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1 _. ~>~,:.::::-:_~;::-~IU~"'.;~!,-l_~ "_"....'-':".o~ ~~f-';.~~- AC.&Y&1IO ~DEL-C.A.NE;O....rr. ~.. BOGOTA.o..saEcU~ortal de ArbOlecls 1919 Ie Valencia.

2 flristides Rodriguez flcevedo Fractures del crcneo. Estudio para el doctorado. BOGOTA Casa editorial de f1rboleda & Valencia BAlliCO DE LA REPUBLICA J1BUOTECA Ll,IIS.ANCiiL ARANGO CATALOGACIO~T

3 REPUBLIOA DFJOOLOMBIA UNIV}ojR~IDAD NAOIONAL. FAOULTAl> DE OIENO:IAS NATURALEA Y M:I!lDIOINA Redor de la farullad: Doctor Pompilio martinez n. Profesor de C1inica Ouirurgica. Dresidente de lesis: Doctor Ricarc)o fajarc)o Vega. Profesor de fisic/l Medica. Examinadores: Doctor Agustin Uribe. Drofcsor de Clinice de Pafologia Exlerna. Doctor Luis J. Uricoechea. Profesor de Higiene. Dortor Eliseo montana. Profesor de Hisfol"gill. Doctor Julio Apacicio. Secrelllrio de Ie fllcultad.

4 /NFORME DEL PRES/DENTE DE TES/S Bogota. marzo 2!i de WI9. Senor Rector de fa Facuttad de Medicina y Ciencias Natnrates.r-E, S. D. EI senor don Aristides Rodriguez Acevedo, alumno de la Facultad, me ha presentado su trabajo titulado «Fracturas del craneo», elaborado para tesis de Doctorado. E/ estudio del senor Rodriguez Acevedo estti desarrollado can metoda, claridad y bien documentado; en tni concepto retuie las condiciones que exige el reglamento para las tesis de Doctorado. E! tnerito del trabajo del senor Rodriguez Acevedo, quien supo distinguirse en la Facultad, la itnportancia de su estudio, tanto bajo el pun to de vista medico-quirtirgico como medico-legal, ponen de relieve la cu/tivada mentclidad de su autor y me autorizan para patrocinarlo y recomendarlo con eniusiasmo ante el senor Rector, de quien me suscribo su muy atento y seguro servidor, R. FAJARDO VEGA Publlquese. EI Rector, P. MARTINEZ N.

5 INTRODUCCION A.' querer iniciar el estudio de las fracturas traumaticas del craneo, punta que hemos elegido para el desarrollo de nuestra disertacion inaugural, vacilamos un tanto par considerar que para su correcta elaboracion se necesita gran laboriosidad y sobre todu un tiempo largo, comoquiera que son muy poco frecuentes los casos de observacion que sobre esta materia se presetttan ; mas lueg» nos decidimos al contar con ef oportuno apoyo del doctor Fajardo Vej[a, quien can fa caballerosidad que Ie es caraeteristica, puso en nuesiras matzos para su estudio, algunas de las piezas ilustrativas de este punta, que can verdedero criteria cientitico y observador, Ira logrado coleccionar en su intercsante museu criminologico abierto en fa Oiicina Medico-legaf de esta ciudad. Aparte de los motivos apuntados obro en nuestro animo para escoger este tema, la grande importancia que t'l encierra, tanto desde ef punto de vista de la Medicina como de la [urisprudencia, siendo de inieres capital las investigaciones y luces surninistradas par la primera y que puestas al servicio de esta ultima, fa colocan en situacion de dictar un jallo justiciero y acertado. Antes de empezar nuestro estudio cumplimos can el deoer de dar las gracias, de manera especial, al doctor Fajardo Vega par el servicio apuntado y por habernos hecho edemas el honor de patrocinar esta tests.

