Paquete de información de la aseguradora médica sobre el proceso de apelación Phoenix Choice

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1 LEA ATENTAMENTE LA INFORMACIÓN INCLUIDA EN ESTE PAQUETE Y CONSÉRVELA PARA REFERENCIA FUTURA. CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE ACERCA DE CÓMO APELAR LAS DECISIONES QUE TOMEMOS SOBRE SU ATENCIÓN MÉDICA. Cómo obtener información acerca del proceso de apelaciones relacionado con la atención médica Ayuda para presentar una apelación: Formas estandarizadas y asistencia al consumidor del Departamento de Seguros Debemos enviarle una copia de este paquete informativo cuando recibe su póliza por primera vez y dentro de cinco días hábiles después de que hayamos recibido su solicitud de apelación. Cuando se renueva su cobertura de seguro, también debemos enviarle una comunicación por separado recordándole que puede solicitar otra copia de este paquete. Además, enviaremos una copia de este paquete a usted o al proveedor que lo trata en el momento en que lo solicite. Sólo comuníquese con nuestro número de servicio al cliente/afiliado al (855) , TTY: (855) solicitarlo. Al final de este paquete, encontrará formas que puede utilizar para su apelación. El Departamento de Seguros de Arizona ( el Departamento ) desarrolló estas formas para ayudar a las personas que desean presentar una apelación relacionada con la atención médica. Usted no está obligado a usarlos. No podemos rechazar su apelación si usted no los utiliza. Si necesita ayuda para presentar una apelación o tiene alguna pregunta sobre el proceso de apelaciones, puede llamar a la Oficina de Asistencia al Consumidor del Departamento al (602) ó 1-(800) (fuera de Phoenix) o llámenos al (855) , TTY: (855) Cómo saber cuándo puede realizar una apelación Si no autorizamos o aprobamos un servicio o el pago de una reclamación, debemos informarle acerca de su derecho a apelar esa decisión. Usted puede recibir el aviso directamente de nosotros, o a través del proveedor que lo trata. Usted puede apelar las siguientes decisiones: Decisiones que usted puede apelar 1. No aprobamos un servicio que usted o el proveedor que lo trata ha solicitado. 2. No pagamos por un servicio que usted ya ha recibido. 3. No autorizamos un servicio o el pago de una reclamación porque indicamos que no es "necesario por razones médicas". 4. No autorizamos un servicio o el pago de una reclamación porque afirmamos que no está cubierto por su póliza de seguro y usted cree que está cubierto. 5. No le avisamos, dentro de los 10 días hábiles después de recibir su solicitud, si autorizaríamos o no el servicio solicitado. 6. No autorizamos una remisión a un especialista. PHP-AZ DOI Appeals-Spanish

2 Decisiones a las que usted no puede apelar Usted no puede apelar a las decisiones siguientes: 1. No está de acuerdo con nuestra decisión respecto al importe de los "cargos usuales y acostumbrados". 2. No está de acuerdo con la forma en que coordinamos los beneficios cuando usted dispone de seguro médico con más de un asegurador. 3. No está de acuerdo con la forma en que hemos aplicado sus reclamaciones o servicios al deducible de su plan. 4. No está de acuerdo con el importe que pagó en coaseguro o copagos. 5. No está de acuerdo con nuestra decisión de emitirle o no una póliza. 6. Está descontento con algún aumento de tasas que pueda recibir bajo su póliza de seguro. 7. Usted cree que hemos violado alguna otra sección del Código de Seguros de Arizona. Si está en desacuerdo con una decisión que no es apelable según esta lista, usted todavía puede presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Arizona, División de Asuntos del Consumidor, 2910 N. 44th, Suite 210, Phoenix, AZ Quién puede presentar una apelación? Tanto usted como el proveedor que lo trata pueden presentar una apelación en su nombre. Al final de este paquete hay una forma que puede utilizar para presentar su apelación. Usted no está obligado a utilizar esta forma y puede enviarnos una carta con la misma información. Si usted decide apelar nuestra decisión de denegar la autorización de un servicio, debe informárselo al proveedor que lo trata para que éste pueda ayudarle con la información que necesita para presentar su caso. Descripción del proceso de apelaciones Existen dos tipos de apelaciones: una apelación acelerada para los asuntos urgentes y una apelación regular. Cada tipo de apelación tiene tres niveles. Las apelaciones funcionan de manera similar, excepto que las apelaciones aceleradas se procesan mucho más rápido debido a la condición del paciente. Apelaciones aceleradas (para los servicios que necesita con urgencia y usted todavía no ha recibido) Apelaciones regulares (para servicios que no son urgentes o reclamaciones denegadas) Nivel 1 Revisión Médica Acelerada Reconsideración Informal 1 Nivel 2 Apelación Acelerada Apelación Formal Nivel 3 Revisión Médica Externa Acelerada Independiente Revisión Médica Externa Independiente Las decisiones en los niveles 1 y 2 las tomamos nosotros. Las decisiones del Nivel 3 son hechas por un revisor externo, quien es completamente independiente de nuestra compañía. Usted no es responsable de pagar los costos de una revisión externa si elige apelar en el Nivel 3. 1 Usted no puede obtener una Reconsideración informal de su solicitud denegada por el pago de un servicio cubierto. En cambio, puede iniciar un proceso de revisión para cursar una Apelación formal. PHP-AZ DOI Appeals-Spanish

