Sinusitis. Revisión. Ana Morán Rodríguez*, Pablo J. Martín Olmedo**

Transcripción

1 Revisión Sinusitis Ana Morán Rodríguez*, Pablo J. Martín Olmedo** *DCCU de San Fernando. Cádiz **UGC San Roque. Cádiz INTRODUCCION La sinusitis es la inflamación de la mucosa de uno o más de los senos paranasales, cuya causa puede ser alérgica, irritativa o infecciosa (vírica, bacteriana y más raramente fúngica). 1-4 La rinitis es la inflamación de la mucosa nasal, que suele ser de etiología alérgica, viral, por alteraciones estructurales, etc. 2,3 Como es habitual que la sinusitis se acompañe de la inflamación de las fosas nasales, para denominar a esta entidad se suele emplear en muchos casos el término rinosinusitis. 1-3 Fig. 1. Senos paranasales Senos Frontales Celdillas Etmoidales Senos Esfenoidales Senos Maxilares ANATOMÍA DE LOS SENOS PARANASALES Los senos paranasales son cavidades pares llenas de aire (Fig. 1): senos frontales, maxilares, etmoidales y esfenoidales. Las celdillas etmoidales y los senos maxilares están presentes desde el nacimiento, por eso las sinusitis más frecuentes en el niño son las etmoidales, seguidas de las maxilares. Los senos esfenoidales se desarrollan a partir de los 4-5 años y los frontales a partir de los 7, aunque no se neumatizan por completo hasta el final de la adolescencia. En el adulto, la sinusitis más frecuente es la maxilar, seguida de la etmoidal, frontal, y con menos frecuencia, la esfenoidal. 1-3,5 Las cavidades paranasales están tapizadas por un epitelio ciliado pseudoestratificado y se comunican con la cavidad nasal a través de un ostium estrecho. En las paredes laterales de las fosas nasales se hallan los cornetes superior, medio e inferior que limitan unos espacios, los meatos, donde drenan los senos paranasales. En el meato medio desembocan los senos anteriores (frontal, maxilar y etmoidal anterior), en el superior, los senos posteriores (etmoidal posterior y esfenoidal) y en el meato inferior el conducto lacrimal. CLASIFICACIÓN DE LAS SINUSITIS Las sinusitis se clasifican 1,2,6-8 en: Sinusitis aguda: dura menos de 4 semanas y los síntomas se resuelven completamente Sinusitis aguda recurrente: 4 ó más episodios de sinusitis aguda al año, de diez ó más días de duración y ausencia de síntomas entre los episodios. Sinusitis subaguda: dura de 4 a 12 semanas Sinusitis crónica: dura más de 12 semanas con o sin tratamiento, de clínica más insidiosa y puede acompañarse de reagudizaciones. En Atención Primaria (AP), nos ocupamos principalmente de las sinusitis agudas; para el diagnóstico de confirmación del resto de sinusitis hace falta la intervención del ORL, por las pruebas complementarias. Así, en una consulta de AP, un adulto puede tener de 2 a 4 resfriados al año, mientras que los niños suelen tener de 6 a 10, 2,9 aunque la incidencia exacta es difícil de medir porque muchos de estos pacientes ni siquiera acuden al médico 9. Estos resfriados o infecciones de vias respiratorias altas, que se autolimitan menos de 10 días, se pueden presentar con mucha frecuencia como causa de rinosinusitis viral aguda 6 y raramente se complican hacia sinusitis bacteriana (del 0,5 al 2% de la infecciones de vías altas). 2,5 La diferencia entre rinosinusitis vírica y bacteriana a veces no es fácil ya que se define por criterios clínicos (nivel de evidencia B) 6 y las pruebas complementarias al uso, incluída la radiografía de senos paranasales (nivel de evidencia B) 6 no están recomendadas de forma rutinaria en AP. 1-3,6, 7 Esto hace que ante una clínica sugestiva de sinusitis se prescriban antibióticos (AB) muchas veces de forma innecesaria, con el riesgo que supone de efectos secundarios y aparición de resistencias en nuestra población. Se da el caso, además, de que España es uno de los países con mayor consumo de antibióticos de la Unión 2007 J&C Ediciones Médicas, S.L. 25

