Paquete de información sobre la apelación y otras informaciones importantes para el consumidor Arizona

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1 Paquete de información sobre la apelación y otras informaciones importantes para el consumidor Arizona Paquete informativo del proceso de apelaciones de aseguradoras de atención médica Aetna Life Insurance Company LEA ATENTAMENTE ESTE AVISO Y GUÁRDELO PARA CONSULTAS FUTURAS. CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE CÓMO APELAR LAS DECISIONES QUE TOMAMOS CON RESPECTO A SU COBERTURA DE ATENCIÓN MÉDICA. Cómo obtener información sobre el proceso de apelaciones de atención médica Ayuda para presentar una apelación: Formularios estandarizados y asistencia al consumidor del Departamento de Seguros Debemos enviarle una copia de este paquete informativo cuando primero reciba su póliza, y dentro de los 5 días hábiles posteriores a que recibamos su solicitud de apelación. Cuando se renueva su cobertura de seguro, también debemos enviarle una declaración por separado para recordarle que puede solicitar otra copia de este paquete. También le enviaremos una copia del paquete a usted o al prestador de servicios médicos que lo esté tratando en cualquier oportunidad que así se solicite. Para solicitar una copia, simplemente llame al número de Servicios al Miembro impreso en su tarjeta de identificación de miembro. Al final de este paquete, encontrará formularios que puede usar para su apelación. El Departamento de Seguros de Arizona ("el Departamento") desarrolló estos formularios para ayudar a las personas que deseen presentar una apelación sobre su atención médica. Usted no está obligado a usarlos. No podemos rechazar su apelación si no los usa. Si necesita ayuda para presentar una apelación o tiene preguntas sobre el proceso de apelaciones, puede llamar a la Oficina de Asistencia al Consumidor del Departamento, al ó , o puede llamarnos al número de Servicios al Miembro impreso en su tarjeta de identificación de miembro. Cómo saber cuándo se puede apelar Cuando no autorizamos o aprobamos un servicio o pago por un reclamo, debemos avisarle sobre su derecho de apelar tal decisión. Dicho aviso puede llegarle directamente de nosotros o a través del prestador de servicios médicos que lo esté tratando. Decisiones que se pueden apelar Se pueden apelar las siguientes decisiones: 1. No aprobamos un servicio que usted o el prestador de servicios médicos que lo está tratando han solicitado. 2. No pagamos por un servicio que ya ha recibido. 3. No autorizamos un servicio o pago por un reclamo porque afirmamos que no es "médicamente necesario". 4. No autorizamos un servicio o pago por un reclamo porque afirmamos que no está cubierto por su póliza de seguro y usted cree que está cubierto. 5. No le avisamos dentro de los 10 días hábiles posteriores a recibir su solicitud ya sea que autorizaremos o no un servicio solicitado. 6. No autorizamos una referencia médica a un especialista. Decisiones que no se pueden apelar No se pueden apelar las siguientes decisiones: 1. Está en desacuerdo con nuestra decisión con respecto al importe de "cargos razonables". Cuando corresponda, un cargo razonable es por un beneficio cubierto que AZ-INFO APPEAL-5 (04/03) 1

2 nosotros determinamos que es el nivel de cargo prevaleciente realizado por el servicio o suministro en el área geográfica donde se presta. Podemos tener en cuenta factores tales como la complejidad, el grado de habilidad necesario, el tipo o especialidad del prestador de servicios médicos, la variedad de servicios que presta un centro médico y el cargo prevaleciente en otras áreas para determinar el cargo usual, de costumbre y razonable por un servicio o suministro que es inusual o no se suministra a menudo en el área o es suministrado sólo por pocos prestadores del área. 2. Usted está en desacuerdo con la forma en que coordinamos los beneficios cuando tiene seguro médica con más de una aseguradora. 3. Usted está en desacuerdo con la forma en que aplicamos sus reclamos o servicios al deducible de su plan. 4. Usted está en desacuerdo con el importe de coseguro o copagos que abonó. 5. Usted está en desacuerdo con nuestra decisión de emitirle o no una póliza. 6. Usted no está satisfecho con algún aumento de tarifa que reciba bajo de su póliza de seguro. 7. Cree que hemos violado alguna otra sección del Código de Seguros de Arizona. Si no está de acuerdo con una decisión que no se pueda apelar de acuerdo a esta lista, igualmente puede presentarnos una queja llamando al número de Servicios al Miembro impreso en su tarjeta de identificación de miembro. Además, puede presentar dichas quejas ante el Departamento de Seguro de Arizona a: Arizona Department of Insurance Consumer Affairs Division 2910 N. 44th Street, Second Floor Phoenix, AZ Teléfono: 1-(602) Descripción del proceso de apelaciones I. Niveles de revisión Ofrecemos apelaciones aceleradas así como estándares para los residentes de Arizona. Las apelaciones aceleradas son para servicios necesarios con urgencia que usted aún no haya recibido. Las apelaciones estándares son para pedidos de servicios no urgentes y reclamos denegados para servicios ya proporcionados. Para ambos tipos de apelaciones se sigue un proceso similar, excepto por el hecho de que procesamos las apelaciones aceleradas en un plazo menor debido a la condición del paciente. Cada tipo de apelación tiene tres niveles: Apelaciones aceleradas (Para servicios necesarios con urgencia aún no recibidos) Nivel 1. - Revisión médica acelerada Nivel 2. - Apelación acelerada Nivel 3. - Revisión médica independiente externa acelerada Apelaciones estándares (Para servicios no urgentes o reclamos denegados) Nivel 1. - Reconsideración informal Nivel 2. - Apelación formal Nivel 3. - Revisión médica independiente externa Hacemos las decisiones de la apelación en Nivel 1 y Nivel 2. Un revisor externo, completamente independiente de nuestra compañía, toma las decisiones relacionadas con apelaciones del Nivel 3. Usted no es responsable por el pago de los costos del revisor externo, si usted elige apelar en el Nivel 3. A seguir, encontrará detalles sobre estos tres niveles de apelación. Proceso de apelaciones para servicios necesarios con urgencia, aún no proporcionados