3 PROCESO DE APELACIÓN ACELERADA PARA SERVICIOS QUE SE NECESITAN CON URGENCIA Y TODA VÍA NO SE HAN SUMINISTRADO Nivel 1: Revisión médica acelerada Su solicitud: Usted puede obtener una Revisión médica acelerada de su solicitud denegada por un servicio que aún no se ha facilitado, en los siguientes casos: Usted tiene cobertura con nosotros; Denegamos su solicitud de un servicio cubierto; y El proveedor que lo trata certifica por escrito y proporciona la documentación de apoyo que el tiempo requerido para procesar su solicitud a través del proceso de Reconsideración informal y Apelación formal (alrededor de 60 días) podría causar un cambio negativo significativo en su condición médica. (Al final de este paquete hay una forma que su proveedor puede utilizar para este propósito. Su proveedor también puede enviar una carta o hacer una forma con información similar). El proveedor que lo trata debe enviar la certificación y documentación a: 7878 N. 16 th St., Suite 105 Nuestra decisión: Disponemos de un día hábil después de recibir la información del proveedor que lo trata para decidir si debemos cambiar nuestra decisión y autorizar el servicio solicitado. Dentro de ese mismo día hábil, debemos llamar y notificarle a usted y al proveedor que lo trata y enviarle por correo nuestra decisión por escrito. La decisión por escrito debe explicar las razones de nuestra decisión e informarle cuáles son los documentos en los que basamos nuestra decisión. Si rechazamos su solicitud: Usted puede apelar inmediatamente al Nivel 2. Si concedemos su solicitud: Autorizaremos el servicio y la apelación habrá concluido. Si remitimos su caso al Nivel 3: Podríamos decidir pasar por alto los Niveles 1 y 2 y enviar su caso directamente a un revisor independiente en el Nivel 3. Nivel 2: Apelación acelerada Su solicitud: Si rechazamos su solicitud en el Nivel 1, puede solicitar una Apelación acelerada. Luego de recibir nuestra denegación del Nivel 1, el proveedor que lo trata debe enviarnos de inmediato una solicitud por escrito (a la misma persona y dirección que figura arriba en el Nivel 1 a fin de informarnos que está apelando al Nivel 2. Para asistir en su apelación, su proveedor también debe enviarnos cualquier información adicional (que el proveedor no nos haya enviado ya) que muestre por qué necesita usted el servicio solicitado. PHP-AZ DOI Appeals-Spanish