2 26 Ana Morán Rodríguez y Pablo J. Martín Olmedo Europea, sin que existan más procesos infecciosos que en el resto de países 3,10. Además, en la mayoría de los casos la sinusitis aguda se resuelve sin necesidad de AB (nivel de evidencia A) 6 e incluso habiendo signos y síntomas sugestivos de infección bacteriana, si no son graves, se suelen resolver espontáneamente en una semana 1,6. Por todo ello, en la rinosinusitis aguda se aconseja tratamiento sintomático, sin AB, en cuadros leves o moderados con síntomas que duren menos de 7 días en el adulto o de días en el niño. 1,2,5,9,11 Las patologías de base del indivíduo: infecciones respiratorias, rinitis alérgica, fibrosis quística, inmunodeficiencia, síndrome de Wegener, síndrome de Kartagener,... Exposición a irritantes: humo de tabaco, polución ambiental,... Factores anatómicos del indivíduo: desviación del tabique nasal, hipertrofia adenoidea, inmovilidad ciliar, pólipos nasales, tumores y cuerpos extraños. Medicamentos: abuso de cocaína, de descongestionantes nasales tópicos,... Traumatismos: barotrauma por buceo, procesos dentales,... FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES PREDISPONENTES Los senos paranasales suelen ser estériles; durante cualquier proceso de vías respiratorias altas pueden inflamarse tanto la mucosa nasal como la sinusal, a lo que contribuyen desde las infecciones virales hasta los alergenos. La sinusitis suele resultar de la obstrucción del ostium como consecuencia de esta inflamación y de la retención de secreciones por dificultad en el drenaje del seno hacia las fosas nasales. Este sería el mecanismo patogénico fundamental 1, pero también puede ocasionar sinusitis, además de la obstrucción del ostium, la alteración en la movilidad de los cilios nasales provocada por virus, por exposición a humo de tabaco, etc Por todo ello, las secreciones son retenidas en las cavidades sinusales y pueden producir proliferación bacteriana. La causa de aparición de sinusitis bacteriana suele ser multifactorial, pero los factores predisponentes más comunes son las infecciones virales de vías respiratorias altas y las alergias. 2,4 Los principales factores predisponentes de las sinusitis en general, son (Tabla 1): Tabla 1. Factores predisponentes de sinusitis (Modificada de referencia 1) Factores locorregionales Inflamación local Disminución de la actividad ciliar (por frío, sequedad ambiental, contaminación, tabaco,...) Alteraciones anatómicas y patología estructural (desviación septal, pólipos, hipertrofia de cornetes,...) Traumatismos (procesos dentales, barotrauma por buceo,...) Hiperproducción de moco (cuerpo extraño nasal, atresia de coanas, adenoiditis en niños,...) Factores sistémicos Metabólicas (corticoterapia, diabetes...) Autoinmunes (pénfigo, Behcet, esclerodermia, Wegener,...) Hemopatías (linfoma, leucemia) Genéticas (discinesia ciliar primaria, fibrosis quística, hipoglobulinemia IgG,etc) Alergias Inmunodeficiencias/SIDA Las alteraciones generales predisponen a cuadros bilaterales y de compromiso pansinusal, mientras que las locales suelen provocar sinusitis unilaterales. ETIOLOGÍA Aunque el término rinosinusitis, como se ha dicho, se refiere a la inflamación de la mucosa naso-sinusal y su etiología puede ser infecciosa, alérgica o irritativa, en la práctica común habitual, cuando se habla de sinusitis, se suele utilizar para designar a las de tipo infeccioso 1,6. De hecho, la mayoría de los casos de sinusitis aguda diagnosticada ambulatoriamente es causada por infecciones virales del tracto respiratorio superior (nivel de evidencia