Ligadura subfascial endoscópica en la insuficiencia de venas perforantes en los miembros inferiores. Experiencia en Perú

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1 FORUM / Vol. 11 N 1 / 2009 ARTÍCULO ORIGINAL Ligadura subfascial endoscópica en la insuficiencia de venas perforantes en los miembros inferiores. Experiencia en Perú Freyre R. Herbert*, Delgado P. Napoleón*, Bautista S. Fernando* Asunción 177. Miraflores, Perú Tel: / herbert_martinf@hotmail.com RESUMEN Objetivo: Determinar los beneficios del empleo de la ligadura subfascial endoscópica de venas perforantes () en el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia de venas perforantes (IVP) en los miembros inferiores. Material y métodos: Entre enero de 2003 y junio de 2007 operamos un total de 50 pacientes (50 miembros), con IVP que presentaban úlceras venosas en miembros inferiores empleando la técnica de. La evaluación preoperatoria se realizó mediante estudio de ecodoppler color. Se excluyeron aquellos pacientes con antecedente de trombosis venosa profunda antigua o reciente, cirugía venosa o esclerosis de grandes vasos en el miembro a operar, así como pacientes con enfermedad arterial de miembros inferiores. El tiempo de seguimiento promedio fue de 18 meses. Se documentó la tasa de curación y de recidiva de las úlceras, así como la sobrevida libre de úlcera activa. Resultados: En los pacientes CEAP 6 (37 pacientes), la tasa de curación fue de 86.5% (32 pacientes), siendo la tasa de recurrencia igual a 14% (7 pacientes). Cuando se realizó únicamente, presentó una tasa de recidiva de 33.3% (4 pacientes), y cuando se asoció a corrección del reflujo venoso superficial presentó un tasa de recidiva de 7.9% (3 pacientes). No se presentaron complicaciones postoperatorias. El 92% de los pacientes (46 pacientes) presentó sobrevida libre de úlcera activa a los 18 meses de seguimiento. Conclusiones: es una técnica segura y eficaz para el tratamiento de los pacientes con IVP de los miembros inferiores que presentan lesiones cutáneas y/o úlceras SUMMARY Endoscopic subfascial perforating vein ligation in lower limbs Objective: To determine the benefits of Subfascial Endoscopic Perforator Vein Surgery (SEPS) in the treatment of lower limbs perforating veins reflux. Methodology: From January 2003 to June 2007, we prospectively collected data on 50 patients (50 limbs) with perforating vein incompetence who underwent SEPS at our institution. Preoperative assessment consisted of color-flow duplex ultrasound scanning. Patients with deep venous thrombosis, previous venous surgery or sclerotherapy, and arterial insufficiency, were excluded. The mean follow up period was 18 months. The ulcers healing and recurrence rates were registered. Survival without ulcers period was also registered. Results: In CEAP class VI patients, healing rate was 86.5% (32 patients), and the recurrence rate was 14% (7 patients). SEPS performed alone had a recurrence rate of 33.3% (4 patients), but when combined with correction of superficial venous reflux, the recurrence rate dropped to 7.9% (3 patients). We do not registered postoperative complications. 92% of the patients (46 patients) were free from active ulcer at 18 months follow-up. Conclusions: SEPS is a safe and effective procedure for patients with venous ulcers and perforating vein * Servicio de Cirugía Vascular Periférica, INCOR EsSalud. Lima. Perú. Staff Cirugía Cardiovascular Clínica Los Andes. Lima. Perú. 34

