CUADERNO DE BITÁCORA DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

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1 CUADERNO DE BITÁCORA DEL PACIENTE ANTICOAGULADO Preguntas y respuestas acerca de su tratamiento anticoagulante Documento creado por Monitor Medical, centro sanitario para el autocontrol del TAO

2 Qué es el TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE? En condiciones normales, la sangre fluye por el sistema circulatorio sin coagularse. Cuando es necesario (por ejemplo, tras un corte) la sangre tiene la capacidad de coagularse para taponar la herida. Los trombos y las embolias son una consecuencia patológica de esa capacidad de la sangre para formar coágulos. El objetivo del tratamiento anticoagulante es la prevención de las trombosis y de las embolias. Un TROMBO es un coágulo en el interior de algún vaso del sistema circulatorio. Una EMBOLIA se produce cuando un fragmento de ese coágulo se desprende y de forma brusca tapona alguna arteria o vena, a distancia, normalmente en el cerebro o en el pulmón.

3 Quién tiene que tomar tratamiento anticoagulante? Todos aquellos pacientes que tienen riesgo de sufrir una complicación de trombosis y/o embolia: - Pacientes con arritmia: fibrilación auricular. - Pacientes portadores de válvula cardiaca artificial mecánica. - Pacientes con ciertas enfermedades cardiovasculares. - afectación de las válvulas cardíacas. - corazones dilatados. - Pacientes que han sufrido una trombosis venosa en las piernas o una embolia en el pulmón, para que no se repitan. - Ciertas enfermedades de la sangre pro-trombóticas.

4 Qué es la fibrilación auricular? La fibrilación auricular (FA) es una alteración del ritmo normal del corazón (arritmia), de forma que éste late muy rápido y de forma desorganizada. Fibrilación auricular Ritmo normal Es una arritmia muy frecuente, sobre todo, en edades avanzadas donde puede afectar hasta a un 8 % de la población. Sus consecuencias son muy importantes: Aumenta el riesgo de embolias, de insuficiencia cardiaca y de mortalidad. Además, altera la calidad de vida del paciente. La FA es la causa de 1 de cada 6 embolias, y muchas veces éstas embolias son cerebrales y muy graves. La FA requiere tratamiento antiarrítmico y TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

5 Si me han operadode una válvula del corazón, debo anticoagularme? Cuando existe un problema en alguna válvula cardiaca que requiere una intervención quirúrgica, el cirujano puede: - Intentar reparar su propia válvula (cirugía conservadora) - Cambiar su válvula enferma por una prótesis artificial. Las prótesis valvulares cardíacas pueden ser: - VÁLVULAS MECÁNICAS: están diseñadas con elementos metálicos (carbón pirolítico), no se deterioran con el tiempo pero requieren anticoagulación de por vida. - VÁLVULAS BIOLÓGICAS: son válvulas de cerdo o de pericardio de vaca. Requieren anticoagulación sólo durante unos meses. Su gran problema es que degeneran con el tiempo y puede existir riesgo de una nueva operación.

6 Es difícil vivir anticoagulado? El TAO (Tratamiento Anticoagulante Oral) es un tratamiento crónico, muchas veces de por vida, y que requiere: - Conocer bien el fármaco y sus posibles complicaciones - Entender y responsabilizarse de su control. - Adecuar nuestros hábitos para que afecte lo menos posible a nuestra calidad de vida. En poco tiempo, y con la ayuda de nuestros médicos y enfermeras, nos adaptaremos a él, para hacerlo cómodo y seguro.

7 Hay muchos pacientes anticoagulados como yo? En la actualidad, han aumentado de forma muy importante las indicaciones del tratamiento anticoagulante. Las razones principales son el aumento de la edad de los pacientes, la mayor seguridad en el control de ese tratamiento y el gran beneficio que aporta evitando trombosis y embolias. En España (año 2011) se estima que cerca de 1 MILLÓN de pacientes toman anticoagulantes orales. Cada año ese número aumenta entre un 10-15%