A) 6. Etiología infecciosa de las sinusitis agudas a) Entre las bacterias que causan sinusitis aguda con más frecuencia se hallan (Tabla 2): Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae están implicados en alrededor del 50% de casos de sinusitis agudas tanto en niños como en adultos 2,4,6,9. Moraxella catharralis es más raro encontrarlo en adultos(2-10%) 6, aunque es el tercer patógeno más frecuente en niños (20%) 2,4,6,9. Los anaerobios son causantes del 10% de casos de sinusitis agudas en adultos y suelen estar relacionados con enfermedades dentales subyacentes 1,2,7. Son raros en niños 9,11. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y otras especies de estreptococos son menos frecuentes en sinusitis agudas tanto en adultos como en niños Los bacilos Gram negativos aerobios, como Psedomona aeruginosa, Klebsiella o E.colli, se pueden encontrar muy raramente (<5%) en estos casos. Adultos Tabla 2. Etiología bacteriana en sinusitis agudas Streptococcus pneumoniae (20-30%) Haemophilus influenzae (25%) Anaerobios (10%) Moraxella catharralis (1-3%) Stafylococcus aureus*, Gram (raros) Niños Streptococcus pneumoniae (25-30%) Haemophilus influenzae (15-20%) Moraxella catharralis (15-20%) *S. Aureus es más frecuente en procesos crónicos que en agudos en el adulto.

3 SINUSITIS 27 b) Los hongos como Aspergillus spp., Zygomices y Phaeohyphomices también pueden estar presentes en las sinusitis agudas, aunque son raros en pacientes inmunocompetentes y su papel no está muy claro en las sinusitis, por tanto el tratamiento antifúngico no se recomienda de rutina en estos pacientes. Sin embargo en los inmunocomprometidos, especialmente en los que presentan cetoacidosis diabética, la presencia de estos microorganismos requiere tratamiento inmediato, médico y quirúrgico. 1,2 c) Los virus ya se ha dicho que son los causantes más comunes de sinusitis aguda (hasta un 60%) 5 y son los más habitualmente encontrados en síntomas relacionados con sinusitis. Suelen ser Rhinovirus, Influenza y Parainfluenza y en las sinusitis agudas pueden encontrarse aislados o combinados con bacterias hasta en un 20% 2. Etiología infecciosa de las sinusitis crónicas 1,2 La etiología de la sinusitis crónica no es tan clara. Suelen existir casi siempre anomalías inmunológicas o estructurales de base y los episodios recurrentes de sinusitis aguda parecen predisponer a la aparición de la sinusitis crónica. Es mucho más frecuente encontrar Staphylococcus aureus en las sinusitis crónicas que en las agudas. Los bacilos gram negativos aerobios son raros, en cambio los anaerobios parecen jugar un papel importante en su etiología, aunque su mecanismo patológico resulta controvertido. Los hongos pueden colonizar las cavidades sinusales sin tener que causar infección. En algunos individuos parece ser que esta colonización puede ser factor predisponente para causar sinusitis crónica, aunque sus mecanismos de acción no son bien conocidos. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de sinusitis en AP se basa en la historia clínica y la exploración física, y su clasificación y tratamiento dependen de la duración de estos síntomas y de la gravedad de los mismos. La clínica de la sinusitis aguda se suele presentar tras persistencia de un cuadro de vías respiratorias altas, con congestión nasal, rinorrea que puede ser purulenta y dolor facial 1,3,5. Puede haber fiebre, dolor dentario maxilar e hinchazón facial. A veces se presentan síntomas como cefalea ( es típico que se modifique con los cambios posturales y/o la tos) 3, halitosis, hiposmia o anosmia, tos, etc. La sinusitis aguda suele ser unilateral en el adulto; en el niño, la unilateralidad obliga a descartar un cuerpo extraño nasal