2 Ligadura subfascial endoscópica en la insuficiencia de venas perforantes en los miembros inferiores Freyre R. Herbert y col. venosas. asociada a la corrección del reflujo venoso superficial, evidencia una alta tasa de éxito con un bajo porcentaje de recidivas, en el tratamiento de las úlceras venosas en miembros inferiores. Palabras clave Ligadura subfascial endoscópica de venas perforantes - Insuficiencia venosa superficial - Úlcera venosa - Curación - Recidiva incompetence. When combined with correction of superficial venous reflux, has successful rates with low recurrences. Key words Subfascial Endoscopic Perforator Vein Surgery - Superficial Venous Reflux - Venous Ulcer - Healing - Recurrence. INTRODUCCIÓN Se estima que la insuficiencia venosa crónica (IVC) de miembros inferiores presenta tasas de prevalencia variables según la localización geográfica, oscilando desde <1% hasta 40% en mujeres, y desde <1% a 17% en varones, correspondiendo las tasas más altas a los países occidentales. (1) En estos países, la IVC con ulceración de miembros inferiores afectaría al 2% (0.5-3%) de la población, (34) presentando una tasa de incidencia anual del orden del 3.5, (22) con costos de tratamiento que superarían los 2.5 billones de dólares. La prevalencia del reflujo en las venas del sistema venoso superficial aumenta con la edad y guarda relación directa con el estadio de la clasificación CEAP (8, 13) en la que se encuentre el paciente. En el sistema venoso profundo, la proporción del reflujo es relativamente constante en los estadios C0 a C3, y se incrementa en forma proporcional desde C4 a C6. (25) En los estadios avanzados de la IVC, generalmente observamos compromiso del sistema de venas perforantes, caracterizándose por la presencia de cambios tróficos cutáneos que pueden llegar incluso a desarrollar una úlcera venosa. En aquellos pacientes refractarios al tratamiento médico, con diagnóstico de insuficiencia de venas perforantes (IVP) (14) y que presenten cambios tróficos cutáneos, úlcera venosa cicatrizada o activa, es decir, que se encuentren en los estadios C4 a C6, está indicada la corrección quirúrgica de la IVP. (18, 22-23, 26) La mayor parte de los cambios tróficos cutáneos originados por la IVP, se inician en el tercio distal y medio de las piernas, en la cara medial, donde destacan por su relevancia clínica el grupo de perforantes mediales directas: las tibiales posteriores (Cockett) que comunican la vena safena accesoria posterior o vena de Leonardo con las venas tibiales posteriores, y las perforantes paratibiales, que comunican la vena safena interna y sus tributarias a las venas tibiales posteriores y poplíteas. (6) Aproximadamente el 60% de las perforantes mediales se encontrarán en el compartimiento posterior superficial y el 40% restante estarán ubicadas en el compartimiento posterior profundo o en el septum intermuscular que separa ambos compartimientos. (22) Von Loder en 1803 realizó las primeras descripciones de las venas perforantes. Posteriormente Gay en 1867 reportó por primera vez la IVP en pacientes con úlceras venosas, sin embargo no fue sino hasta 1938 en que Linton sugirió la interrupción de las venas perforantes insuficientes como tratamiento de las úlceras venosas, en base a sus estudios sobre la fisiopatología de las mismas. Cockett, Dodd y Sherman, entre otros investigadores, continuaron sus estudios, modificando la técnica, convirtiéndola en una cirugía menos invasiva. En 1976 Edwards introdujo el concepto de que la interrupción de las venas perforantes insuficientes debería ser realizada a través de una incisión localizada en un lugar distante a la piel enferma, y en 1985, Hauer (19) planteó la interrupción de las venas perforantes insuficientes mediante disección subfascial por medio de un endoscopio introducido a través de un pequeño portal situado en un lugar distante a la úlcera, técnica depurada por Fischer, Bergan (3) y Pierik (30) entre otros investigadores. Posteriormente, O Donnell, Gloviczki, Conrad y otros, realizan la disección subfascial endoscópica de las venas perforantes insuficientes con el empleo de dos portales e instrumental de cirugía laparoscópica, apoyados por un torniquete compresivo a nivel del muslo y un balón disector, con la TABLA DE ABREVIATURAS CEAP IVC IVP IVS NASEPS Clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica Insuficiencia venosa crónica Insuficiencia de venas perforantes Insuficiencia venosa superficial Ligadura subfascial endoscópica de venas perforantes North American SEPS 35