8 Qué características tiene el tratamiento anticoagulante oral? 1. Cada paciente es diferente y puede necesitar dosis diferentes para conseguir el mismo efecto. 2. Es un tratamiento diario; muchas veces, de por vida. 3. Su margen terapéutico es estrecho: la distancia entre la dosis eficaz y la dosis peligrosa es pequeña. 4. Tiene múltiples interacciones con otros fármacos. 5. Al ser un tratamiento oral, depende de nuestro aparato digestivo y de su capacidad de absorción. 6. En mayor o menor medida, puede alterar nuestra calidad de vida. 7. Tiene siempre un riesgo de hemorragia. LA CALIDAD DEL CONTROL ANTICOAGULANTE ORAL ES FUNDAMENTAL PARA EVITAR COMPLICACIONES

9 Cuál es mi tratamiento anticoagulante? En España, el anticoagulante oral más habitual es el SINTROM (Acenocumarol). Disponemos de: - SINTROM UNO (grageas de 1 mg) - SINTROM (comprimidos ranurados de 4 mg) Otra posibilidad es tomar ALDOCUMAR (Warfarina): Son comprimidos de 1 mg (rosa), 3 mg (azul), 5 mg (amarillo) o 10 mg (rojo)

10 Cuánto durará mi tratamiento anticoagulante? La duración será variable según cuál sea la causa que lo motive y las características de cada paciente. En la gran mayoría de pacientes será un tratamiento CRÓNICO, de por vida.

11 Cómo se mide mi nivel de anticoagulación? En los controles se mide el tiempo de protrombina (TP). Ese resultado se expresa como INR (ratio internacional normalizada) y expresa el tiempo que tarda en coagular nuestra sangre en relación a una persona que no toma anticoagulantes. - Una persona que no toma anticoagulantes tiene un INR de 1. - Las personas que tienen un INR de 2, significa -de una manera simplificada- que tardan el doble de tiempo en coagular.

12 Por qué es tan importante controlar periódicamente mi tratamiento anticoagulante? Existe un margen estrecho entre los niveles de INR adecuados (terapéuticos) y aquellos que pueden provocar complicaciones: - Los valores demasiado bajos de INR favorecen la posibilidad de trombosis o embolia. - Los niveles demasiado altos favorecen las hemorragias.

13 Qué DOSIS de anticoagulante debo tomar? La dosis que deberá tomar diariamente estará determinada por los controles periódicos que usted realiza. En su pauta recomendada cada día tendrá asignada una cantidad de anticoagulante. La dosis es personal e individual para cada paciente. No se compare con otros pacientes. En cada caso, será la dosis adecuada para conseguir el nivel de anticoagulación idóneo. La cantidad de anticoagulante no tiene nada que ver con estar más o menos enfermo.

14 Cuál es el nivel de INR adecuado para mí? intervalo INR Fibrilación auricular 2,0-3,0 Prótesis valvular aórtica 2,0-3,0 Prótesis valvular mitral 2,5-3,5 Prótesis valvular tricúspide 2,5-3,5 Prótesis múltiples 2,5-3,5 Tromboembolismo venoso 2,0-3,0 Otras 2,0-3,0 Suele haber excepciones particulares a estos niveles generalmente establecidos. En realidad, cada paciente es diferente y necesita un trato personalizado.

15 Por qué a veces, cuando voy al control, me hacen descansar del tratamiento o me recetan inyecciones de heparina? Después de su control habitual, su nivel de anticoagulación (INR) puede estar: - Demasiado ALTO: le harán descansar durante uno o dos días o incluso le darán un suplemento de vitamina K para corregir la desviación, y le harán un nuevo control. - Si está demasiado BAJO: existirá riesgo de trombosis o embolia. Se le administrarán inyecciones subcutáneas de heparina durante unos días para protegerle hasta que haga efecto el aumento de las dosis.

16 Cómo sabré las dosis y la fecha de los controles? Después de cada control (que será normalmente mensual), su hematólogo le entregará un calendario con las dosis que debe tomar cada día y la nueva fecha de control. Cada día deberá ir comprobando en ese calendario la dosis que debe tomar y después de hacerlo deberá tacharla con el fin de estar seguro de que tomó la medicación de forma adecuada.

