3Enfermería ante isquemia crónica de las extremidades

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1 tema 3Enfermería ante isquemia crónica de las extremidades Mª Inmaculada Espigares Remacho, Mª Cruz Fernández Rincón y Francisco Cordón Llera 1. CONCEPTO Llamamos isquemia crónica de miembros inferiores (ICMI) al conjunto de signos y síntomas que aparecen como resultado de un insuficiente flujo sanguíneo en las extremidades inferiores. 2. FACTORES CAUSALES Los factores causales de la IC son muy variados: 1. Procesos compresivos funcionales: debido al desarrollo anómalo de ligamentos, de músculos como el escaleno, existencia de una costilla cervical. 2. Síndrome del desfiladero torácico: se produce una estenosis de la arteria subclavia, el plexo braquial y la vena por estructuras musculares y óseas a nivel del espacio supra-infraclavicular según la posición que adquiere la persona (por ejemplo llevar bolsas o la mochila). 3. Síndrome de los dedos blancos: producido por las máquinas vibradoras que producen microtraumatismos y espasmos de las arterias digitales con palidez, frialdad y parestesias de los dedos. 4. Síndrome del martillo hipotenar: debido a contusiones repetidas sobre la eminencia hipotenar se produce una estenosis o aneurismas de la arteria cubital (carpinteros, mecánicos, jugadores de béisbol). 5. Fístulas adquiridas: en pacientes que precisan hemodiálisis. experto universitario de enfermería en patología vascular 75

2 6. Esclerodermia: enfermedad autoinmune que afecta a los vasos sanguíneos y al tejido conectivo. 7. Artritis reumatoide: enfermedad crónica del colágeno que a veces tiene un componente autoinmune. 8. Lupus eritematoso = lupus eritematoso sistémico: enfermedad inflamatoria crónica que afecta a varios sistemas; una de sus consecuencias es la vasculitis grave. 9. Panarteritis nodosa: inflamación que afecta a todas las capas de las arterias. 10. Enfermedad de Buerger = tromboangeitis obliterante: enfermedad vascular oclusiva con tendencia a la aparición de necrosis en las zonas más distales, manos y pies, que evoluciona por brotes. 11. Enfermedad de Raynaud: episodios intermitentes de isquemia en las extremidades del cuerpo, especialmente manos, pies y nariz. El % de los casos de isquemia crónica son secundarios a aterosclerosis. En la tabla 1 podemos comparar características de este proceso con la arteriosclerosis y la tromboangeitis obliterante. Por último, entre otras causas frecuentes están la arteritis, la enfermedad de Buerguer y los traumatismos de repetición con o sin anomalías anatómicas. Menos frecuentes son otros síndromes: ATEROSCLEROSIS ARTERIOSCLEROSIS CARACTERÍSTICAS TROMBOANGEITIS OBLITERANTE Tabla 1. Comparativa entre aterosclerosis, arteriosclerosis y tromboangeitis obliterante. 3. EPIDEMIOLOGÍA La información epidemiológica sobre las alteraciones arteriales periféricas es escasa, tanto por la dificultad que conlleva como por haber perdido interés en comparación con las afecciones coronarias o cerebrales. 76 experto universitario de enfermería en patología vascular

3 En cambio, es cierto que conforme aumenta la esperanza de vida, aumenta su presencia, lo que probablemente nos obligue a realizar más estudios para valorar epidemiológicamente este problema de salud Incidencia. Hoy día su incidencia es mayor en varones, en proporción 2:1, apareciendo en la mujer las primeras manifestaciones 10 años más tarde que en el varón. Aumenta linealmente con la edad, siendo su valor más alto en el 6º y 7º decenios de la vida. En su estado crítico tiene una incidencia de 500/ habitantes al año Prevalencia. En un estudio transversal, realizado en el Hospital Central de Asturias por el doctor Estevan Solano, se revelan los siguientes datos: - El 2-3 % de las personas mayores de 40 años padecen claudicación intermitente % de los adultos mayores de 65 sufre arteriopatía periférica avanzada. - En una población de un millón de habitantes, se genera una obstrucción arterial aguda cada horas, precisando atención urgente en unidades de cirugía vascular. - Un 25 % de pacientes con isquemia crítica sufren amputaciones durante el primer año; de un 30 a un 40 % pierden la extremidad contralateral durante los 5 años siguientes, y la mortalidad durante este período es del 75 %. La Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV), como aval en el estudio ESTIME, afirma que en la actualidad un 8 % de la población española mayor de 55 años padecen ICMI. 4. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo se pueden agrupar en dos categorías, los no modificables y los modificables Factores de riesgo no modificables. - Sexo. Se ha verificado el exceso de riesgo arteriosclerótico en los varones si comparamos con la población femenina, pero con una progresiva incorporación de la mujer. Además, en las mujeres el riesgo se acelera tras la menopausia. experto universitario de enfermería en patología vascular 77

