantía de renovación Garantía de renovación significa que el titular de la póliza puede renovarla con los mismos beneficios, si bien las primas pueden aumentar. Si se produce un aumento en las primas, este aumento también debe darse para los titulares de pólizas similares.

6 Otras opciones que debe considerar Además de la póliza de seguro de discapacidad básica, existen otras opciones que debe considerar. Entre ellas se incluyen: Opción Opciones de compra adicionales Coordinación de beneficios Ajuste del costo de vida (COLA, por sus siglas en inglés) Cláusula adicional de discapacidad residual o parcial Devolución de primas Disposición de exención de pago de primas Qué significa La compañía de seguro otorga al titular de la póliza el derecho de comprar un seguro adicional más adelante. La cantidad de beneficios recibidos de la compañía de seguro depende de otros beneficios recibidos por la discapacidad. La póliza especifica la cantidad total recibida de todas las pólizas combinadas. Establece la diferencia que no cubren las restantes pólizas. El ajuste del costo de vida aumenta los beneficios por discapacidad con el correr del tiempo para reflejar el costo de vida. Esto, por lo general, incluye una prima más alta. Esto permite que el titular de la póliza vuelva a trabajar a tiempo parcial, cobre parte de su salario y reciba un pago por discapacidad parcial. Exige que la compañía de seguro reembolse parte de la prima si no se realizaron reclamaciones durante el período especificado en la póliza. El titular de la póliza no debe pagar las primas de la póliza después de estar discapacitado por 90 días. Cómo adquirir el seguro de discapacidad Algunas personas reciben un seguro de discapacidad colectivo a través de su empleador. Otras deben comprarlo a través de un agente de seguro privado. El Seguro Social también puede brindar beneficios por discapacidad según el salario y la cantidad de años trabajados. Para obtener más información, visite ssa.gov/disability/. Cuánto cuesta el seguro de discapacidad? En lo que se refiere a costos, no hay dos pólizas iguales. Algunas ofrecen primas fijas por la duración de la póliza, en tanto que otras tienen tarifas que aumentan con la edad de la persona. Por eso es importante comparar cuidadosamente las características y beneficios del plan al elegir una póliza. Cosas importantes que debe saber Todas las pólizas definen la discapacidad de forma diferente. Es bueno asegurarse de que el seguro de discapacidad cubra las cosas que necesita. Además, debe asegurarse de que la póliza no pueda cancelarse y que las renovaciones estén garantizadas siempre que las primas se paguen en tiempo y forma. Si la póliza no cumple estas condiciones, le conviene buscar otras ofertas de planes que se adapten mejor a sus necesidades. Asegúrese de investigar y analizar exhaustivamente las opciones de pólizas antes de decidir qué póliza comprar.

7 Datos sobre el seguro de atención médica a largo plazo Qué es el seguro de atención médica a largo plazo? El seguro de atención médica a largo plazo puede cubrir los servicios médicos, personales y sociales de las personas con afecciones crónicas o de discapacidad. Aquellos que reúnen los requisitos para la atención médica a largo plazo generalmente requieren atención de enfermería o supervisión constante. Quiénes deberían pensar en el seguro de atención médica a largo plazo? Tenga en cuenta que el seguro de atención médica a largo plazo no es para todos. Puede ser costoso e incluir numerosas restricciones. Sin embargo, el seguro de atención médica a largo plazo puede ser una opción importante por considerar al prepararse para el futuro. Si tiene una afección médica que requiere atención médica a largo plazo y no posee un seguro de atención médica a largo plazo, quizás deba pagar el costo completo de la atención médica a largo plazo por cuenta propia, lo que puede representar una enorme carga financiera. Los planes de seguro de salud tradicionales comúnmente no cubren la atención médica a largo plazo. Por lo general, Medicare tampoco la cubre. La edad y las afecciones médicas que tenga pueden afectar la elegibilidad y el costo. Dónde se puede recibir atención médica a largo plazo? Puede recibir atención médica a largo plazo en su hogar, o bien en un centro de día para adultos, un hogar para ancianos o un centro de enfermería especializada. Cómo se puede adquirir el seguro de atención médica a largo plazo? El seguro de atención médica a largo plazo puede obtenerse a través de un empleador. O bien, se puede ser elegible para la cobertura a través de un sindicato, una fraternidad u otra organización a la que pertenezca. Además, varias compañías de seguro ofrecen seguros de atención médica a largo plazo individuales. Factores que debe considerar Los planes de seguro de atención médica a largo plazo varían según la póliza. Existen numerosos factores por considerar. Entre ellas se incluyen: Cobertura Factor Beneficio diario o mensual Período de beneficios Período de espera o eliminación Protección contra la inflación Beneficio sin caducidad Cuál es su importancia Algunas pólizas cubren la atención en centros de enfermería especializada. Otras pueden cubrir solo la atención a domicilio. Es importante saber cuáles son los servicios cubiertos. El beneficio diario o mensual es la cantidad de dinero que la compañía de seguro pagará por cada día o mes de cobertura de la persona. El período de beneficios es el plazo durante el cual una persona recibirá los beneficios. El período de espera o eliminación es la cantidad de tiempo que tiene una persona para pagar los gastos de la atención médica a largo plazo por cuenta propia. Posiblemente, cuanto mayor sea el período de espera, menores serán las primas. Los costos de la atención médica tienden a aumentar año a año. La protección contra la inflación ayuda a controlar los costos de la atención médica a largo plazo. Las pólizas con beneficio sin caducidad continuarán cubriendo la atención médica a largo plazo incluso si una persona deja de realizar los pagos. Esta característica puede aumentar la prima.