17 Cuál es el objetivo de mi tratamiento anticoagulante? El Objetivo FUNDAMENTAL es conseguir un nivel de anticoagulación óptimo, de acuerdo a su condición particular. Tomando las dosis diariamente y ajustando las dosis en los controles periódicos, intentaremos estar siempre dentro de los límites terapéuticos y seguros. - Por debajo de esos límites: aumenta su riesgo de trombosis o embolia. - Por encima de esos límites: aumenta su riesgo de hemorragias. 4 3,5 3 2,5 2 1, INR INR

18 Qué riesgos tiene el TAO? Como cualquier otro tratamiento en Medicina, el TAO tiene riesgo de complicaciones o efectos adversos: Cuando la INR = 1 el paciente no está anticoagulado en absoluto. El riesgo de trombosis o embolias aumenta si la INR es menor que 2. El riesgo de hemorragias aumenta si la INR está por encima de 4. Cuanto más alto es el valor INR, mayor riesgo de sangrado. El menor riesgo existe en valores de INR entre 2-4 El riesgo aumenta con una mala calidad de los controles y con controles demasiado espaciados en el tiempo.

19 Puedo tener hemorragias? La complicación más frecuente, y potencialmente más grave, que tienen los anticoagulantes es la hemorragia. La mayoría de las veces son hemorragias leves y sin apenas repercusiones. Pueden aparecer: - Menstruaciones más abundantes - Sangrado por la nariz (epistaxis) - Sangrado por las encías con el cepillado dental - Moratones en la piel - Pequeñas hemorragias en la parte blanca del ojo - Esputos manchados de sangre El sangrado por la orina o por las heces, debe comunicarse siempre. Unas heces pastosas, muy negras y malolientes suelen indicar que existe sangrado por el tubo digestivo. SI DUDA, CONSULTE CON SU MÉDICO O SU CENTRO DE CONTROL DEL TAO

20 A qué hora debo tomar el anticoagulante? Lo más importante es que se acostumbre a tomarlo todos los días más o menos a la misma hora. Se aconseja tomarlo por la tarde, antes de cenar y no interferir con los horarios de comidas. No lo tome a primera hora de la mañana porque eso impide corregir la dosis el mismo día, si el control INR sale mal.

21 Qué puede ocurrir si me olvido de una toma? Si se olvida de la toma a la hora habitual, puede tomarla antes de que transcurran unas 4 horas. Más tarde, es mejor saltarse esa dosis y seguir al día siguiente con la pauta establecida. Si olvida una toma y no se acuerda hasta el día siguiente, tome la dosis que corresponda al día en que está. NO TOME EL DOBLE para compensar. Se aconseja que después de cada toma se anote en el calendario de su medicación. Así no le quedarán dudas.

22 Existen diferentes formas de controlar el TAO? Básicamente, el TAO puede controlarse en tres ámbitos distintos: En Unidades Especializadas en hospitales, por médicos especialistas (hematólogos). En los Centros de Asistencia Primaria o Centros de Salud, por los médicos de familia. En el propio domicilio, por el paciente mismo (o un familiar responsable) entrenado en el uso de un aparato de medida (coagulómetro portátil) y en la dosificación. Es lo que conocemos como: Autocontrol del TAO

23 Con qué frecuencia se me va a hacer el control? Como ya sabe, el CONTROL periódico de su tratamiento anticoagulante es fundamental para disminuir al máximo las posibles complicaciones. La frecuencia de los controles es VARIABLE: - Al principio de su tratamiento los controles serán más frecuentes. - Una vez su tratamiento sea estable, los controles serán: * mensuales: si se controla en el Hospital o el Centro de salud. * Semanales: si usted realiza Autocontrol. NO DEBE DEJAR DE ACUDIR A SUS CONTROLES DE ANTICOAGULACIÓN

24 Puedo yo mismo controlar mi tratamiento anticoagulante oral? La respuesta es SÍ, mediante el AUTOCONTROL. Usted se controlará de forma parecida a como hacen los pacientes diabéticos: Para poder realizar su propio control precisará: - Un pequeño curso de formación (3-4 horas) - Disponer de un coagulómetro portátil - Disponer de las tiras reactivas - Guía de dosificación - Disponer de contacto directo con un hematólogo de referencia que supervise su tratamiento y al cual pueda usted consultar en todo momento, sus dudas y preocupaciones.

