AZ D (9/09) AZ-Jc Ed. 5-07

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1 PAQUETE INFORMATIVO DEL PROCESO DE APELACIONES DE ASEGURADORAS DE ATENCIÓN DENTAL AETNA HEATLH INC./AETNA LIFE INSURANCE COMPANY LEA ESTE AVISO ATENTAMENTE Y GUÁRDELO PARA CONSULTAS FUTURAS. CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE CÓMO APELAR LAS DECISIONES QUE TOMAMOS CON RESPECTO A SU COBERTURA MÉDICA. Cómo obtener información sobre el proceso de apelaciones de atención dental Ayuda para presentar una apelación: Formularios estandarizados y asistencia al consumidor del Departamento de Seguros Debemos enviarle una copia de este paquete informativo cuando primero reciba su póliza, y dentro de los 5 días hábiles posteriores a que recibamos su solicitud de apelación. Cuando se renueva su cobertura de seguro, también debemos enviarle una declaración por separado para recordarle que puede solicitar otra copia de este paquete. También le enviaremos una copia del paquete a usted o a su proveedor tratante a cualquier momento que así se solicite. Para solicitar una copia, simplemente llame al número de Servicios al Miembro impreso en su tarjeta de identificación de miembro. Al final de este paquete, encontrará formularios que puede usar para su apelación. El Departamento de Seguros de Arizona ("Departamento") desarrolló estos formularios para ayudar a las personas que deseen presentar una apelación dental. Usted no está obligado a usarlos. No podemos rechazar su apelación si no los usa. Si necesita ayuda para presentar una apelación o tiene preguntas sobre el proceso de apelaciones, puede llamar a la Oficina de Asistencia al Consumidor del Departamento al (dentro de Phoenix) o (fuera de Phoenix) o puede llamarnos al Cómo saber cuándo se puede apelar Cuando no autorizamos o aprobamos un servicio o pago por un reclamo, debemos avisarle sobre su derecho de apelar tal decisión. Dicho aviso puede llegarle directamente de nosotros o a través del proveedor tratante. Decisiones que puede apelar Usted puede apelar las siguientes decisiones: 1. No aprobamos un servicio que usted o su proveedor tratante ha solicitado. 2. No pagamos por un servicio que usted ya ha recibido. 3. No autorizamos un servicio o pago por un reclamo porque afirmamos que no es "médicamente necesario". 4. No autorizamos un servicio o pago por un reclamo porque afirmamos que no está cubierto por su póliza de seguro y usted cree que está cubierto. 5. No le notificamos dentro de los 10 días hábiles posteriores a recibir su solicitud ya sea que autorizaremos o no un servicio solicitado. 6. No autorizamos una referencia médica a un especialista. Decisiones que no pueden apelarse No se pueden apelar las siguientes decisiones: 1. Está en desacuerdo con nuestra decisión con respecto al monto de "cargos usuales, de costumbre y razonables". Cuando corresponda, un cargo usual, de costumbre y razonable es por un beneficio cubierto que nosotros determinamos que es el nivel de cargo prevaleciente realizado por el servicio o suministro en el área geográfica donde se presta. Podemos tener en cuenta factores tales como la complejidad, el grado de habilidad necesario, el tipo o especialidad del proveedor, la gama de servicios que proporciona un centro médico y el cargo prevaleciente en otras áreas para determinar el cargo usual, de costumbre y razonable por un servicio o suministro que es inusual o no se proporciona a menudo en el área o es proporcionado sólo por pocos proveedores en el área. 2. Usted está en desacuerdo con la forma en que coordinamos los beneficios cuando tiene seguro médico con más de una aseguradora. 3. Usted está en desacuerdo con la forma en que aplicamos sus reclamos o servicios al deducible de su plan. 4. Usted está en desacuerdo con el monto de coseguro o copagos que abonó. 5. Usted está en desacuerdo con nuestra decisión de emitirle o no una póliza. 6. Usted no está satisfecho con algún aumento de tarifa que reciba bajo su póliza de seguro. 7. Cree que hemos violado alguna otra sección del Código de Seguros de Arizona AZ D (9/09)

2 Si no está de acuerdo con una decisión que no se pueda apelar de acuerdo a esta lista, igualmente puede presentarnos una queja llamando a nuestro Departamento de Servicios al Cliente al número impreso en su tarjeta de identificación de miembro. Además, puede presentar dichas quejas ante el Arizona Department of Insurance, Consumer Affairs Division, 2910 N. 44th Street, Second Floor, Phoenix, AZ Quién puede presentar una apelación Usted o su proveedor tratante pueden presentar una apelación por parte suya. Al final de este paquete encontrará un formulario que puede usar para presentar su apelación. Usted no está obligado a usar este formulario. Si desea, puede enviarnos una carta con la misma información. Si decide apelar nuestra decisión de negar la autorización por un servicio, usted debe decirle a su proveedor tratante para que el proveedor le ayude con la información necesaria para presentar su caso. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE APELACIONES I. Niveles de revisión Ofrecemos apelaciones aceleradas así como estándares para los residentes de Arizona. Las apelaciones aceleradas son para servicios necesarios con urgencia que usted aún no haya recibido. Las apelaciones estándares son para pedidos de servicios no urgentes y reclamos denegados para servicios ya proporcionados. Para ambos tipos de apelaciones se sigue un proceso similar, excepto por el hecho de que procesamos las apelaciones aceleradas en un plazo menor debido a la condición del paciente. Cada tipo de apelación tiene tres niveles: Apelaciones aceleradas (Para servicios necesarios de urgencia que usted aún no ha recibido) Nivel Uno: Revisión médica acelerada Nivel Dos: Apelación acelerada Nivel Tres: Revisión médica independiente externa acelerada Apelaciones estándares (Para servicios