8 Datos importantes que debe saber Siempre es bueno buscar diferentes ofertas de pólizas de seguro de atención médica a largo plazo. Compare las características y los beneficios, además del costo. Nunca debe pagarle a un agente de seguro en efectivo; en cambio, emita un cheque directamente a nombre de la compañía de seguro. Esto puede protegerlo contra el fraude. Tenga en cuenta que una cláusula de inspección le permite revisar una póliza de seguro de atención médica a largo plazo y cancelarla en una determinada cantidad de días. Comuníquese con la comisión de seguros de su estado para obtener los detalles específicos. Asegúrese de investigar y analizar exhaustivamente las opciones de pólizas antes de decidir qué póliza comprar.

9 Datos sobre el seguro de vida Qué es el seguro de vida? Por qué podría ser necesario? El seguro de vida puede brindar asistencia financiera después de su muerte a los beneficiarios designados. El seguro de vida también puede otorgar dinero para cubrir gastos pendientes. Esto incluye hipotecas, préstamos y costos del funeral. Además, puede haber otras razones para pensar en un seguro de vida. Cuán necesario es un seguro de vida? No existe una respuesta única cuando se trata de determinar las necesidades de contar con un seguro de vida. Cada persona y cada situación son diferentes; por eso es importante comparar las diferentes pólizas y primas. Muchos sitios web cuentan con herramientas por Internet que pueden ayudarlo a calcular sus necesidades de cobertura. Otra forma de determinar la cobertura es hablar directamente con un representante de seguros de vida. Él puede guiarlo en la decisión sobre un seguro de vida. Formas de obtener un seguro de vida Existen dos maneras de obtener un seguro de vida: en forma colectiva o individual. 1. Seguro de vida colectivo El seguro de vida colectivo se adquiere a través de un grupo como, por ejemplo, un empleador, un sindicato o una organización. Tiende a ser menos costoso que el seguro de vida individual, debido a las tarifas grupales. 2. Seguro de vida individual El seguro de vida individual se adquiere a través de una compañía de seguro privada. Tipos de pólizas de seguro de vida Existen dos tipos de pólizas de seguro de vida: a término y permanente. 1. Seguro de vida a término El seguro de vida a término cubre a la persona durante una cantidad específica de tiempo, o término. Las pólizas a término pagarán los beneficios solo si la persona fallece durante el término de la póliza. 2. Seguro de vida permanente Siempre que los pagos se realicen a tiempo, el seguro de vida permanente cubre a una persona de forma permanente hasta su muerte. Puede ofrecer una característica de ahorro, que aumenta el valor y le permite extraer dinero. El seguro de vida permanente tiende a ser más costoso que el seguro a término. Cuál es el mejor tipo de seguro de vida? Al decidir entre el seguro de vida a término y el permanente, se deben considerar múltiples factores. Para determinar qué tipo de cobertura podría beneficiarlo, puede hablar directamente con un agente de seguro. Asegúrese de investigar y analizar exhaustivamente las opciones de pólizas antes de decidir qué póliza comprar.