3 FORUM / Vol. 11 N 1 / Tto. Sistema Venoso Superficial Safenectomía interna Ablación de vena safena interna con láser GRÁFICO 1. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL. FIGURA 1. EL MIEMBRO A SER OPERADO ES EXTENDIDO, COLOCADO EN ABDUCCIÓN Y ELEVADO 30. finalidad de facilitar la visualización y disección de las mismas. (37) OBJETIVO Determinar los beneficios del empleo de la ligadura subfascial endoscópica de venas perforantes () (14) en el tratamiento quirúrgico de la IVP en los miembros inferiores. MATERIAL Y MÉTODOS Entre enero de 2003 y junio de 2007 operamos empleando la técnica de, un total de 50 pacientes (50 miembros) con diagnóstico de IVP, que presentaban úlceras venosas activas o cicatrizadas en miembros inferiores. Fueron 39 pacientes de sexo femenino y 11 de sexo masculino, cuyas edades se encontraban en el rango de 44 a 69 años. Se utilizó la clasificación CEAP para la evaluación de la IVC de los miembros inferiores; 37 pacientes se encontraban en la clase CEAP VI, 10 en la clase CEAP V, y 3 en la clase CEAP IV. En 38 de los 50 pacientes fue detectada insuficiencia venosa superficial (IVS) a nivel de la vena safena interna, realizándose el tratamiento del sistema venoso superficial en el mismo acto operatorio: safenectomía interna + stripping de colaterales varicosas del miembro operado en 33 pacientes, y ablación de la vena safena interna y de las colaterales varicosas del miembro operado con el empleo de láser de diodo endoluminal (Synus Novadiode 30/980 nm) en 5 pacientes. (Gráfico 1) Se excluyeron aquellos pacientes con antecedente de trombosis venosa profunda antigua o reciente, cirugía venosa o esclerosis de grandes vasos en el miembro a operar, así como pacientes con enfermedad arterial de miembros inferiores. La evaluación preoperatoria se realizó con ayuda de estudios de ecodoppler color para el mapeamiento de las perforantes venosas y demás venas insuficientes en el miembro a tratar. TÉCNICA OPERATORIA En cuanto a la técnica operatoria de la, realizamos la técnica de dos portales. Bajo anestesia epidural, el miembro es extendido, colocado en abducción y elevado 30. (Figura 1) El primer portal (10 mm), para la cámara y la infusión de CO 2, es colocado en la cara medial de la pierna (línea media), a 5-10 cm de la tuberosidad tibial interna. (Figuras 2 y 3) El segundo portal (de 5 mm), para los instrumentos de disección, clipado y sección, es colocado bajo visión endoscópica, a 8-10 cm distal y 5 cm posterior al anterior. Se insufla CO 2 en el espacio subfascial manteniendo una presión de 30 mmhg para mejorar la visualización y facilitar el abordaje de las perforantes. (Figura 4) Exploramos el espacio subfascial lo más distalmente posible en los compartimientos posterior superficial y posterior profundo (cuando fue necesa- 36

4 Ligadura subfascial endoscópica en la insuficiencia de venas perforantes en los miembros inferiores Freyre R. Herbert y col. FIGURAS 2 Y 3. EL PRIMER PORTAL (10 MM), PARA LA CÁMARA Y LA INFUSIÓN DE CO 2, ES COLOCADO EN LA CARA MEDIAL DE LA PIERNA (LÍNEA MEDIA), A 5-10 CM DE LA TUBE- ROSIDAD TIBIAL INTERNA. FIGURA 4. COLOCACIÓN DEL SEGUNDO POR- TAL E INSUFLACIÓN DEL ESPACIO SUBFASCIAL CON CO 2. rio), previa fasciotomía paratibial. Todas las perforantes visualizadas y sobretodo aquellas previamente identificadas al ecodoppler, son disecadas, clipadas y seccionadas con tijeras o electrocauterio bipolar. (Figuras 5, 6 y 7) Una vez terminado el tratamiento de las perforantes se procede a irrigar el espacio subfascial con solución salina fisiológica la cual es luego aspirada, se retiran los portales y se exprime manualmente el miembro removiéndose el CO 2, coágulos y detritus. Posteriormente se procede al tratamiento del sistema venoso superficial en el mismo acto operatorio. Las incisiones son suturadas en dos planos con sutura reabsorbible y es colocado vendaje elástico. El alta se dio en el postoperatorio 1º. Se indicaron elastocompresión (30-40 mmhg) y ejercicios. Los controles se efectuaron a la semana, 1 mes y posteriormente cada 2 a 3 meses hasta el cierre de la úlcera. La evaluación