4 Nuestra decisión: Disponemos de tres días hábiles después de recibir la solicitud para tomar una decisión. Si rechazamos su solicitud: Puede apelar inmediatamente en el Nivel 3. Si concedemos su solicitud: Autorizaremos el servicio y la apelación habrá concluido. Si remitimos su caso al Nivel 3: Podemos decidir omitir el Nivel 2 y enviar su caso directamente a un revisor independiente en el Nivel 3. Nivel 3: Revisión externa, independiente y acelerada Su solicitud: Usted puede apelar en el Nivel 3 sólo después de haber apelado a través de los Niveles 1 y 2. Tiene sólo cinco días hábiles después de recibir nuestra decisión correspondiente al Nivel 2 para enviarnos su solicitud escrita para una Revisión externa, independiente y acelerada. Envíe su solicitud y cualquier otra información de respaldo a: 7878 N. 16 th St., Suite 105 Ni usted ni el proveedor que lo trata es responsable del costo de las revisiones externas independientes. El proceso: Existen dos tipos de apelaciones del Nivel 3, según las características de su caso: (1) Necesidad médica Estos son casos en los que hemos decidido no autorizar un servicio porque creemos que los servicios que usted (o el proveedor que lo trata) solicita no son necesarios por razones médicas para tratar su problema. Para los casos de necesidad médica, el revisor independiente es un proveedor contratado por una organización de revisión externa independiente ( IRO, por sus siglas en inglés), suministrada por el Departamento de Seguros de Arizona, y no tiene conexión con nuestra compañía. El proveedor de IRO debe ser un proveedor que trate habitualmente la afección que es objeto de revisión. (2) Cobertura del contrato Estos son casos en los que hemos denegado la cobertura porque creemos que el servicio solicitado no está cubierto bajo su póliza de seguro. Para los casos de cobertura de contrato, el Departamento de Seguros de Arizona es el revisor independiente. Casos de necesidad médica Dentro de un día hábil de recibir su solicitud, debemos: 1. Enviar por correo una contestación por escrito de la solicitud al Director de Seguros, a usted y al proveedor que lo trata. PHP-AZ DOI Appeals-Spanish

5 2. Enviar al Director de Seguros: la solicitud de revisión; su póliza, su manual de beneficios o documento similar; toda la historia clínica y la documentación de respaldo utilizada para emitir nuestra decisión; un resumen de los aspectos aplicables incluyendo una declaración de nuestra decisión; los criterios utilizados y las razones clínicas que determinan nuestra decisión y las secciones pertinentes de nuestras pautas de revisión de utilización. También debemos incluir el nombre y las credenciales del proveedor de atención médica que revisó y confirmó la denegación en los primeros niveles de apelación. Dentro de los dos días hábiles de haber recibido nuestra información, el Director de Seguros debe enviar toda la información presentada a una organización de revisión externa independiente (la "IRO"). Dentro de las 72 horas de haber recibido la información, la IRO debe tomar una decisión y enviar la decisión al Director de Seguros. Dentro de un día hábil de haber recibido la decisión de la IRO, el Director de Seguros debe enviarnos por correo una notificación de la decisión, a nosotros, a usted y al proveedor que lo trata. La decisión (necesidad médica): Si la IRO decide que debemos proporcionar el servicio, debemos autorizar el servicio. Si la IRO está de acuerdo con nuestra decisión de denegar el servicio, la apelación habrá concluido. La única opción que usted tiene posteriormente es continuar con su reclamación en la Corte Suprema. Casos de cobertura del contrato Dentro de un día hábil de haber recibido su solicitud, debemos: 1. Enviar por correo una contestación por escrito de la solicitud al Director de Seguros, a usted y al proveedor que lo trata. 2. Enviar al Director de Seguros: la solicitud de revisión; su póliza, su manual de beneficios o documento similar; toda la historia clínica y la documentación de respaldo utilizada para emitir nuestra decisión; un resumen de los aspectos aplicables incluida una declaración de nuestra decisión; los criterios utilizados y cualquiera de las razones clínicas que determinan nuestra decisión y las secciones pertinentes de nuestras pautas de revisión de utilización. Dentro de los 2 días hábiles después de haber recibido esta información, el Director de Seguros debe determinar si el servicio o la reclamación están cubiertos, tomar una decisión y enviarnos una notificación a nosotros, a usted y al proveedor que lo trata. Remisión a la IRO para casos de cobertura del contrato: En ocasiones, el Director de Seguros no puede determinar los problemas de cobertura. Si esto sucede, el Director de Seguros enviará su caso a una IRO. La IRO tendrá cinco días hábiles para tomar una decisión y enviarla al Director de Seguros. El Director de Seguros tendrá un día hábil después de haber recibido la decisión de la IRO para enviarnos la decisión a nosotros, a usted y al proveedor que lo trata. PHP-AZ DOI Appeals-Spanish

