RINITIS Y SINUSITIS Rhinitis and sinusitis Dykewicz, MS, Hamilos, DL J Allergy Clin Immunol 2010:125:S103-S115.

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1 RINITIS Y SINUSITIS Rhinitis and sinusitis Dykewicz, MS, Hamilos, DL J Allergy Clin Immunol 2010:125:S103-S115. Dr. Javier Dibildox El presente trabajo es un artículo de revisión muy completo, bien documentado y actualizado sobre las rinitis, patología que corresponde a un grupo heterogéneo de trastornos nasales caracterizados por compartir uno o más de los siguientes síntomas: estornudos, prurito nasal, rinorrea y congestión nasal, donde la congestión generalmente es el síntoma más molesto para el paciente. Las rinitis pueden ser alérgicas, no-alérgicas, infecciosas, hormonales, ocupacionales, gustatorias y atróficas, sin embargo, aunque en la rinitis la inflamación de la mucosa nasal es el factor más importante relacionado con la sintomatología, el infiltrado inflamatorio celular no es característico en todas las patologías consideradas como rinitis. La sinusitis afecta a los senos paranasales y a la nariz, y la rinitis típicamente afecta a la nariz y a los senos paranasales, razón por la cual el término rinosinusitis es más adecuado, sin embargo, para el propósito de esta revisión, los términos sinusitis y rinosinusitis se consideran como sinónimos. Ambas patologías afectan significativamente la calidad de vida de los pacientes, agravan a las patologías comórbidas y tienen un costo directo económico muy elevado. Adicionalmente, la rinitis es un factor predisponente de la sinusitis y con frecuencia se asocia al asma. La rinitis alérgica es la causa más común de rinitis crónica, aunque del 20% al 50% de los pacientes tiene rinitis, el factor desencadenante es por causas no alérgicas y un número importante de pacientes padece ambas patologías simultáneamente, lo que se clasifica rinitis mixta. La rinosinusitis se ha incrementado significativamente durante los últimos años, con un crecimiento paralelo al incremento de la rinitis alérgica. Los autores describen extensamente los mecanismos de sensibilización a los aereoalérgenos y las diferencias fisiopatológicas en la respuesta temprana, donde destacan el mecanismo de degranulación de los mastocitos y la liberación de los mediadores preformados, como la histamina y la triptasa, y los de novo como las citocinas, leucotrienos y prostaglandinas, además, se describe la forma en que estas sustancias provocan la sintomatología. Posteriormente, entre 4 a 8 horas, se inicia la respuesta tardía que presenta síntomas similares, pero donde la congestión nasal es más

2 severa. En esta fase se continúa la cascada inflamatoria desencadenada durante la fase temprana y de otros mediadores como las moléculas de adhesión y se inicia la infiltración de la lámina propria superficial de la mucosa con los eosinófilos, neutrófilos y basófilos, y eventualmente linfocitos CD41 (TH2) y macrófagos. Cuando un estímulo alergénico se presenta repetidamente, la cantidad de alérgenos necesaria para incitar una respuesta inmediata, es menor, fenómeno conocido como el efecto priming. Si la exposición a los alérgenos es continua, prolongada y repetida, la inflamación de la mucosa nasal se incrementa progresivamente. La rinitis alérgica se acompaña de la rinoconjuntivitis en más del 75% de los pacientes con rinitis alérgica estacional. El asma alérgica y la rinitis son condiciones comórbidas asociadas, donde más del 80% de las personas con asma alérgica padece rinitis alérgica. Por esta asociación, la rinitis alérgica se considera como un factor de riesgo para el eventual desarrollo del asma. Se ha mostrado que la provocación alergénica en un segmento bronquial, en pacientes con rinitis alérgica, resulta en una respuesta inflamatoria tanto en los bronquios como en la nariz. El tratamiento con corticoesteroides intranasales, en los pacientes con asma alérgica y rinitis, previene el incremento estacional de la