si es de reciente comienzo o atresia de coanas si la evolución es mayor 1 La sinusitis crónica (> 12 semanas) suele presentarse con sintomatología más insidiosa y suele cursar con rinorrea purulenta, goteo nasal posterior y obstrucción nasal acompañada de dolor facial. En estos pacientes pueden existir agudizaciones de la sinusitis crónica pero, al resolverse éstas, siguen quedando los síntomas de base más atenuados. En casos de sinusitis crónica es más frecuente la afectación bilateral de los senos, que pueden ser varios, e incluso haber una pansinusitis. 2 Ya sabemos que la sinusitis de etiología viral es mucho más frecuente en AP que la bacteriana, pero a veces es muy difícil diferenciar entre una y otra sólo por la clínica ya que sus síntomas son parecidos (nivel de evidencia B) 6. Lo que nos puede orientar hacia una causa bacteriana en la sinusitis aguda sería la persistencia de los síntomas durante 7 ó más días, con dolor agudo a la presión ( sobre el seno maxilar, como el más comúnmente afectado, ó a nivel facial o dentario y/o en las zonas frontal y periorbitaria); la ausencia de respuesta en ese tiempo a los tratamientos descongestivos nasales habituales y la presencia de rinorrea purulenta 3,9. El empeoramiento de los síntomas después de una mejoría inicial puede indicar asimismo sobreinfección bacteriana (nivel de evidencia B) 1 (Tablas 3 y 4). Por tanto, en el manejo diagnóstico de la sinusitis en la consulta de AP, habrá que hacer: a) Historia Clínica: Muchos síntomas de la sinusitis aguda son inespecíficos y pueden confundir con infecciones de vías altas o con rinitis alérgica. Habrá que preguntar por los síntomas, duración, desde cuándo, intensidad, existencia de procesos de vías altas anteriores, antecedentes médicos (enfermedades metabólicas, autoinmunes, inmunodeficiencias, enfermedades pulmonares: asma, discinesia ciliar,...), atopia, alergias, etc. Los síntomas de sinusitis aguda y crónica son muy parecidos, varía el tiempo que hace que los presentan y su intensidad. La sinusitis aguda, recurrente o no, y las exacerbaciones agudas de las sinusitis crónicas suelen tener síntomas más severos y agudos, de tiempo más limitado 7. Tabla 3. Clínica de sinusitis bacteriana en adultos. (Modificada de referencia 2) Síntomas persistentes de infección de vías altas que no mejoran en días o que empeoran tras 5 días Con ambas: - Congestión nasal/rinorrea purulenta y - Dolor- molestia facial Y/o - Fiebre - Dolor dental maxilar - Hinchazón facial Otros posibles síntomas: - Cefalea - Halitosis - Hiposmia/Anosmia - Otalgia - Tos,...

4 28 Ana Morán Rodríguez y Pablo J. Martín Olmedo Tabla 4. Clínica de sinusitis bacteriana en niños Presentación habitual Síntomas persistentes de infección de vías altas sin mejoría en días Con ambas: Rinorrea purulenta y Malestar general contínuo Y/o Fiebre Tos Irritabilidad Letargia Dolor facial Presentación severa* Niño con sensación de enfermedad grave Con: Fiebre 39º (no responde bien a antipiréticos) y Rinorrea purulenta Habitualmente asociado con: Tos Cefalea Hinchazón facial Senos sensibles. Para valorar la intensidad de los síntomas, según la European Position Paper on Rhinosinusitis 7 (EPPO), se emplearía una escala subjetiva visual (VAS: visual analogue scale), en la que se daría una puntuación de 0 a 10 según la pregunta: «Cuánto son de molestos sus síntomas de rinosinusitis?». Sin molestia alguna 0 10 cm. 10 Síntomas leves: de 0 a 4 Moderados/severos: de 5 a 10 Lo más molesto imaginable b) Exploración física: Inspección facial y orbitaria para descartar complicaciones: explorar edema periorbitario, hinchazón facial, deformidad, hiperemia, apertura palpebral y movilidad del globo ocular. Rinoscopia anterior: Puede hacerse con un otoscopio, a falta de rinoscopio, para descartar hallazgos sugestivos de infección bacteriana 2 : mucosa nasal eritematosa; rinorrea mucopurulenta ( si la supuración viene del meato medio es altamente predictiva de infección maxilar) ; anomalías anatómicas (pólipos nasales, desviación del tabique,...). El uso de un vasoconstrictor tópico al hacer la rinoscopia puede ayudar en la visualización de la cavidad nasal posterior. Percusión dentaria y examen bucal con depresor lingual por si existiera infección dental (causa del 10% de sinusitis maxilares) 1,2,4. Exploración de la faringe, que puede revelar rinorrea posterior Presión digital sobre los senos maxilares y frontales, que puede ser dolorosa, determinando la sensibilidad facial existente, Palpación cervical por si existen adenopatías, aunque no suele haberlas Otoscopia, porque en niños la sinusitis puede acompañarse de otitis media. Los senos etmoidales y esfenoidales no pueden evaluarse mediante exploración física 1, y suelen ser los que se complican con más frecuencia, dando síntomas de presentación más severa. c) Transiluminación: Ha sido una técnica preconizada hace más de una década como uno de los cinco mejores predictores de la sinusitis, pero en estudios posteriores no se ha encontrado útil para el diagnóstico 7, además, no tiene valor alguno en niños menores de 6 años. Consiste en la transiluminación a través de los huesos de la cara, de los senos maxilares, únicos para los que se aconsejaría esta prueba, en una habitación completamente oscura y con una luz muy potente (no servirían una linterna normal o el otoscopio, por ejemplo). Para la transiluminación del seno maxilar, se coloca la luz sobre el arco infraorbitario y se ve si se transmite a través del paladar duro, mirando por la boca abierta del paciente y comparando ambos lados. Sólo son de utilidad los hallazgos negativos y deben retirarse las prótesis para la exploración. Hoy apenas se usa por su falta de sensibilidad y especificidad. 4,7 d) Radiología: El uso de la radiografía no se recomienda de rutina para el manejo de las sinusitis (nivel de evidencia B) 6,7. La proyección que se usaría sería la de Waters para senos maxilares y la de Cadwell para frontales y etmoidales, pero el hallazgo de una veladura de la mucosa sinusal tiene baja especificidad, probablemente no mayor que la del juicio clínico (40-50%). El hallazgo de una opacificación completa y un nivel hidroaéreo tendría mayor especificidad (alrededor del 80%), pero estos signos sólo se presentan en un 60% de las sinusitis, por lo que tienen baja sensibilidad. Sólo en aquellos casos en los que exista una duda clínica diagnóstica respecto a la existencia de sinusitis bacteriana, una radiografía normal tendría una sensibilidad del 90%, ayudando a descartarla. Pero como se ha dicho, esta técnica no está indicada en el estudio de rutina de la sinusitis aguda. 4,7,8 La TAC no se debe utilizar tampoco rutinariamente en la sinusitis aguda, aunque es una prueba útil ante sospecha de complicaciones, sinusitis crónica, diagnósticos difíciles, etc. Su indicación corresponde al especialista en otorrinolaringología (ORL). 4,6,7 e) Punción sinusal 1-7 : El patrón oro para el diagnóstico de la sinusitis bacteriana es la punción y aspiración directas de la cavidad del seno, sobre todo del maxilar por su accesibilidad, pero al ser una técnica invasiva, no se hace de forma rutinaria (nivel de evidencia A). Técnicas más sencillas en AP como cultivo nasal o faríngeo no sirven, porque presentan muy