10 Términos importantes sobre seguros Afección preexistente: afección o problema médico diagnosticado o tratado antes de ingresar en un nuevo plan de seguro de salud. Atención médica administrada: forma organizada de obtención de servicios de atención médica y pago de la atención. Los planes de atención médica administrada cuentan con una red de profesionales de cuidados de la salud, hospitales y otros proveedores que participan del plan. En algunos planes, las personas con cobertura deben consultar a un proveedor dentro de la red; en otros, pueden consultar a profesionales fuera de la red, pero deben pagar una mayor parte del costo. Copago: tarifa fija que una persona debe pagar cada vez que recibe atención médica. Por ejemplo, una persona puede tener que pagar 10 USD cada vez que visita a un profesional de la salud. El plan de seguro de salud cubre el resto. Deducible: cantidad que una persona debe pagar todos los años antes de que el plan comience a pagar. Derivación: instrucciones dadas por un médico de atención primaria para que la persona consulte a otro profesional de cuidados de la salud o reciba otros servicios médicos. La derivación también puede implicar la autorización por escrito para realizar dicha consulta. Gastos por cuenta propia: cantidad que una persona debe aportar para cubrir el costo de los servicios médicos como, por ejemplo, copagos y deducibles. Medicaid: programa federal administrado por los estados para brindar atención médica a algunas personas y familias indigentes y de bajos recursos. La elegibilidad y otras características varían entre los diferentes estados. Medicare: programa de seguro federal que brinda cobertura médica a personas de 65 años o más, y a algunas personas discapacitadas, como aquellas con nefropatía terminal. Médico de atención primaria (PCP): por lo general, un médico de familia, internista, ginecólogo-obstetra o pediatra. Es el primer punto de contacto con el sistema de atención médica. Organización de proveedores preferenciales: forma de atención médica administrada que brinda mayor flexibilidad que una HMO para elegir profesionales de cuidados de la salud y otros proveedores. Los miembros del plan pueden consultar a proveedores participantes y no participantes, pero los gastos por cuenta propia serán menores al consultar a proveedores participantes. Organización para el mantenimiento de la salud (HMO): forma de atención médica administrada en la que la persona recibe todo tipo de atención de los proveedores participantes. Por lo general, debe obtener una derivación de un médico de atención primaria antes de consultar a un especialista. Plan de punto de servicio (POS): forma de plan de atención médica administrada en la que los médicos de atención primaria coordinan la atención del paciente. Brinda mayor flexibilidad para elegir profesionales de cuidados de la salud y hospitales que una HMO. Prima: cantidad que una persona paga para pertenecer a un plan de salud. Si la persona posee un seguro de salud patrocinado por el empleador, las primas por lo general se descuentan del salario. Red: grupo de médicos, hospitales y otros proveedores que participan en un plan de atención médica administrada en particular. Seguro de atención médica a largo plazo: cobertura que cubre la totalidad o parte del costo de los servicios de atención médica a domicilio, además de la atención en un centro de enfermería especializada u hogar para ancianos. Seguro de discapacidad: paga beneficios si una persona se lesiona o enferma gravemente y no puede trabajar más. Seguro de indemnización: seguro de salud de pago por servicio tradicional que no limita los lugares donde una persona asegurada puede obtener atención. Seguro de pago por servicio: También conocido como seguro de salud de indemnización o seguro de salud tradicional. Los miembros del plan deben pagar una porción de sus gastos médicos, por lo general luego de alcanzar un deducible anual.

11 Seguro de salud colectivo: planes de salud que un empleador, una asociación, un sindicato u otra entidad ofrece a un grupo de personas. Seguro de salud individual: cobertura adquirida en forma independiente (no como parte de un grupo), por lo general directamente de una compañía de seguro. Seguro de vida: brinda asistencia financiera los beneficiarios designados, como familiares o amigos, después de la muerte de una persona. Fuentes: Aetna, Financial Planning Association. Plan for your health. Glosario. planforyourhealth.com/tools-resources/glossary/. Consultado el 18 de octubre de Agency for Healthcare Research and Quality. Glosario. archive.ahrq.gov/consumer/insuranceqa/qaglossary.htm. Consultado el 18 de octubre de Merriam-Webster Online Dictionary. Seguro de vida. merriam-webster.com/dictionary/life+20insurance. Consultado el 17 de octubre de Copyright 2011 Merck Sharp & Dohme Corp., una filial de Merck & Co., Inc. Todos los derechos reservados. NOND /11 MerckEngage.com