hiperreactividad bronquial y reduce la hiperreactividad bronquial existente. Las guías de tratamiento recomiendan que los pacientes con rinitis alérgica persistente, sean evaluados para el asma y los pacientes con asma sean evaluados para la rinitis. En el diagnóstico diferencial de las rinitis, los autores describen las características clínicas de cada una de las rinitis no-alérgicas, las deformidades anatómicas de la nariz, los tumores benignos y malignos, la hipertrofia de adenoides, los cuerpos extraños, la granulomatosis de Wegener, síndrome de Sjögren y la sarcoidosis. Para el diagnóstico de la rinitis alérgica, los autores recomiendan la elaboración minuciosa de la historia clínica, con énfasis en la historia familiar de alergias, características de cada uno de los síntomas, condiciones ambientales y el examen físico de la cavidad nasal. Las pruebas diagnósticas específicas, como las pruebas cutáneas y los estudios de radioinmunoensayo, se recomiendan para la confirmacióon diagnóstica. Los autores recomiendan las pruebas cutáneas, por su alta sensibilidad, facilidad, simplicidad y rapidez al realizarlas y por su bajo costo. Ni los niveles de IgE total, ni la cuenta total de eosinófilos circulantes, se indican rutinariamente en el diagnóstico de las rinitis, debido a que no son pruebas sensibles o específicas para la rinitis alérgica. La endoscopía nasal, rinometría acústica y rinomanometría se solicitan en situaciones especiales. Los autores recomiendan seleccionar los medicamentos en forma individualizada, de acuerdo con las preferencias del paciente, la respuesta individual al tratamiento y el coste. Los pacientes con

3 rinitis alérgica se consideran como candidatos para inmunoterapia, de acuerdo a la severidad de los síntomas, falla o rechazo de otras formas de tratamiento y por la presencia de condiciones comórbidas como el asma y la sinusitis. Aproximadamente, el 80% de los pacientes muestran una mejoría sintomática después de 1 a 2 años de inmunoterapia subcutánea. La inmunoterapia con alérgenos para la rinitis alérgica puede reducir el riesgo de desarrollar asma en los niños y posiblemente también en los adultos. Se hace una consideración del tratamiento de la rinitis alérgica en los niños, ancianos y mujeres embarazadas, señalando las preocupaciones de seguridad para este grupo de pacientes. Los autores continúan con la descripción de la anatomía y fisiología de los senos paranasales, destacando que la función normal de los senos paranasales requiere de la permeabilidad de los ostium, función del transporte mucociliar normal y un sistema inmune sistémico y local normal. Las infecciones agudas de la vía aérea superior son el factor predisponente más común de la rinosinusitis aguda bacteriana. La transición de infección viral a bacteriana es variable y solo ocurre en el 0.5% al 2% de los casos. La rinosinusitis aguda generalmente es infecciosa, en tanto que la rinosinusitis crónica es predominantemente inflamatoria y algunas veces infecciosa. Una infección de la vía aérea superior que dura aproximadamente <7 días, es comunmente causada por virus, mientras que la rinosinusitis aguda bacteriana es más frecuente después de los 7 a 10 días. La función mucociliar puede alterarse por la exposición al humo del cigarro, polución ambiental, o por las infecciones virales de la vía aérea superior. Las funciones del sistema inmune se alteran en las hipogamaglobulinemias, en la disfunción severa de las células-t y en los estados de inmunosupresión. Debido a que las rinitis y la sinusitis comparten síntomas comunes y la sinusitis rara vez ocurre en ausencia de rinitis, el término rinosinusitis se considera más adecuado. La rinosinusitis es definida como la inflamación de la nariz y senos paranasales. La rinosinusitis aguda generalmente es infecciosa, en tanto que la rinosinusitis crónica es predominantemente inflamatoria y algunas veces infecciosa. Sin embargo, la infección juega un papel importante en