4 Una parte de la aparente protección contra la enfermedad ateroesclerótica de que goza la mujer premenopáusica se debe a que sus concentraciones de colesterol HDL son más elevadas que las de los varones. - Edad. La incidencia a partir de los 50 años es 4:1 en relación con los jóvenes, si bien es cierto que el proceso arterioscleroso sigue una evolución más agresiva cuando aparece en sujetos jóvenes. - Transmisión genética. La tendencia a desarrollar IC en líneas familiares parece deberse a factores genéticos que influyen en los factores de riesgo (como hipertensión arterial o diabetes mellitus, por ejemplo) Factores de riesgo modificables. - Tabaquismo. El tabaco es un factor de riesgo importante y contrastado. La probabilidad de desarrollar ICMI se duplica en individuos fumadores y el riesgo es proporcional a la intensidad de consumo. La nicotina y el monóxido de carbono, principales elementos aterogénicos del tabaco, actúan provocando una disminución en el aporte de oxígeno a las arterias, ocasionando una lesión de la pared arterial. Su consumo, además, disminuye los niveles de HDL en el organismo, mermando su función protectora. - Trastornos de los lípidos. El incremento de los niveles de colesterol total y de lipoproteínas de baja densidad (LDL), aumenta la permeabilidad de las células endoteliales, aumentando el riesgo de padecer arteriosclerosis, mientras que las lipoproteínas de alta densidad (HDL) funcionan como inhibidor de la formación de la placa ateroesclerótica. - Hipertensión arterial (HTA). Existen numerosos resultados epidemiológicos apoyando la relación existente entre la HTA y el riesgo de padecer arteriosclerosis, sin embargo la relación entre HTA y arteropatía periférica es débil. La HTA actúa potenciando la contracción muscular con la consecuente apertura de las uniones celulares y aumentando la permeabilidad celular por acción de la angiotensina. Más que como factor de riesgo se le considera un factor de aceleración en el desarrollo de la placa aterosclerótica. 78 experto universitario de enfermería en patología vascular

5 - Diabetes Mellitus (DM). La probabilidad de desarrollar arteriopatía periférica en pacientes con DM se triplica en comparación con los no diabéticos. Enfermería controlará mediante dieta y tratamiento. farmacológico así como con educación sanitaria los factores modificables: - Control cifras de glicemia y TA. - Control dietético. - Disuadir al enfermo del consumo de alcohol y tabaco. - Informando sobre sintomatología de anomalías cardiovasculares. - Alteraciones de la coagulación o fibrinolisis. La trombosis es la causante de la complicación más grave de la ateroesclerosis. La tendencia a formar trombos o a la lisis del coágulo, influye en las manifestaciones de la arteriopatía de las extremidades. 5. FUNCIONALIDAD El sector arterial tiene la función de desarrollar el flujo sanguíneo mientras los capilares arteriales se encargan del suministro de oxígeno y nutrientes a los tejidos. La afectación de los grandes vasos dará lugar a las manifestaciones clínicas más características como la ausencia o modificación del pulso arterial, mientras la afectación de la microcirculación será la responsable de manifestaciones más concretas. El primer perjudicado por el flujo deficitario es el tejido muscular, por lo que las fases incipientes se manifestarán por claudicación intermitente, que evolucionará a dolor en reposo si la hipoxia persiste. La fase final de la evolución de la IC consiste en lesiones isquémicas, con dolor de reposo y claudicación corta, precisándose en un porcentaje muy alto de casos tratamiento mediante amputación o cirugía arterial reconstructiva. Las lesiones ateroscleróticas que provocan estenosis se localizan habitualmente en arterias de tamaño grande o intermedio, tomando asiento en los puntos de ramificación, zonas de mayor turbulencia y de mayor fricción, y en lesiones de la íntima. 6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones que constituyen la isquemia crónica son la manifestación de una disminución del flujo sanguíneo originado por la arteriosclerosis, enfermedad generalizada y difusa que altera las paredes de las arterias hasta obstruirlas. experto universitario de enfermería en patología vascular 79