6 FRACTURAS DEL CRANEO ---::::- ::.=-...:...-::... =- _ ~:-.- CAPITULO I CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA ARQUITECTURA Y TOPOGRAFIA CRANEO-ENCEFAuCAS Antes de entrar en el estudio de las fracturas del craneo, creemos indispensable dar algunas nociones generales sobre su arquiteetura y topografia, aprovechando para esto las distintas prominencias, aristas y depresiones que este nos ofrecc como puntas de reparo y que sirven para orientarnos en un craneo provisto de sus partes blandas, sobre la direcci6n, longitud, variedad, etc., de las fraeturas, y par ende localizar cor: mas 0 menos precision las distintas cornplicaciones endocraneanas que aquellas oeasionan. Desdc el punta de vista de las fracturas podemos dividir el craneo en dos partes: la b6veda y la base, las cuales se encuentren perfeetamente delimitadas por una linea circunferencial que partiendo de la raiz de la nariz viene a terminar al mismo punto, envolviendo el craneo a la manera de un anillo. Esta linea que. parte del surco naso-frontal, esta eontinuada hacia los lados por el area orbitario externo, la ap6fisis zigornatica y su eontinuaci6n hacia atras por la raiz posterior; mas luego par la linea curva superior del oe cipital, llegando iiltimarnente a la protuberancia externa de este mismo hueso, punto en el eual se reline con su congenere del lado opuesto, que como ella pasa por identicos puntos.

7 - 10- Las bosas, aristas y depresiones que hemos indicado como puntas de reparo, estan representadas en la region frontal por ej surco naso-frontal, la bosa frontal media a glavela y el punta de union de las suturas coronal y sagital a bregma, en el nino sitio ocupado por la gran fontanela. La determinacion precisa del bregma es muy interesante en topografia craneana, y para su investigaclon existen el procedimiento y la escuadra de Broca. Este ultimo instrumento tiene en el punta de union de sus dos ramas un boton que debe ser introducido en el conducto auditivo externo; las dos ramas f1exibles se dirigen: la anterior u horizontal, pasando por la parte anterior de la cara, va a terminar en el oido del lado opuesto; la vertical cruza la linea sagital y termina, como la anterior, en el mismo punta, articulandose con ella; el sitio en que se encuentra esta rama con la linea fronto-protuberancial corresponde al bregma. Cuando no se tiene a la mana la escuadra flexible de Broca, basta con elevar una vertical, haciendo uso de cualquier instrumento, que pase por los conductos auditivos extern os, habiendo previamente hecho dirigir al enfermo la mirada en direcclon horizontal; el punta de encuentro de esta linea con la cima del craneo corresponde al bregma. Hay que tener en cuenta que el sitio asl obtenido por los dos procedimientos anteriores, no eorresponde precisamente al punta buseado: este se encuentra dos centirnetros adelante. A los lades, en la misma region frontal, se encuentran las arcadas supciliares, Iimitadas a uno y otro lado par las ap6fisis orbitarias interna y externa del hueso frontal. En la region parietal los puntas de reparo estan representados par las bosas parietales y la linea curva parietal superior, de la eual solamente se puede apre-

8 ciar su cornienzo, es decir, el punto en que la cresta parietal del hueso frontal pierde su nombre para seguir al desvanecerse, can el de linea parietal. EI resto es tan poco sallente, que el dedo, a traves de la piel, no percibe nada. En la regi6n occipital la orientacion se haee precisando los puntas siguientes: 1.0 protuberancia externa de este hueso, dificil muchas veces de apreciar directamente por el tacto, y para cuya determinacion preelsa hay que tener en cuenta que la distancia del piano auriculo-bregmatico a esta protuberancia, fluctiia entre diecisiete y media y dieciocho y media centimetros, siguiendo la linea sagital; 2. el angulo superior del occipital, apreciable algunas veces al tacto, pero de ordinario como la anterior diffcil de precisar. Su sitio se encueutra a seis 0 siete centfmetros de la protuberancia y a once 0 dace del plano auriculo-bregmatico, siguiendo siempre la linea fronto-protuberancial, Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones y siguiendo la opinion de los autores respecto a la arquitectura del craneo, haremos la division de este en puntas debiles y resistentes asi: Dos piezas oseas, cincipital la una y basilar la otra, reunidas por arcos 0 columnas de sosten, a la manera de un paraguas. La pieza superior exagonal tiene un diametro antero-posterior de dace centimetros; sus dos lades frontales miden cinco centimetros; los laterales J parietales seis; y los posteriores u occipitales cuatro. La pieza inferior situ ada en el punta de reuni6n de los arcos, corresponde a la apofisis basilar del occipital. Las columnas de sosten 0 arcos de resistencia en nurnero de seis, como los angulos de la pieza superior de donde parten, se dirigen convergiendo a la base y terminan en la ap6fisis basilar; de estos

