Dado lo extenso del tema y su complejidad, nos enfocaremos al modelo propuesto, denominado Sistema Universal de Salud.

Transcripción

1 Uno de los indicadores más claros e indiscutibles para medir el desarrollo de una nación es sin duda, la salud de su población. Dada la importancia que tiene el tipo de sistema y el modelo de salud en un país y su estrecha relación con el quehacer actuarial, consideramos relevante que se conozcan y manejen las tendencias que en este campo se están dando en nuestro país. Debido a las limitaciones de espacio, a continuación sólo exponemos de manera breve, el Modelo de que la Secretaría de ha establecido como Objetivo, así como algunas reflexiones y propuestas a dicho Modelo. Dado lo extenso del tema y su complejidad, nos enfocaremos al modelo propuesto, denominado Sistema Universal de. Recordemos que un Sistema, es una forma sencilla, completa, dinámica y útil de mostrar una realidad compleja, haciendo énfasis en los elementos que la componen y la interacción de los mismos; y que por lo general se muestra de manera esquemática, forma a la que se le denomina Modelo. Tomemos como base lo que El Plan Nacional de Desarrollo establece acerca de la salud de la población: para mejorar la salud de la población es necesario democratizar la atención a la salud, esto es, crear las condiciones más idóneas para lograr facilidad de acceso (a los servicios de salud), calidad (en los servicios prestados), así como el adecuado financiamiento de los mismos, independientemente del lugar de residencia de la población y su capacidad económica. 1. El Modelo de en México. Analizando el Modelo de Mexicano en términos de las funciones básicas que todo sistema de salud debe desempeñar, vemos que el Mexicano es tal que está organizado por grupos sociales (cuadro 1). Divide o segrega a sus grupos sociales en dos, los asegurados y los no-asegurados a un Instituto de Seguridad Social (, s, ISSFAM). Los Institutos de Seguridad Social son responsables de atender a la población llamada asegurada, la cual se conforma por todos los trabajadores públicos y privados con un empleo formal. Aquellos que no cuentan con un empleo formal son considerados dentro de la población no-asegurada. En este rubro se consideran a su vez dos subgrupos, las clases medias y altas que acuden al sector privado, ya sea a través de seguros de salud (gastos médicos mayores o gastos médicos totales) y/o pagando los servicios médicos privados de su bolsillo, -situación que se ha comentado frecuentemente, como sumamente ineficiente para financiar los servicios médicos-. De hecho muchos miembros de estas clases, en particular los que cuentan con un empleo formal, pagan sus contribuciones a la seguridad social, pero no la utilizan y se atienden en el sector privado. El segundo subgrupo dentro de la población no asegurada lo constituyen las clases más pobres, urbanas y rurales, las cuales en teoría, deben ser atendidas por la infraestructura de la Secretaría Página 82

2 de (SSA), la cual, como sabemos es insuficiente. Es importante comentar que en este subgrupo también se da con frecuencia el nocivo pago de bolsillo por servicios de salud privados. Cuadro 1. Modelo de en México: Segmentado G R U P O S O C I A L FUNCIONES Asegurados N o A s e g u r a d o s Clases Medial / Alta Pobres Modulación Seguridad Social Sector Privado Sría.de Articulación Cada uno de estos tres sistemas, la Seguridad Social, el Sector Privado y la Secretaría de, dictan sus políticas y procedimientos (se modulan), controlan sus propios mecanismos de financiamiento, crean infraestructura y prestan los servicios a su población en forma individual e independiente. Es evidente que este modelo, crea traslapes, duplicidad de funciones, infraestructura y de operación entre los sistemas y por consiguiente desperdicio de recursos, con la consecuente ineficiencia e insatisfacción de los usuarios. 2. Líneas de Acción para la Protección Financiera en. Una de las estrategias del Programa Nacional de , establecido por la Secretaría de (SSA), es Brindar Protección Financiera para el Cuidado de la a Toda la Población ; para llevar a cabo esta estrategia, la SSA a través de su Dirección General de Protección Financiera estableció las siguientes cinco Líneas de Acción : 1. Consolidar la cobertura básica y promover la creación de un Tercer Seguro Público : El Seguro Popular. 2. Promover y extender la afiliación a la seguridad social. 3. Poner en orden y regular y los esquemas privados de prepago. (ISES y administradoras de servicios de salud). 4. Desarrollar otros esquemas de protección financiera. 5. Articular el marco de aseguramiento en salud. Página 83

3 En particular esta línea de acción número 5, tiene como principal objetivo conectar los diferentes esquemas de protección financiera, con la intención de dar un incentivo a la población a ser miembro de cualquiera de los esquemas públicos y pasar de la economía informal, a la economía formal, de la cobertura básica a la cobertura integral y de la protección financiera parcial a la total. De esta forma se podrá conectar a los diferentes esquemas, evitando los esfuerzos aislados y dobles, facilitando la portabilidad de los beneficios de un esquema de aseguramiento a otro Creación de un Tercer Seguro Público. El cuadro 2, muestra cómo el Seguro Popular identificará a la llamada población abierta, (los no asegurados) a través de una credencial de identificación y la creación de una base de datos, como actualmente lo hace la seguridad social. En la primera etapa cada seguro público proporcionará los servicios de salud a través de su propia infraestructura a su población correspondiente. (Seguirá siendo un modelo segmentado). Cuadro 2. Etapa I: Creación del Seguro Popular Seguro de Popular Sector Privado Protección Financiera en Enfermedades y Maternidad Prestaciones Médicas Aseguradoras Privadas Estatales de de Privados 4. El Objetivo: Sistema Universal de. En la segunda etapa, cuadro 3, se pretende que con una adecuada articulación de los esquemas de aseguramiento, contribuirá a lograr la óptima utilización de la infraestructura médica del país. El Página 84