postoperatoria se realizó con ayuda de estudios de ecodoppler color. El tiempo de seguimiento promedio fue de 18 meses (rango de 7 a 22 meses). Se documentó la tasa de curación y de recidiva de las úlceras, así como la sobrevida libre de úlcera activa. El tratamiento estadístico de los diversos datos y determinaciones del estudio fue realizado empleando el programa SPSS - 14, para posteriormente ser introducidos en una hoja de cálculo Microsoft Office Excel en un entorno Microsoft Windows XP. El nivel de significancia estadística fue de p < 0,05. FIGURAS 5, 6 Y 7. EXPLORACIÓN DEL ESPACIO SUBFASCIAL. DISECCIÓN, CLIPADO Y SECCIÓN DE LAS PERFORANTES. PUEDE ACCEDER A LOS VIDEOS EN 37

5 FORUM / Vol. 11 N 1 / 2009 PACIENTES - CLASIFICACIÓN CEAP Variables Nº de miembros Signos clínicos C4: Cambios tróficos cutáneos 3 C5: Cambios tróficos cutáneos + Úlcera cicatrizada C6: Cambios tróficos cutáneos + Úlcera activa Etiología Insuficiencia venosa primaria 50 Distribución anatómica Sistema superficial incompetente 38 Sistema perforante incompetente 50 Fisiopatología de la disfunción Enfermedad por reflujo 50 + TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL - CEAP Nº de pacientes CEAP (Total pacien - tes) sin IVS + Tratamiento de la insuficiencia venosa superficial (IVS) Láser endoluminal Safenectomía Total CEAP IV CEAP V CEAP VI Total TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN CLASIFICACIÓN CEAP. TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN TRATAMIENTO Y CEAP. RESULTADOS En nuestra serie la edad promedio fue del orden de 54,9 años, con un rango de 44 a 69 años. El 78% de los pacientes fueron del sexo femenino (39 mujeres) y el 22% correspondió al sexo masculino (11 varones). Los miembros inferiores operados fueron estratificados de acuerdo con la clasificación CEAP, correspondiendo 37 a la clase CEAP VI, 10 a la clase CEAP V y 3 a la clase CEAP IV. (Tabla 1) De los 50 pacientes (76%), 38presentaron IVS asociada a la IVP. En ellos se efectuó el tratamiento del reflujo venoso superficial en el mismo acto operatorio. En 33 pacientes se realizó safenectomía interna, y en los 5 restantes ablación de la vena safena interna con láser. La mayor parte (26 pacientes) correspondían a la clase CEAP VI. (Tablas 1 y 2), (Gráfico 1) Se realizó sólo en 12 pacientes (24%). (Gráfico 1) Al momento de la cirugía, 37 pacientes (76%) presentaban úlcera activa. (Figura 8) En 32 (86.5%) de ellos se logró el cierre de la úlcera en promedio a la semana 12 del postoperatorio. (Tabla 3), (Figuras 9 y 10) No se presentaron complicaciones FIGURA 8. ÚLCERA ACTIVA EN EL PREOPERATORIO. TABLA 3. CIERRE DE LA ÚLCERA. Tipo de cirugía CIERRE DE LA ÚLCERA Nº Total de miembros (100%) Úlcera activa (CEAP 6) Cierre de úlcera Nº % Nº % ,7 7 63,6 + safenectomía , ,8 + láser endoluminal Total ,5 38

6 Ligadura subfascial endoscópica en la insuficiencia de venas perforantes en los miembros inferiores Freyre R. Herbert y col. 1OO FIGURAS 9 Y 10. ÚLCERA CICATRIZADA EN EL POSTOPERATORIO. GRÁFICO 2. SOBREVIDA LIBRE DE ÚLCERA ACTIVA. (KAPLAN - MEIER) postoperatorias. El período de seguimiento promedio fue de 18 meses (rango de 7 a 22 meses). Presentamos 7 (14%) pacientes en total con recidiva de úlcera. De éstos, 4 (8%) del total de la serie, corresponden al grupo en donde sólo se realizó, mientras que 3 (6%) pacientes corresponden al grupo donde además de la se realizó la corrección del reflujo venoso superficial. (Tabla 4) Si comparamos cada grupo por separado, el grupo donde sólo se realizó presentó un 33.3% (4 pacientes) de recidiva de úlcera en comparación con los grupos en donde se asoció a la corrección del reflujo venoso superficial: 6.1% (2 pacientes) y 20% (1 paciente) respectivamente para los grupos de safenectomía interna y ablación de vena safena interna con láser. (Tabla 4) El 92% de los pacientes presentó sobrevida libre de úlcera activa a los 18 meses de seguimiento. (Gráfico 2) DISCUSIÓN En los países occidentales, cerca del 2% de la población padece de úlceras venosas, siendo el 1% de los gastos para atención en salud destinados para el tratamiento y cuidado de dichos pacientes. Existe una relación directa entre la hipertensión venosa, el grado de severidad de la úlcera venosa y el TABLA 4. RECIDIVA DE LA ÚLCERA Media de seguimiento en meses Rango en meses Nº de miembros en riesgo RECIDIVA DE LA ÚLCERA Úlcera abierta Nº/(%) En todos los miembros Nº/(%) Recidiva acumulada de úlcera Nº/(%) + Safenectomía Nº/(%) + Abl. láser Nº/(%) /50 (74%) 7/50 (14%) 4/12 (33%) 2/33 (6%) 1/5 (20%) Modelo de regresión de Cox Odds Ratio % CI por OR Valor - p