6 Los ateromas son inicialmente asintomáticos, y no llegan a causar manifestaciones clínicas, ya que en sus comienzos, la placa tiene un crecimiento abluminal, aumentando su diámetro externo sin poner en riesgo el flujo arterial. A esta forma de desarrollo se le denomina «crecimiento compensador» y permite la evolución de la enfermedad sin sintomatología. Posteriormente, por estímulo hipóxico puede aparecer otro mecanismo de compensación que atenúa los efectos de la IC: la circulación colateral, determinando su existencia el pronóstico de la enfermedad Clasificación según Fontaine. Las manifestaciones clínicas de la IC fueron clasificadas por Fontaine y cols., en 1954, para valorar el estado pre-quirúrgico del enfermo con ICMI. Tabla 2. Clasificación de Fontaine. Estadío I. Esta primera etapa de la isquemia crónica es asintomática, y se corresponde a lesiones arteriales que no alteran el flujo en grado suficiente como para originar un cuadro de isquemia. Estadío II. Se caracteriza por la aparición de la claudicación intermitente. El dolor de claudicación es un dolor latente, que aparece con el ejercicio y desaparece con el reposo, evidenciándose el fracaso de la circulación arterial, que esclerosada, no tiene capacidad para aportar el oxígeno suficiente. El dolor claudicante se proyecta de forma distal, en diferentes niveles del pie al glúteo, según el nivel y la gravedad de las lesiones. A veces, lesiones del sector aorto-ilíaco causan dolor de claudicación sólo en grupos musculares distales. 80 experto universitario de enfermería en patología vascular

7 Se consideran dos subgrupos en esta fase, en función de la distancia que es capaz de recorrer el individuo antes de que aparezca el dolor. Si la claudicación aparece en distancias superiores a 100 metros se clasifica como de grado II a, y si aparece en distancias menores, será de grado II b. Estadío III. En esta fase el paciente presenta dolor en reposo, primero en decúbito pero mejorando con el declive, y después en cualquier posición. Es un dolor resistente a la acción de los analgésicos y que se proyecta a nivel del pie y los dedos. Estadío IV. Es la última fase en la evolución de una isquemia crónica. Este estadio comprende dolor en reposo y lesiones tróficas. La escuela europea define la isquemia crítica como la presencia de ulceración o gangrena, con dolor persistente en reposo y una presión en tobillo inferior a 50 mmhg (fig. 1). Fig. 1. Isquemia crónica. La isquemia del miembro superior también pasa por estos estadios, pero suele ser mejor tolerada por la gran profusión de colaterales y al menor desarrollo muscular. Enfermería ha de valorar las manifestaciones de cada estado y organizar el plan de cuidados pertinente Formas clínicas según localización. Según la localización de la lesión obstructiva, se distinguen tres formas clínicas: experto universitario de enfermería en patología vascular 81