no urgentes o reclamos denegados) Nivel Uno: Reconsideración informal Nivel Dos: Apelación formal Nivel Tres: Revisión médica independiente externa Tomamos las decisiones de la apelación en Nivel Uno y Nivel Dos. Un revisor externo, completamente independiente de nuestra compañía, toma las decisiones relacionadas con apelaciones en el Nivel Tres. Usted no es responsable por el pago de los costos del revisor externo si elige apelar al Nivel Tres. A seguir, encontrará detalles sobre estos tres niveles de apelación. PROCESO DE APELACIONES PARA SERVICIOS NECESARIOS DE URGENCIA, AÚN NO PROPORCIONADOS Revisión médica acelerada (Nivel Uno) Su solicitud: Usted puede obtener una revisión médica acelerada a su solicitud denegada por un servicio que todavía no se ha prestado si: Usted cuenta con cobertura con nosotros; Hemos denegado su solicitud de un servicio cubierto; y El proveedor tratante certifica que el tiempo requerido para procesar su solicitud a través del proceso de reconsideración informal (Nivel Uno) y apelación formal (Nivel Dos) (alrededor de 30 días) puede causar un cambio negativo significativo en su condición médica. (Al final de este paquete, encontrará un formulario que puede usar su proveedor para esta finalidad. Su proveedor también puede enviar una carta o un formulario propio con información similar.) Su proveedor tratante debe enviar la certificación y documentación a: Nombre: Aetna Health Inc./Aetna Life Insurance Company Título: Dental Grievance and Appeals Unit Dirección: P.O. Box 14021, Lexington, KY Teléfono: Fax: Nuestra decisión: Debemos llamar e informarle a usted y a su proveedor tratante de nuestra decisión en el plazo de 1 día hábil o 36 horas del recibo de la solicitud, el menor de los dos. Le enviaremos por correo nuestra decisión por escrito, tanto a usted como al proveedor tratante. La decisión por escrito debe explicar los motivos de nuestra decisión e indicarle los documentos sobre los que hemos basado nuestra decisión. 2

3 Si denegamos su solicitud: Usted puede apelar inmediatamente al Nivel Dos. Si aprobamos su solicitud: Autorizaremos el servicio y el proceso de apelación habrá finalizado. Si referimos su caso al Nivel Tres: Podemos decidir saltar el proceso de apelaciones del Nivel Uno y el Nivel Dos y enviar su caso directamente a un revisor independiente al Nivel Tres. Apelación acelerada (Nivel Dos) Su solicitud: Si denegamos su solicitud en el Nivel Uno, usted podrá solicitar una apelación acelerada. Después de recibir nuestra denegación del Nivel Uno, el proveedor tratante debe, de inmediato, enviarnos una solicitud por escrito (a la misma persona y dirección que se mencionan arriba bajo Nivel Uno) para avisarnos que usted está apelando en el Nivel Dos. Como ayuda en su apelación, su proveedor también debe enviarnos toda información adicional que aún no nos haya sido enviada y que indique por qué usted necesita el servicio solicitado. Nuestra decisión: Debemos llamar e informarle a usted y a su proveedor tratante de nuestra decisión en el plazo de 1 día hábil o 36 horas del recibo de la solicitud, el menor de los dos. Le enviaremos por correo nuestra decisión por escrito, tanto a usted como al proveedor tratante. La decisión por escrito debe explicar los motivos de nuestra decisión e indicarle los documentos sobre los que hemos basado nuestra decisión. Si denegamos su solicitud: Usted puede apelar inmediatamente al Nivel Tres. Si aprobamos su solicitud: Autorizaremos el servicio y el proceso de apelación habrá finalizado. Si referimos su caso al Nivel Tres: Podemos decidir saltar el proceso de apelaciones del Nivel Uno y el Nivel Dos y enviar su caso directamente a un revisor independiente al Nivel Tres. Revisión médica independiente externa acelerada (Nivel Tres) Su solicitud: El miembro puede apelar a la revisión médica independiente externa acelerada únicamente después de haber apelado hasta el Nivel Dos. El miembro tiene sólo 5 días hábiles después de haber recibido la decisión de apelación acelerada del Nivel Dos de Aetna para enviarnos la solicitud del miembro por escrito de una revisión médica independiente externa acelerada. La solicitud del miembro debe incluir cualquier información adicional de respaldo a la solicitud del miembro para el servicio. Nombre: Priscilla Bugari, R.N. Título: Directora, Aetna National External Review Unit Dirección: Great Oaks Way, Alpharetta, GA Teléfono: (número sin cargo) Fax: Ni el miembro, ni el proveedor tratante del miembro son responsables por el costo de cualquier revisión médica independiente externa acelerada. El proceso: Existen dos tipos de apelaciones de revisión médica independiente externa acelerada, dependiendo de los problemas del caso del miembro: 1. Apelaciones de necesidad médica son casos en los que Aetna ha decidido no autorizar un servicio porque Aetna cree que los servicios que el miembro o el proveedor tratante del miembro pide no son médicamente necesarios para el tratamiento de la condición del miembro. El revisor independiente externo acelerado es un proveedor contratado por una organización de revisión independiente externa, que es solicitado por el Departamento de Seguros de Arizona y no tiene conexiones con Aetna. El proveedor de la IRO debe ser un proveedor que habitualmente maneje la condición que está bajo revisión. En el plazo de 1 día hábil de haber recibido la solicitud del miembro, Aetna debe: Enviar un acuso de recibo por escrito de la solicitud al Director de Seguros, al miembro y al proveedor tratante del miembro. Enviar al Director de Seguros: La solicitud de revisión; el Certificado de Cobertura o Certificado de Seguro de Grupo del miembro; todos los registros dentales y documentación de respaldo usados para Aetna rendir una decisión; un resumen de los problemas aplicables, incluyendo una declaración de la decisión de Aetna; los criterios utilizados y los motivos clínicos para la decisión de Aetna, y las partes relevantes de las pautas de revisión de utilización de Aetna. Aetna también debe incluir el nombre y las credenciales del proveedor que revisó y mantuvo la denegación en los primeros niveles de la apelación. 3