la rinosinusitis crónica. La rinosinusitis aguda se define como una rinitis de hasta 4 semanas de duración que presenta con rinorrea purulenta anterior, posterior o ambas, acompañada de obstrucción nasal, presión o sensación de llenado facial, o ambos. La rinosinusitis crónica se define como una condición inflamatoria que afecta a los senos paranasales y a la nariz con una duración mínima de 8 a 12 semanas y que persiste a pesar del tratamiento médico. Los síntomas de la rinosinusitis crónica son el drenaje mucopurulento anterior, posterior o ambos, la obstrucción o congestión nasal, el dolor facial, presión o sensación de llenado facial, y la disminución del sentido del olfato. La rinosinusitis crónica se clasifica en 3 subtipos clínicos: La rinosinusitis crónica sin pólipos, la rinosinusitis crónica con pólipos y la

4 rinosinusitis fúngica alérgica. La rinosinusitis crónica sin pólipos corresponde al 60% de las rinosinusitis crónicas. Los síntomas más comunes son el dolor facial, la presión y la sensación de llenado. Los organismos bacterianos aislados más frecuentes son el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Staphylococci coagulasanegativo, y con menor frecuencia, bacterias entéricas gram-negativas. La importancia de las bacterias anaerobias como causa de la sinusitis crónica es controversial. Histológicamente, la hiperplasia glandular y la fibrosis de la submucosa, típicamente se presentan en la rinosinusitis crónica sin pólipos. La rinosinusitis crónica con pólipos se presenta aproximadamente entre el 20% al 33% de los casos de rinosinusitis crónica. Los síntomas son similares a los de la rinosinusitis crónica sin pólipos, pero la hiposmia/anosmia es más frecuente en esta entidad. Los pólipos nasales generalmente son bilaterales y se localizan en el meato medio. La rinosinusitis crónica con pólipos nasales se relaciona con frecuencia con el asma y con las enfermedades respiratorias exacerbadas por la aspirina. El factor inicial que estimula el desarrollo de los pólipos nasales se desconoce. La rinosinusitis fúngica se debe a una alergia mediada por la IgE, que se acompaña de la mucina alérgica y contiene hifas fúngicas que sugieren una colonización por hongos no invasivos. Los pacientes con rinosinusitis fúngica alérgica son inmunocompetentes y, generalmente presentan pólipos nasales y síntomas similares a las otras formas de rinosinusitis crónica. Histológicamente, la mucina alérgica muestra una degranulación intensa de los eosinófilos, mucoestasis e inspisación del moco. En la tomografía computarizada se puede observar un patrón hiperdenso no homogéneo que sugiere la presencia de la mucina alérgica, aunque también se puede observar en la rinosinusitis crónica sin pólipos y en la rinosinusitis crónica con pólipos. Algunos pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos o sin pólipos, presentan una hipersensibilidad a los hongos, como las especies de Alternaria que comunmente colonizan el moco sinusal. La rinosinusitis crónica es un trastorno inflamatorio muy complejo, más que un simple proceso infeccioso. En los pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos nasales, la colonización bacteriana con S. aureus productor de enterotoxinas muestra una prevalencia elevada y se asocia a la producción local de anticuerpos IgE específicos de las enterotoxinas. Las enterotoxinas actúan como superantígenos y localmente activan a los linfocitos T. En contraste, los pacientes con rinosinusitis crónica sin pólipos nasales, no presentan un incremento de la prevalencia de anticuerpos IgE específicos de las enterotoxinas. Las bacterias pueden formar biofilms en el epitelio de los senos paranasales, lo que permite que la bacteria resista el tratamiento con antibióticos y persista una infección de bajo grado dentro de la mucosa sinusal. La infección bacteriana aguda puede causar una osteitis del hueso subyacente, aunque la invasión aún no se ha demostrado conclusivamente.

