DEFINICIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Transcripción

1 DEFINICIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD La Institución de la Seguridad Social, vigente en Colombia desde hace más de cuatro décadas, venía presentando signos de deterioro y desigualdad reflejados en tres (3) situaciones el cubrimiento tan sólo alcanzaba a un 21% de la población, apenas comparable con Haití, frente al 45% promedio en América Latina; 1. La inoportunidad e ineficiencia de los servicios prestados por más de entidades de previsión en todo el país. 2. El déficit financiero generalizado del sistema. Con el propósito de establecer un sistema al servicio del trabajador o afiliado como ente vital y asegurar el acceso efectivo de toda la población al desarrollo, cuidado y atención de su salud, el gobierno colombiano sancionó la LEY 100 de Diciembre e 23 de Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones-, que se constituye en la reforma e iniciativa social más importante del país en los últimos 50 años. Orígenes Qué es la Seguridad Social en Salud? Principios Estructura Cómo se ingresa al Sistema de Seguridad Social en Salud? Quiénes deben afiliarse? Qué es el Régimen Contributivo? Cómo es la afiliación al Régimen Contributivo? Qué es el Régimen Subsidiado? Quién es beneficiario del Régimen Subsidiado? Qué es la afiliación al Régimen Subsidiado? Qué es la UPC? Qué son Copagos y Cuotas Moderadoras? Cómo se garantiza la prestación de los servicios? Cómo se protegen los derechos de los usuarios? Orígenes El Sistema de Seguridad Social en Salud proviene de la existencia del régimen de competencias y recursos que la Ley 10 del 10 de Enero de 1990 estatuyó, y por la cual se asignaron responsabilidades a los diferentes niveles de la Administración Pública y reservó otras al subsector privado. Posteriormente, la Constitución Política de 1991 y la Ley 60 de Agosto 12 de 1993 sobre distribución de competencias y recursos, ratificaron lo establecido en dicho estatuto. La ley 100 de 1993 dió un vuelco fundamental al conjunto funcional del Sistema de Salud. Qué es la Seguridad Social en Salud? Es el derecho que tienen todas las personas a protegerse integralmente contra los riesgos que afectan sus condiciones de vida en especial los que menoscaban la salud y la capacidad económica, con el fin de lograr el bienestar individual y el de la comunidad. 1

2 Principios Los siguientes son los principios que rigen el Sistema de Seguridad Social en Salud: EQUIDAD: El Sistema proveerá servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes de Colombia, sin distinguir capacidad de pago o riesgo de enfermarse, financiando especialmente a la población mas pobre y vulnerable. OBLIGATORIEDAD: La afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud es obligatoria para todos, siendo responsabilidad del empleador el afiliar sus trabajadores y del Estado el facilitar la afiliación de quien carezca de este vinculo labora l o de capacidad de pago. PROTECCION INTEGRAL: El Sistema brindará protección en salud a sus afiliados, en las fases de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, según lo previsto en el Articulo 162 de la Ley 100 de LIBRE ESCOGENCIA: El Sistema permitirá que el usuario pueda escoger libremente la Empresa Promotora de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, cuando ello sea posible según las condiciones de la oferta de servicios. AUTONOMIA DE LAS INSTITUCIONES: Las Empresas Promotoras de Salud tendrán autonomía administrativa e independencia económica, salvo los casos previstos por la ley. DESCENTRALIZACION ADMINISTRATIVA: La organización del Sistema será descentralizada y de ella harán parte las direcciones seccionales, distritales y locales de salud. PARTICIPACIÓN SOCIAL: Es la intervención de la comunidad a través de los beneficiarios de la Seguridad social en la organización, control, gestión y fiscalización de las Instituciones y del Sistema en su conjunto. CONCERTACION: El Sistema propiciará la concertación de los diversos agentes en todos los niveles y empleará como mecanismo formal para ello a los Consejos Nacional, Departamental, Municipal y Distrital de Seguridad Social en Salud. CALIDAD: El Sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios la calidad en la atención, de acuerdo a los estándares aceptados en la práctica profesional. ESTRUCTURA La Ley 100 de 1993 estableció un escenario en el cual la prestación de los servicios de salud se da por diferentes entidades - tanto públicas como privadas- permitiendo a los usuarios la libre escogencia y fomentando en consecuencia la competencia que por ellos se genera. En este sentido surgen las Empresas Promotoras de Salud - EPS, las Instituciones Prestadoras de Servicios - IPS y unas nuevas funciones de dirección y control. Las EPS son los núcleos organizativos básicos del Sistema de Seguridad Social en Salud. Su función primordial es organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan Obligatorio de Salud - POS (paquete básico de servicios o beneficios de salud), a los afiliados, y girar al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), dentro de los términos previstos en la ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitalización - UPC. 2