9 - 12- arcos uno es anterior, otro posterior, dos antero-laterales y dos postero-laterales, EI arco 0 columna anterior esta representado por la cresta frontal, la bosa media, todo el etmoides y el cuerpo del esfenoides; el posterior esta formado por la cresta occipital y la protuberancia; los arcos antero-laterales corresponden a las ap6fisis orbitarias extern as y a las gran des alas del esfenoides; los postero-laterales estan representados por la ap6flsis mastoidea continuada hacia el centro de la base por el cuerpo de la roca. Estas seis colurnnas encierran entre si otras tantas zonas triangulares de base superior correspondiente a los lados de exagono, y de vertice inferior que corresponde al punto de reunion de los arcos; estas zonas constituyen los puntos debiles 0 vulnerables del craneo. Tal es la c1asificaci6n mas aceptada hoy, de la cual nuestras observaciones nos han permitido diferir un tanto, como adelante veremos. TOPOGRAFfA CRANEO-CEREBRAL En el caso de fracturas complicadas, en que el traumatismo dcspues de haber obrado sabre el craneo, liega a lesionar el cerebra ya directamente, ya par intermedio de particulas oseas 0 bien par cornpresiones causadas a su vez por derrames sanguineos, etc., es indispensable conoeer las principales y mas interesantes relaciones que existen entre el eontinente, caja osea, y el contenido, masa cerebral y sus anexos. Estas son tanto mas importantes cuanto que en ocasiones los sintomas locales de una fractura son insignifieantes y aun pasan inadvertiuos, al paso que los de origen central se manifiestan a distancia par paralisis, contracturas, amnesias, etc., que hacen pensar inmediatamente en una complieaci6n encefalica, para cuya determinacion y localizaci6n, precisa el co-

10 - 13- nocimiento de dichas relaciones, siendo este la base de un tratarniento quirurgico, inteligente y adecuado al punto de la lesion. La complicacion mas frecuente ell las fracturas, y sobre todo en las fracturas traurnaticas del craneo, es la desgarradura de la meningea media (80 por 100); es pues la relaci6n de este vasa con las paredes craneanas, una de las mas interesantes por conocer. Vienen en seguida las de las dos grandes cisuras cerebrales de Rolando y de Silvyus, dado que es alrededor de estos dos surcos don de se agrupan los principales centros cerebrates, que hasta la hora actual se hallan perfectamente determinados. Numerosos son los metodos que existen para la determinacion de estos puntos; enurnerarernos los que a nuestro [uicio son mas Iaciles de aplicar en un momenta dado, terminando por aquel que por su mayor sencillez oueda ponerse en practica en caso de urgencia, que es naturalmente el mas aplicable puesto que, como urgente, debe considerarse la intervencion quirurgica en la mayo ria de los casos de fractura del craneo. Para la determinacion del surco de Rolando existen tres procedimientos principales: el de Lucas Championniere, el de Poirier y el de Kronlein. EI primerorequiere ladeterrninacion precisa del bregma por el procedimiento de Broca, de que hemos hecho mencion atras: una vez determinado este punta se cuentan a partir de el sobre la linea sagital y hacia atras, cincuenta y cinco milimetros en el hombre, cuarenta y ocho en la mujer, y el punta asi encontrado corresponde a la extremidad superior del surco de Rolando. Para la investigacion del extremo inferior se traza una horizontal de siete centimetros, si se trata de un hombre, seis y medio st de una mujer, a partir de