4 Dentro de los 2 días hábiles de haber recibido información de Aetna, el Director de Seguros debe enviar toda la información presentada a una organización de revisión independiente externa (IRO, por su sigla en inglés). Dentro de los 5 días hábiles de haber recibido la información, la IRO debe tomar una decisión y enviarla al Director de Seguros. Dentro del primer día hábil posterior a la recepción de la decisión de la IRO, el Director de Seguros debe enviar, por correo, un aviso de la decisión a Aetna, al miembro y al proveedor tratante del miembro. 2. Los problemas de cobertura del contrato son apelaciones en las que Aetna ha denegado cobertura porque Aetna cree que el servicio solicitado no está cubierto bajo el Certificado de cobertura del miembro de Aetna. Para estas apelaciones, el Departamento de Seguros de Arizona es el revisor externo independiente acelerado. Enviar un acuso de recibo por escrito de la solicitud al Director de Seguros, al miembro y al proveedor tratante del miembro. Enviar al Director de Seguros: La solicitud de revisión; el Certificado de Cobertura de Aetna o Certificado de Seguro de Grupo del miembro; todos los registros dentales y documentación de respaldo usados para Aetna rendir una decisión; un resumen de los problemas aplicables, incluyendo una declaración de la decisión de Aetna; los criterios utilizados y los motivos clínicos para la decisión de Aetna, y las partes relevantes de las pautas de revisión de utilización de Aetna. Dentro de los 2 días hábiles de haber recibido esta información, el Director de Seguros debe determinar si el servicio o reclamo está cubierto, emitir una decisión y enviar un aviso a Aetna, al miembro y al proveedor tratante del miembro. El Director de Seguros a veces no puede determinar problemas de cobertura. Si esto sucede, el Director de Seguros derivará el caso del miembro a una organización de revisión independiente (IRO, por su sigla en inglés). La IRO tendrá 5 días hábiles para tomar una decisión y enviársela al Director de Seguros. El Director de Seguros tendrá 1 día hábil después de recibir la decisión de la IRO para enviarles la decisión a Aetna, al miembro y al proveedor tratante del miembro. Decisión: Decisión de necesidad médica: Si la IRO decide que Aetna debería brindar el servicio, Aetna debe autorizar el servicio. Si la IRO está de acuerdo con la decisión de Aetna de denegar el servicio, la apelación habrá finalizado. La única opción que le queda al miembro es presentar su reclamo al Tribunal Superior. Decisión sobre cobertura del contrato: Si el miembro no está de acuerdo con la decisión final del Director de Seguros sobre un problema de cobertura de contrato, el miembro puede solicitar una audiencia con la Oficina de Audiencias Administrativas (OAH, por su sigla en inglés). Si Aetna no está de acuerdo con la decisión final del Director, Aetna también puede solicitar una audiencia ante la OAH. La audiencia debe ser programada dentro de los 30 días posteriores a la recepción de la decisión del Director. La OAH debe programar y completar una audiencia para apelaciones a decisiones de Apelaciones de revisión médica independiente externa acelerada. PROCESO DE APELACIONES ESTÁNDARES PARA SERVICIOS NO URGENTES Y RECLAMOS DENEGADOS Reconsideración informal (Nivel Uno) Su solicitud: Usted puede obtener la reconsideración informal de su solicitud denegada por un servicio o de un reclamo de servicios denegado, aunque el servicio ya haya sido proporcionado, si: Usted cuenta con cobertura con nosotros; Denegamos su solicitud de un servicio cubierto o denegamos su reclamo de servicios ya prestados, Usted no es elegible para la apelación acelerada, y Usted o el proveedor tratante pide reconsideración informal dentro de los 2 años de la fecha en que se le denegó inicialmente el servicio solicitado o el reclamo, llamando, escribiendo o enviando su solicitud por fax a: Nombre: Aetna Health Inc./Aetna Life Insurance Company Titulo: Dental Grievance and Appeals Unit Dirección: P.O. Box 14021, Lexington, KY Teléfono: Fax:

5 Nuestro acuso de recibo: Tenemos 5 días hábiles después de haber recibido su solicitud de reconsideración informal ("la fecha de recepción") para enviar a usted y al proveedor tratante un aviso confirmando que hemos recibido su solicitud. Nuestra decisión: Tenemos los siguientes plazos a partir de la fecha de recepción para decidir si debemos cambiar nuestra decisión y autorizar el servicio que haya solicitado o pagar su reclamo. Dentro de los mismos plazos, debemos enviar nuestra decisión, por escrito, a usted y a su proveedor tratante. La decisión por escrito debe explicar los motivos de nuestra decisión e indicarle los documentos sobre los que hemos basado nuestra decisión. Si denegamos su solicitud de un reclamo previo al servicio en un plazo de 15 días calendarios. Un reclamo previo al servicio es un reclamo por un beneficio que requiere aprobación del beneficio antes de obtener atención médica. Usted tiene 60 días para apelar al Nivel Dos. Si denegamos su solicitud de extensión de un reclamo de atención médica concurrente en un plazo de 15 días calendarios. Una extensión de un reclamo de atención médica concurrente es una solicitud de extensión o decisión de reducir un tratamiento previamente aprobado. Usted tiene 60 días para apelar al Nivel Dos. Si denegamos su solicitud de un reclamo posterior al servicio en un plazo de 30 días calendarios. Un reclamo posterior al servicio es cualquier reclamo por un beneficio que no sea un reclamo previo al servicio. Usted tiene 60 días para