3 Estas entidades se encuentran financieramente relacionadas a través del cruce de cuentas que hacen con el FOSYGA en virtud de los diferentes recaudos y la Unidad de Pago por Capitación. Así mismo, las EPS deben administrar las incapacidades, los servicios de salud por accidente de trabajo y enfermedad profesional (ATEP) y la organización de planes complementarios de salud. Las IPS son los hospitales, consultorios, laboratorios, centros de atención básica y demás centros de servicios de salud y todos los profesionales que, agrupados o individualmente, ofrecen sus servicios a través de las EPS. A su vez, las EPS ofrecen a los afiliados y beneficiarios distintas alternativas de prestadores de servicios, para permitir la libre escogencia. Para competir y operar adecuadamente dentro del nuevo esquema de seguridad social en salud, los Hospitales públicos se convierten en Empresas Sociales del Estado - ESE como categoría especial de entidad pública descentralizada. Desde el punto de vista de la Dirección y Control del Sistema aparece el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), liderado por el Ministerio de Salud y bajo cuya responsabilidad se encuentra la de ser Consejo de Administración del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) y la regulación de los aspectos relativos a los regímenes contributivo y subsidiado, tales como: Definición del plan obligatorio de salud - POS y los medicamentos esenciales que hacen parte del mismo, monto de la cotización, valor de la Unidad de Pago por Capitación con sus respectivos diferenciales según el medio de diferentes poblaciones de acuerdo a la edad, sexo y localización geográfica, régimen de Copagos y cuotas moderadoras, régimen de reconocimiento y pago de incapacidades y licencias de maternidad, así como la definición de medidas para evitar la selección adversa de usuarios. La superintendencia Nacional de Salud cumple funciones de inspección, vigilancia y control, implementa mecanismos de evaluación de calidad científica de prestación de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantes. Por su parte el Ministerio de Salud, como sistema de control sobre el comportamiento de la salud de la población realiza las actividades de vigilancia epidemiológica relativas al control de enfermedades (lepra, TBC, malaria, rabia y otras endémicas), vacunación y manejo de inmuno prevenibles y control de alimentos, entre otras, las cuales se constituyen en el denominado Plan Básico de Salud que se incluye dentro de la Ley como plan de beneficio. Cómo se ingresa al Sistema de Seguridad Social en Salud? Se ingresa a través de dos Regímenes que son excluyentes: el Contributivo para las personas con capacidad de pago y el Subsidiado para la población pobre y vulnerable, sin posibilidad de pago. Quiénes deben afiliarse? La afiliación al Sistema General de Seguridad Social(SGSSS), es obligatoria para todos los habitantes del país, bien sea a través del régimen Contributivo o del Régimen Subsidiado. Las personas independientes con capacidad de pago y aquellas empleadas, deberán afiliarse al Régimen Contributivo. 3

4 A. Como afiliados cotizantes: Serán afiliados cotizantes al Régimen Contributivo, todas aquellas personas residentes en el país con capacidad de pago, tales como las personas con contrato de trabajo del sector privado y público, los pensionados, los trabajadores independientes con capacidad de pago, los rentistas de capital y cualquier residente en el país cuyos ingresos sean superiores a 2 salarios mínimos legales vigentes. (Artículo 157, Literal A numeral 1 Ley 100/93. B. Como afiliados beneficiarios: Serán beneficiarios el compañero o compañera permanente del afiliado cuya unión sea superior a 2 años; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que hagan parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de este; los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años y sean estudiantes, con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado. A falta de cónyuge, compañera(o) permanente, e hijos con derecho la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionado que dependan económicamente de este. Adicionalmente el artículo 18 del Decreto 1919 de 1994 establece que cuando el afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las mencionadas anteriormente y que dependan económicamente de él y tengan un parentesco hasta el tercer grado d e consanguinidad, puede afiliarse como beneficiario siempre y cuando pague el aporte adicional equivalente a la UPC correspondiente a su grupo etáreo; es decir de acuerdo a la edad de la persona. De manera que se dará afiliación a los integrantes de la célula familiar (cónyuge e hijos), acreditados como tales, brindando la cobertura familiar y universal que promulga la ley. Qué es el Régimen Contributivo? Es el que regula la vinculación de los individuos y sus familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando esta se hace a través del aporte económico del afiliado si es trabajador independiente o pensionado, o en concurrencia de este con el empleador cuando existe una relación laboral. Cómo es la afiliación al Régimen Contributivo? Los afiliados deberán inscribirse ante la Entidad Promotora de Salud (E.P.S.) de su preferencia e inscribir a cada uno de los integrantes que componen su grupo familiar, diligenciando el formulario que suministra la respectiva E.P.S. adjuntando las pruebas de parentesco y dependencia económica respectivas, este formulario deberá ser suscrito por el afiliado, tratándose de personas vinculadas por contrato de trabajo o como servidores públicos también deberá ser suscrito por el empleador. 4