25 Es muy complicado aprender el Autocontrol? Es muy fácil de aprender. La gran mayoría de los pacientes lo pueden realizar tras un cursillo corto de aprendizaje (3-4 horas) y un mínimo de práctica. Los pacientes de edad avanzada o los que sólo poseen estudios primarios pueden realizarlo con las mismas garantías que otros más jóvenes o con estudios universitarios. El autocontrol supone mayor autonomía para el paciente y la familia

26 Por qué AUTOCONTROL? Está ampliamente demostrado que el control y la dosificación del TAO por el propio paciente (autocontrol y automanejo) con coagulómetros portátiles, tiene importantes ventajas: * Mayor libertad para realizar los controles. * Mejoría de la calidad de vida de pacientes y familiares. * No pérdida de jornadas laborales ni desplazamientos. * Mayor comodidad. Se evitan las punciones en vena. * Mayor implicación en el tratamiento. * Controles más frecuentes y mayor tiempo en el nivel adecuado. * Mayor calidad del control del TAO y, en consecuencia: * menores complicaciones hemorrágicas. * menores complicaciones embólicas. * menor mortalidad. El autocontrol debería ser el método de elección para cualquier paciente que precise TAO.

27 En otras palabras... - COMODIDAD Y CALIDAD DE VIDA - SEGURIDAD - No debe desplazarse al Hospital o al Centro de salud. - Se realiza en domicilio. - No exige venopunción. Basta con un pequeño pinchazo en el dedo. - Cada control solo requiere 2 minutos. - No pierde tiempo en desplazamientos ni esperas. - Puede realizarlo en sus viajes y vacaciones. - Usted realizará 1 control semanal. A mayor número de controles, mejor control (más tiempo en rango terapéutico). - DISMINUCIÓN DE LAS COMPLICACIONES - Está ampliamente comprobado que el AUTOCONTROL disminuye en un % las complicaciones de trombosis y hemorragia respecto al control convencional.

28 Cuáles son los objetivos del AUTOCONTROL? 1. Que usted sea capaz de hacerse el análisis en su propio domicilio. 2. Que usted pueda valorar los resultados del análisis. 3. Que usted pueda de acuerdo a sus guías ajustar la dosis de tratamiento para cada día.

29 Debo tener precaución al tomar otros medicamentos? MUCHOS medicamentos pueden interferir con los anticoagulantes. EVITE AUTOMEDICARSE. Siempre que consulte con un médico por cualquier razón, debe advertirle que toma medicación anticoagulante. Si duda en tomar o no un medicamento nuevo que le han recetado consulte el prospecto para conocer sus posibles interacciones. SI DUDA, CONSULTE A SU CENTRO DE CONTROL DE SU TAO.

30 Qué puedo tomar si tengo fiebre o dolor? El fármaco más seguro es el PARACETAMOL a dosis de menos de 2 gramos al día. Efferelgan Gelocatil Termalgin Dolostop También puede tomar IBUPROFENO, DICLOFENAC, NAPROXENO O METOXICAM siempre a dosis bajas y en tratamientos cortos. Es recomendable añadir un protector gástrico: PANTOPRAZOL

31 Qué fármacos puedo tomar para el corazón? -Para bajar el colesterol : PRAVASTATINA -DIGOXINA -FUROSEMIDA (Seguril ) -ANTIARRÍTMICOS * Atenolol/ Metroprolol/ Esmolol * Diltiazem/Verapamilo/Nifedipino * IECAs ATENCIÓN A LA AMIODARONA (Trangorex ) puesto que potencia el efecto de los anticoagulantes (y el efecto puede durar hasta meses después de suspender el tratamiento).

32 Qué puedo tomar si tengo infección? Hay muchos antibióticos seguros: Amoxicilina Ac. Clavulámico Azitromicina Josamicina Vancomicina Aminoglicósidos Clindamicina Fosfomicina Levofloxacino

33 Qué fármacos debo evitar? FÁRMACOS QUE AUMENTAN EL EFECTO DEL TAO FARMACOS QUE DISMINUYEN EL EFECTO DEL TAO Acido Acetil Salicilico (Aspirina) Fármacos que contengan Vitamina K Derivados de la Aspirina Barbitúricos AINEs Antiepilépticos Indometacina - Fenobarbital Fenilbutazona - Amobarbital Sulfamidas - Cabamacepina(Tegretol ) Tetraciclinas Suplementos vitamínicos (Vit K) Ciprofloxacino Metronidazol Omeprazol Cimetidina Trangorex Antidepresivos antiserotonínicos Disulfiram (Antabús) Alcohol

34 Hay alimentos prohibidos? Puede comer de todo, de forma variada y equilibrada. Deberá evitar tomar muy a menudo alimentos ricos en vitamina K, puesto que pueden interferir con el TAO: - Coles de Bruselas - Col lombarda - Brécol - Repollo - Castañas - Vegetales de hoja verde - Chocolate en tabletas - Pasteles de boniato - Turrones y mazapanes Si quiere iniciar dieta adelgazante o vegetariana CONSULTE a su centro de control del TAO.