apelar al Nivel Dos. Si aprobamos su solicitud: La decisión autorizará el servicio o pagará el reclamo y el proceso de apelación habrá finalizado. Si referimos su caso al Nivel 3: Podemos resolver saltar el proceso de apelaciones aceleradas del Nivel Uno y el Nivel Dos y enviar su caso directamente a un revisor independiente del Nivel 3. Apelación formal (Nivel Dos) Su solicitud: Usted puede solicitar una apelación formal si nosotros hemos denegado su solicitud o reclamo en el Nivel Uno. Después de haber recibido nuestra denegación de reconsideración informal del Nivel Uno, usted o su proveedor tratante debe enviarnos una solicitud, por escrito, dentro de los 60 días para avisarnos que usted está apelando en el Nivel Dos. Para ayudarnos a tomar una decisión con respecto a su apelación, usted o su proveedor tratante también debe enviarnos cualquier información adicional (que ya no nos haya enviado), demostrando por qué debemos autorizar el servicio solicitado o pagar el reclamo. El miembro y/o representante autorizado podrá asistir al Nivel Dos de la audiencia de apelación e interrogar al representante de Aetna y/o cualquier otro testigo, y presentar su caso. La audiencia será informal. El médico del miembro u otros expertos podrán atestiguar. Aetna también tiene derecho a presentar testigos. Envíe su solicitud de apelación e información a: Nombre: Aetna Health Inc./Aetna Life Insurance Company Título: Dental Grievance and Appeals Unit Dirección: P.O. Box 14021, Lexington, KY Teléfono: Fax: Nuestro acuso de recibo: Tenemos 5 días hábiles después de haber recibido su solicitud de apelación formal ("la fecha de recepción") para enviar a usted y al proveedor tratante un aviso confirmando que hemos recibido su solicitud. Nuestra decisión: En el caso de un servicio denegado que usted aún no ha recibido, tenemos los siguientes plazos a partir de la fecha de recepción para decidir si debemos cambiar nuestra decisión y autorizar el servicio que usted ha solicitado. Enviaremos nuestra decisión, por escrito, a usted y a su proveedor tratante. La decisión por escrito debe explicar los motivos de nuestra decisión e indicarle los documentos sobre los que hemos basado nuestra decisión. Si denegamos su solicitud de un reclamo previo al servicio en un plazo de 15 días calendarios. Un reclamo previo al servicio es un reclamo por un beneficio que requiere aprobación del beneficio antes de obtener atención médica. Usted tiene 30 días para apelar al Nivel Tres. Si denegamos su solicitud de extensión de un reclamo de atención médica concurrente en un plazo de 15 días calendarios. Una extensión de un reclamo de atención médica concurrente es una solicitud de extensión o decisión de reducir un tratamiento previamente aprobado. Usted tiene 30 días para apelar al Nivel Tres. Si denegamos su solicitud de un reclamo posterior al servicio en un plazo de 30 días calendarios. Un reclamo posterior al servicio es cualquier reclamo por un beneficio que no sea un reclamo previo al servicio. Usted tiene 30 días para apelar al Nivel Tres. 5

6 Si aprobamos su solicitud: La decisión autorizará el servicio o pagará el reclamo y el proceso de apelación habrá finalizado. Si referimos su caso al Nivel 3: Podemos resolver saltar el proceso de apelaciones del Nivel Dos y enviar su caso directamente a un revisor independiente del Nivel 3. Revisión independiente externa (Nivel Tres) Su solicitud: El miembro puede obtener una revisión médica independiente externa sólo después de haber utilizado todas las apelaciones a través de los Niveles Uno y Dos estándar y acelerados. El miembro tiene 30 días después de haber recibido aviso por escrito de Aetna de que la apelación formal o revisión médica acelerada del miembro ha sido rechazada para pedir una revisión médica independiente externa. El miembro debe enviar una solicitud por escrito de revisión médica independiente externa y todo justificativo material o documentación para respaldar la solicitud del miembro de un servicio cubierto o reclamo de un servicio cubierto a: Nombre: Priscilla Bugari, R.N. Título: Director, Aetna National External Review Unit Dirección: Great Oaks Way, Alpharetta, GA Teléfono: (número sin cargo) Fax: Ni el miembro ni el proveedor tratante del miembro son responsables del costo de ninguna revisión médica independiente externa. Proceso: Existen dos tipos de apelaciones de revisión médica independiente externa, dependiendo de los problemas en el caso del miembro: 1. Las apelaciones de necesidad médica son casos en los que Aetna ha decidido no autorizar un servicio porque cree que el(los) servicio(s) que el proveedor tratante del miembro pide no son médicamente necesarios para tratar la condición del miembro. El revisor independiente externo es un proveedor contratado por una Organización de revisión independiente (IRO) ajena, que es procurado por el Departamento de Seguros de Arizona y no tiene conexión con Aetna. El proveedor de la IRO debe ser quien generalmente maneje la condición bajo revisión. En los 5 días hábiles posteriores a la recepción de la solicitud del miembro o del Director de Seguros, o si Aetna inicia una revisión médica independiente externa, Aetna debe: Enviar por correo postal acuso de recibo, por escrito, al Director de Seguros, al miembro y al proveedor tratante del miembro. Enviar al Director de Seguros: la solicitud de revisión; el Certificado de cobertura de Aetna del miembro o el Certificado de seguro de grupo; todos los registros médicos y la documentación de apoyo utilizada para emitir la decisión de Aetna; un resumen de los problemas aplicables, que incluye una declaración de la decisión de Aetna; los criterios empleados y cualquier razón clínica de la decisión de Aetna; y las partes relevantes de las directrices de revisión de utilización de Aetna. Además, debemos incluir el nombre y las credenciales del proveedor que revisó y mantuvo la negativa en los niveles de apelación anteriores. En los 5 días hábiles posteriores a la recepción de la información de Aetna, el Director de Seguros debe enviar toda la información presentada a una Organización de revisión independiente externa acelerada (IRO). En los 21 días hábiles posteriores a la recepción de la información, la IRO debe tomar una decisión y enviársela al Director de Seguros. En los 5 días hábiles posteriores a la recepción de la decisión de la IRO, el Director de Seguros enviará por correo un aviso de la decisión a Aetna, el miembro y el proveedor tratante del miembro. 