5 El diagnóstico de la rinosinusitis aguda bacteriana sigue siendo eminentemente clínico, pero el diagnóstico de la rinosinusitis crónica requiere de una confirmación objetiva de la enfermedad, ya sea por medio de la endoscopía o con la tomografía computarizada. El diagnóstico de la rinosinusitis aguda bacteriana requiere la presencia de una descarga purulenta, obstrucción nasal, dolor o sensación de presión facial o ambos. La imagenología con placas radiográficas simples o con tomografía computarizada, no se recomiendan en los pacientes con rinosinusitis aguda no complicada, al menos que los signos y síntomas sugieran una afección extrasinusal. La tomografía computarizada es el estudio de imagen de elección en la valoración de la rinosinusitis crónica. La endoscopía nasal es suficiente para establecer el diagnóstico de rinosinusitis crónica, pero es insuficiente para establecer la extensión de la enfermedad en los senos paranasales. Debido a que la rinosinusitis crónica se asocia con la rinitis alérgica en el 60% de los adultos y en el 30% en los niños, los pacientes con rinosinusitis crónica deben ser evaluados para alergias y así poder recomendar medidas ambientales y terapueúticas para el control de la patología alérgica. En los adultos con rinosinusitis aguda no complicada leve, se recomienda un periodo inicial de observación. La resolución espontánea de la rinosinusitis se ha reportado entre el 62% al 69% de los pacientes tratados con placebo en estudios clínicos controlados. Los pacientes con síntomas más severos, deberán ser tratados con algún antibiótico. Si se decide tratar con antibióticos, la amoxicilina es considerada como primera elección para el tratamiento de la mayoría de los pacientes adultos. En los pacientes con alergia a las penicilinas, el trimetroprim-sulfametoxazol o los antibióticos macrólidos son una alternativa. Las cefalosporinas y las fluroquinolonas, han sido aprobadas por la FDA para el tratamiento de la rinosinusitis aguda bacteriana. Los descongestionantes intranasales se recomiendan durante 3 días, para evitar la congestión de rebote. Los corticoesteroides intranasales han sido estudiados, pero no aprobados, como terapia adjuntiva de la rinosinusitis aguda. Si con la terapia inicial el paciente no mejora después de varios días de tratamiento, la prescripción de un antibiótico alternativo por tiempo prologado debe ser considerado. Si aún así, el paciente no responde favorablemente, se solicita una tomografía computarizada para confirmar la presencia de la rinosinusitis o para determinar si existen anormalidades anatómicas que predispongan a la sinusitis. Otras condiciones médicas que deben ser consideradas son las inmunodeficiencias, el reflujo gastroesofágico y los defectos en el transporte mucociliar. Se indica una evaluación inmediata, cuando el paciente presenta visión doble o disminuida, proptosis, edema periorbitario severo, oftalmoplegia, signos focales neurológicos, cefalea severa y signos meníngeos. Las complicaciones de la rinosinusitis aguda incluyen a la celulitis orbitaria, trombosis del seno cavernoso, absceso cerebral, meningitis, osteomielitis localizada y la fístula

6 oroantral. Las complicaciones de la rinosinusitis crónica son la osteomielitis, fístula oroantral, mucocele y el absceso cerebral. En el tratamiento de la rinosinusitis crónica, los corticoesteroides intranasales están recomendados en todas las formas de rinosinusitis crónica. Los antihistamínicos se recomiendan en los pacientes con una rinitis alérgica subyacente. Los antibióticos se indican cuando se demuestra un drenaje purulento, aunque los antibióticos no han sido aprobados oficialmente para su uso en la rinosinusitis crónica. Los antimicóticos no han probado su eficacia, por lo que estas drogas no se recomiendan. En los pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos nasales se indica un tratamiento corto (10 a 15 días) de corticoesteroides orales para disminuir el tamaño de los pólipos. En la poliposis severa, el tratamiento quirúrgico es recomendado. Los corticoesteroides tópicos se indican para la disminución del tamaño y la prevención de las recurrencias de los pólipos, aunque no siempre son efectivos. Los antileucotrienos no están aprobados por la FDA para el tratamiento de los pólipos nasales. Los pacientes con pólipos nasales y una enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina, puden mejorar con la desensibilización