6 La decisión (cobertura del contrato): Si usted no está de acuerdo con la decisión final del Director de Seguros sobre un problema de cobertura de contrato, puede solicitar una audiencia con la Oficina de Audiencias administrativas ( OAH, por sus siglas en inglés). Si estamos en desacuerdo con la decisión final del Director, también podemos solicitar una audiencia ante la OAH. Las audiencias deben solicitarse dentro de los 30 días después de haber recibido la decisión del Director. Para decisiones aceleradas de Nivel 3, la OAH debe programar y concretar sin demora una audiencia de apelaciones. PROCEDIMIENTO REGULAR DE APELACIONES PARA SERVICIOS NO URGENTES Y RECLAMACIONES DENEGADAS Nivel 1. Reconsideración informal Su solicitud: Puede obtener una Reconsideración informal de su solicitud denegada por un servicio si: Usted tiene cobertura con nosotros, Rechazamos su solicitud por un servicio cubierto, no resulta apto para una apelación agilizada, y Usted o el proveedor que lo trata pide una Reconsideración informal dentro de los 2 años a partir de la fecha en que primero rechazamos el servicio solicitado ya sea llamando, escribiendo o enviando su solicitud por fax a: 7878 N. 16 th St., Suite 105 Reclamación por un servicio cubierto ya provisto pero que todavía no se ha pagado: Usted no puede obtener una Reconsideración informal de su solicitud denegada por el pago de un servicio cubierto. En este caso, puede iniciar un proceso de revisión para obtener una Apelación formal. Nuestra contestación: Tenemos 5 días hábiles después de haber recibido su solicitud por una Reconsideración informal ("la fecha de recibo") para enviarle a usted y al proveedor que lo trata una notificación de que recibimos su solicitud. Nuestra decisión: Tenemos 30 días después de la fecha de recibo para decidir si deberíamos modificar nuestra decisión y autorizar el servicio solicitado o no. Dentro de los mismos 30 días, debemos enviarle por escrito nuestra decisión a usted y al proveedor que lo trata. La decisión escrita debe explicar las razones de nuestra decisión e informarle cuáles fueron los documentos en los que basamos nuestra decisión. PHP-AZ DOI Appeals-Spanish

7 Si rechazamos su solicitud: Tiene 60 días para apelar en el Nivel 2. Si concedemos su solicitud: La decisión autorizará el servicio y la apelación habrá concluido. Si remitimos su caso al Nivel 3: Podemos decidir omitir el Nivel 1 y el Nivel 2 y enviar su caso directamente a un revisor independiente en el Nivel 3. Nivel 2. Apelación formal Su solicitud: Puede solicitar una Apelación formal si: (1) denegamos su solicitud en el Nivel 1, o (2) usted tiene una reclamación pendiente de pago y no proporcionamos una revisión de Nivel 1. Después de recibir usted nuestra denegación de Nivel 1, usted o el proveedor que lo trata debe enviarnos una solicitud por escrito dentro de los 60 días para informarnos que está apelando en el Nivel 2. Si no le proporcionamos una revisión de Nivel 1 de su reclamación denegada, usted tiene 2 años a partir de nuestra primera notificación de rechazo para solicitar una Apelación formal. Para ayudarnos en el proceso de decisión de su apelación, usted o su proveedor también debe enviarnos cualquier otra información (que no nos hubiesen enviado anteriormente) que nos muestre la razón por la que deberíamos autorizar el servicio solicitado o pagar la reclamación. Envíe su información y solicitud de apelación a: 7878 N. 16 th St., Suite 105 Nuestra contestación: Tenemos 5 días hábiles después de haber recibido su solicitud por una Apelación formal ("la fecha de recibo") para enviarle a usted y al proveedor que lo trata una notificación de que recibimos su solicitud. Nuestra decisión: Para un servicio denegado que usted todavía no ha recibido, tenemos 30 días después de la fecha de recepción para decidir si deberíamos modificar nuestra decisión y autorizar el servicio solicitado o no. Para las reclamaciones denegadas, tenemos 60 días para decidir si deberíamos modificar nuestra decisión y pagar su reclamación. Le enviaremos nuestra decisión por escrito a usted y al proveedor que lo trata. La decisión escrita debe explicar las razones de nuestra decisión e informarle cuáles son los documentos en los que basamos nuestra decisión. Si rechazamos su solicitud o reclamación: Tiene 4 meses para apelar en el Nivel 3. Si le concedemos su solicitud: Autorizaremos el servicio o pagaremos la reclamación y la apelación habrá concluido. Si remitimos su caso al Nivel 3: Podemos decidir omitir el Nivel 2 y enviar su caso directamente a un revisor independiente en el Nivel 3. PHP-AZ DOI Appeals-Spanish