Revisión médica acelerada (Nivel 1) Su solicitud: Usted puede obtener una revisión médica acelerada a su solicitud denegada por un servicio que todavía no se ha prestado si: Usted cuenta con cobertura con nosotros; Hemos denegado su solicitud de un servicio cubierto; y El prestador de servicios médicos que lo trata certifica por escrito y proporciona documentación de apoyo sobre el hecho de que el tiempo requerido para procesar su solicitud a través del proceso de reconsideración informal y apelación formal (alrededor de 60 días) puede causar un cambio negativo significativo en su condición médica. (Al final de este paquete, encontrará un formulario que puede usar para esta finalidad. Su prestador de servicios médicos también puede enviar una carta o un formulario propio con información similar). El prestador de servicios médicos que lo trata debe enviar la certificación y la documentación a: Nombre: Aetna Life Insurance Company Attn: Medical Resolution Team Dirección: P.O. Box Lexington, KY Teléfono: Fax:

3 Nuestra decisión: Tenemos 1 día hábil después de recibir la información del prestador de servicios médicos que lo trata para decidir si debemos cambiar nuestra decisión y autorizar el servicio que usted ha solicitado. En el mismo día hábil, debemos llamar e informarle de nuestra decisión a usted y al prestador de servicios médicos que lo trata. Enviaremos nuestra decisión por escrito, tanto a usted como al prestador de servicios médicos que lo trata. La decisión por escrito debe explicar los motivos de nuestra decisión e indicarle los documentos sobre los que hemos basado nuestra decisión. Si denegamos su solicitud: Usted puede apelar inmediatamente en el Nivel 2. Si aprobamos su solicitud: Autorizaremos el servicio y el proceso de apelación habrá finalizado. Si referimos su caso al Nivel 3: Podemos resolver saltar el proceso de apelaciones aceleradas del Nivel 1 y el Nivel 2 y enviar su caso directamente a un revisor independiente del Nivel 3. Apelación acelerada (Nivel 2) Su solicitud: Si denegamos su solicitud en el Nivel 1, la revisión médica acelerada, usted podrá solicitar una apelación acelerada. Después de recibir nuestra denegación del Nivel 1, el prestador de servicios médicos que lo trata debe, de inmediato, enviarnos una solicitud por escrito (a la misma persona y dirección que se mencionan arriba bajo Nivel 1) para avisarnos que usted está apelando en el Nivel 2, Apelación Acelerada. Como ayuda en su apelación, su prestador de servicios médicos también debe enviarnos toda información adicional que aún no nos haya sido enviada y que indique por qué usted necesita el servicio solicitado. Nuestra decisión: Tenemos 3 días hábiles después de recibir la solicitud para tomar nuestra decisión. Si denegamos su solicitud: Usted podrá apelar de inmediato en el Nivel 3, revisión médica independiente externa y acelerada. Si aprobamos su solicitud: Autorizaremos el servicio y el proceso de apelación habrá finalizado. Si delegamos su caso al Nivel 3: Podemos resolver saltar el proceso de apelaciones aceleradas del Nivel 2 y enviar su caso directamente a un revisor independiente del Nivel 3. Revisión médica independiente, externa y acelerada (Nivel 3) Su solicitud: Usted puede apelar en el Nivel 3 únicamente después de haber apelado en los Niveles 1 y 2 del proceso de apelaciones aceleradas. Usted tiene sólo 5 días hábiles después de haber recibido nuestra decisión de apelación acelerada del Nivel 2 para enviarnos su solicitud por escrito de una revisión acelerada interna e independiente. Envíe su solicitud y toda información de respaldo a: Nombre: Aetna Life Insurance Company Attn: Medical Resolution Team Dirección: P.O. Box Lexington, KY Teléfono: Fax: Ni usted, ni el prestador de servicios médicos que lo trata, es responsable por el costo de cualquier revisión externa independiente. El proceso: Existen dos tipos de apelaciones del Nivel 3, dependiendo de los problemas de su caso: (1) Necesidad médica Estos son casos en los que hemos decidido no autorizar un servicio porque opinamos que los servicios que usted (o el prestador de servicios médicos que lo trata) pide no son médicamente necesarios para el tratamiento de su problema. En casos de necesidad médica, el revisor independiente es un prestador de servicios médicos contratado por una organización de revisión independiente externa ("IRO"- Independent Review Organization), que es solicitado por el Departamento de Seguros de Arizona y no tiene conexiones con nuestra compañía. El prestador de servicios médicos de la IRO debe ser un prestador de servicios médicos que habitualmente maneje la condición que está bajo revisión. (2) Cobertura por contrato Estos son casos en lo que hemos denegado la cobertura por opinar que el servicio solicitado no está cubierto bajo su póliza de seguro. En los casos de cobertura por contrato, el revisor independiente es el Departamento de Seguros de Arizona. Casos de necesidad médica En el plazo de 1 día hábil de haber recibido su solicitud, debemos: 1. Enviar un acuso de recibo por escrito de la solicitud al Director de Seguros, usted y el prestador de servicios médicos que lo trata. 2. Enviar al Director de Seguros: La solicitud de revisión; su póliza, la evidencia de cobertura o documento similar; todos los registros médicos y documentación de respaldo usados para rendir nuestra decisión; un resumen de los problemas aplicables, incluyendo una declaración de nuestra decisión; los criterios utilizados y los motivos clínicos de nuestra decisión, y las partes relevantes de nuestras pautas de revisión de utilización. También debemos incluir el nombre y las credenciales del prestador de servicios médicos que revisó y mantuvo la denegación en los primeros niveles de la apelación. 3