11 - 14- la ap6fisis orbitaria externa del frontal y hacia atras: en la extremidad posterior de esta linea se eleva una vertical que mida tres centimetros; hecho esto se reline la extremidad superior de esta linea con el punto retrobregmatico, que indicarnos antes, por una linea recta; esta linea da la direcci6n y longitud del surco rolandico. Lejars aconseja hacer uso de una tarjeta en cuyos lad os se han marcado previamente las dimensiones requeridas. EI anterior procedimiento tiene el inconveniente de que la extremidad superior de la cisura no se encuentra precisamente en el punto marcado, sino a dos centimetros adelante; esto se ex plica teniendo en cuenta que el bregma mismo, que se ha tornado como punto de reparo para marcar dicha extremidad, se encuentra, a su vez, ados centimetros adelante del sitio marcado por la escuadra de Broca. Con suprimir dos centimetros a la primera medida se evita el error. Poirier aconseja el siguiente procedimiento para la determinacion del surco de Rolando: se mide la distancia del surco naso-frontal al inion, se toma la mitad de esta distancia, agregando dos centimetros de adelante hacia atras: el punta obtenido corresponde a la extremidad superior de dicha cisura, el cual debe estar situado a diez y ocho centimetros de la base de la nariz, media centimetre menos en Ja mujer. (De una manera general las medidas tomadas en el craneo son medio centimetro mas pequenas en esta ultima). En cuanto a la extremidad inferior, esta se encuentra contando siete centimetres a partir del conducto auditivo externo, sabre una vertical que pase por el tragus. Como rectificaci6n, este punto debe corresponder a la mitad, menos dos centimetros, de la linea auri-sagital. Respecto a la cisura de Silvyus, Poirier dice: «Insisto, tratando de la topografia craneo-cerebral, sobre

12 - 15- una linea que va del fondo del angulo naso-frontal a un punto situado a un centlmetro arriba del lambda, esta linea naso-iambdoideana toea el cabo de la tercera frontal, sigue sobre una longitud de cuatro a seis centimetres la porcion externa de la cisura de Silvyus, toea la parte inferior del 16bulo del pliegue eurvo y termina en la sutura parieto-occipital; ella merece bien el nombre de linea silvyana. E[ trazado es facil de obtener, si se recuerda que la linea pas a a seis centirnetros arriba del meato auditivo. Recordare que el ambda, muy comunmente facil de encontrar, esta situado sicte centimetros arriba del inion". EI procedimiento de Kronlein, que a nuestro modo de ver es el mas practice, mas sencillamente aplicable, de mas facil retencion y que adernas de indicar el sitio de los surcos anteriores, sirve para la determinacion de la meningea media, es el siguiente: se trazan sobre los lados del craneo dos Iineas paralelas, la una superior, la otra inferior; la primera, parte del reborde superior de la 6rbita; la segunda, del borde inferior de esta misrna excavaci6n; esta ultima pasa, adernas, por la parte superior del conducto auditivo. Sobre estas dos horizontales se trazan tres verticales, anterior, media y posterior; la primera, cae sobre el centro de [a arc ada zigornatica: Ja segunda, sobre la depresi6n pre-traguiana; [a ultima, un poco hacia atras de la apofisis mastoidea, paralelamente a su borde posterior. Esta ultima encuentra la linea sagital en un punto que corresponde al extremo superior del surco rolandico. La direcci6n de este corresponde a la linea que une el punto anterior con el en que se encuentran la vertical anterior y la horizontal superior. La extrernidad interior de dicha cisura esta situ ada en el punto en que la linea que marca su direccion se