4 cuadro muestra que las familias podrán ser atendidas en unidades médicas de cualquier seguro público, independientemente a qué seguro cotizaron. Esta articulación facilitará el flujo de recursos de una institución a otra, así el sistema tenderá a separar el financiamiento de la prestación de los servicios de salud. Una vez que las familias estén identificadas en algún esquema de protección financiera y que este cubra sus gastos en salud, la familia estará en condiciones de elegir la institución que le proporcionará sus servicios médicos. 1 En este proceso de articulación será importante considerar el papel que las ISES pueden jugar. Cuadro 3. Etapa II: Sistema Universal de 1 Seguro de Popular Protección Financiera en Enfermedades y Maternidad Prestaciones Médicas Estatales de La intención final es pues, lograr en el futuro un modelo donde exista un solo financiador y competencia entre prestadores, con el supuesto que la diversificación de riesgos entre los grupos de población será aún mayor al integrar el financiamiento de los tres grupos. Hasta aquí hemos tratado de describir lo que la SSA ha planteado como objetivo. Quiero suponer que por los momentos políticos que estamos viviendo, el detalle de este Modelo no se precisó, para evitar polémica, no obstante, es claro que, como era de esperarse, el Modelo a seguir será el llamado Pluralismo Estructurado, en este sentido las precisiones son indispensables. Página 85

5 5. Pluralismo Estructurado. Bajo el Pluralismo Estructurado, la reforma del sistema de salud deberá basarse en los principios de universalidad, solidaridad y pluralismo, para así perseguir los propósitos de equidad, calidad y eficiencia. El sistema de salud debe organizarse por funciones y no por grupos sociales. En este esquema, se separan las funciones básicas de todo sistema de salud (regulación, financiamiento y prestación) con el fin de crear un sistema de pesos y contrapesos que promueva la competencia y con ello la eficiencia y la calidad en la atención, además de fomentar la participación de los usuarios en su propia atención. Así la Modulación se convierte en la misión medular de la Secretaría de, el es la responsabilidad central de la seguridad social, ampliando ésta a los seguros privados, la función de Articulación se volverá explicita a través de la administración de los pagos y la coordinación de las redes de proveedores, por medio de las ISES; finalmente la de servicios quedará abierta a un esquema plural de instituciones públicas y privadas. Cuadro 4. Modelo de : Pluralismo Estructurado 2 G R U P O S O C I A L FUNCIONES Asegurados N o A s e g u r a d o s Clases Medial alta Pobres Modulación Articulación Sria. de Seguridad Social (Ampliada) Competencia Estructurada Pluralismo Público y Privado A fin de mejorar la satisfacción de la población y de dar incentivos al buen desempeño de los prestadores, se deberá reconocer la libertad de elección por parte de los usuarios. Es relevante indicar que en 1996 el comité de salud de la Asociación mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), realizó un estudio analizando varios de los sistemas de salud en el mundo, obteniendo entre otras conclusiones que aquellos sistemas que han logrado tener mayor cobertura y mejores índices de satisfacción entre la población usuaria, son los que han balanceado en forma apropiada la mezcla público-privada de participación dentro de sus sistemas de salud. Página 86

6 Sabemos que una de las tendencias internacionales en los sistemas de salud es cambiar el subsidio a la oferta por esquemas basados en subsidios a la demanda los cuales siguen las necesidades de salud de la población, por lo que si México desea democratizar su sistema de salud, como lo estableció la misma SSA en sus líneas de acción, debe incluir al sector privado, ya sea en la prestación de los servicios, en la articulación e incluso en el financiamiento. 6. Propuesta: Sistema Universal de (Plural y Democrático) Para concluir, el cuadro 5 muestra nuestra propuesta de complemento a la Etapa II: Sistema Universal de establecido por la SSA, dicha propuesta consiste en incluir en el Modelo a otro jugador, el sector privado, lo cual crea una sana competencia entre proveedores y financiadores lo que resultará en mejores servicios y calidad, así como costos más sanos y competitivos para los usuarios, cumpliendo así la pluralidad y democratización del Modelo Mexicano de. Cuadro 5. PROPUESTA Etapa II bis: Sistema Universal de (Plural y Democrático) Seguro de Popular Sector Privado Protección Financiera en Enfermedades y Maternidad Prestaciones Médicas Aseguradoras Privadas (ISES) Estatales de de Privados Realizar esta integración, significa que todos los grupos de la población tendrán acceso a las mismas instituciones, porque existe libertad de elección. Bajo esta modalidad la población tiene mayores opciones, y los proveedores encuentran más oportunidades para la autonomía y la competencia. Página 87

7 Conclusión Estamos de acuerdo entonces, que el Sistema y el Modelo de en México sí se deben reformar y esperamos pues, que el camino que las autoridades en salud están tomando sea hacia el Modelo Pluralismo Estructurado ; y que los cambios que estamos viendo tomen en cuenta las Estrategias Políticas para la Implantación de las Reformas a los Sistemas de 2. La reforma al sistema de salud será completa cuando sea incluyente de todos los sectores incluyendo al privado, tanto el de prestación de servicios (proveedores) como el del financiamiento (aseguradoras). Autor: El autor es Director de Milliman México, con más de 9 años de experiencia en el manejo de programas y servicios de administración y financiamiento de la salud. Para mayor información, favor de contactar a Eduardo en el teléfono (55) ext. 107 o a través de elara@grupotec.com.mx. Fuentes: 1 Programas de Acción de la Secretaría de, Dirección General de Protección Financiera, México, SSA. 2 Observatorio de la, Frenk Julio, México, FUNSALUD. Página 88