DOCUMENTO DE APOYO GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA ( ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA DE LOS MIEMBROS

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1 DOCUMENTO DE APOYO GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA ( ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA DE LOS MIEMBROS MACROPROCESO: Atención al paciente INFERIORES) PROCESO: Hospitalización Responsable: DR Luis Versión: Estado del documento: Fecha de aprobación: Código: Felipe Gómez 1 V Octubre 5 de 2005 DA Elaboró: Dr Luis Felipe Gómez Revisó: Dr Juan Diego Barona Aprobó: Dr Marco González Cargo: Cargo: Jefe de hospitalización Cargo: Director Medico Firma: Firma: Firma: GENERALIDADES La enfermedad arterial de las extremidades inferiores es una causa frecuente de consulta en los pacientes mayores de 40 años. La principal causa de la enfermedad es la ateroesclerosis sistémica que se presenta en el 90% de los casos. También pueden presentarse otras causas menos frecuentes como las displasias y las enfermedades inflamatorias de las arterias o vasculitis. La frecuencia de la enfermedad varía de acuerdo a la edad y va aumentando en las poblaciones adultas; es así, como en población mayor de 50 años puede presentarse con una frecuencia del 8%, mientras que en población mayor de 70 años es hasta de un 20%. La enfermedad se presenta clínicamente con la claudicación intermitente o como isquemia crítica de los miembros inferiores. DEFINICION DE CLAUDICACION INTERMITENTE Se denomina claudicación intermitente al síntoma que existe cuando la arteriosclerosis de los vasos en los miembros inferiores produce estrechez suficiente para generar isquemia y dolor en las masas musculares irrigadas por los vasos afectados durante el ejercicio. La descripción del síntoma es claro, el paciente aqueja cansancio y dolor luego de realizar ejercicio y presenta mejoría al suspenderlo. La claudicación es variable, depende del grado de obstrucción y/o de estenosis en las arterias. Las enfermedades leves pueden presentarse con claudicación a distancias mayores, mientras que a medida que progresa el fenómeno obstructivo, el síntoma aparece a menor distancia. Índice tobillo brazo de referencia: menor de 1. DA VERSIÓN: 1 Página 1 de 6

2 DEFINICION DE ISQUEMIA CRITICA DE MIEMBROS INFERIORES Se denomina isquemia crítica a la presencia de dolor severo en el M.I.I. asociado a cambios tróficos de la extremidad, palidez, frialdad, presencia o no de ulceración asociado a ausencia de pulsos y a índice tobillo brazo menor de 0.4. GENERALIDADES FACTORES DE RIESGO La enfermedad arterial de miembros inferiores como parte del complejo producido por la ateroesclerosis tiene factores de riesgo identificables que deben ser interrogados en todos los pacientes. El tabaquismo es el principal factor de riesgo. Incide con un riesgo relativo de 8 a 14 en la ciudad de Medellín de los pacientes fumadores con respecto a los no fumadores. El consumo de tabaco genera un aumento lineal en el riesgo. Lo anterior implica que a menor número de cigarrillos el riesgo también por ende, disminuye. Otros factores de riesgo son la hipertensión arterial (R.R.2.2), la diabetes mellitus (R.R. de 2.5), la dislipidemia (R.R. de 1.8) especialmente la hipercolesterolemia, aumento de LDL y disminución de HDL, los aumentos en fibrilógeno y el aumento en la lipoproteína A por encima de 30 mg/dl. METODO DE DIAGNOSTICO INDICE TOBILLO BRAZO: Consiste en comparar las presiones que se obtienen en el tobillo, ya sea en la arteria pedia, la tibial posterior o la peronea con respecto a la presión arterial tomada con Doppler en el brazo. En la población normal el índice tobillo brazo es de 1, o sea, la presión del tobillo es similar o igual a la del brazo. Los pacientes con claudicación de leve a moderada, tienen un índice tobillo-brazo entre 0.5 y 0.9. Los pacientes con claudicación de moderada a severa, tienen un índice de 0.49 a 0.3. Los pacientes con isquemia en reposo, su índice es menor de 0.4. El índice tobillo-brazo es una herramienta sencilla que debe tenerse en el laboratorio vascular, en la oficina del médico vascular y/o en urgencias y no solamente precisa el diagnóstico de la enfermedad, con una sensibilidad y especificidad del 85% sino que es un factor pronóstico a largo plazo, ya que a menor índice tobillo brazo mayor morbimortalidad en 5 y a 10 años. Estudios prospectivos han demostrado que pacientes con un índice tobillo-brazo de 0.5 tienen una mortalidad del 50% a los 5 años, generalmente asociada a infarto del miocardio y que pacientes con un índice tobillo-brazo de 0.3 tienen una mortalidad del 75% también asociado a infarto agudo del miocardio. También es factor pronóstico el índice tobillo-brazo en cuanto a la pérdida de la extremidad y/o gangrena, se sabe que el 30% de los pacientes con isquemia crítica o índice tobillo-brazo de menor 0.4 pierden la extremidad respecto a pacientes que no tienen esta alteración. DA VERSIÓN: 1 Página 2 de 6