5 SINUSITIS 29 poca correlación con los agentes patógenos de los senos paranasales. f) Determinación de proteína C reactiva (PCR) 5,7,12 : Existe la posibilidad de determinación rápida de PCR en AP a partir de sangre capilar, que solo consume 3 minutos, útil también para otros procesos bacterianos como la neumonía. Se trata de un marcador inespecífico que, por tanto, serviría de ayuda junto a la evaluación clínica y exploración física, nunca solo. Parece que valores inferiores a 10 mg/l irían a favor de la sinusitis viral, y valores superiores a 40 mg/l orientarían a una causa bacteriana. Podría servir de ayuda al médico de familia en los casos dudosos de sinusitis y contribuir a la reducción de prescripción antibiótica en los casos que no la requieran, aunque se necesitan más estudios sobre esta prueba en AP. g) Otras exploraciones 1,7 : La endoscopia nasal o la ultrasonografía son útiles en determinados casos, pero corresponden a ORL. En los pacientes con sinusitis crónica se puede plantear la realización de pruebas alérgicas. COMPLICACIONES DE LA SINUSITIS 1,2,4,6 Las sinusitis que pueden dar más complicaciones en el adulto son las frontales y etmoidales. Complicaciones oculoorbitarias. Suelen ser secundarias a inflamación de los senos etmoidales. De mayor a menor gravedad serían: celulitis preseptal celulitis orbitaria absceso subperióstico absceso orbitario trombosis del seno cavernoso. Complicaciones craneales. Suelen ser secundarias a sinusitis frontal, pudiendo afectar a la tabla interna, o a la externa con signos locales más importantes. Complicaciones endocraneales. De más a menos frecuentes: absceso cerebral meningitis empiema subdural trombosis del seno cavernoso trombosis del seno lateral Por tanto, en la exploración física, habrá que prestar atención a la presencia de fiebre muy alta, dolor muy severo, cefalea severa, signos meníngeos, hiperestesia infraorbitaria, estado mental alterado, hinchazón facial, diplopia, ptosis, quemosis, proptosis, tumefacción y edema periorbitario y anormalidades en los movimientos oculares y pupilares. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ORL 1-4 Aunque la mayoría de pacientes con sinusitis aguda pueden ser diagnosticados y tratados en AP, existen los siguientes criterios de derivación a ORL: En casos de signos de complicación o sospecha de tumor, la derivación se hará urgente. Un tumor se sospecha si persiste la mala evolución del paciente a pesar de un tratamiento correcto y/o ante presencia de epistaxis, obstrucción y rinorrea, sobre todo si son signos unilaterales. Un tumor a este nivel también puede deformar la cara, pero sería ya un signo tardío. Persistencia o empeoramiento de los síntomas tras horas de tratamiento, sobre todo si éste incluye antibióticos de amplio espectro. Enfermedad aguda recurrente (4 episodios ó más al año). Sinusitis crónica que no responde al tratamiento médico, incluso con AB, en horas. Sospecha de anormalidad anatómica como pólipos, hipertrofia de coanas, etc. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento, tanto en la sinusitis aguda como en la crónica, es el drenaje del seno congestionado y la eliminación de bacterias patógenas, en caso de que existan, aunque el tratamiento difiere según se trate de un tipo u otro de sinusitis. (2) En la sinusitis aguda, la mayoría de los pacientes (hasta un 70%) mejoran espontáneamente sin necesidad de tratamiento AB (nivel de evidencia A) (4,6,13), siempre que se trate,como ya se ha dicho, de cuadros levesmoderados con sintomatología inferior a 7 días en el adulto, ó a días en el niño. En estos casos se prescribe tratamiento sintomático. Tratamiento sintomático ó adyuvante (Tabla 5) Pueden mejorar los síntomas pero no alteran el curso de la enfermedad, sin embargo, por su bajo precio y sus escasos efectos colaterales, se usan en el tratamiento de las sinusitis: Analgésicos-antitérmicos-antiinflamatorios. Paracetamol o ibuprofeno. Suelen ser necesarios pocos días de tratamiento (nivel de evidencia D) 1,2,4,6. Duchas nasales, con suero salino isotónico o hipertónico 14, pueden producir mejoría al ayudar a la descongestión nasal tanto en sinusitis agudas como crónicas (nivel de evidencia D). El uso de vapor o humidificadores también podría ser útil. Descongestionantes nasales. 