13 - 16- encuentra con la extremidad superior de la vertical media. En cuanto a la cisura de Silvyus, su situaci6n corresponde a la bisectriz del angulo formado par la horizontal superior y la linea rolandica, desde el punta silvyane (encuentro de la vertical anterior y horizontal superior), hasta la vertical posterior, limite superior de dicha cisura. Los puntas de reparo para dirigir el trepano en la ligadura de la meningea media estan situados, el uno adelante (rama anterior), el otro atras (rama posterior), puntos correspoudientes al cruzamiento de las verticales anterior y posterior con la horizontal superior. CAPITULO II CAUSAS Y MECANISMO En este capitulo trataremos primero de las causas que obran inmediatamente determinando la fractura; fuego de aquellas que existen anticipadamente como un estado constitucional del individuo y que colocan su sistema oseo en estado de menor resistencia, y par consiguiente, de mayor facilidad para fracturarse, aun en el caso de un Iigero traumatismo; terminando can la anatcmfa patol6gica y mecanisme de las distintas fracturas. Causas independientes del individuo.-de una manera general podernos dividir estas causas en tres clases: l.a, aquellas en que el craneo va en busca del agente vulnerante, como son todas las caicas que pueden observarse, ya sea de un vehiculo, de una altura cualquiera 0 las producidas par perdida ocasional del equihbrio ; 2. a, aquellas en que el agente vulnerante obra sabre el craneo ; en esta ultima variedad pueden colocarse todas las fracturas ocasionadas por cualquier

14 - 17- instrument» contundente que, como anna de defcnsa a de agresiou, se use en un momenta dado; Y 3.", fracturas ocasionadas por golpes r ecibidos en uu punta lejano del craneo y que son, como verernos mas adelante, las fracturas indirectas. Entre estas se e.icuentran las ocasionadas par caidas sobre los isquioues, las r<jdillas, el menton, etc. Causas aile depcnden del individuo.-entre estas colocarernos, ante todo, las enferrnedades gencrales que tienen una predileccion particular por el sistema osco Y entre las cuales las principales son: cl escorbuto, la gota, el cancer, la sifilis, la tuberculosis. el raquitisrno, etc., que engendrando una especial fragilidad de los hue sos, ponen a estos, y sabre todo ell casos avanzados de sifilis, cancer y tuberculosis, en cstado de Iracturarse, aun por el mas ligero traumatisrno. Sexo.--En las fracturas del craneo, como en general en todas las fracturas, prevalece el sexo masculino, cosa rnuy natural desde luego, teniendo en cuenta que el l.ornbre es quien, par su mayor actividad, trabajo y ccupaciones, se encuentra mas expuesto a los traurnatisrnos. En terminos generales la relaci6n que existe es de dos rnujeres par cinco hombres, de acuerdo can Malgaine. Tomando como base el cuadro que sobre todas las fracturas que pueden producirse en cl esqueleto ha hecho este autor, fundado en sus cases observados, dcducirnos el porcientaje que corresponde a las fracturas del craneo. Sus observaclones estan clasificadas asi: 326 fracturas del tronco; 925 de los miernbros superiores ; de los miernbros inferiores ; 53 del cranco, a 10 que es 10 rnismo, una proporcion aproximada del 2 1,2 par 100. Edad.-La epoca de la vida que presta mayor contingentc de fracturados se halla entre treinta y cuarenta afios, es dccir, aquella en la cual el sistema oseo esta 2