8 Lesiones aorto-iliacas. La aterosclerosis se desarrolla en las arterias iliacas paralelamente hasta afectar finalmente la aorta terminal. Este cuadro lesional, denominado síndrome de Leriche, cursa con claudicación intermitente bilateral alta (glúteos y muslos), impotencia/amenorrea y ausencia de pulsos femorales. Al explorar al paciente se observan unas extremidades con ausencia de todos los pulsos, fría, pálida, con atrofia muscular y parestesias. Esta forma de ICMI es de aparición precoz, entre el 3º y 5º decenios de la vida Lesiones femoro-poplíteas. Principales causantes de las ICMI. La más frecuente de entre estas lesiones es la que afecta a la arteria femoral superficial. Su origen parece ser de tipo mecánico, originado por la tracción de la fascia de los abductores que termina lesionando la arteria. El dolor que las caracteriza es gemelar, unilateral primero y bilateral después, con ausencia de pulsos poplíteos y distales. Son frecuentes las lesiones tróficas y las necrosis Lesiones tibio-peroneas. Son las menos frecuentes. Se caracterizan por claudicación plantar, sin pulsos pedios ni tibiales posteriores, atrofia músculo-cutánea y ulceras isquémicas en dedos Zonas proximales o medias del miembro superior. Los vasos de pequeño y medio calibre tienden a la compensación Zonas distales o acras: los dedos. Tienden a lesiones necróticas. 7. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS La identificación precoz de las angiopatías periféricas es de vital importancia, debido, entre otras razones, al desvarío temporal entre el inicio de la enfermedad y el comienzo de las manifestaciones clínicas, y para llevarlo a cabo la medicina se sirve de distintos recursos: 7.1. Historia clínica y valoración física. - Anamnesis. - Inspección. 82 experto universitario de enfermería en patología vascular

9 - Palpación: palpación de los pulsos de las extremidades inferiores, que suficientemente entrenada, nos posibilita identificar las ICMI sin otro tipo de estudio complementario. - Realización del test de la isquemia plantar al esfuerzo. - Valoración del relleno venoso Pruebas no invasivas. Además de la historia y la valoración, hace falta realizar otro tipo de pruebas para cuantificar el grado de isquemia, la localización y la respuesta a los tratamientos. Podemos citar: - Eco-Doppler. Doppler continuo y pulsado. - Angiorresonancia. - Presiones segmentarias. Índice tobillo-brazo. - Oximetría transcutánea. - Pruebas de esfuerzo Pruebas invasivas. La técnica más completa, por la cantidad de información que aporta, es la angiografía, con la que obtenemos una descripción anatómica de la lesión. Si bien no es conveniente usarla como prueba sistemática, es fundamental para realizar una diferenciación con procesos embólicos, si se consideran tratamientos como la angioplastia transluminal percutánea o previa a cualquier cirugía. 8. PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD La arteriopatía periférica se desarrolla de manera progresiva e intermitente, tanto en el espacio como en el tiempo. En el espacio, porque su afectación tiene preferencia por determinados sectores de la circulación arterial, y en el tiempo, porque la aterogénesis es un proceso que se extiende a lo largo de los años con un desarrollo discontinuo, alternando períodos de rápida evolución con otros de inactividad relativa. Es importante resaltar para el enfoque preventivo que la IC se anticipa en varios años al momento de hacerse evidente. La evolución de la IC en los individuos afectados es progresiva y su agravamiento varía en función del sector afectado, posibilidades de compensación colateral y enfermedades o factores asociados, ya que la mitad de ellos padece también una enfermedad coronaria de gravedad. experto universitario de enfermería en patología vascular 83

10 Los pacientes con claudicación intermitente tienen una tasa de supervivencia a 5 años del 70 % y a 10 años del 50 %. La mayor causa de muerte en pacientes con claudicación es súbita o por infarto agudo de miocardio. La probabilidad de desarrollo de la enfermedad a largo plazo es menor que la de muerte por síndrome coronario. Recordemos que el pronóstico es peor en consumidores de tabaco y diabéticos. 9. AFRONTAMIENTO TERAPÉUTICO La elección de la línea de tratamiento se realizará en función del desarrollo de la enfermedad y la gravedad de sus manifestaciones clínicas (tabla 3). Tabla 3. Elección del tratamiento. ICMI II-a II-b III IV Claudicación intermitente Dolor en reposo. Dolor y lesiones. Diferencias fisiopatológicas Isquemia latente. Isquemia permanente. Enfoque Enfoque quirúrgico. Enfoque conservador. El afrontamiento se efectúa desde: 9.1. Control de los factores de riesgo por enfermería. - Abandonar el tabaquismo. - Controlar las dislipemias/diabetes/hipertensión. - Hacer ejercicio regular. - Mejorar los hábitos dietéticos. 84 experto universitario de enfermería en patología vascular