2. Los problemas de cobertura del contrato son apelaciones en las que Aetna ha negado cobertura porque Aetna cree que el servicio solicitado no está cubierto bajo el Certificado de cobertura de los miembros de Aetna o el Certificado de seguro de grupo. Para estas apelaciones, el Departamento de Seguros de Arizona es el revisor externo independiente. En los 5 días hábiles posteriores a la recepción de la solicitud del miembro, o si Aetna inicia una revisión médica independiente externa, Aetna debe: Enviar por correo un acuso de recibo, por escrito, de la solicitud del miembro al Director de Seguros, al miembro y al proveedor tratante del miembro. 6

7 Enviar al Director de Seguros: el pedido de revisión, el Certificado de cobertura de Aetna del miembro o el Certificado de seguro de grupo; todos los registros médicos y la documentación de apoyo utilizada para emitir la decisión de Aetna; un resumen de los problemas aplicables, que incluye una declaración de la decisión de Aetna, los criterios empleados y cualquier razón clínica de nuestra decisión y las partes relevantes de las pautas de revisión de utilización. En los 15 días hábiles posteriores a la recepción de esta información, el Director de Seguros determinará si el servicio o reclamo está cubierto, emitir una decisión y enviar un aviso de determinación a Aetna, el Miembro y el Proveedor tratante del Miembro. El Director de Seguros a veces no puede determinar problemas de cobertura. Si esto sucede o si el Director de Seguros determina que el caso involucra un problema médico, el Director de Seguros derivará el caso del Miembro a una IRO La IRO tendrá 21 días hábiles para tomar una decisión y enviársela al Director de Seguros. El Director de Seguros tendrá 5 días hábiles después de recibir la decisión de la IRO para enviarles la decisión a Aetna, al miembro y al proveedor tratante del miembro. Decisión: Decisión de necesidad médica: Si la IRO decide que Aetna debería brindar el servicio, Aetna debe autorizar el servicio, sin importar si se busca una revisión judicial. Si la IRO está de acuerdo con la decisión de Aetna de negar el servicio, la apelación finaliza. La única otra opción del miembro es realizar un reclamo en un Tribunal Superior. Sin embargo, a pedido por escrito de la IRO, el miembro o Aetna, el Director de Seguros podrá prolongar el período de 21 días hasta 30 días adicionales, si la parte solicitante demuestra que hay una buena causa para una extensión. Decisión sobre cobertura del contrato: Si el miembro no está de acuerdo con la decisión final del Director de Seguros sobre un problema de cobertura de contrato, el miembro puede solicitar una audiencia con la Oficina de Audiencias Administrativas (OAH, por su sigla en inglés). Si Aetna no está de acuerdo con la decisión final del Director, también puede solicitar una audiencia ante la OAH. La audiencia debe ser solicitada dentro de los 30 días posteriores a la recepción de la determinación del problema de cobertura. La OAH posee normas que gobiernan la conducta de sus procesos de audiencia. II. El rol del Director de Seguros. La ley de Arizona (A.R.S (F)) exige que "cualquier miembro que presenta un reclamo o una apelación ante el Departamento sobre una decisión adversa prosiga con el proceso de revisión prescrito" por ley. Es decir, en el caso de decisiones apelables, el miembro debe continuar con el proceso de apelación de salud antes de que el Director de Seguros pueda investigar un reclamo o una apelación que el miembro pueda tener contra Aetna de acuerdo con la decisión en conflicto en la apelación. El proceso de apelación exige que el Director: 1. Supervise el proceso de apelación. 2. Mantenga copias de cada plan de revisión de utilización presentado por Aetna. 3. Reciba, procese y siga pedidos de Aetna de una revisión médica independiente externa. 4. Haga cumplir las decisiones de Aetna. 5. Revise las decisiones de Aetna. 6. Informe a la Legislatura. 7. Envíe, cuando sea necesario, un registro de los procesos de una apelación a un Tribunal Superior o a la Oficina de Audiencias Administrativas (OAH, por su sigla en inglés). 8. Emita una decisión administrativa final sobre problemas de cobertura, que incluya el aviso del derecho de solicitar una audiencia ante la OAH. III. Obtención de registros dentales. La ley de Arizona (A.R.S ) le permite al miembro pedir una copia de sus registros dentales. El pedido del miembro debe estar por escrito y debe especificar quién desea que reciba los registros. El proveedor médico que posee los registros del miembro le entregará al miembro o a la persona especificada por el miembro una copia de los registros del miembro. 7