y terapia diaria con aspirina, siempre y cuando no exista una contrandicación para la terapia. En la rinusinusitis alérgica fúngica, la cirugía de senos paranasales casi siempre se requiere para establecer el diagnóstico de la enfermedad, remover el moco inspisado y restaurar la permeablididad de los senos. Casi todos los pacientes con rinosinusitis alérgica fúngica tienen pólipos nasales. Después de la cirugía, se recomienda un tratamiento con corticoesteroides orales a la dosis de 0.5 mg/kg/día, con la disminución gradual de la dosis al mínimo posible que mantenga el control de los síntomas. Los corticoesteroides intranasales también se recomiendan para el control de la inflamación y para la prevención de la poliposis nasal. La cirugía endoscópica funcional endoscópica es el procedimiento de elección para el tratamiento quirúrgico de la rinusinusitis crónica refractaria, cuando hay persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento médico, para corregir las deformidades anatómicas que contribuyen a la persistencia de la enfermedad y para la remosión de los pólipos nasales. El objetivo principal de la cirugía funcional endoscópica es la restauración de la permeabilidad del complejo osteomeatal, estructura anatómica clave para el drenaje de los senos maxilares y etmoidales anteriores. En diversos estudios se ha reportado el alto grado de efectividad de la cirugía funcional endoscópica en la mejoría sintomática de la rinosinusitis crónica.

7 Comorbilidades La rinitis alérgica, como patología comórbida, se presenta en el 60% de los pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos y sin pólipos, comparada con el 30% a 40% de la población general. Por lo general, los pacientes con rinosinusitis alérgica fúngica presentan una alergia a los hongos mediada por la IgE. En estudios histopatológicos de los tejidos etmoidales de pacientes con rinosinusitis crónica sin pólipos nasales y en los pólipos nasales de pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos, se mostró que los pacientes con alergias asociadas, muestran cambios en la infiltración celular tipo TH2 con la producción clásica de las citocinas IL-4,IL-5 y a la IL-13. Esto sugiere que los alérgenos contribuyen a la inflamación alérgica crónica de los senos paranasales. La deficiente producción de anticuerpos en respuesta a la vacunación o a la hipogamaglobulinemia, se encuentra aproximadamente en el 12% de los adultos con rinosinusitis crónica sin pólipos. La inmunodeficiencia es rara en los pacientes con rinosinusitis crónica sin pólipos nasales o con rinosinusitis alérgica fúngica. Hay una información limitada acerca de los riesgos de la rinosinusitis crónica en los pacientes con defectos inmunitarios inatos. La sinusitis es considerada como una posible manifestación del reflujo gastroesofágico. Se cree que el mecanismo se debe al reflujo directo de ácido gástrico sobre la faringe y nasofaringe, lo que provoca inflamación del ostium sinusal que favorece la presentación de la sinusits. Los defectos en el transporte mucociliar, como los encontrados en los pacientes con fibrosis quística y en la dicsinesia ciliar, dramáticamente incrementan los riesgos de la rinosinusitis crónica. En un número pequeño de casos, los pacientes parecen tener una rinosinusitis crónica posterior a un periodo de exposición repetida a las infecciones virales de la vía aérea superior. Característicamente, esto se ve en los pacientes expuestos a estas infecciones en las instituciones de salud, guarderías, escuelas y en casas con niños pequeños. Sin embargo, la información que implica directamente a los agentes virales en la patogénesis de la rinosinusitis crónica son escasos y el papel de las infecciones virales en los pacientes con rinosinusitis crónica es controversial. La rinosinusitis crónica puede ser la manifestación inicial de una enfermedad sistémica subyacente, como la granulomatosis de Wegener o la vasculitis de Churg-Strauss, o con menor frecuencia, una sarcoidosis. Diversas variantes anatómicas pueden detectarse en los pacientes con rinosinusitis crónica, incluyendo a las desviaciones septales, concha bulosa, células de Häller, células del ager nasi y la curvatura paradójica del cornete medio. Sin embargo, estas anormalidades también se encuentran en los pacientes sanos y, epidemiológicamente, no se ha relacionado con claridad el riesgo de que estas deformidades incrementen la sinusitis.