2,6,7,10,15 Pueden tener algún beneficio en sinusitis agudas al disminuir la congestión nasal y el drenaje (nivel de evidencia D). Los descongestionantes tópicos (fenilefrina, clorhidrato de oximetazolina) no deben usarse más de 5 días por el riesgo de producir rinitis medicamentosa. Se darían 2 puff en cada coana cada 12 horas. Los descongestionantes orales también podrían usarse, pero se debe tener precaución en pacientes con HTA, cardiopatía isquémica, glaucoma, hipertrofia prostática o diabetes, por su efecto vasoconstrictor local. Los que contienen fenilpropanolamina se desaconsejan porque se han relacionado con ictus hemorrágicos. Antihistamínicos. 1,2,4 No deben usarse en sinusitis agudas (nivel de evidencia D) porque debido a su acción anticolinérgica pueden producir sequedad

6 30 Ana Morán Rodríguez y Pablo J. Martín Olmedo Tabla 5. Resumen de manejo terapéutico de Sinusitis. (Modificada de referencia 2) Sinusitis aguda Sinusitis aguda recurrente Sinusitis crónica (Adultos) Analgésicos si síntomas Duchas nasales con suero salino e inhalación de vapor pueden beneficiar Descongestionantes nasales en pautas cortas (< 5 días) podrían ser útiles Antibióticos sólo en casos de sospecha infección bacteriana (síntomas leves/moderados de + de 7 días ó síntomas severos): ADULTOS : 1º línea AB: Amoxicilina 500/8h/10-14 d 2ª línea AB si no respuesta en h o resistencias: Amoxicilina altas dosis Amox/Clavulánico 875/125x 8h, 10 d Alternativas: Levofloxacino 500/24h/10 d Moxifloxacino 400/24h/10 d Telitromicina* 800/24h/5 d + Si mala respuesta tras 2ª línea AB, derivar al ORL. + Si la causa es de origen dentario, prescribir de inicio Amoxicilina/clavulánico o Clindamicina. NIÑOS: 1ª Línea AB: Amoxicilina 40/kg/d, 10 días 2ª Linea AB: Amoxicilina 90/Kg/d, 10 días Amoxicilina/Clavulánico 40/Kg/d, 10 días Cefuroxima axetilo, 40/Kg/d, 10 días Si resistencias: Eritromicina, Azitromicina ó Claritromicina. Igual que la sinusitis aguda, pero: Si hay menos de 6 semanas de intervalo libre entre los episodios, se recomienda comenzar con la 2ª línea de AB; Si hay intervalo libre entre episodios de 6 semanas ó más, comenzar con 1ª línea (nivel evidencia D) Aquí la terapia adyuvante es tan importante como la AB. Corticoides nasales tópicos, podrían ser beneficiosos Descongestionantes nasales u orales, de corta duración (< 5 días), aunque parecen tener beneficio limitado Duchas nasales con suero salino Antihistamínicos si existe componente alérgico Antibióticos en cursos prolongados : 21 días (nivel evidencia D), aunque no se recomiendan cursos repetidos. Puede usarse Amoxicilina/Clavulánico o Clindamicina para cubrir Stafilococcus aureus y anaerobios. excesiva de la mucosa y espesamiento de las secreciones, con lo que se podría agravar el cuadro. Sin embargo, hay autores 4 que sostienen que el efecto anticolinérgico hace que mejoren los síntomas y añaden ipratropio a sus cuadros de tratamiento de la sinusitis aguda. En la sinusitis crónica, sobre todo en la que cursa con un evidente componente alérgico, los antihistamínicos podrían jugar un papel beneficioso a la hora de mejorar la sintomatología y esto sí que parece ser una opinión unánime. Corticoides. 