5 La cobertura familiar al pensionado por jubilación, vejez, invalidez o sobrevivientes, será tenida en cuenta, en los términos descritos anteriormente. Qué es el Régimen Subsidiado? Es el conjunto de normas que rigen el ingreso de las personas sin capacidad de pago y su núcleo familiar al sistema general de seguridad social en salud, cuando esta afiliación se hace a través del pago total o parcial de la unidad d e pago por capitación subsidiada, con recursos fiscales o de solidaridad. Quién es beneficiario del Régimen Subsidiado? Toda persona pobre y vulnerable del territorio nacional identificada en los niveles 1 y 2 de pobreza por el SISBEN que no tienen capacidad de cotizar al régimen contributivo y en consecuencia, reciben un subsidio total o parcial del Estado, para completar el valor de la unidad de pago por capitación del régimen subsidiado. Además los miembros de comunidades indígenas. Qué es la afiliación al Régimen Subsidiado? Es un proceso a través del cual los beneficiarios del Régimen subsidiado ingresan al sistema de seguridad social en salud mediante el pago del valor del aseguramiento, que hace el Estado, a una Administradora del Régimen Subsidiado. Qué es la UPC? Significa Unidad de Pago por Capitación (U.P.C.), y corresponde al valor que anualmente reconocerá el Fondo de Solidaridad y Garantía a las E.P.S., por cada uno de los afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud. La UPC es diferente de la cotización que se realiza mensualmente por los afiliados y cuyo recaudo pertenece al Sistema, siendo esto delegado a la EPS por el FOSYGA. Mensualmente la EPS debe descontar del total de cotizaciones recaudadas, un punto porcentual para la subcuenta de compensación, un punto porcentual para la subcuenta de solidaridad, medio punto porcentual para la subcuenta de promoción y prevención y 0.3 % para el pago de las incapacidades temporales y licencias de maternidad; al valor restante le descuenta el valor de las UPC de sus afiliados y diligencia el Formulario de Giro y Compensación el cual permite a la EPS consignar a la cuenta del FOSYGA los excedentes de esta operación o solicitar la compensación respectiva si dicha operación fue deficitaria. En cualquiera de los dos casos, la UPC es diferente por grupos de edad, y por regiones. Las zonas de población dispersa y difícil acceso geográfico tienen una UPS mayor. Igualmente los menores de un año y los ancianos, por ejemplo, tienen una UPC mayor. Qué son Copagos y Cuotas Moderadoras? Para garantizar el uso racional de los servicios de salud y ayudar a financiar el sistema, la Ley 100 autorizó el cobro de cuotas moderadoras y de Copagos. Las cuotas moderadoras son sumas de dinero que cancelan los afiliados y beneficiarios cada vez que utilizan los servicios, liquidadas según su base de cotización en 3 grupos. Cómo se garantiza la prestación de los servicios? El Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizará a los afiliados la prestación del Plan Obligatorio de Salud (POS) por parte de las EPS a través de la red de servicios. 5

6 Además tendrán derecho al uso de la Red de Urgencias en todo el País y a la libre escogencia de IPS dentro de las opciones que las EPS ofrezcan. De otro lado la libre escogencia, obliga a las E.P.S. y a las IPS a implementar servicios con alto grado de calidad con el fin de mejorar sus ventajas competitivas y poder asegurar un buen número de afiliados. Cómo se protegen los derechos de los usuarios? Las EPS, no podrán en forma unilateral, terminar la relación contractual con sus afiliados, ni podrán negar la afiliación a quien desee ingresar al sistema, siempre y cuando garantice el pago de la cotización, salvo en los casos excepcionales por abuso o mala fe del usuario en la utilización de los servicios. Cuando ocurran hechos de naturaleza asistencial que afecten al afiliado en la prestación de los servicios de salud, estos podrán hacer sus reclamos ante el comité técnico-científico que designar á la respectiva institución de salud a la cual se esté afiliado, o en su defecto elevar la queja a la Superintendencia Nacional de Salud. Además las IPS, según la Ley, deberán garantizar un sistema de información de sus servicios y atención a los usuarios, mediante la implementación de una línea telefónica abierta con atención permanente durante las 24 horas. La ley contempla además en el decreto reglamentario 1757 de 1994, diferentes formas de participación de los ciudadanos y de los usuarios, tales como la conformación de asociaciones de usuarios de las EPS y las IPS. 6