4 Dentro de los 2 días hábiles de haber recibido nuestra información, el Director de Seguros debe enviar toda la información presentada a una organización de revisión independiente externa (la "IRO"). Dentro de los 5 días hábiles de haber recibido la información, la IRO debe tomar una decisión y enviarla al Director de Seguros. Dentro del primer día hábil posterior a la recepción de la decisión de la IRO, el Director de Seguros debe enviar, por correo, un aviso de la decisión a usted, el prestador de servicios médicos que lo trata y a nosotros. La decisión (necesidad médica): Si la IRO decide que debemos proporcionar el servicio, somos obligados a autorizar el servicio. Si la IRO está de acuerdo con nuestra decisión de denegar el servicio, la apelación habrá finalizado. La única opción que le queda es presentar su reclamo al Tribunal Superior. Casos de cobertura por contrato En el plazo de 1 día hábil de recibir su solicitud, debemos: 1. Enviar un acuso de recibo por escrito de su solicitud al Director de Seguros, usted y el prestador de servicios médicos que lo trata. 2. Enviar al Director de Seguros: La solicitud de revisión; su póliza, la evidencia de cobertura o documento similar; todos los registros médicos y documentación de respaldo usados para rendir nuestra decisión; un resumen de los problemas aplicables, incluyendo una declaración de nuestra decisión; los criterios utilizados y los motivos clínicos de nuestra decisión, y las partes relevantes de nuestras pautas de revisión de utilización. Dentro de los 2 días hábiles de haber recibido esta información, el Director de Seguros debe determinar si el servicio o reclamo está cubierto, emitir una decisión y enviar un aviso a usted, el prestador de servicios médicos que lo trata y a nosotros. Delegación a la IRO para casos de cobertura por contrato: El Director de Seguros a veces no puede tomar determinaciones en cuestiones referidos a la cobertura. Si esto ocurre, el Director de Seguros delegará su caso a una IRO. La IRO tendrá 5 días hábiles para tomar una decisión y enviarla al Director de Seguros. El Director de Seguros tendrá 1 día hábil de haber recibido la decisión de la IRO para enviar la decisión a usted, el prestador de servicios médicos que lo trata, y a nosotros. La decisión (cobertura por contrato): Si usted no está de acuerdo con la decisión final del Director de Seguros con respecto a un problema de cobertura de contrato, puede solicitar una audiencia ante la Oficina de audiencias administrativas ("OAH" - Office of Administrative Hearings). Si nosotros no estamos de acuerdo con la decisión final del Director, también podemos solicitar una audiencia ante la OAH. Las audiencias deben solicitarse dentro de los 30 días de haber recibido la decisión del Director. La OAH debe concertar de inmediato y realizar una audiencia en las apelaciones a decisiones aceleradas del Nivel 3. Proceso de apelaciones estándares para servicios no urgentes y reclamos denegados Reconsideración informal (Nivel 1) Su solicitud: Usted puede obtener la reconsideración informal de su solicitud denegada por un servicio o de un reclamo de servicios denegado, aunque el servicio ya haya sido proporcionado, si: Usted cuenta con cobertura con nosotros; Denegamos su solicitud de un servicio cubierto o denegamos su reclamo de servicios ya prestados, Usted no es elegible para la apelación acelerada, y Usted o el prestador de servicios médicos que lo trata pide reconsideración informal dentro de los 2 años de la fecha en que se le denegó inicialmente el servicio solicitado o el reclamo, llamando, escribiendo o enviando su solicitud por fax a: Nombre: Aetna Life Insurance Company Attn: Medical Resolution Team Dirección: P.O. Box Lexington, KY Teléfono: Fax: Nuestro acuse de recibo: Tenemos 5 días hábiles después de haber recibido su solicitud de reconsideración informal ("la fecha de recepción") para enviar a usted y al prestador de servicios médicos que lo trata, un aviso confirmando que hemos recibido su solicitud. Nuestra decisión: Tenemos 30 días a partir de la fecha de recepción para decidir si debemos cambiar nuestra decisión y autorizar el servicio que haya solicitado o pagar su reclamo. Dentro de los mismos 30 días, debemos enviar nuestra decisión, por escrito, a usted y al prestador de servicios médicos que lo trata. La decisión por escrito debe explicar los motivos de nuestra decisión e indicarle los documentos sobre los que hemos basado nuestra decisión. 4

5 Si denegamos su solicitud: Usted tiene 60 días para apelar en el Nivel 2 de apelación formal. Si aprobamos su solicitud: La decisión autorizará el servicio o pagará el reclamo y el proceso de apelación habrá finalizado. Si referimos su caso al Nivel 3: Podemos resolver saltar el proceso de apelaciones aceleradas del Nivel 1 y el Nivel 2 y enviar su caso directamente a un revisor independiente del Nivel 3. Apelación formal (Nivel 2) Su solicitud: Usted puede solicitar una apelación formal si nosotros hemos denegado su solicitud o reclamo en el Nivel 1. Después de haber recibido nuestra denegación de reconsideración informal del Nivel 1, usted o el prestador de servicios médicos que lo trata, debe enviarnos una solicitud, por escrito, dentro de los 60 días para avisarnos que usted está apelando en el Nivel 2, apelación formal. Para ayudarnos a tomar una decisión con respecto a su apelación, usted o su prestador de servicios médicos, también debe enviarnos cualquier información adicional (que ya no nos haya enviado), demostrando por qué debemos autorizar el servicio solicitado o pagar el reclamo. Envíe su solicitud de apelación e información a: Nombre: Aetna Life Insurance Company Attn: Medical Resolution Team Dirección: P.O. Box Lexington, KY Teléfono: Fax: Nuestro acuse de recibo: Tenemos 5 días hábiles después de haber recibido su solicitud de apelación formal ("la fecha de recepción") para enviar a usted y al prestador de servicios médicos que lo trata, un aviso confirmando que hemos recibido su solicitud. Nuestra decisión: En el caso de un servicio denegado que usted aún no ha recibido, tenemos 30 días a partir de la fecha de recepción para decidir si debemos cambiar nuestra decisión y autorizar el servicio que usted ha solicitado. Para reclamos denegados, si bien tenemos hasta 60 días para decidir si debemos cambiar nuestra decisión y pagar su reclamo, tratamos de decidir sobre estos asuntos dentro de los 30 días. Enviaremos nuestra decisión, por escrito, a usted y al prestador de servicios médicos que lo trata. La decisión por escrito debe explicar los motivos de nuestra decisión e indicarle los documentos sobre los que hemos basado nuestra decisión. Si denegamos su solicitud o reclamo: Usted tiene 30 días para apelar en el Nivel 3 de