15 - 18- completamente consolidado, par una parte, y par otra, el hombre en la plenitud de sus fuerzas y actividad, se encuentra, par esta causa, enfrente de mayores obstaculos y peligros. Algunos autores franceses, siguiendo a Malgainequieren hacer de las estaciones causas favorables 0 adversas a las fracturas; consideran el invierno como epoca mas propicia para estas, alegando que cs en dicha estaci6n cuando par causa de 10 resbaladizo de los pisos, las caidas se hacen mas frecuentes. EI argumento careee de valor si se tiene en cuenta, en primer lugar, que las caidas de la altura del cuerpo son las que prestan menor contingente de fracturas del eraneo, y en segundo lugar, que en esta epoca los traba- [adores que tienen sus oficios en 10 alto de andamios y postes, por causa de la estacion se abstienen de salir. ANA TOMIA PATOL6oICA. - MECANISMO Debemos indicar, ante todo, que el craneo tiene un limite maximo de elasticidad, pasado el cual la tractura se produce. Poniendo en juego est a propiedad el craneo se defiende, por decirlo asi, de las fracturas, y esto expliea par que estas son menos frecuentes en el nino, en el eual los huesos no se han consolidado aiin eompletamente, ni las suturas han adquirido toda la solidez que presentan en el adulto, y par 10 mismo, tanto los unos como los otros, oponen mayor flexibilidad y elasticidad a las violeneia traurnatica, disminuyendo asi la posibilidad de fracturarse. En el adulto existe tarnbien esta propiedad, aunque en menor grado que en el nino. Para ponerla de manifiesta existen varios experimentos, entre los cuales uno de los mas interesantes es el de Felizet, quien tomando craneos ennegrecidas can humo de pez, los hacia caer de distintas alturas sabre un pavimento de marmol

16 - 19- en el eual ponia previamente hojas de papel bianco. En estas circunstancias obtenla imprcsiones redondas en el caso de pequenas alturas; ovaladas y de gran c iametro perpendicular al gran diarnetro del eraneo, e-i el caso de mayo res alturas. Otro experimento demostrativo de la misma propiedad consiste en lienar fa cavidad eraneana de parafina fundida, habiendo previamente lubrificado el interior de sus paredes con aceite de olivas. En tales condiciones los golpes dados en la superficie del craneo, marcan en la parafina depresiones mas 0 menos apreeiables segun el mayor 0 men or juego elastica de la pared. Para que el experimento de mejor resultado es conven: ente hacer en el craneo pequenas perforaeiones, para permitir el paso del aire sobre la depresion producida en la superficie de la parafina. Por estos experimentos y muchos otros se ha Ilegado a cornprobar que el craneo puede, a consecuencia de un golpe 0 de una calda, reducir cualquiera de sus diametros en un centimetro, aumentando correlativamente en la misrna proporcion el diarnetro opuesto. Cuando la fuerza traurnatica es superior al poder de resistencia del craneo, es deeir, cuando su limite maximo de elasticidad ha sido pasado por aquella, entonces se produce fatalmente la fractura, tanto mas grave cuanto mayor es la diferencia entre estas dos fuerzas. Una vez descontada la elasticidad como elemento favorable para oponer a la fractura, y produeida esta, aun subsistc otro elemento que ejerce como una espeeie de defensa sobre la direccion y extension de las fraeturas, las columnas de resistencias que, segun la descripcion clasica de que hablamos al tratar de fa arquitectura, marcarian con mayor 0 menor precision una ruta dcterminada a aquellas. Cuando el traumatismo ha liegado a su maximum

17 - 20- de violencia, es decir, cuando el craneo no dispone ya de mas fuerzas que oponer, su elasticidad y sus columnas vencidas por decirlo asi, entonces, dice Felizet, que «los elementos de resistencia son impotentes para dirigir y Iimitar el desorden-. En caso de grandes traurnatismos, el craneo se comportaria como una concha de paredes uniformemente resistentes y las fracturas seguirfan no importa que direcci6n, Ilegando a producirse las disyunciones suturales, entre las cuales las mas frecuentes son!a coronal y la temporo-parietal. DIVISION DE LAS FRACTURAS De una manera general se pueden dividir las fracturas en directas, cuando el agente vulnerante ejerce su acci6n en el mismo sitio en que se aplica; indirectas, cuando se producen a alguna distancia del punto traumatizado; cstas ultirnas se Haman tambien Iracturas par contragolpe. Hip6crates dividia las lesiones craneanas en cinco clases, a saber: fractura con contusion, contusion gin fractura, sumergimiento, hendidura 0 escotadura y fractura ocasionada en un punta distante del traumatizado. En esta division, como se ve, la base reposa en la mayor 0 menor intensidad del traumatismo. Despues de Hip6crates las divisiones se multiplican tomando como base ya el agente vulnerante, ya el craneo, ya Ia rcacci6n producida, etc. Nosotros, teniendo en cuenta las consideraciones generales que hicimos al principio, y adem as por parecernos mas sencilla, adoptaremos la c1asificaci6n que tom a como punta de partida el sitio de la fractura, estudiando en seguida las distintas modalidades que se presentan en cada uno de los lugares indicados.