11 9.2. Tratamiento farmacológico por enfermería. - Antiagregantes plaquetarios: usados para prevenir la trombosis arterial y modificar el curso natural de la arteriosclerosis. El más usado es el ácido acetilsalicílico, seguido del dipiridamol, la ticlopidina y el trifusal. - Fármacos hemorreológicos; como la Pentoxifilina, que aumenta la perfusión periférica y reduce la viscosidad sanguínea Revascularización. En la práctica habitual, si se opta por una técnica de revascularización, la indicación definitiva debe realizarse mediante una arteriografía Cirugía convencional. El enfoque quirúrgico convencional de los pacientes con arteriopatía periférica se realiza mediante endarterectomía o bypass Endarterectomía. La endarterectomía es la ablación directa de la lesión ateromatosa sin extirpar, evitar o sustituir la arteria afectada. Se extirpan las capas íntima y media enfermas, salvando la adventicia. Da resultados favorables a largo plazo y baja mortalidad, con mínimo riesgo de infección por no usar material protésico. Está indicada en lesiones cortas de grandes vasos Bypass. El bypass consiste en la anastomosis término-lateral de una prótesis a los segmentos proximal y distal sanos de la arteria. Esta técnica se puede realizar vía anatómica, si el trayecto de la prótesis sigue el eje de la arteria reemplazada, o por vía extraanatómica, si el trayecto del bypass difiere del anatómico. En la cirugía de bypass existen diversidad de procedimientos quirúrgicos en función de la localización y extensión de la lesión, pudiéndose emplear en ellos tres tipos de materiales: vena autóloga, politetrafluoretileno (PTFE) y Dacron. Según su localización, los bypass más frecuentes son: - Bypass aortofemoral: unilateral o bilateral, indicado en la afectación aortoiliaca con manifestaciones incapacitantes. Consiste en un injerto desde la aorta a una o las dos arterias femorales comunes. experto universitario de enfermería en patología vascular 85

12 - Bypass axilofemoral: es el injerto desde la arteria axilar que anastomosa con la arteria femoral común. - Bypass femorofemoral: se realiza en obstrucciones de las arterias femorales, es un injerto desde una arteria femoral común hasta la otra arteria femoral. - Bypass femoropoplíteo: indicado en obstrucciones femorales. Injerto desde la arteria femoral hasta la arteria poplítea por encima de la rodilla. Para su ejecución se hace uso de la vena safena (fig. 2). Enfermería es una pieza importante en el equipo quirúrgico participando de forma directa en dichas intervenciones Cirugía endovascular Angioplastia transluminal percutánea. La angioplastia transluminal percutánea (ATP) es la técnica más difundida, consiste en la dilatación de la luz del vaso mediante un balón situado en el extremo distal de un catéter. Fig. 2. Bypass femoropoplíteo. La ATP es eficaz en casos de estenosis segmentarias, no calcificadas y únicas. Parece ser el tratamiento revascularizador más conveniente para estenosis u oclusiones cortas de los vasos ilíacos y femorales superficiales. Esta técnica consiste en abordar la lesión vía percutánea, canalizando la arteria femoral, pasando el catéter a través de ella, con ayuda de guías y fluoroscopia, hasta 86 experto universitario de enfermería en patología vascular