35 Puedo fumar? El tabaco es muy rico en Vitamina K, por lo cual puede frenar el efecto del anticoagulante. Además, cómo usted ya sabe, el tabaco es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y provoca cáncer y graves enfermedades respiratorias.

36 Puedo viajar libremente? - Procure tener un control reciente antes de iniciar su viaje. - Lleve consigo su calendario de dosificación y medicación suficiente para todos los días del viaje. - Averigüe si allí donde va existen centros donde puedan hacerle un control si lo necesita. - Si usted hace AUTOCONTROL, recuerde llevar su coagulómetro, sus tiras reactivas, su teléfono de contacto con el hematólogo y la dirección de nuestra página Web.

37 Puedo tomar alcohol? Puede tomar una cantidad moderada de vino o cerveza en las comidas, y mejor con regularidad que esporádicamente. También puede brindar con cava o champagne en una celebración! No ABUSE puesto que el alcohol interacciona con el tratamiento anticoagulante y puede hacer muy difícil su control.

38 Cómo debo guardar mi medicación anticoagulante? Mantener el medicamento en un lugar fresco, sin humedad, lejos de fuentes de calor y luz directa. No dejar al alcance de los niños.

39 Puedo tener problemas si tengo estreñimiento? Los anticoagulantes se toman por vía oral y se absorben en su aparato digestivo. La persona que toma anticoagulantes debe evitar el estreñimiento en lo posible. Para ello: - Se aconseja beber abundante líquido - Tome alimentos ricos en fibra (fruta, verdura, pan integral ) - Haga ejercicio físico regularmente - Eduque el hábito. Aproveche el reflejo que aparece después de comer. - Si hace falta, puede tomar laxantes suaves: * Lactulosa * Supositorios de glicerina.

40 Qué cuidados debo tener si voy al dentista? - Siempre debe avisar que está tomando tratamiento anticoagulante cuando le den la cita. No es necesario suspender su tratamiento anticoagulante, pero hay que tomar otras medidas. - Si tiene una extracción dentaria, hágase un control el día previo para conocer el nivel de anticoagulación (INR). Incluso una limpieza bucal puede provocar sangrado. Normalmente después de la extracción dental, su dentista le dará un tratamiento local hemostático (aplicación y enjuagues) con Amchafibrin, Espongostan, Caprofides... Si la manipulación es más importante (Implantes, prótesis dentales exodoncias múltiples etc...) siga las indicaciones de su dentista. Recuerde siempre que debería realizar profilaxis antibiótica, sobre todo si tiene una enfermedad valvular.

41 Puedo ponerme inyecciones o vacunas? Puede ponerse las vacunas habituales (gripe, catarro, antitetánica ) de forma subcutánea (bajo la piel). EVITE las inyecciones intramusculares pues pueden producir hemorragias o hematomas importantes. Valore siempre otras alternativas (tratamientos orales, intra-venosos, etc ).

42 Debo avisar al médico de mi tratamiento? Ante cualquier visita o consulta debe usted informar a su médico que está tomando tratamiento anticoagulante. - Avise cuando tengan que hacerle una mamografía. - Coméntelo en el podólogo si precisa alguna intervención en sus pies. - Avise al dermatólogo si precisa biopsia de la piel.

43 Debo avisar de mi tratamiento TAO ante cualquier prueba o intervención? Por su tratamiento anticoagulante siempre tendrá una mayor posibilidad de sangrado. Ante cualquier prueba diagnóstica invasiva o que implique realizar cortes o biopsias, debe ALERTAR al médico: * Endoscópias (tubos en aparato respiratorio, urinario o digestivo). * Electromiografías. * Toma de muestras o biopsias, etc Ante cualquier intervención quirúrgica por pequeña que sea, debe avisar con antelación a los médicos y anestesistas para que le preparen adecuadamente.