revisión médica independiente externa. Si aprobamos su solicitud: Autorizaremos el servicio o pagaremos el reclamo y el proceso de apelación habrá finalizado. Si referimos su caso al Nivel 3: Podemos resolver saltar el proceso de apelaciones formales aceleradas del Nivel 2 y enviar su caso directamente a un revisor independiente del Nivel 3. Revisión médica independiente externa (Nivel 3) Su solicitud: Usted puede apelar en el Nivel 3 únicamente después de haber apelado en los Niveles 1 y 2 del proceso de apelaciones estándares. Usted tiene 30 días después de haber recibido nuestra decisión de apelación acelerada del Nivel 2 para enviarnos su solicitud, por escrito, de una revisión externa independiente. Envíe su solicitud y toda información de respaldo a: Nombre: Aetna Life Insurance Company Attn: Medical Resolution Team Dirección: P.O. Box Lexington, KY Teléfono: Fax: Ni usted, ni el prestador de servicios médicos que lo trata, es responsable por el costo de cualquier revisión externa independiente. El proceso: Existen dos tipos de apelaciones del Nivel 3, dependiendo de los problemas de su caso: (1) Necesidad médica Esots son casos en los que hemos decidido no autorizar un servicio porque opinamos que los servicios que usted (o el prestador de servicios médicos que lo trata) pide no son médicamente necesarios para el tratamiento de su problema. En casos de necesidad médica, el revisor independiente es un prestador de servicios médicos contratado por una organización de revisión independiente externa ("IRO"- Independent Review Organization), que es solicitado por el Departamento de Seguros de Arizona y no tiene conexiones con Aetna. En los casos de necesidad médica, el prestador de servicios médicos de la IRO debe ser un prestador de servicios médicos que habitualmente maneje la condición que está bajo revisión. (2) Cobertura por contrato Estos son casos en los que hemos denegado la cobertura por opinar que el servicio solicitado no está cubierto bajo su póliza de seguro. En los casos de cobertura por contrato, el revisor independiente es el Departamento de Seguros de Arizona. Casos de necesidad médica En el plazo de 5 días hábiles de haber recibido su solicitud, debemos: 1. Enviar un acuso de recibo por escrito de la solicitud al Director de Seguros, usted y el prestador de servicios médicos que lo trata. 5

6 2. Enviar al Director de Seguros: La solicitud de revisión; su póliza, la evidencia de cobertura o documento similar; todos los registros médicos y documentación de respaldo usados para rendir nuestra decisión; un resumen de los problemas aplicables, incluyendo una declaración de nuestra decisión; los criterios utilizados y los motivos clínicos de nuestra decisión, y las partes relevantes de nuestras pautas de revisión de utilización. También debemos incluir el nombre y las credenciales del prestador de servicios médicos que revisó y mantuvo la denegación en los primeros niveles de la apelación. Dentro de los 5 días hábiles de haber recibido nuestra información, el Director de Seguros debe enviar toda la información presentada a una organización de revisión independiente externa (la "IRO"). Dentro de los 21 días hábiles de haber recibido la información, la IRO debe tomar una decisión y enviarla al Director de Seguros. Dentro de los 5 días hábiles de haber recibido la decisión de la IRO, el Director de Seguros debe enviar por correo un aviso de la decisión a usted, el prestador de servicios médicos que lo trata y a nosotros. La decisión (necesidad médica): Si la IRO decide que debemos proporcionar el servicio o pagar el reclamo, estamos obligados a autorizar el servicio o pagar el reclamo. Si la IRO está de acuerdo con nuestra decisión de denegar el servicio o el pago, la apelación habrá finalizado. La única opción que le queda es presentar su reclamo al Tribunal Superior. Casos de cobertura por contrato En el plazo de 5 días hábiles de haber recibido su solicitud, debemos: 1. Enviar un acuso de recibo por escrito de su solicitud al Director de Seguros, usted y el prestador de servicios médicos que lo trata. 2. Enviar al Director de Seguros: La solicitud de revisión; su póliza, la evidencia de cobertura o documento similar; todos los registros médicos y documentación de respaldo usados para rendir nuestra decisión; un resumen de los problemas aplicables, incluyendo una declaración de nuestra decisión; los criterios utilizados y los motivos clínicos de nuestra decisión, y las partes relevantes de nuestras pautas de revisión de utilización. Dentro de los 15 días hábiles de haber recibido esta información, el Director de Seguros debe determinar si el servicio o reclamo está cubierto, emitir una decisión y enviar un aviso a usted, el prestador de servicios médicos que lo trata y a nosotros. Si el Director decide que debemos proporcionar el servicio o pagar el reclamo, debemos hacerlo. Delegación a la IRO para casos de cobertura por contrato: El Director de Seguros a veces no puede tomar determinaciones en cuestiones referidos a la cobertura. Si esto ocurre, el Director de Seguros delegará su caso a una IRO. La IRO tendrá 21 días para tomar una decisión y enviarla al Director de Seguros. El Director de Seguros tendrá 5 días hábiles de haber recibido la decisión de la IRO para enviar la decisión a usted, el prestador de servicios médicos que lo trata, y a nosotros. La decisión (cobertura por contrato): Si usted no está de acuerdo con la decisión final del Director de Seguros con respecto a un problema de cobertura de contrato, puede solicitar una audiencia ante la Oficina de audiencias administrativas ("OAH" - Office of Administrative Hearings). Si nosotros no estamos de acuerdo con la decisión final del Director, también podemos solicitar una audiencia ante la OAH. Las audiencias deben solicitarse dentro de los 30 días posteriores a la recepción de la determinación del problema de cobertura. OAH tiene reglas que rigen la conducción de sus procedimientos de audiencias. II. Obtención de registros médicos La ley de Arizona (A.R.S ) permite que usted pida una copia de sus registros médicos. Su solicitud debe ser por escrito y debe especificar quién usted desea que reciba los registros. El prestador de servicios médicos que tenga sus registros entregará