8 Tanto el asma y la exacerbación de las enfermedades respiratorias por la aspirina están asociadas con la rinosinusitis crónica. Aproximadamente el 20% de los pacientes con rinosinusitis crónica tiene un asma concomitante. Por otro lado, dos tercios de los sujetos asmáticos, niños y adultos, muestran evidencia de un engrosamiento crónico de la mucosa sinusal o de opacidad en los estudios de imagen. La combinación de la sensibilidad a la aspirina, asma y poliposis nasal se le conoce como la triada asmática, síndrome de Sampter o exacerbación de las enfermedades respiratorias por la aspirina. Las conclusiones del presente trabajo se pueden resumir en lo siguiente: El manejo médico de la rinitis alérgica incluye al tratamiento ambiental, evitando la exposición a los alérgenos, además, se dispone de diferentes opciones terapeúticas para el tratamiento farmacológico, las cuales deberán seleccionarse en forma individualizada, de acuedo a las condiciones de cada paciente y, en algunos pacientes, se indica el tratamiento con inmunoterapia. El tratamiento de las rinitis no-alérgicas incluye evitar la exposición de los factores desencadenantes; pero el tratamiento farmacológico es mas limitado. Aunque el manejo farmacológico de la rinosinusitis aguda bacteriana, de moderada a severa, es con antibióticos, la justificación del tratamiento de la rinosinusitis crónica con antibióticos es debatible, debido a que sólo algunos casos las rinosinusitis crónica muestra un fondo infeccioso. Los autores recopilaron una bibliografía muy extensa de ensayos clínicos controlados y aleatorizados de alto nivel, de acuerdo a las normas de la medicina basada en evidencia. Además, incluyen a las guías de tratamiento más recientes sobre ambas patologías, elaborados por paneles de expertos, como las guías ARIA de la Organización Mundial de la alud, las guías EPOS de la Academia Europea de Alergia e Inmunología, los Parámetros de la Práctica Médica en el Diagnóstico y Manejo de la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología, Colegio Americano de Alergia, Asma E Inmunología y del Consejo Unido de Alergia, Asma e Inmunología, y las Guías Clínicas Prácticas de la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Los trabajos de revisión deben incluir, con fidelidad, las conclusiones de los mejores trabajos de las ciencias básicas y los ensayos clínicos controlados y aleatorizados publicados, relacionados con el tema seleccionado, con la finalidad de hacer una presentación que incluya todas las facetas de cada enfermedad, incluyendo la anatomía, fisiología, epidemiología, patogénesis, bacteriología, patofisiología, clasificaciones, patologías comórbidas, diagnóstico diferencial, métodos de diagnósticos, tratamiento y consideraciones especiales para algún grupo con características diferentes. El presente trabajo publicado recientemente en el Journal of Allergy and Clinical Immunology por

9 los Dres. Dykewicz y Hamilos, cumple ampliamente con los criterios establecidos de un trabajo de revisión. En mi opinión, un trabajo bien elaborado que debe ser leído en su totalidad. Por esta razón, me permití traducir el artículo original de los Dres. Dykewicz y Hamilos, suprimiendo sólo alguna información redundante, sin alterar el objetivo del artículo de revisión. Autor de la revisión y comentarios: Dr. Javier Dibildox M. Comité de Publicaciones Consejo Ejecutivo CLACI

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