13 la obstrucción, y posteriormente proceder a su dilatación, aplicando sobre la placa de ateroma de la arteria una compresión mecánica mediante el inflado del balón. Durante este procedimiento se administra heparina y durante los meses siguientes es posible que el paciente necesite ser anticoagulado. El proceso tiene lugar con anestesia local y control radiológico. Por eso una de sus ventajas es la pronta recuperación. Entre sus inconvenientes están las complicaciones a largo plazo, dentro de los 8 primeros meses posteriores a la cirugía, en un % de los pacientes recidiva de la obstrucción. Resaltar unas actividades de enfermería dentro del postoperatorio inmediato: - Vigilar que el paciente permanezca con las piernas inmóviles durante 6-12 horas. - Vigilar posible sangrado en el punto de inserción. - Valorar los pulsos pedios para comprobar que no existe trombosis de la femoral. - Observar presencia de manifestaciones indicadoras de complicación postquirúrgica. - Cuidado quirúrgico de la zona afectada Prótesis endovasculares. Las prótesis endovasculares son unos dispositivos usados para mantener la permeabilidad del vaso. Hay diferentes tipos de prótesis endovasculares: - Dispositivos endovasculares metálicos (stent). - Prótesis expandibles con balón: son prótesis que se montan sobre el balón del catéter y que una vez en la lesión se liberan. La más usada es el dispositivo de Palmaz-Schatz. - Prótesis autoexpandibles: prótesis que se expanden por acción del calor o mediante un mecanismo elástico Amputación. Afrontamiento farmacológico. El fracaso del afrontamiento farmacológico y quirúrgico nos conduce a realizar amputaciones (fig. 3). experto universitario de enfermería en patología vascular 87

14 Fig. 3 Amputación de Syme. 10. PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA El papel que corresponde a los profesionales de atención primaria (AP) es fundamental en este tipo de patologías, tanto asistencialmente como para favorecer un abordaje preventivo. Sabemos ya que una gran parte de la patología arterial periférica prevalece en los pacientes de forma asintomática, momento ideal para una identificación precoz y un posterior control evolutivo. Cualquier consulta médica de nuestro sistema sanitario debe tener el aparataje necesario para establecer una identificación de ICMI, sabiendo discernir si el paciente precisa atención urgente o programada Actividades de enfermería preventivas. La enfermería debe poseer los conocimientos suficientes para poder derivar al médico a un paciente lo antes posible. Además de identificación precoz, debe realizarse una buena educación sanitaria a la población, actuando sobre los factores de riesgo modificables: - Desaconsejar el consumo de tabaco y alcohol. - Mantener una dieta equilibrada. - Control adecuado de la HTA y la DM. - Promover la salud emocional reduciendo el estrés. 88 experto universitario de enfermería en patología vascular

15 - Buena higiene e hidratación de los miembros inferiores. - Realizar ejercicio de forma habitual. - Observación/inspección permanente de MMII Diagnósticos, intervenciones y actividades de enfermería. Según el proceso de atención de enfermería, la enfermedad vascular periférica agrupa los siguientes diagnósticos enfermeros según la NANDA, NIC y NOC: Diagnóstico de Enfermería: Perfusión tisular periférica inefectiva: reducción del aporte de oxígeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar (00024). Resultado: Integridad de la piel y mejora de la perfusión tisular periférica. Intervenciones de Enfermería: Cuidados circulatorios en la insuficiencia arterial: fomento de la circulación arterial (4062). Actividades de Enfermería: - Realizar una valoración completa de la circulación periférica. - Observar el grado de incomodidad o dolor durante el ejercicio, por la noche o al descansar. - Colocar la extremidad en declive. - Administrar la medicación antiagregante o anticoagulante que se haya pautado. Recordemos algunas normas para la administración de heparina subcutánea: Utilizar la vía subcutánea profunda. Aguja de calibre fino y ángulo de 90º. No aspirar ni eliminar la burbuja de aire de la aguja. Evitar dar masaje en la zona después de la inyección. - Animar al paciente a hacer ejercicio según tolerancia. - Proteger la extremidad de lesiones. Curar heridas si las tuviera según protocolo. - EpS al paciente sobre factores que afectan a la circulación: Fumar. Ropas ceñidas. experto universitario de enfermería en patología vascular 89