8 Nivel 3: Revisión externa independiente Su solicitud: Usted puede apelar en el Nivel 3 sólo después de haber apelado en los Niveles 1 y 2. Usted tiene 4 meses después de haber recibido nuestra decisión correspondiente al Nivel 2 para enviarnos su solicitud escrita para una Revisión externa independiente. Envíe su solicitud y cualquier otra información de respaldo a: 7878 N. 16 th St., Suite 105 Ni usted ni el proveedor que lo trata es responsable del costo de las revisiones externas independientes. El proceso: Existen dos tipos de apelaciones de Nivel 3, según las características de su caso: (1) Necesidad médica Estos son casos en los que hemos decidido no autorizar un servicio porque creemos que los servicios que usted (o el proveedor que lo trata) solicita no son necesarios por razones médicas para tratar su problema. Para los casos de necesidad médica, el revisor independiente es un proveedor contratado por una organización de revisión externa independiente (IRO), suministrada por el Departamento de Seguros de Arizona, y no tiene conexión con nuestra compañía. Para los casos de necesidad médica, el proveedor debe ser un proveedor que trate habitualmente la afección que es objeto de revisión. (2) Cobertura del contrato Estos son casos en los que hemos denegado la cobertura porque creemos que el servicio solicitado no está cubierto bajo su póliza de seguro. Para los casos de cobertura del contrato, el Departamento de Seguros de Arizona es el revisor independiente. Casos de necesidad médica Dentro de los 5 días hábiles de haber recibido su solicitud, debemos: 1. Enviar por correo una contestación por escrito de la solicitud al Director de Seguros, a usted y al proveedor que lo trata. 2. Enviar al Director de Seguros: la solicitud de revisión; su póliza, su manual de beneficios o documento similar; toda la historia clínica y la documentación de respaldo utilizada para emitir nuestra decisión; un resumen de los aspectos aplicables incluida una declaración de nuestra decisión; los criterios utilizados y las razones clínicas que determinan nuestra decisión y las secciones pertinentes de nuestras pautas de revisión de utilización. También debemos incluir el nombre y las credenciales del proveedor de atención médica que revisó y confirmó la denegación en los primeros niveles de apelación. PHP-AZ DOI Appeals-Spanish

9 Dentro de los 5 días hábiles después de haber recibido nuestra información, el Director de Seguros debe enviar toda la información presentada a una organización de revisión externa independiente (la "IRO"). Dentro de los 21 días hábiles después de haber recibido la información, la IRO debe tomar una decisión y enviar la decisión al Director de Seguros. Dentro de los 5 días hábiles de haber recibido la decisión de la IRO, el Director de Seguros debe enviarnos por correo una notificación de la decisión, a nosotros, a usted y al proveedor que lo trata. La decisión (necesidad médica): Si la IRO decide que debemos proporcionar el servicio o pagar la reclamación, debemos autorizar el servicio o pagar la reclamación. Si la IRO está de acuerdo con nuestra decisión de denegar el servicio o el pago, la apelación habrá concluido. La única opción que usted tiene posteriormente es continuar con su reclamación en la Corte Suprema. Casos de cobertura del contrato Dentro de los 5 días hábiles de recibida su solicitud, debemos: 1. Enviar por correo una contestación por escrito de la solicitud al Director de Seguros, a usted y al proveedor que lo trata. 2. Enviar al Director de Seguros: la solicitud de revisión; su póliza, su manual de beneficios o documento similar; toda la historia clínica y la documentación de respaldo utilizada para emitir nuestra decisión; un resumen de los aspectos aplicables incluida una declaración de nuestra decisión; los criterios utilizados y las razones clínicas que determinan nuestra decisión y las secciones pertinentes de nuestras pautas de revisión de utilización. Dentro de los 15 días hábiles después de haber recibido esta información, el Director de Seguros debe determinar si el servicio o la reclamación están cubiertos, tomar una decisión y enviarnos una notificación a nosotros, a usted y al proveedor que lo trata. Si el Director decide que deberíamos proporcionar el servicio o pagar la reclamación, así debemos hacerlo. Remisión a la IRO para casos de cobertura del contrato: En ocasiones, el Director de Seguros no puede determinar los problemas de cobertura. Si esto sucede, el Director de Seguros enviará su caso a una IRO. La IRO tendrá 21 días para tomar una decisión y enviarla al Director de Seguros. El Director de Seguros tendrá 5 días hábiles después de recibir la decisión de la IRO para enviarnos la decisión a nosotros, a usted y al proveedor que lo trata. La decisión (cobertura del contrato): Si usted no está de acuerdo con la decisión final del Director de Seguros sobre un problema de cobertura, puede solicitar una audiencia con la Oficina de Audiencias administrativas ( OAH, por sus siglas en inglés). Si estamos en desacuerdo con la decisión final del Director, también podemos solicitar una audiencia ante la OAH. Las audiencias deben solicitarse dentro de los 30 días después de haber recibido la determinación sobre el PHP-AZ DOI Appeals-Spanish