44 Es peligroso operarme de cataratas? Debe siempre consultar con su oftalmólogo. En la actualidad, suele utilizarse un colirio como anestésico y la cirugía es muy rápida y con riesgo muy bajo. Normalmente NO hay que modificar el tratamiento anticoagulante.

45 Puedo utilizar la medicina naturista? Algunos preparados de herboristeria interfieren de forma importante con la medicación anticoagulante. Evite los suplementos vitamínicos ricos en Vitamina K. Compruebe la composición y los efectos de los preparados homeopáticos, puesto que podrían interferir con su tratamiento. ANTE LA DUDA, CONSULTE CON SU CENTRO DE CONTROL.

46 Vida sexual y tratamiento anticoagulante Las personas en tratamiento anticoagulante pueden realizar una vida sexual normal. Obviamente, se desaconsejan las prácticas sexuales violentas o agresivas, por el mayor riesgo de sangrado. Se recomiendan las mismas prevenciones para evitar las enfermedades de transmisión sexual que al resto de la población.

47 Qué métodos anticonceptivos puedo usar? - Se recomiendan los métodos de barrera como preservativos diafragmas y espermicidas. - Los Dispositivos intrauterinos (DIU) no están contraindicados, pero en algunos casos pueden provocar hemorragias. - Las píldoras anticonceptivas deben evitarse en lo posible. La mayoría de ellas llevan estrógenos que pueden incrementar el riesgo de trombosis. Si se toman, hay que dosificar muy bien el anticoagulante y hacer más controles. - Naturalmente, los métodos más seguros y definitivos son la ligadura de trompas y la vasectomía.

48 Puedo quedarme embarazada? Toda mujer en edad fértil que tome anticoagulantes orales y tenga un retraso de la regla de una semana, debe COMPROBAR que no esté embarazada. En el caso de que la prueba de embarazo sea positiva, debe consultar cuanto antes con el médico responsable del control de su TAO. Hematólogo El embarazo exige que en el primer trimestre y en el último mes se suspenda el TAO por la posibilidad de malformaciones fetales y hemorragias en el recién nacido. Además en las mujeres portadoras de prótesis cardíacas, el embarazo tiene un riesgo altísimo de trombosis de la prótesis y de mortalidad para la madre, por lo que debería desaconsejarse.

49 Puedo dar de lactar a mi bebé si estoy tomando anticoagulantes orales? No se han descrito trastornos en lactantes de madres que toman anticoagulantes. Los anticoagulantes orales más usados, acenocumarol y warfarina, no se excretan en la leche materna y por lo tanto, no afectan al lactante. Debe vigilar también las grietas del pezón por la posibilidad de sangrado.

50 TAO y actividad deportiva El TAO es compatible con la actividad física o deportiva poco traumática, siempre que su estado de salud y su función cardíaca lo permitan. Son aconsejables la natación, la gimnasia, caminar, correr, aerobic... No hay mayor inconveniente en tenis, ciclismo, voleibol, remo... Se recomienda extremar la precaución en deportes de contacto o de riesgo de caídas: fútbol, baloncesto, balonmano, esquí, patinaje... Contraindicados los deportes violentos: rugby, kárate, lucha... COMO SIEMPRE EN LA VIDA, ES NECESARIO USAR EL SENTIDO COMÚN

51 Qué otras precauciones debo tener? - Evite los masajes fuertes y profundos. - Evite las manipulaciones articulares. - Se desaconsejan los tatuajes y los piercings. - Se recomienda precaución con la acupuntura. No debe olvidar que su tratamiento anticoagulante le hace estar predispuesto a las hemorragias.

52 Han aparecido nuevos anticoagulantes orales? Existen ya unos nuevos anticoagulantes orales que permiten realizar el tratamiento sin necesidad de controles analíticos. Podrían ser una alternativa para algunos pacientes. No se han realizado comparaciones directas con el autocontrol del TAO. Según los datos científicos actuales, muy probablemente, los nuevos fármacos no superan la eficacia (reducción de complicaciones trombóticas) ni la seguridad (disminución de hemorragias) conseguidas mediante el autocontrol del TAO. Los más conocidos son el Dabigatrán (Pradaxa ) y el Rivaroxabán (Xarelto ).

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