18 Dividiremos segun esto las fracturas, en fracturas de la boveda, Iracturas de la base e irradiadas de la b6veda a la base. Fra tutus de fa boveda. - EI traumatismo en esta variedad obra siempre en el mismo sitio en que se aplica, nu ica son producidas por golpcs rccibidos a distancia, es decir, que obedeccn a un mecanisrno directo. La fractura puede interesar la tabla externa unicamente, y en este caso se Ie llama incompleta; cuando las dos tablas, interna y externa, son lesionadas a la vez, se trata de una fractura completa. Antiguamente se creia que el hecho de que la fractura en esta variedad principiara par la tabla interna, se debia al menor espesor de esta, siendo par tal causa, la primera en ceder: Esta afirrnacion consignaba un error, pues si bien es cierto que la tabla interna es la que ordinariarnente se fractura prirnero, la causa lejos de residir en su dehilidad esta en que, tanto en las fracturas del craneo como en todas las dernas, la fisura ernpieza siernp re por cl punta de la extension, como en el casu del baston que se rompe sabre la rodilla; y dado que ella gran mayorla de los casas el agente vulnerante cora sobre la tabla externa, es muy natural que sea la opuesta la que ceda primero, como en cl caso contrario seria la externa la primera en fracturarse; s610 que los casas de esta naturaleza son excepcionales, pues para esto se necesita la accion de un cuerpo traurnatico endocraneano que obre de dentro hacia afuera, como una bala, que habiendo perforado una c'e las paredes y hecho su travesia por la masa encelalica, liegase al final de su carrera con una fuerza no sufiente para atravesar la pared opuesta pero si para.racturar la ; en este caso fa pared externa serla Ja primera en ceder, como esta comprobado can el caso observado por Legouest.

19 - 22- En cuanto a la forma, las fracturas de la boveda pueden ser lineales, estrelladas 0 conminutivas; del trayecto de las primeras pueden adernas desprenderse fisuras transversales u oblicuas, haciendolas afectar diversas formas. Los fragmentos pueden estar mas 0 menos separados, cabalgar unos sobre otros 0 surnergirse a mayor 0 menor profundidad en la cavidad eraneana, sujetos par restos de la aponeurosis a Iibres de toda adhercncia. En este ultimo caso, y cuando el fragmento oseo desprendido a la manera de la pieza obtenida con un sacabocado, se sumerge mas 0 menos, la fractura se llama embarradura, nombre que Ie daban los antiguos. Fracturas de fa base.-las que estan Iimitadas a la base son las menos corminmente observadas entre todas las fracturas del craneo, Estas pueden ser directas 0 indirectas; las primeras son debidas ordinariamente a la penetracion de un cuerpo cualquiera {ta- 110 rlgido, proyectil, arma blanca, etc.) al nivel de uno de los orificios de la base: orbita, fosas nasales 0 cavidad bucal. Como su estudio no tiene cabida en esta tesis, citaremos unlcarnente el caso curiosa presentado por el doctor Harlow: <Un minero sorprendido por una explosion en momentos en que tenia en la mana una barra de acero, fue atravesado por esta: la barra penetr6 por la parte media del arco del maxilar inferior, yendo a salir cerca de la sutura sagital del hueso frontal. EI individuo cur6 al cabo de algtin tiempo sin haber presentado turbaciones de la inteiigenera, ni lesion paralftica de ninguna clase», Las fracturas observadas al nivel de la apofisis mastoidea son producidas tarnbien por un mecanisme directo. En cuanto a las que se situan en la cavidad glenoidea y alrededor del agujero occipital, las opinio-