3 PLETISMOGRAFIA ARTERIAL Examen no invasivo consistente en la colocación de brazaletes neumáticos en las extremidades con el fin de obtener mediciones cuantitativas y cualitativas del volumen. La pletismografía arterial debe co-relacionarse con las presiones segmentarías tomadas por el Doppler y con las señales Doppler en las arterias femoral, poplítea, tibial anterior, tibial posterior y peronea. La evaluación del análisis pletismográfico, las presiones segmentarías y las señales Doppler son útiles para realizar no solamente el diagnóstico, sino para localizar el sitio de las lesiones que producen estenosis y/u oclusión en las arterias de los miembros inferiores. La sensibilidad y especificidad de este examen oscila entre el 85 y 95%. Debido a su bajo costo y a su efectividad el método diagnóstico de elección inicial en el paciente con claudicación de los miembros inferiores debe ser éste y debe realizarse también en el paciente con isquemia crítica de las extremidades, como coadyuvante a otros métodos como la ultrasonografía a color y/o angiografía. ULTRASONIDO A COLOR Método que utiliza imágenes en modo B por el ultrasonido, el Doppler y las señales Doppler color. Con este método se puede evaluar las características de las placas ateromatosas, trombos, las paredes arteriales y no solamente brinda información anatómica si no también hemodinámica dada por el color y por Doppler, el cual nos da información de la velocidad, el espectro de la onda de flujo y si hay presencia o no de flujo sanguíneo. El ultrasonido Doppler debe emplearse en todo paciente a quien con claudicación intermitente o isquemia crítica se desee intervenir por otro tipo de métodos intervencionistas como la angioplastia y/o la cirugía. PRUEBA DE ESFUERZO VASCULAR Método por el cual, el paciente que presenta síntomas de claudicación y el análisis pletismográfico y Doppler demuestran normalidad, la prueba de esfuerzo vascular trata de desenmascarar la enfermedad. Este método consiste en colocar al paciente en una banda sin fin a una velocidad de 2.5 millas/hora y con una inclinación a 12 grados. Durante la prueba el paciente es evaluado con el método de pletismografía y con las señales Doppler, un aumento en el gradiente de presión y una caída en las ondas de volumen hacen una prueba diagnóstica positiva. Dicha prueba confirma presencia enfermedad arterial de miembros inferiores. DA VERSIÓN: 1 Página 3 de 6

4 OTROS METODOS DIAGNOSTICOS: La oximetría, la fotopletismografía y el Doppler transcutáneo son métodos que ayudan a evaluar la microcirculación o circulación de la piel a fin de realizar diagnóstico de cicatrización en pacientes con enfermedad arterial y/o isquemia crítica, también permiten ayudar a determinar los niveles de amputación. No son métodos de diagnóstico rutinarios en pacientes con enfermedad arterial oclusiva en el diagnóstico de claudicación. METODOS INVASORES ANGIOGRAFIA: Se utilizan medios de contraste y la introducción de catéteres en el árbol arterial para dibujar las arterias de los miembros inferiores. Es el método que se debe reservar exclusivamente en el diagnóstico e intervención final en el paciente claudicante. En el paciente con isquemia crítica del miembro inferior, luego del procedimiento de ultrasonido y pletismografía es mandatorio la realización de angiografía para tratar de definir posibles método de revascularización, ya sea percutánea o delinear posibilidades quirúrgicas. ANGIOTOMOGRAFIA: Método de reciente aparición, el cual puede ayudar a identificar lesiones susceptibles de intervención. El método como tamizaje diagnóstico no es válido en nuestro medio debido a los altos costos de la prueba, solamente puede ser prescrito en pacientes que presenten trastornos renales y que puedan deteriorarse por el medio de contraste y/o como método parcialmente complementario cuando se utiliza el ultrasonido y el método pletismográfico. TRATAMIENTO MEDICO DE LA CLAUDICACION INTERMITENTE El tratamiento de la claudicación intermitente es esencialmente médico. No cabe en el claudicante el tratamiento intervencionista a no ser que se quiera modificar el estilo de vida del paciente. Estudios serios y controlados a largo plazo han demostrado que la intervención (angioplastia y/o cirugía) mejoran el espacio de la claudicación pero no mejoran la sobrevida ni el pronóstico de las extremidades en cuanto a amputación se refiere. Luego la recomendación general e internacional avalado en múltiples estudios de vivencia es tratar al paciente claudicante médicamente. La piedra angular en el tratamiento de la claudicación es la corrección e intervención de los factores de riesgo (tabaquismo, HTA, dislipidemia, diabetes mellitus) además de la prescripción de terapia de ejercicio, la cual puede ser guiada por una fisioterapeuta vascular y/o por el médico tratante. DA VERSIÓN: 1 Página 4 de 6