una copia de sus registros a usted o a la persona que usted haya indicado. Tomador de decisiones designado: Si usted tiene un tomador de decisiones de atención médica designado, esa persona debe enviar una solicitud por escrita para tener acceso a sus registros médicos o a copias de los mismos. Los registros médicos deben ser entregados a su tomador de decisiones sobre sus atenciones médicas o una persona que su tomador de decisiones médicas haya designado, por escrito, a no ser que usted limite el acceso de sus registros médicos únicamente a usted o a su tomador de decisiones médicas. Confidencialidad: Los registros médicos divulgados bajo A.R.S permanecen confidenciales. Si usted participa en el proceso de apelaciones, las partes relevantes de sus registros médicos podrán ser reveladas solamente a personas autorizadas a participar en el proceso de revisión para la condición médica bajo revisión. Dichas personas no podrán divulgar su información médica a otras personas. 6

7 III. Documentación para una apelación Si usted decide presentar una apelación, debe entregarnos toda justificación material o documentación para la apelación en el momento de presentar la apelación. Si obtiene información nueva en el curso de su apelación, usted debe entregárnosla apenas la obtenga. Usted también debe proporcionarnos su dirección y número de teléfono de contacto. Si la apelación ya se encuentra en el Nivel 3, usted también debe enviar la información al Departamento. IV. Funciones del Director de Seguros La ley de Arizona (A.R.S (F)) requiere que "todo miembro que presente una queja ante el Departamento, asociada con una decisión adversa, siga el proceso de revisión prescrito" por ley. Significa que, para decisiones que pueden ser apeladas, usted debe seguir el proceso de apelaciones relacionadas con el cuidado de la salud, antes de que el Director de Seguros pueda investigar una queja que usted pudiera tener contra nuestra compañía, con base en la decisión en cuestión en la apelación. El proceso de apelación requiere que el Director: 1. Supervise el proceso de apelación. 2. Guarde copias de cada plan de utilización de revisión presentado por aseguradoras. 3. Reciba, procese y actúe sobre solicitudes de una aseguradora de revisión médica independiente externa. 4. Haga cumplir las decisiones de las aseguradoras. 5. Revise las decisiones de las aseguradoras. 6. Informe ante la Legislatura. 7. Envíe, cuando sea necesario, un registro de los procedimientos de una apelación al Tribunal Superior o a la Oficina de audiencias administrativas (OAH). 8. Emita una decisión administrativa final sobre los asuntos de cobertura, incluyendo el aviso del derecho de solicitar una audiencia en la OAH. V. Recepción de documentos Todo aviso escrito, aviso de recibo, solicitud, decisión u otro documento escrito cuyo envío por correo sea requerido, se considerará recibido por la persona a quien esté correctamente dirigido el quinto día hábil posterior a su envío. "Correctamente dirigido" significa su última dirección conocida. 7

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9 Presente el formulario completado a: Aetna Life Insurance Company Medical Resolution Team P.O. Box Lexington, KY Fax: Formulario de solicitud de apelación de atención médica Puede usar este formulario para indicar a su aseguradora que desea apelar una decisión negativa. Nombre del miembro asegurado Nº de ID del miembro Nombre del representante que busca apelar, si es distinto al anterior Dirección postal Teléfono Ciudad Estado Código postal Tipo de negativa: [ ] Reclamo negado por servicio ya prestado [ ] Servicio negado aún no recibido Nombre de la aseguradora que negó el reclamo/servicio: Si apela la decisión de su aseguradora de negarle un servicio que aún no recibió, Puede una demora de 30 a 60 días en recibir el servicio producir un cambio negativo significativo en su salud? Si contesta Sí, puede tener derecho a una apelación acelerada. El prestador que lo trata debe firmar y enviar una certificación y documentación que apoye la necesidad de una apelación acelerada. Qué decisión está apelando? (Explique qué desea que autorice o pague su aseguradora.) Explique por qué cree que el reclamo o servicio debe ser cubierto: (Adjunte hojas adicionales, si fuera necesario.) Si tiene preguntas sobre el proceso de apelación o necesita ayuda para preparar su apelación, puede llamar al Departamento de Asistencia al Consumidor de Seguros, al número ó También puede llamar, sin cargo, al número de Servicios al Miembro de Aetna impreso en su tarjeta de identificación. Adjunte todo lo que muestre por qué cree que su aseguradora debe cubrir su reclamo o autorizar un servicio, incluyendo: Registros médicos Documentación de apoyo (carta de su médico, folletos, notas, recetas, etc.) Adjunte la certificación del prestador de servicios médicos que lo trata si solicita una revisión acelerada. Firma del asegurado o el representante autorizado Fecha AZ (5/03)

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11 Presente el formulario completado a: Aetna Life Insurance Company Medical Resolution Team P.O. Box Lexington, KY Fax: Formulario de certificación del prestador de servicios médicos para revisiones médicas aceleradas (Usted y su prestador de servicios médicos pueden usar este formulario para solicitar una apelación acelerada.) Un paciente a quien se le niega autorización para un servicio cubierto tiene derecho a una apelación acelerada si el prestador de servicios médicos que lo trata lo certifica y suministra documentación que apoye que el lapso de espera para un proceso de apelación estándar (alrededor de 60 días) probablemente cause un cambio negativo significativo en la condición médica en cuestión del paciente. INFORMACIÓN SOBRE EL PRESTADOR DE SERVICIOS MÉDICOS Médico/Prestador de servicios médicos tratante Teléfono FAX Dirección Ciudad Estado Código postal INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE Nombre del paciente Nº de identificación del miembro Teléfono Dirección Ciudad Estado Código postal INFORMACIÓN SOBRE LA ASEGURADORA Nombre de la aseguradora Teléfono FAX Dirección Ciudad Estado Código postal La apelación es por un servicio que el paciente ya recibió? [ ] Sí [ ] No Si contestó Sí, el