20 - 23- nes estan divididas. Ledentu y Delbet afirman que estas, como todas las dernas que se pueden observar en la base, son producidas por mecanismo directo. Respecto a las primeras, las que se situan en los orificios y la r-iastoide, la discusi6n no existe, pues es bien sabido que ellas son ocasionadas por traumatismo directo. En cuanto a las otras, cavidad glenoidea y occipital, aquellos autores afirman que el mccanismo es directo tarnbien y alegan para esto que en 10 que respecta a la cavidad glenoidea, la transmisi6n osea que se haze por intermedio de la rama montante del maxilar inferior es directa, y la fractura producida en el punto inmediatamente percutida. De las producidas alrededor del agujero occipital dicen ellos que la transmisi6n 6sea se hace tarnbien por la columna vertebral direetamente, puesto que vencida su elasticidad adquiere el caracter de un tallo rtgido, y que respecto al punto percutido, representado en este caso por los condilos occipitales, si no son ellos los fraeturados, la causa reside en que son estes los dos puntos mas resistentes del occipital, produciendose por est a causa la fradura alrededor de ellos, Concluyen que si la fractura no es inmediata, si es direeta me diata. Duplay y Reclus creen al contrario, que tales fracturas son tr.dtrectas, porque si bien es cierto que la transmision osea existe, el punto fracturado no es el mismo percutido. Nosotros compartimos esta ultima opinion por parecernos mas acertada y mas de acuerdo con nuestras observaeiones. Las fraeturas de la cavidad glenoidea son uni 0 bilaterales, ocasionadas por un traumatismo recibido en el menton. Uno de los condilos, 0 los dos a la vez, en el easo de fractura doble, rompen la pared anteroinferior del conducto 0 haeen irrupci6n en la cavidad craneana cuando la fuerza traurnatica es mayor. La

21 ap6fisis coronoide, en este ultimo caso y muy cornunmente, se fractura tarnbien. Las fracturas de la apofisis mastoidea son comptetas (J incomplctas. En las primeras la producci6n es tanto mas facil cuanto mayor es el grado de porosidad de la opofisis, es decir, mas grande el nurnero de celulas mastoideanas. La eompleta es extrernadamente rara, Dupuytren la ha observado s610 una vez; necesita para su producci6n la reuni6n de varias circunstancias: 1. a Que el traumatismo tenga su punto de aplicacion cerca del vertice de la ap6fisis. 2. a Que este obre de fuera hacia adentro y un poco de arriba hacia abajo. 3. a Que la lamina extern a tenga un espesor y resistencia suficientes para soportar, sin sumergirse, la fuerza traurnatica. Estas circunstancias reunidas, la fractura se produce en la base; la parte desprendida esta formada por un bloque de pequeftos fragmentos, sostenidos por el periostio. Cos a particular, la linea de fractura pasando a un milimetro del seno lateral correspondiente, nunea sin embargo, se ha observado la abertura de este, no obstante la insignificancia del limite. Las fracturas occipitales son consecuenciales a los gal pes recibidos en el vertex, caida sobre los isquiones a soi?re las rodilias; son fracturas por hundimiento. Ya indicamos atras que la columna vertebral una vez IJegada al limite de su elasticidad se comporta como un tallo rfgido que, obrando sobre los condilos, por intermedio del atlas, produce alrededor del agu- [ero occipital diversas variedades de fracturas. Tenemos en primer Iugar las hendiduras a fisuras que adelante, arras 0 a los Jados del c6ndilo se producen en una corta extension, formando como radios a