16 Exposición a temperaturas extremas: frías o calurosas (calefactores, bolsas de calor). Cruzar las piernas y los pies. Mantener una hidratación adecuada para disminuir la viscosidad de la sangre. - Actividades y EpS al paciente con terapia anticoagulante o antiagregante: Valorar signos de sangrado en la piel: encías sangrantes, epistaxis, petequias (áreas con puntos rojos en la piel), equimosis, formación de hematomas y lugares de punción. Observar la orina, las heces y las secreciones gástricas para observar si hay presencia de sangre. Evitar la administración de medicamentos por vía intramuscular para evitar sangrado. * Evitar sangrado innecesario: * Usar cepillo de dientes suave y cepillarse con suavidad. * Rasuradora eléctrica. * Evitar tomar temperatura rectal. Presionar 3-5 minutos después de una extracción de sangre. Evitar el uso de aspirina y otros medicamentos sin consultar previamente a su médico. - EpS sobre el cuidado de los pies. - Usar calcetines de algodón. Diagnóstico de Enfermería: Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea: alteración de la epidermis, la dermis o ambas (00044). Resultado: Integridad de la piel. Intervención de Enfermería: Vigilancia de la piel: recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas (3590). Actividades de Enfermería: - Observar color, pulsos, textura, edema y presencia de ulceraciones. - Observar enrojecimiento, calor extremo o drenaje de la piel. 90 experto universitario de enfermería en patología vascular

17 - Observar pérdida de la integridad de la piel. - Observar signos de infección, erupción, abrasiones - Observar si hay excesiva humedad o sequedad en la piel. - Observar si la ropa queda ajustada. - Tomar nota de cambios en la piel y membranas. - Instruir acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel. Intervención de Enfermería: Manejo de presiones: minimizar la presión sobre las partes corporales (3500). Actividades de Enfermería: - Utilizar una escala de valoración adecuada para evaluar el riesgo. - Comprobar la movilidad y actividad del paciente. - Vigilar el estado nutricional del paciente. - Facilitar pequeños cambios en el peso corporal, si fuera necesario. - EpS al paciente y familia sobre algunas medidas (aplicables por la enfermería en el medio hospitalario): Vestir al paciente con ropas no ajustadas. Colocar al paciente sobre un colchón o cama terapéutica. Colocar la zona más afectada sobre una almohadilla de espuma de poliuretano. Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas. Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel. Hacer la cama sin pliegues para evitar la presión y fricción. Intervención de Enfermería: Cuidados de los pies: limpieza e inspección de los pies con el objetivo de conseguir relajación, limpieza y salud en la piel (1660). Actividades de Enfermería: Protección de la integridad hística de las extremidades: respecto a la prevención de lesiones en miembros inferiores, se le darán al paciente una serie de recomendaciones y será valorado de forma habitual para cerciorarnos de que las está siguiendo: - Cuidado de los pies. experto universitario de enfermería en patología vascular 91

18 Diagnóstico de Enfermería: Dolor crónico en relación con isquemia muscular durante la actividad prolongada: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial (00133). Resultado: Control del dolor. Intervención de Enfermería: Manejo del dolor: alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente (1400). Actividades de Enfermería: - Valoración del dolor que incluya localización, características, aparición/ duración, frecuencia, intensidad, factores desencadenantes y factores de alivio. - Observar claves no verbales de molestias. - Determinar el impacto del dolor en su calidad de vida (sueño, apetito, actividad, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles). - Ofrecerle una hoja de seguimiento del dolor. - Controlar los factores ambientales (temperatura, iluminación y ruidos). - Disminuir factores desencadenantes. - Explicar aplicación de la terapia farmacológica pautada según sus necesidades. - Se le indicará la postura antiálgica, en declive, y se le explicará la razón por la que esta postura alivia el dolor. - En su domicilio, elevar el cabecero de la cama 15 cm, y con una plataforma mantener la ropa de cama separada de los dedos, lo que también disminuye el dolor. - Con estenosis críticas será importante mantener un volumen de líquidos adecuado para evitar la oclusión total. Se instruirá al paciente para que mantenga una ingesta de líquidos suficiente, si no está contraindicado por padecer otro tipo de patología. - Enseñar uso de técnicas no farmacológicas (retroalimentación, hipnosis, relajación, capacidad de imaginación guiada, musicoterapia, distracción, terapia de juegos, terapia de actividad, acupresión, masajes, etc.) antes, después y durante las actividades dolorosas y junto con otras medidas de alivio de dolor. - Valorar la necesidad de remitir al paciente a la Unidad del Dolor. 92 experto universitario de enfermería en patología vascular