paciente debe seguir el proceso de apelaciones estándar y no puede usar el proceso de apelaciones aceleradas. Si contestó No, continúe con este formulario. La negativa de qué servicio apela el paciente? Explique por qué cree que el paciente necesita el servicio solicitado y por qué el tiempo necesario para un proceso de apelación estándar le sería perjudicial al paciente. Adjunte hojas adicionales, si fuera necesario, e incluya: Registros médicos Documentación de apoyo Si tiene preguntas sobre el proceso de apelaciones o necesita ayuda con respecto a esta certificación, puede llamar al Departamento de Asistencia al Consumidor de Seguros, al número ó También puede llamar a Servicios al Miembro de Aetna Life Insurance Company, al número en la tarjeta de identificación del miembro. Certifico, como prestador de servicios médicos tratante del paciente, que la demora en la atención del paciente durante el tiempo necesario para los procesos de reconsideración informal y de apelación formal (alrededor de 60 días) probablemente producirían un cambio negativo significativo en la condición médica en cuestión del paciente. Firma del prestador de servicios médicos Fecha

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13 Información Importante Para Pequeñas y Grandes Empresas Aetna Life Insurance Company (Aetna) Por favor, lea este aviso con mucha atención. Contiene información importante que usted debe conocer antes de inscribirse. Esta información es apenas un resumen. Se debe consultar la política, certificado o evidencia de cobertura de Aetna para determinar las disposiciones contractuales vigentes. A.Lista de Medicos de Familia de Aetna Vea el Listado adjunto con la lista de médicos de familia (PCP). El Listado indica el diploma del médico, la especialidad de su práctica y el año en que fue habilitado para practicar en Arizona. B. Prima El costo de la prima mensual total aparece en el formulario de primas adjunto. El costo de la prima mensual total del plan es: Sólo el empleado $ Empleado y cónyuge $ Empleado e hijos $ Familia $ La parte de la prima que usted paga dependerá del valor del aporte de su empleador. Aetna se reserva el derecho a cambiar las tarifas de las primas en la fecha de aniversario del plan, así como requerir cambios en los niveles de aporte del empleador o participación para cumplir con las exigencias de emisión publicadas. Aetna también se reserva el derecho de cambiar los valores de las primas antes de la fecha del aniversario del plan, si cambiaran significativamente la cantidad de miembros inscritos, los niveles de contribución del empleador y/o los niveles de participación durante el período de la póliza a partir de la vigencia de estas tarifas. Aetna proporcionará aviso previo mínimo de 60 días para cualquier cambio de valor de prima. Tarifación y factores pertinentes Las tarifas médicas iniciales cotizadas para su empresa están sujetas a ajuste al comienzo de cualquier período de tarifación subsiguiente, de acuerdo con las tarifas actuales en ese momento para empresas de tamaño y características demográficas similares que hayan comprado beneficios similares. Las características demográficas de una empresa incluyen edad, sexo, ramo y tamaño de la empresa. Pueden no incluir experiencia con reclamos, estado de salud o duración de cobertura. Las tarifas para su empresa podrán ser ajustadas al comienzo de cualquier período de tarifación con base en la experiencia con reclamos, estado de salud o duración desde emisión de su empresa. El ajuste efectivo será determinado comparando la experiencia con reclamos de su empresa con la experiencia con reclamos de otras empresas de tamaño y características demográficas similares. La información anterior está sujeta a cambios con base en cambios futuros a la ley de seguros de su estado u otras exigencias reglamentarias, así como en cambios futuros en prácticas de clasificación. Todo cambio de este tipo será comunicado a su empresa. Aporte y participación Exigencias de aporte: En las pequeñas empresas, el empleador debe aportar un mínimo del 50% de la tarifa del empleado solo. En grandes empresas, el empleador debe aportar un mínimo del 50% de la tarifa total del plan o el 75% de la tarifa del empleado solo. Exigencias de participación: Menos de 4 empleados elegibles requiere un mínimo del 100% de participación, excluyendo renuncias válidas a beneficios. 4 empleados elegibles o más requiere un mínimo del 75% de participación, excluyendo renuncias válidas a beneficios AZ (4/03) 13 (4/05)

14 C. Cómo y Cuándo Obtener Servicios Traditional Choice es un plan médico de tarifa-por-servicio de indemnización que le da la libertad de elegir a cualquier médico u hospital habilitado cuando necesite tratamiento médico para servicios cubiertos. No se exige que usted elija un médico de familia (PCP) para obtener beneficios y son necesarias las referencias médicas. Ciertos gastos, entre otros, atención hospitalaria con internación que no sea de emergencia, requieren precertificación. Se precertifica llamando a Aetna. Dejar de precertificar puede causar una reducción significativa de los beneficios. Open Choice es un plan de proveedores preferidos. Usted puede visitar directamente a un proveedor habilitado para servicios cubiertos, incluyendo especialistas. No se requieren referencias médicas. Si usted elige un proveedor de nuestra red de médicos y hospitales participantes (preferidos), sus costos de bolsillo serán más bajos. Si usted elige un médico u hospital fuera de la red, sus costos de bolsillo serán más altos, excepto para tratamiento de emergencia. Managed Choice POS es un plan de punto-de-servicio. Usted puede elegir obtener acceso a beneficios de dos maneras distintas: Usted puede minimizar sus costos de bolsillo visitando al médico de familia (PCP) que haya elegido y obteniendo referencias médicas, siempre que sea necesario, de su médico de familia. Usted también tiene la opción de obtener acceso a cualquier proveedor habilitado (dentro o fuera de la red) sin referencia médica, para servicios cubiertos; sin embargo, sus costos de bolsillo serán más altos, excepto para tratamiento de emergencia y beneficios de acceso directo. Aetna Open Access es un plan de punto-de-servicio. Usted puede obtener acceso