7 FORUM / Vol. 11 N 1 / 2009 Autor - Año Nº de miembros tratados Nº de miembros con úlceras Tratamiento de la insuficiencia venosa superficial en el mismo acto operatorio Nº (%) Complicaciones postoperatorias Nº (%) Cierre de úlcera Nº (%) Recidiva de úlcera Nº (%) Media de seguimiento (meses) Jugenheimer, (94) 3 (3) 16 (94) 0 (0) 27 Pierek, (10) 3 (8) 16 (100) 1 (2,5) 46 Bergan, (31) 3 (10) 15 (100) 0 (0) - Wolters, (0) 2 (7) 26 (96) 2 (8) Padberg, (100) Pierek, (70) 0(0) 17 (85) 0 (0) 21 Rhodes, (72) 3 (5) 22 (100) 5 (12) 17 Gloviczki, (59) 9 (6) 85 (84) 26 (21) 24 Illig, (89) 4 (15) 9 Nelzén, (89) 11 (7) 32 (89) 3 (5) 32 Karla, (72) 7 (6) 38 (90) 15 (21) 40 Ciosteck, (69) TOTAL (41) 580 (69) 48 (5) 284 (88) 56 (14) 24 Freyre, et al., (74) 38 (76) 0 (0) 32 (86,5) 7 (14) 18 TABLA 5. ESTUDIOS DE DIVERSOS INVESTIGADORES SOBRE. número de perforantes incompetentes. Si consideramos a las venas perforantes como puntos de reentrada de la circulación desde el sistema venoso superficial al sistema venoso profundo en los pacientes con várices e insuficiencia del sistema venoso superficial, y a su vez, como puntos de reentrada desde el sistema venoso profundo al sistema venoso superficial en aquellos pacientes con reflujo y/o obstrucción del sistema venoso profundo, entonces, asumimos que sus válvulas se tornarán incompetentes con el tiempo debido al hiperflujo y la sobrecarga hemodinámica a la que son sometidas. (31) El número, tamaño (diámetro) y grado de reflujo de las venas perforantes irá en aumento según el grado de severidad de la insuficiencia venosa crónica. (12) En estadios iniciales, este proceso puede ser reversible y la válvulas de las venas perforantes pueden llegar a recuperar su competencia una vez corregida la causa del hiperflujo. Es reconocida la significancia hemodinámica de las perforantes directas mediales de la pierna: paratibiales y tibiales posteriores (Cockett) en el desarrollo de las úlceras venosas, y es justamente a este nivel donde se desarrollarán la mayor parte de las úlceras venosas, iniciándose por lo general en el tercio distal de la cara medial de la pierna, en el área delimitada entre la perforante de Cockett superior, la vena safena interna, la vena safena accesoria posterior (vena de Leonardo) y el arco venoso anastomótico inferior. Recordemos además que las venas tibiales posteriores discurren profundamente a este nivel, donde el efecto de la bomba musculoesquelética es menor debido al mayor número de tendones y menor espesor del paquete muscular. Se postula que las úlceras venosas sean el evento final de altas presiones trasmitidas al lecho capilar venoso, ocasionando la exudación de fluido y macromoléculas fuera de la microcirculación de la piel y tejidos subcutáneos. Está establecido el beneficio de la terapia compresiva en el tratamiento de las úlceras venosas. (9) Beidler (2) et al. demostraron recientemente cómo el vendaje compresivo disminuye el nivel de citoquinas proinflamatorias e incrementa los niveles de la citoquina antiinflamatoria IL-1Ra a nivel de la úlcera contribuyendo a su cierre. Sin embargo, las tasas de no 40