8 Tomador de decisiones designado: Si el miembro tiene un tomador de decisiones de salud designado, esa persona debe enviar un pedido por escrito para acceder a los registros dentales del miembro u obtener copias. Los registros dentales deben ser entregados al tomador de decisiones de salud del miembro o a una persona designada por escrito por el tomador de decisiones de salud del miembro, salvo que el miembro limite el acceso a sus registros dentales sólo al miembro o al tomador de decisiones de salud del miembro. Confidencialidad: Los registros dentales divulgados bajo A.R.S mantienen la confidencialidad. Si el miembro participa en el proceso de apelación, las partes relevantes de los registros dentales del miembro pueden ser divulgadas sólo a personas autorizadas a participar en el proceso de revisión para la condición médica bajo revisión. Estas personas no pueden divulgar la información dental del miembro a ninguna otra persona. IV. Documentación para una apelación. Si el miembro decide presentar una apelación, debe brindarnos toda justificación material o documentación para la apelación en el momento en que se presenta la apelación. Si el miembro reúne nueva información durante el transcurso de la apelación del miembro, nos las debe entregar en cuanto la recibe. El miembro también debe darle a Aetna la dirección y el número de teléfono donde puede ser contactado. Si la apelación ya se encuentra en revisión médica independiente externa acelerada, el miembro también debe enviar la información al Departamento. V. Recepción de documentos. Cualquier aviso, reconocimiento, pedido, decisión por escrito u otro documento escrito que requiera su envío por correo se considera recibido por la persona a quien el documento está dirigido adecuadamente (la última dirección conocida del miembro) en el quinto día hábil posterior a su envío. VI. Retención de registros. Aetna retendrá los registros de todo reclamo y apelación por un período mínimo de 7 años. VII. Cargos y costos. El contenido de la presente no se interpretará como obligación de Aetna de pagar honorarios legales o cualquier otro cargo o costo incurrido por un miembro en su presentación de reclamo o apelación. 8

9 Una vez que haya completado este formulario, envíelo a: Para el Nivel Uno y el Nivel Dos acelerado y eestándar Para Revisión Independiente Externa Acelerada y Revisión Independiente Externa Estándar (Nivel 3) Aetna Health Inc./Aetna Life Insurance Company Priscilla Bugari, R.N. Dental Grievance and Appeals Unit Director, Aetna National External Review Unit P.O. Box 14021, Lexington, KY Great Oaks Way, Alpharetta, GA Fax: Teléfono: Fax: Formulario de solicitud de apelación de atención dental Puede utilizar este formulario para informarle a su aseguradora que desea apelar una decisión de denegación. Nombre del miembro asegurado # de identificación del miembro Nombre del representante que presenta la apelación, si es diferente que el anterior Dirección postal # de teléfono Ciudad Estado Código postal Tipo de negación: Reclamo denegado por servicio ya brindado Servicio denegado no brindado Nombre de la aseguradora que denegó el reclamo o servicio: Si usted está apelando a la decisión de su aseguradora de denegarle un servicio que todavía no recibió, una demora de 30 días en la recepción del servicio, podría provocar un cambio negativo importante en su salud? Si su respuesta es "sí", es posible que tenga derecho a una apelación acelerada. Su proveedor tratante debe firmar y enviar una certificación y documentación que apoye la necesidad de una apelación acelerada. Qué decisión está apelando? (Explique qué quiere que autorice o cubra su aseguradora). Explique por qué cree que el reclamo o el servicio deberían estar cubiertos: (Adjunte hojas adicionales, si es necesario.) Si tiene preguntas sobre el proceso de apelación o necesita ayuda para preparar su apelación, puede llamar al número de Asistencia al Consumidor del Departamento de Seguros al (dentro de Phoenix) o al (fuera de Phoenix) o a Aetna Health Inc./Aetna Life Insurance Company al Asegúrese de adjuntar todo lo que muestre por qué usted cree que su aseguradora debería cubrir su reclamo o autorizar un servicio, como: Registros dentales Documentación de apoyo (carta de su médico, folletos, notas, recibos, etc.) **Además adjunte la certificación de su proveedor tratante si solicita una revisión acelerada. Firma del asegurado o del representante autorizado Fecha 9

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11 Una vez que haya completado este formulario, envíelo a: Aetna Health Inc./Aetna Life Insurance Company Dental Grievance and Appeals Unit P.O. Box 14021, Lexington, KY Fax: Formulario de certificación del proveedor para revisiones médicas aceleradas (Usted y su proveedor pueden usar este formulario para solicitar una apelación acelerada.) Un paciente al que se le niega autorización para un servicio cubierto tiene derecho a una apelación acelerada si el proveedor tratante certifica y suministra documentación de apoyo para probar que el período de tiempo del proceso estándar de apelación (alrededor de 30 días) "podría provocar un cambio negativo importante en la condición médica en cuestión del paciente". INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR Médico/proveedor tratante # de Teléfono # de Fax Dirección Ciudad Estado Código postal INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del paciente # de identificación del miembro # de Teléfono # de Fax Dirección Ciudad Estado Código postal INFORMACIÓN DE LA ASEGURADORA Nombre del asegurado # de Teléfono # de Fax Dirección Ciudad Estado Código postal La apelación, es por un servicio que el paciente ya ha recibido? Sí No Si contestó "sí", el paciente debe seguir el proceso de apelación estándar y no puede usar el proceso de apelación acelerada. Si contestó "no", continúe con este formulario. A qué denegación de servicio está apelando el paciente? Explique por qué cree que el paciente necesita el servicio requerido y por qué el tiempo del proceso de apelación estándar dañará al paciente. Adjunte hojas adicionales, si es necesario, e incluya: Registros dentales Documentación de apoyo Si tiene preguntas sobre el proceso de apelación o necesita ayuda con esta certificación, puede llamar al número de Asistencia al Consumidor del Departamento de Seguros al (dentro de Phoenix) o al (fuera de Phoenix). También puede llamar a Aetna Health Inc./Aetna Life Insurance Company al Certifico, como el proveedor tratante del paciente, que una demora en la atención al cliente por el período de tiempo necesario para los procesos de apelación de Nivel Uno y Nivel Dos (alrededor de 30 días) podría provocar un cambio negativo importante en la condición medica en cuestión del paciente. Firma del proveedor Fecha 11