a servicios cubiertos de tres maneras distintas cada vez que busque atención médica. Usted puede visitar al médico de familia (PCP) que haya seleccionado y pagar un copago más bajo, o Usted puede visitar directamente a cualquier médico de la red (preferido) y pagar un copago más alto, o Usted puede visitar directamente a cualquier médico habilitado que no sea de la red y tener costos de bolsillo más altos por pagar un valor de deducible y uno de coseguro (hasta un máximo). La red de Aetna para los planes Open Choice, Managed Choice y Open Access incluye a proveedores en los siguientes condados: Apache, Cochise, Coconino, Gila, Graham, Maricopa, Mohave, Navajo, Pima, Pinal, Santa Cruz, Yavapai y Yuma. D.Procedimientos de Autorización Previa y Referencia Médica Papel que desempeñan los médicos de familia ("PCP") Para ciertos planes, se exige o incentiva que usted elija un PCP que participe en la red. El PCP puede brindar atención primaria, así como coordinar su atención general. Usted debe consultar a su PCP cuando se encuentre enfermo o esté herido para que lo ayude a determinar el tipo de atención que necesita. Bajo el plan Managed Choice, su PCP debe emitir una referencia médica para ciertos servicios de especialista y centros de la red. Para ciertos servicios, se requiere que el PCP obtenga autorización previa de Aetna. Política de referencias médicas Si su plan requiere referencias médicas para obtener mayores beneficios, es importante que recuerde los siguientes puntos: La referencia médica es la forma en que su médico de familia (PCP) hace arreglos para que usted esté cubierto para la atención especializada y el tratamiento de seguimiento necesarios y adecuados. Usted debe conversar sobre la referencia médica con su PCP para entender cuáles son los servicios de especialista que recomienda y porqué. Si el especialista recomienda tratamientos o pruebas adicionales que sean servicios cubiertos, es posible que usted deba obtener otra referencia médica de su PCP antes de recibir los servicios. Si usted no obtiene otra referencia para dichos servicios, es posible que sea responsable por su pago. Excepto en el caso de emergencias, toda admisión en un hospital y cirugía ambulatoria requiere una referencia médica previa de su PCP y la autorización previa de Aetna. Si no se trata de una emergencia y usted va a un médico o centro de atención sin una referencia médica, el miembro deberá pagar la cuenta médica. Las referencias médicas son válidas por un período de 90 días mientras la persona permanezca como miembro elegible del plan. Bajo el plan Managed Choice, la cobertura de los servicios prestados por proveedores que no pertenecen a la red requieren autorización previa de Aetna, además de una referencia médica especial que emite el PCP. Cuando autorizados apropiadamente, dichos servicios están totalmente cubiertos, menos el copago correspondiente. 14

15 La referencia médica establece que, con excepción del copago aplicable, el miembro no tendrá que pagar los costos de los servicios cubiertos, siempre que la persona sea miembro en el momento de la prestación de los servicios. Si su plan no cubre de forma específica los beneficios fuera de la red (o no preferidos) y usted se dirige directamente a un especialista u hospital para recibir atención que no sea de emergencia o que no sea urgente sin una referencia médica, usted deberá pagar la cuenta, a menos que el servicio esté específicamente identificado como un beneficio de acceso directo en los documentos de su plan. Programa de acceso directo al obstetra/ginecólogo Los miembros de sexo femenino tienen acceso directo a los obstetras y ginecólogos de la red para los servicios de obstetricia y ginecología que estén cubiertos, sin la necesidad de referencias médicas. Este programa permite que los miembros de sexo femenino visiten a cualquier ginecólogo de la red para exámenes de rutina, incluyendo el Papanicolau, y para la atención de problemas ginecológicos. Los ginecólogos también podrán referir el miembro directamente a otros proveedores de la red para servicios ginecológicos cubiertos. Todas las exigencias de autorización previa y coordinación del plan médico se siguen aplicando. Red de la salud del comportamiento Ciertos servicios de la salud del comportamiento (por ejemplo, tratamiento o cuidado de enfermedades mentales, alcoholismo y/o abuso de sustancias tóxicas) son administrados por una organización contratada de manera independiente. Dicha organización determina la cobertura inicial y coordina las referencias médicas; todas las referencias médicas para el cuidado de la salud del comportamiento se harán normalmente a proveedores afiliados con la organización, a menos que sus necesidades de servicios cubiertos superen la capacidad de dichos proveedores. Usted puede recibir información sobre la forma adecuada de acceder a los servicios del cuidado de la salud del comportamiento que estén cubiertos bajo su plan específico llamando al número de teléfono gratuito que aparece en su tarjeta de identificación. Al igual que con otras determinaciones de cobertura, usted puede apelar las decisiones de cobertura para el cuidado de la salud del comportamiento de acuerdo con las disposiciones de su plan médico y las leyes estatales aplicables. Precertificación y servicios necesarios La precertificación es el proceso de recabar información de forma previa a una internación y a la realización de procedimientos y servicios ambulatorios específicos. El proceso permite la verificación de elegibilidad de antemano, determinación de la cobertura correspondiente y la comunicación con el médico y/o el miembro. También permite que Aetna coordine la transición del paciente internado al nivel siguiente de cuidado (planificación de alta), o que se lo inscriba en programas especializados como son el manejo de enfermedades, el manejo de casos o el programa prenatal. En determinados casos, se usa la precertificación para informar a médicos, miembros y otros proveedores sobre programas y terapias alternativas y tratamientos que son efectivos en función de los costos. Ciertos servicios médicos, como la hospitalización o la cirugía ambulatoria, requieren la precertificación de Aetna para garantizar su cobertura. Cuando un miembro