1,2,4,6,7 En la sinusitis aguda el uso de corticoides intranasales es controvertido. En general no se indican (15) porque, además, la sinusitis aguda puede resolverse antes de que los corticoides empiecen siquiera su efecto beneficioso. Parece ser que sí se podría obtener de ellos algún beneficio en las sinusitis agudas recurrentes y en reagudizaciones de sinusitis crónica, siempre añadidos al tratamiento AB (nivel de evidencia B). 1 En las sinusitis crónica el beneficio de los corticoides intranasales es menos discutido (nivel de evidencia B), sobre todo en las que cursan con componente alérgico. 16 Los corticoides orales no se recomiendan ni siquiera en sinusitis crónica, ya que el riesgo de efectos secundarios sistémicos sería mayor al de los posibles beneficios. Antifúngicos intranasales. Hay autores 17 que hablan de posibles beneficios de la anfotericina B intranasal en la sinusitis crónica, aunque puede que se requieran más estudios. Tratamiento Antibiótico (AB) 1-5, 13, 18 ) (Tabla 5) En AP, el tratamiento AB de la sinusitis es empírico. No hay evidencias de que los AB prevengan las complicaciones o la progresión de la sinusitis a la cronicidad 4, por tanto, en la sinusitis aguda, la decisión se basará en la intensidad y duración de los síntomas ( los pacientes con síntomas leves/moderados y de menos de 7 días de evolución no deberán ser tratados con AB; los que presenten síntomas severos o de más de 7 días de evolución con o sin tratamiento sintomático, serán tratados con AB, en líneas generales). Los AB recomendados serían: Primera línea en el tratamiento de sinusitis aguda: Amoxicilina. Es el AB de elección (nivel de evidencia A) 1-7, a dosis de 500 mg cada 8 horas. No se han encontrado estudios que lancen mejores resultados con otros AB activos frente a S. Pneumoniae, con menor espectro de acción o menores efectos secundarios. Es conveniente mantener el tratamiento unos

7 SINUSITIS días (nivel de evidencia A), aunque hay quien aconseja, en caso de remisión parcial de los síntomas, continuar con el mismo fármaco 10 días más (nivel de evidencia D) (1). También es el AB de elección en niños, a dosis de 40 mg/kg/día. Segunda línea de AB en adultos: Amoxicilina a dosis altas, si hay remisión parcial de los síntomas Amoxicilina-ácido clavulánico. Si no existe mejoría con amoxicilina en las primeras horas, debe sospecharse resistencia a S. pneumoniae o infección por H. Influenzae o Moraxella catharralis, productores de beta-lactamasas, por lo que habrá que añadirle a la amoxicilina inicial, el ácido clavulánico a dosis de 875/125 cada 12 horas, de 10 a 14 días. En caso de alergia a beta-lactámicos o de fracaso reciente con AB: Fluoroquinolonas: Levofloxacino o moxifloxacino, que tienen un espectro de acción muy amplio, cubriendo a casi todos los microorganismos implicados. Hay autores 4,19 que añaden en esta línea a la Telitromicina, que es muy activa frente a S. pneumoniae y otros microorganismos, aunque menos que los anteriores frente a H. Influenzae. Segunda línea de AB en niños: 2,9,11 Amoxicilina a altas dosis: 90 mg/kg/día Amoxicilina-clavulánico, 40 mg /Kg/día, 10 días Cefuroxima axetilo, 40 mg/kg/ día, 10 días Si alergia a beta-lactámicos, dar macrólidos: eritromicina, azitromicina, claritromicina. Para el tratamiento de sinusitis recurrentes y crónicas en adultos, ver tabla 5. Tratamiento quirúrgico Por ORL en procesos que no ceden con tratamiento médico correcto, complicaciones, o factores anatómicosestructurales locales que favorezcan el cuadro. Actualmente se usan cada vez más las técnicas de cirugía endoscópica. BIBLIOGRAFÍA 1. Martínez Gutierrez E.; Martín Mateos A.; de Mier Morales M.; Romero Sánchez E. Sinusitis aguda. Guía Clínica en Atención Primaria En: sinusitis. 2. Alberta Clinical Practice Guideline Working Group. 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