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13 Información importante para el consumidor - Arizona Para los planes dentales Aetna Advantage Dental, Basic Dental y Family Preventive Dental Nota: Los documentos específicos del plan reemplazan las declaraciones generales contenidas dentro de los mismos, según sea aplicable. Proveedores que pertenecen a la red Un dentista de familia es un dentista general que el usted selecciona para el manejo de su atención dental completa. El dentista de familia es responsable del diagnóstico, tratamiento, manejo y coordinación completa de los servicios para responder a las necesidades de atención dental de rutina a los pacientes. Además, el dentista general ayudará a coordinar la referencia médica necesaria para usted. Algunos de los servicios proporcionados por un dentista de familia son exámenes de rutina y limpiezas, rellenos y extracciones simples. Debe consultar al dentista de familia que haya elegido para que lo ayude a determinar la atención dental que usted necesita. Si su plan requiere una referencia médica para la atención especializada, observe lo siguiente: Usted debe hablar con su dentista de familia sobre las referencias para entender cuáles son los servicios dentales de especialista que recomienda y porqué. Si es necesario, su dentista de familia lo referirá a un dentista especialista que pertenece a la red que también proporciona servicios dentales a tarifas reducidas a nuestros miembros. Y aunque usted puede ver a un dentista especialista sin una referencia médica, le aconsejamos que primero hable con su dentista de familia. Si el dentista especialista recomienda tratamientos o pruebas adicionales que constituyan un beneficio cubierto, es posible que usted deba conseguir otra referencia de su dentista de familia para recibir dichos servicios. Si usted necesita otra referencia para estos servicios y no la obtiene, será responsable por el pago. En algunos casos raros, su dentista de familia lo referirá a un proveedor de servicios dentales que no pertenezca a la red para que le brinde los servicios cubiertos que no estén disponibles dentro de la red. Para que estos servicios estén cubiertos de proveedores que no pertenecen a la red deben tener la aprobación previa de Aetna*, además de una referencia especial de su dentista de familia para visitar a un proveedor que no pertenece a la red. Cuando autorizados debidamente, estos servicios están cubiertos, sin incluir el copago correspondiente. Usted no puede solicitar que su dentista de familia le emita referencias para atenderse con un dentista especialista después de haberlo visitado. Para ser cubierto, usted necesita obtener una referencia de su dentista y, cuando corresponda, debe obtener la aprobación de Aetna primero antes de recibir la atención del especialista (salvo en una emergencia). Autorización previa, precertificación y otros procesos de revisión Para los servicios que no permiten acceso directo, primero debe obtener una referencia de su dentista de familia como se describe arriba. Su dentista probablemente tenga que obtener aprobación de cobertura previa para ciertos servicios. Esto se conoce como precertificación. Los proveedores que pertenecen a la red son responsables de obtener la autorización previa del plan para ciertos servicios. Usted debe pedir a su dentista de familia o a Servicios al Miembro que averigüen si la precertificación es necesaria para cualquier servicio cubierto. Si usted no obtiene la precertificación cuando es requerida, probablemente tenga que pagar por los servicios. Nosotros también revisamos ciertos servicios al momento de ser proporcionado (revisión concurrente) o después de que se haya proporcionado (revisión retrospectiva). Esta función es la responsabilidad del plan dental y del proveedor. * Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios provistos por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna AZ D (9/09) 13

14 Participación del miembro en los costos Los miembros son responsables de todo copago, coseguro y deducible para los servicios que están cubiertos. Dichas obligaciones se pagan directamente al proveedor o centro médico en el momento de la prestación del servicio. Los montos de copago, coseguro y deducible están enumeradas en los documentos de su plan. Atención de emergencia En caso de una emergencia, llame al número de teléfono de emergencias local (por ejemplo, 911) o diríjase al centro de emergencias más cercano. Si la demora no perjudicaría su salud, llame a su dentista. Al visitar a un dentista fuera de su área de servicio para el tratamiento de emergencia de alivio de un dolor intenso, de una hemorragia o infección, usted pagará directamente al dentista y luego deberá presentar un reclamo de reembolso a Aetna. Si el dentista estaba ubicado a una distancia superior a la especificada (ver los documentos del plan) de su dentista de familia, usted recibirá cobertura de beneficios de emergencia hasta un máximo de $50.