5 La terapia de ejercicio consiste en estimular al paciente para que realice caminatas, inicialmente 30 minutos durante tres veces a la semana, posteriormente en una forma gradual llevarlo a 50 minutos diarios durante toda la semana. El ejercicio gradual en el paciente claudicante produce beneficios entre dos y tres meses sólo desde el punto de vista del espacio de claudicación, no desde el punto de vista de los factores de riesgo, disminución de la mortalidad, mejoría en el control de la diabetes y de los lípidos. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Todo paciente debe recibir aspirina en dosis de 100 mg diarios. Dicha recomendación ayuda a disminuir la mortalidad primaria y secundaria por enfermedad coronaria, no incide sobre el evento final de amputación. Administrarse clopidogrel 75 mg diarios, afecta favorablemente el pronóstico sobre la morbimortalidad cardiovascular global. Deben administrarse estatinas para mantener el control de la dislipidemia y llevar los niveles de LDL por debajo de 100 mg por decilitro, aumentar los niveles de HDL por encima de 35 mg por decilitro y mantener los niveles de triglicéridos por debajo de 150 mg por decilitro. En el paciente diabético la hemoglobina glicocilada debe estar entre 6.5 y/o en el nivel de ayunas por debajo de 100 mg por decilitro. Otros medicamentos como la pentoxifilina a 400 mg cada 12 horas, el buflomedil 300 mg cada 8 horas solamente han demostrado en pequeños estudios controlados mejoría en el espacio de claudicación. INTERVENCION NO FARMACOLÓGICA ANGIOPLASTIA Es un método actualmente reconocido como válido en el tratamiento de la enfermedad arterial de los miembros inferiores. De acuerdo al Taskforce del año 2000, último consenso en enfermedad arterial oclusiva de miembros inferiores, se recomienda la angioplastia para lesiones cortas ubicadas preferencialmente en las arterias iliacas comunes e iliacas externas, así mismo en la bifurcación aortoiliaca. Las lesiones oclusivas largas, extensas en la arteria femoral superficial o en las ramas de la poplítea no tienen una validez poderosa en el manejo de los pacientes claudicantes a largo plazo. Procedimientos que se realicen sobre la femoral superficial, poplítea y ramas de ésta, solo deberán utilizarse para el caso de salvamento de extremidades y en pacientes no susceptibles de revascularización quirúrgica. Se envían pacientes para angioplastia cuando la intervención pueda modificar su calidad de vida y/o cuando a través de este método pueda determinarse salvamento de extremidad. DA VERSIÓN: 1 Página 5 de 6

6 REVASCULARIZACION QUIRÚRGICA Dependiendo los segmentos afectados se utilizan injertos de material biológico o sintético. El biológico primordialmente son los injertos con safena (en caso de ser adecuados y de que estas sean vasos normales y no varicosos) y/o injertos de vena basílica y cefálica en las extremidades superiores. Los injertos de safena son útiles para intervenir los pacientes con compromiso de los segmentos femoro-poplíteo e infra-poplíteo. Pueden realizarse anastomosis termino-laterales, latero-laterales y pueden realizarse injertos de safena invertida o insitu. Se ha demostrado que en el segmento femoropoplíteo la supervivencia de dichos injertos es del 65 al 80% a 5 años, mientras que los injertos por debajo de la rodilla, la supervivencia a 5 años es del 40 al 50%. Con material protésicos los injertos que se realizan son con materiales politetrafluoretileno y/o de dacrón. Los de politetrafluoretileno del segmento femoro-poplíteo tienen una supervivencia de 40 al 50% y por debajo de la rodilla del 35% aproximadamente. En el segmento aorto-femoral la supervivencia con injertos de dacrón se encuentra en caso del 90 al 95% y tiene un valor muy parecido a la aplicación de angioplastia más stent en la misma circulación. LECTURAS RECOMENDADAS Rutherford. Test Boock, six edition, capítulo 13, 51, 37. Editorial Sounders año Mills Joseph. Management of chronic, flower limb ischemia editorial Arnold, capítulo 2, 5, 9, 12. año DA VERSIÓN: 1 Página 6 de 6