10 problema de cobertura. La OAH tiene reglas que rigen la conducta de los procedimientos de las audiencias. Obtención de la historia clínica La ley de Arizona (A.R.S ) le permite solicitar una copia de su historia clínica. Su solicitud debe hacerse por escrito y debe especificar quién desea usted que reciba la historia clínica. El proveedor de atención médica que tiene su historia clínica le dará a usted o a la persona que usted indique una copia de su historia clínica. Persona designada para la toma de decisiones: Si usted tiene una persona designada para la toma de decisiones de atención médica, esa persona debe enviar una solicitud escrita para acceder a su historia clínica o para obtener copias de ésta. La historia clínica debe ser entregada a la persona designada para tomar sus decisiones de atención médica o a una persona que ésta designe por escrito al menos que usted defina que el acceso a su historia clínica estará limitado a usted mismo o a la persona designada para tomar las decisiones de atención médica. Confidencialidad: Las historias clínicas divulgadas bajo A.R.S son confidenciales. Si participa en el proceso de apelaciones, las partes pertinentes de su historia clínica pueden ser divulgadas sólo a las personas autorizadas a participar en el proceso de revisión de las afecciones médicas que son objeto de revisión. Estas personas no pueden divulgar su información médica a ninguna otra persona. Documentación para una apelación Si decide presentar una apelación, debe suministrarnos cualquier documentación o justificación material para la apelación en el momento en que presenta la apelación. Si obtiene nueva información durante el curso de su apelación, nos la debe entregar tan pronto la obtenga. También debe entregarnos el número de teléfono y dirección en dónde podemos contactarlo. Si la apelación ya está en el Nivel 3, también debe enviar la información al Departamento. La función del Director de Seguros La ley de Arizona (A.R.S (F)) requiere que "todo afiliado que presenta una reclamación ante el Departamento relacionada con una decisión adversa continúe con el procedimiento de revisión prescrito" por ley. Esto significa, que para decisiones que pueden ser apeladas, usted debe continuar con el procedimiento de apelaciones de atención médica antes de que el Director de Seguros pueda investigar una reclamación que usted pueda tener en contra de nuestra compañía sobre la base de la decisión que se discute en la apelación. El proceso de apelación requiere que el Director: 1. Supervise el proceso de apelaciones. 2. Mantenga copias de todos los planes de revisión de utilización presentados por los aseguradores. 3. Reciba, procese y actúe conforme a la solicitud de un asegurador para una Revisión Externa independiente. PHP-AZ DOI Appeals-Spanish

11 4. Haga cumplir las decisiones de los aseguradores. 5. Revise las decisiones de los aseguradores. 6. Informe a la legislatura. 7. Envíe, cuando sea necesario, un registro de los procedimientos de una apelación a la Corte Suprema o la Oficina de Audiencias Administrativas (OAH). 8. Tome una decisión administrativa final respecto a los problemas de cobertura, incluida la notificación del derecho a solicitar una audiencia ante la OAH. Recibo de documentos Cualquier notificación, contestación, solicitud, decisión por escrito u otro documento escrito que deba enviarse por correo se considera recibido por la persona a la que el documento está debidamente destinado al quinto día hábil de su envío por correo. "Debidamente destinado" significa su última dirección conocida. PHP-AZ DOI Appeals-Spanish