** Cómo Aetna remunera a sus dentistas La remuneración a los dentistas de familia podrá incluir pagos mensuales por miembro; tarifa de silla por hora; tarifas de descuento para servicios y/u otros mecanismos de pago. Los dentistas especializados de la red generalmente son remunerados por cada servicio que presten (tarifa por servicio a tarifas convenidas). Quejas y apelaciones Nuestro proceso de resolución de quejas fue diseñado para tratar sus asuntos, quejas y problemas relacionados con su cobertura. Si tiene un problema de cobertura u otro problema, llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Si Servicios al Miembro no logra resolver su asunto, queja o problema a su satisfacción, puede solicitar que su inquietud sea dirigida a la unidad de resolución de quejas y apelaciones regional localizada en la siguiente dirección: Aetna Dental Grievance and Appeals Unit P.O. Box Lexington, KY Teléfono: Fax: También puede comunicarse con Servicios al Miembro a través de nuestro sitio de Internet Si no está satisfecho con el resultado de su contacto inicial, puede presentar una queja por escrito a nuestra unidad de resolución de quejas y apelaciones en la dirección antes enunciada. Si después de haber presentado una queja formal, aún no se encuentra satisfecho, podrá apelar la decisión. Se tomará una decisión con relación a su apelación de acuerdo con los procedimientos aplicables a su plan y a las leyes estatales aplicables. Consulte los documentos de su plan para obtener más detalles sobre los procedimientos de resolución de quejas de su plan. Los vínculos al sitio de Internet del departamento de seguros del estado pueden obtenerse a través de la National Association of Insurance Commissioners (NAIC) en Avisos de privacidad Aetna considera que la información personal es confidencial y cuenta con políticas y procedimientos para protegerlo contra el uso y la divulgación ilegal. Información personal se refiere a su información relacionada con su salud o condición médica, física o mental, la prestación de atención médica y el pago por estas prestaciones. La información personal no incluye información pública o información disponible o proporcionada de manera resumida o acumulada y que no lo identifique a usted. Cuando es necesario o apropiado para su cuidado o tratamiento, la operación de nuestros planes médicos, o para llevar a cabo otras tareas pertinentes, usamos la información personal internamente, la compartimos con nuestras afiliadas y la revelamos a los proveedores médicos (médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otros proveedores de salud), pagadores (organizaciones de proveedores de salud, empleados que patrocinan planes médicos autofinanciados o que comparten la responsabilidad del pago de beneficios, y otros que puedan ser económicamente responsables por el pago de servicios o beneficios que usted reciba bajo el plan), otras aseguradoras, terceros administradores, proveedores de suministros, consultores, autoridades gubernamentales, y sus agentes respectivos. Dichas partes deben mantener la confidencialidad de la información personal, según lo disponga la ley aplicable. Se exige a los proveedores de la red que le brinden acceso a sus registros médicos dentro de un plazo razonable a partir de su solicitud. Algunas de las maneras en que se utiliza su información personal incluyen el pago de reclamos de reembolso; revisión de la utilización y manejo del plan; revisiones de necesidad médica; coordinación de cuidado y beneficios; atención médica preventiva; detección temprana; manejo ** Consulte los documentos de su plan para detalles. Sujeto a los requisitos estatales. La atención dental de emergencia fuera del área de servicio puede ser revisada por nuestros consultores dentales para verificar la adecuacidad del tratamiento. 14

15 de casos y enfermedades; evaluación de calidad y actividades de mejora; actividades de auditoria y contra el fraude; medición del desempeño profesional y evaluación de resultados; análisis e informes de reclamos de reembolso de atención médica; investigación sobre servicios médicos; gestión de datos y sistemas de información; cumplimiento de exigencias legales y reguladoras; gestión del listado; procesos de litigación; transferencia de pólizas o contratos de y a otras aseguradoras, HMOs y administradores externos; y actividades de suscripción y actividades de diligencia debida en conexión con la compra o venta de parte o toda nuestra empresa. Consideramos que estas actividades son claves para la operación de nuestros planes médicos. Dentro de lo que permite la ley, utilizamos y divulgamos la información personal según se dispone más arriba sin su consentimiento. Sin embargo, reconocemos que usted puede no desear recibir materiales de mercadeo no solicitados que no tengan relación con sus beneficios médicos. No divulgamos la información personal para los fines de mercadeo sin su consentimiento. También tenemos políticas para cuando los miembros están impedidos de dar su consentimiento. Para obtener una copia impreso de nuestro Aviso de prácticas de privacidad, el que describe con más detalles nuestras prácticas con relación al uso y a la divulgación de información personal, por favor escriba a: Aetna Legal Support Services Department 151 Farmington Avenue, W121 Hartford, CT Usted también puede visitar nuestro sitio de Internet en Usted puede ir directamente al Aviso de prácticas de privacidad seleccionando el enlace Privacy Notices (prácticas de privacidad) que aparece en la parte inferior de la página. Si necesita este documento en otro idioma, por favor llame a Servicios al Miembro al Los planes dentales Advantage Dental, Basic Dental y Family Preventive Dental son proporcionados o administrados por Aetna Health Inc. y/o Aetna Life Insurance Company. Los planes independientes dentales Aetna Advantage Dental, Basic Dental y Family Preventive son ofrecidos por Aetna Dental Inc. Los planes con cláusulas dentales son ofrecidos por Aetna Health Inc. En el caso de cuentas autofinanciadas, su empleador ofrece la cobertura del plan con servicios administrativos proporcionados únicamente por Aetna Life Insurance Company. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza acceso a servicios dentales. Esta información está sujeta a cambios. 15

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