19 Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la movilidad física en relación con la claudicación: limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades (00085). Resultado: Deambulación-caminata. Intervención de Enfermería: Terapia de ejercicios: ambulación. Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión (0221). Actividades de Enfermería: - Aumentar su actividad dentro de las limitaciones de la claudicación. - Se le invitará al enfermo a que lleve un registro de la tolerancia al ejercicio midiendo la distancia a la que aparece la claudicación para determinar la localización y la naturaleza de las molestias durante el movimiento. - Una vez informado sobre la inocuidad del dolor de claudicación, se le aconsejará que «camine hacia el dolor», andando hasta provocar la claudicación, para descansar entonces y retomar la caminata cuando el dolor halla cedido, siendo ésta una forma de favorecer el desarrollo de la circulación colateral, ya que las necesidades de oxígeno de los músculos estimulan el desarrollo de las arterias colaterales. - Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios. - Evaluación del programa mediante el diario de ejercicio que ha registrado. Otros diagnósticos que se pueden presentar y que ahora no desarrollaremos son: Riesgo de infección en relación con circulación comprometida Manejo inefectivo de régimen terapéutico en relación con conocimiento insuficiente de factores de riesgo, proceso, signos y síntomas de las complicaciones, prevención de las complicaciones, cuidado de los pies y plan de tratamiento. experto universitario de enfermería en patología vascular 93

20 BIBLIOGRAFÍA Armans, E. Tabaco: primer factor de riesgo de enfermedad vascular, [en línea], Asociación Española de Enfermería Vascular (AEEV), Ponencia XIV Congreso AEEV. Disponible en: Beare, P.G. y Myers, J.L., Principos y práctica de la Enfermería Medicoquirúrgica. Vol. I. 2ª Edición, Madrid. Ed. Mosby/Doyma. Carpenito, Lynda Juall, Manual de diagnósticos de enfermería. 9ª edición. Madrid. McGraw Hill-Interamericana, 794 págs. Conde Olasagasti, J.L. Prótesis endovasculares en el tratamiento de la arteriopatía periférica de los miembros inferiores,. Ministerio de Sanidad y Consumo - Instituto de Salud Carlos III. Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias. Madrid. Esteban Solano, J.M. Arteriopatías periféricas. Barcelona. Editado por el Centro de Documentación del Laboratorios URIACH. 250 págs. Harrison, J. Thomas. Principios de Medicina Interna, vol. II, 16ª Edición, Madrid. McGraw-Hill. Jiménez Cossío, José A. y Mabel Insua, Emilce. Conocimientos básicos de las enfermedades arteriales venosas y linfáticas. Barcelona. Editado por el Centro de Documentación del Laboratorios URIACH. 152 págs. Johnson, Marion, McCloskey, Joanne C. y Bulechek, Gloria M. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones, interrelaciones NANDA, NOC Y NIC. Madrid. Elsevier S.A. 518 págs. Luis Rodrigo, Mª Teresa (rev.). Nanda. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación, , Madrid. Elsevier, S.A. 298 págs. McCloskey, Joanne C. y Bulechek, Gloria M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE), traducción de la 4ª ed. en inglés. Madrid. Elsevier, S.A págs. Sosa Rodríguez, Valeriano, Estudio de la incapacidad laboral por enfermedades cardiocirculatorias [en línea], Sociedad Española de Cardiología. Disponible en: Stillwell, Susan B. y Randall, Edith McCarter. Guía clínica de enfermería. Cuidados cardiovasculares, Colominas, Juan (rev.) 2ª edición. Madrid. Mosby/Doyma libros S.A. 385 págs. ISBN: Tratamiento quirúrgico de las obstrucciones arteriales, [en línea]. Instituto Químico Biológico, Madrid, disponible en: cirugia01.htm. En el momento de la impresión de este manual están vigentes todos los enlaces de Internet citados en el tema. 94 experto universitario de enfermería en patología vascular