8 Ligadura subfascial endoscópica en la insuficiencia de venas perforantes en los miembros inferiores Freyre R. Herbert y col pacientes pacientes 33 4 pacientes Tto. de IVS 0 + Tto. de IVS 3 pacientes GRÁFICO 2. SOBREVIDA LIBRE DE ÚLCERA ACTIVA. (KAPLAN - MEIER) GRÁFICO 4. COMPARACIÓN DEL PORCENTAJE DE RECIDIVA DE LA ÚLCE- RA ENTRE VS. + TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL. curación y de recidiva son aún altas con el tratamiento clínico (30-60% en dos años). (31) Por otra parte, la cirugía para la corrección del reflujo venoso profundo, con sus diversas técnicas: valvuloplastía, transposición, transplante, neovalva y aloinjertos criopreservados, no ha logrado aún los éxitos esperados. (29) Debería tratarse, como indica Dándolo, (11) la base fisiopatológica de la enfermedad sobre la cual se actúa. En este sentido, cuando la insuficiencia del sistema venoso superficial y de las perforantes es severa (clases CEAP IV, V y VI), está indicada la corrección del reflujo superficial y la interrupción de las perforantes insuficientes. (23) Es en este contexto que aparece como una alternativa terapéutica mínimamente invasiva, (10, 15) segura y eficaz, en el tratamiento de la insuficiencia de venas perforantes de miembros inferiores. (32) Independientemente de sus variaciones técnicas, (5) la, ha demostrado una tasa de complicaciones mucho menor que la técnica quirúrgica abierta tradicional para la interrupción de perforantes, y con ayuda del ecodoppler color hoy en día gold standard en la evaluación de perforantes la tiende a ser cada vez más precisa. (16, 36) Consideramos como ventajas de esta técnica las siguientes: (4, 7, 20-21, 33) Permite la regresión y/o cierre de la úlcera. Se obtiene la regresión (parcial) de los cambios tróficos cutáneos. Bajo porcentaje de recidivas. Baja tasa de complicaciones. Mejoría en la calidad de vida del paciente. Menor tiempo de hospitalización. Menor costo. Debemos reconocer que a nivel maleolar, la perforante inferior de Cockett es de muy difícil acceso mediante ; así, cuando es insuficiente debe ser tratada directamente mediante una microincisión, o con ayuda del láser endovascular. Wittens (38) et al analizaron en controles de ecodoppler postoperatorios la relación entre la calidad de la realizada y la tasa de recurrencia de úlcera, concluyendo que si luego de la persiste más de una perforante insuficiente, la tasa de recurrencia de úlcera se incrementa en forma significativa hasta por más de dos años, por lo que sugieren el tratamiento de las perforantes insuficientes residuales mediante alguna técnica mínimamente invasiva. Analizando reportes de diversos investigadores sobre el empleo de la (Tabla 5) encontramos los resultados obtenidos en el registro del North American SEPS (NASEPS), liderado por Gloviczki et al., (17) quienes en 17 centros evaluaron a 146 pacientes operados de, mostrando una tasa de curación de úlcera de 88% al primer año, con un tiempo promedio de curación de 54 días y una tasa de complicaciones de 6%. La tasa de recidiva de úlcera fue de 28% a los dos años. El análisis de los subgrupos demostró una alta tasa de recurrencia de úlcera en aquellos miembros con insuficiencia valvular postrombótica, en comparación con quienes presentaban insuficiencia venosa primaria (46% vs. 20% a los dos años, p < 0,05). Tenbrook et al. (35) realizaron un metaanálisis de 20 estudios con un total de 1140 miembros con insuficiencia venosa crónica avanzada en los cuales se realizó, encontrando una tasa de curación de 88%, independientemente de la corrección del reflujo super- 41

9 FORUM / Vol. 11 N 1 / 2009 ficial. La tasa de recurrencia fue de 13% en un tiempo medio de seguimiento de 21 meses. Encontraron como factores de riesgo para la no curación y recidiva de las úlceras la presencia de: venas perforantes insuficientes recidivadas o nuevas, obstrucción venosa profunda, síndrome postrombótico y úlceras con diámetro mayor a 2 cm. Entre las complicaciones principales: infección de herida operatoria (6%), hematoma (9%), neuralgia (7%), trombosis venosa profunda (1%). Luebke et al., (24) en un metaanálisis recientemente publicado confirma la seguridad y eficacia de la como parte del tratamiento de los pacientes con insuficiencia venosa crónica severa. Nelzén et al., (27) en una serie de 90 pacientes (97 miembros) operados de, concluyeron que la combinada con cirugía del