obtenga servicios de un proveedor de la red que requieran precertificación, dicho proveedor debe precertificar los servicios antes del tratamiento. Si su plan cubre beneficios fuera de la red y usted puede acudir a proveedores fuera de la red con una autorreferencia médica para servicios cubiertos, es su responsabilidad contactarse con Aetna para precertificar los servicios que lo requieran. Usted debe obtener precertificación para determinados servicios de proveedores que no pertenecen a la red a fin de evitar la reducción de los beneficios pagos. Consulte los documentos de su plan para información específica. Sólo se cubren los servicios necesarios. Se considera que un servicio o suministro brindado por en un proveedor específico es necesario si Aetna determina que es adecuado para el diagnóstico, cuidado o tratamiento de la enfermedad o lesión en cuestión. Para que sea apropiado, el servicio o suministro debe: ser un cuidado o tratamiento, que tiene la misma posibilidad de producir un resultado significamente positivo, y no tiene mayor probabilidad de producir un resultado negativo, que cualquier otro servicio o suministro alternativo, con respecto a la enfermedad o lesión en cuestión y al estado de salud general del miembro; ser un procedimiento de diagnóstico, indicado por el estado de salud del miembro y tener la misma posibilidad que cualquier otro servicio o suministro de producir información que podría afectar el curso de tratamiento, y no tener mayor probabilidad de producir un resultado negativo que cualquier otro servicio o suministro, en relación a la enfermedad o lesión en cuestión y al estado de salud general del miembro; 15

16 en cuanto al diagnóstico, cuidado y tratamiento, no ser más caro (teniendo en cuenta todos los gastos médicos incurridos con relación al servicio o suministro ) que cualquier otro servicio o suministro que cumplia con las evaluaciones antesmencionadas de igual forma. Al determinar si un servicio o suministro es apropiado según las circunstancias, Aetna tendrá en cuenta la información proporcionada sobre el estado de salud de la persona afectada: los informes de las publicaciones de revisión por comités de expertos médicos; informes y directrices publicados por organizaciones de la salud que cuenten con reconocimiento nacional, y que se respalden con datos científicos; normas profesionales de seguridad y efectividad para el diagnóstico, cuidado o tratamiento con reconocimiento general en los Estados Unidos; la opinión de profesionales de la salud en la especialidad reconocida que se trate; y toda otra información relevante que se lleve a la atención de Aetna. En ningún caso, se considerarán necesarios los siguientes servicios o suministros: aquellos que no requieran de la destreza técnica de un profesional médico, de la salud mental o dental; o aquellos provistos principalmente para la comodidad personal o conveniencia de la persona, la persona que la cuide, un familiar, o un proveedor o centro para el cuidado de la salud; o aquellos provistos únicamente porque la persona se encuentra internada en un momento en que la enfermedad o lesión podría haber sido diagnosticada o tratada de manera segura y adecuada sin internación; o aquellos provistos únicamente debido al lugar donde se trata, si el servicio o suministro podría haber sido provisto de manera segura y adecuada en el consultorio de un médico o dentista o en otro lugar menos costoso. Para solicitar precertificación, usted debe llamar al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación. Dicha precertificación debe obtenerse antes de recibir el cuidado, o en el caso de una internación, procedimiento o tratamiento de emergencia, dentro de las 48 horas del inicio de la internación total o la realización del procedimiento o tratamiento, (72 horas si la internación, el procedimiento o el tratamiento se realiza un viernes o sábado), o con la mayor brevedad razonablemente posible. Revisión de la utilización del plan por el miembro/supervisión de pacientes Aetna ha elaborado un programa de supervisión del paciente para asistir en la determinación de los servicios médicos que están cubiertos y son pagaderos bajo el plan médico y la extensión de su cobertura y pago. El programa asiste al miembro para que reciba los cuidados de la salud adecuados, maximizando su cobertura. Solamente los directores médicos pueden tomar la decisión de negar cobertura para un servicio con el motivo de necesidad médica. Las cartas de negativa de cobertura para dichas decisiones deben especificar los criterios, normas y directrices con los que no se cumplió, y deben informar al prestador y al miembro sobre el proceso de apelación. Cuando corresponda, nuestro personal de revisión de la utilización del plan por el miembro y de supervisión de pacientes, utiliza directrices y recursos de reconocimiento nacional, como las guías Milliman Care Guidelines y criterios de InterQual ISD, como guía para los procesos de precertificación, revisión concurrente y revisión retrospectiva. Cuando ciertas funciones de revisión de la utilización y de supervisión de pacientes se delegan a sistemas de servicios médicos integrados, asociaciones de práctica independientes u otros grupos de proveedores ("delegados"), dichos delegados utilizan los criterios que consideren adecuados. Las políticas de revisión de la utilización del plan por el miembro y de supervisión de pacientes podrá modificarse para cumplir con la ley estatal aplicable. Revisión concurrente El proceso de revisión concurrente evalúa la necesidad de estadía prolongada, nivel y calidad de la atención para los miembros que reciban servicios de internación. Todos los servicios de internación en un establecimiento médico que tengan una duración superior al período inicial de certificación requerirán de una revisión concurrente. Planificación del alta La planificación de alta del hospital puede iniciarse en cualquier etapa del proceso de atención del paciente y empieza inmediatamente cuando se identifiquen durante la precertificación o revisión concurrente las necesidades que se producirán luego del alta. La planificación para el alta puede incluir el comienzo de una variedad de servicios y beneficios que utilizará el miembro después de su alta. 16