12 7878 N. 16th St, Suite #105 SOLICITUD DE APELACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA Puede utilizar esta forma para informar a su asegurador sobre su intención de apelar a una decisión denegada. Nombre del afiliado asegurado Número de ID del afiliado Nombre del representante que lleva adelante la apelación, si es distinto que el anterior Dirección postal Número de teléfono Ciudad Estado Código postal Tipo de denegación: Reclamación denegada Servicio denegado no recibido aún Nombre del asegurador que denegó la reclamación/servicio: Si apela contra la decisión de su asegurador de denegar un servicio que todavía no ha recibido, una demora de 30 a 60 días en recibir el servicio podría causar un cambio negativo importante en su salud? Si su respuesta es "Sí", puede tener derecho a una apelación acelerada. El proveedor que lo trata debe firmar y enviar una certificación y documentación que respalde la necesidad de una apelación acelerada. Cuál es la decisión que está apelando? (Explique qué es lo que desea que su asegurador autorice o pague). Explique la razón por la que cree que su reclamación o servicio deberían estar cubiertos: (Adjunte hojas adicionales, si fuera necesario.) Si tiene alguna pregunta sobre el procedimiento de apelaciones o necesita ayuda para preparar su apelación, puede llamar a la Oficina de Asistencia al Consumidor del Departamento al (602) ó 1-(800) o a al (855) , TTY: (855) Asegúrese de adjuntar toda la información que usted cree que demuestra porqué su asegurador debería cubrir su reclamación o autorizar un servicio, incluyendo: Historia clínica Documentación de respaldo (carta del médico, folletos, notas, recibos, etc.) **También adjunte la certificación del proveedor que lo trata si busca una revisión acelerada. Firma del asegurado o del representante autorizado Envíe la forma completa a la dirección indicada anteriormente. Fecha PHP-AZ DOI Appeals-Spanish-2015

13 7878 N. 16th St, Suite #105 SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DEL PROVEEDOR PARA REVISIONES MÉDICAS ACELERADAS (Usted y su proveedor deben utilizar esta forma cuando soliciten una apelación acelerada). Un paciente al que se le ha denegado autorización para un servicio cubierto tiene derecho a una apelación acelerada si el proveedor que lo trata certifica y proporciona documentación de respaldo de que el período para el procedimiento de apelación regular (aproximadamente 60 días) "es posible que pueda causar un cambio negativo importante en la salud médica del paciente en cuestión". INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR Médico/proveedor que lo trata Número de teléfono Número de fax Dirección Ciudad Estado Código postal INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del paciente Número de ID del afiliado Número de teléfono Dirección Ciudad Estado Código postal INFORMACIÓN DEL ASEGURADOR Nombre del asegurador Número de teléfono Número de fax Dirección Ciudad Estado Código postal Se trata de una apelación por un servicio que el paciente ya recibió? Si No Si la respuesta es "Sí", el paciente debe continuar con el proceso regular de apelaciones y no puede utilizar el procedimiento de apelación acelerada. Si la respuesta es "No", continúe con esta forma. Cuál es la denegación de servicio que apela el paciente? Explique la razón por la que cree que el paciente necesita el servicio solicitado y la razón por la que el tiempo que corresponde al proceso de apelación regular perjudicará al paciente. PHP-AZ DOI Appeals-Spanish-2015

14 7878 N. 16th St, Suite #105 Adjunte hojas adicionales si es necesario e incluya: Historia Clinica Documentacion de Respaldo Si tiene preguntas sobre el procedimiento de apelaciones o necesita ayuda con esta certificación, puede llamar a la Oficina de Asistencia al Consumidor del Departamento al (602) ó 1(800) También puede llamar a al (855) , TTY: (855) Certifico, como proveedor que trata al paciente, que la demora en la atención del paciente durante el período necesario para el procedimiento de reconsideración informal y apelación formal (aproximadamente 60 días) podría causar un cambio negativo importante en la salud médica del paciente en cuestión. Firma del proveedor Fecha Envíe la forma completa a la dirección indicada anteriormente. PHP-AZ DOI Appeals-Spanish-2015