sistema venoso superficial resulta en una alta tasa de curación de úlcera: 87%, con una baja recidiva: 8% y 18% a los 3 y 5 años, respectivamente. Se estableció como factor asociado a recurrencia de úlcera la cirugía venosa previa en el miembro operado. Padberg et al. (28) mediante pneumopletismografía determinaron una mejora importante en la hemodinámica venosa sin presencia de recidivas hasta por dos años en pacientes tratados con + corrección del reflujo venoso superficial. En nuestra serie no establecimos diferencias significativas en los resultados respecto a la edad ni al sexo. No se registraron infecciones postoperatorias, ni casos de trombosis venosa profunda. De los 50 pacientes (50 miembros) operados, 37 se encontraban en clase CEAP VI. En 26 de ellos se asoció a la la corrección del reflujo venoso superficial. Obtuvimos una tasa de curación de 86.5% (32 pacientes), con una tasa de recidiva de 14% (7 pacientes) en un tiempo promedio de seguimiento de 18 meses (rango de 7 a 22 meses). La tasa de cierre de todos los pacientes en los que se practicó + corrección del reflujo venoso superficial fue de 96% (25 pacientes) vs. 64% (7 pacientes) en aquellos en los que se realizó sola. A su vez, la tasa de recidiva en el grupo de + corrección del reflujo venoso superficial fue de 8% (3 pacientes) vs. 33% (4 pacientes) en el grupo donde sólo se realizó. La sobrevida libre de úlcera activa a los 18 meses de seguimiento fue de 92%. (Tablas 1-5), (Gráficos 1-4) No conseguimos establecer diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los resultados y los métodos empleados para la corrección del reflujo venoso superficial: safenectomía interna + stripping de colaterales varicosas o ablación de vena safena interna y colaterales varicosas con láser endoluminal. Sin embargo, según el modelo de regresión de Cox, establecimos una diferencia estadísticamente significativa en lo que respecta al riesgo de presentar recidiva de úlcera, el cual es menor en los grupos en los que se asoció la corrección del reflujo venoso superficial, respecto al grupo en el que sólo se realizó (p = 0,01), (p = 0,02). (Tabla 4) Podemos afirmar, en base a nuestros resultados, que se evidenció una tendencia favorable hacia la curación de las úlceras y su no recidiva cuando se asoció la corrección del reflujo venoso superficial a. CONCLUSIONES La es una técnica segura y eficaz para el tratamiento de pacientes con IVC de los miembros inferiores que presentan lesiones cutáneas y/o úlceras venosas. La, asociada a la corrección del reflujo venoso superficial, evidencia una alta tasa de éxito con un bajo porcentaje de recidivas en el tratamiento de las úlceras venosas en miembros inferiores. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS, Scho Hen Feld D. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Annals of Epidemiology 2005; 15(3): Beidler SK, Douillet CD, Berndt DF, Keagy BA, Rich PB, et al. Inflammatory cytokine levels in chronic venous insufficiency ulcer tissue before and after compression therapy. J. Vasc. Surg. 2009; 49(4): Bergan JJ. Advances in venous surgery: SEPS and phlebectomy for venous insufficiency. Dermatol. Surg. 2002; 28(1): Bianchi C, Ballard JL, Abou-Zamzam AM, Teruya H. Subfascial endoscopic perforator vein surgery combined with saphenous vein ablation: results and critical analysis. Journal of Vascular Surgery. 2001; 38: Blasco SB, Hernández GM, Sabench PF, Díaz LC, Vilalta FB, et al. Subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS) modified technique: subaponeurotic approach without ballon. Minim. Invasive Ther. Allied. Technol. 2008; 17(4): Caggiati A, Bergan J, Gloviczki P, et al. Extensions, refinements, and Clinical Application. (Special Communication). International Interdisciplinary Consensus. Journal of Vascular Surgery 2005; 41(4): Casian D, Gutu E, Moroz S. Initial experience of subfascial endoscopic perforator vein surgery in patients with chronic venous insufficiency. Chirurgia 2007; 102(4):

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