CUADRO DE SITUACIÓN. Paciente de 65 años que consume: Enalapril 10 mg Y quiere agregar Ibuprofeno 400 mg por proceso inflamatorio.

Transcripción

1 Analicemos el caso

2 CUADRO DE SITUACIÓN Paciente de 65 años que consume: Aspirina 100 mg Enalapril 10 mg Y quiere agregar Ibuprofeno 400 mg por proceso inflamatorio.

3 AINE - ASPIRINA Analgésico, antipirético y antiagregante plaquetario Inhibidor irreversible de COX-1 y COX-2. A bajas dosis ( mg/día) acción antiplaquetaria. A dosis más altas ( mg/dosis) acción analgésica y antipirética. Máximo 4 g/día. Buena absorción oral (en plasma entre los 5-30 min. y la Conc. máxima a las 2 hrs.) Metabolismo hepático y excreción renal. Precaución en pacientes con antecedentes de asma, urticaria, úlcera GI o hemorragias recientes.

4 AINE - ASPIRINA (Cont.) Contraindicaciones: en úlceras GI, hemorragias gástricas, asma, urticarias, insuf. renal, hemofilia. Efectos Adversos: náuseas, dispepsia, vómitos, diarrea, úlcera GI, urticaria, exantema, angio-edema, rinitis y espasmo bronquial. Interacciones: potencia efecto de anticoagulantes orales (ACO), clorpropamida, fenitoína, antidiabéticos orales, corticoides y alcohol.

5 Producción de PG y TX

6 Producción de PG y TX (Cont.)

7 COXS Diferencias entre sí. COX-1 Responsable de efectos fisiológicos. Constitutiva COX-2 Se expresa en procesos inflamatorios y predomina en SNC y mucosa gástrica. Inducible

8 COXS Funciones. Efectos Homeostáticos: Protección gástrica Homeostasis renal Función plaquetaria Efectos Inflamatorios : Inflamación Dolor Fiebre

9 Estructuras de las COXS

10 Mecanismo de agregación plaquetaria

11 ENALAPRIL (IECA) Antihipertensivo y en Insuficiencia cardíaca crónica. Dosis en HTA: mg/día en una o dos tomas, D.max. 40 mg/día. Dosis IC.: ídem, según la severidad. Pro-fármaco, de administración oral, no es afectado por alimentos, Cmax. a las 4 hs, su excreción es renal. Precauciones: insuficiencia renal, coronaria, lupus eritematoso, esclerodermia. No se aconseja manejo de maquinaria al inicio de tratamiento. Contraindicaciones: embarazo y lactancia.

12 ENALAPRIL (IECA) Cont. Efectos adversos: tos seca persistente ( Conc. Bradiquinina), mareos, cefaleas, alteración del gusto, erupciones en piel, prurito, fiebre y eosinofilia. Interacciones: puede potenciar la toxicidad de allopurinol y antidiabéticos orales; su efecto hipotensor se ve aumentado por alcohol, diuréticos, anestésicos y otros antihipertensivos. Los AINES disminuyen su efecto hipotensor y aumentan el riesgo de alteración renal.

13 Sitio de acción de los IECAs en SRAA

14 Resumen de situación La AAS a bajas dosis: bloquea la COX-1 dando acción antiplaquetaria. la inhibición es irreversible por lo tanto persiste mientras dure la vida de la plaqueta en plasma. (entre 7 a 9 días). el uso junto a IECAS NO afecta mayormente el control de la PA y no requiere cambio de terapia para la HTA.

15 Agregado de otro AINE - Ibuprofeno Antiinflamatorio y antipirético Inhibidor reversible de la COX 1 y COX 2. En adultos Dmax. como antipirético 1200 mg/día y como antiinflamatorio de 3200 mg/día. Absorción oral buena ( en plasma luego de 2 hs de administración) Metabolismo hepático y excreción renal. Precaución en HTA, IC, asma crónico, hemorragias gástricas, insuf. hepática/renales. Contraindicados en embarazo, intolerancia a AINE, úlceras GI.

16 AINE Ibuprofeno (Cont.) Efectos adversos: infrecuentes, leves y transitorios, molestias gástricas, mareos, vértigo, dolor de cabeza, exantemas. Interacciones: con otros AINES( EA), inhibe efecto de furosemida; aumenta efectos de Li, digoxina, fenitoína y metotrexato. No hay evidencia que interfiera con ACO pero se debe controlar el tiempo de protrombina.

17 Comparación de Aines por su afinidad a las COXS

18 Hematomas Hemorragia COAGULACION I A M A C V H T A C. VASCULARES Edemas F G R E N A L E S EF E C T O S A D V E R S O S COMUNES A TODOS LOS AINES Atribuíbles a su Mecanismo de Acción G. INTESTINALES Intolerancia G I Gastroduodenitis Ulcera G D Perforación Ulcera Hemorragia D A O T R O S GINECOLOGICOS Embarazo Hígado Hipersensibilidad S. de Reye

19 Complicaciones Digestivas Graves Provocadas por AINES Meta-análisis de 12 estudios de Casos y Controles IBUPROFENO (*) DICLOFENAC DIFLUNISAL FENOPROFENO ASPIRINA SULINDAC NAPROXENO INDOMETACINA PIROXICAM KETOPROFENO TOLMETIN AZAPROPAZONA 1 2,3 Ranking de Riesgo 3,5 3,5 4, , ,7 (*) El Ibuprofeno fue tomado como valor de referencia : 1 BMJ 1996; ; 312:

20 Bajas dosis de AAS vs Riesgo de Hemorragias digestivas altas Existe evidencia de mayor riesgo de hemorragias digestivas altas en las dos primeros meses de tratamiento que con el uso por tiempo prolongado.

21 Riesgo de eventos cardiovasculares con varios Inhibidores de COX-2 y AINE Fárm aco Riesgo relativo para eventos CVC (IC 95%) Rofecoxib,? 25 mg 1.33 ( ) Rofecoxib, > 25 mg 2.19 ( ) Celecoxib? 200mg 1.06 ( ) Diclofenac 1.40 ( ) Naproxeno 0.97 ( ) Piroxicam 1.06 ( ) Ibuprofen 1.07 ( ) Meloxicam 1.25 ( ) Indomethacina 1.30 ( ) *CI =intervalo de confianza Publicado en JAMA online 12 de setiembre de 2006 (McGettigan and Henry 5 ). el diclofenac, la indometacina y el meloxicam tendrían un riesgo cardiovascular aumentado. El ibuprofeno y naproxeno el riesgo no fue significativo, cercano a 1 (prácticamente sin riesgo cardiovascular).

22 Análisis de situación Inhibición del efecto antitrombótico de AAS por administración conjunta de Ibuprofeno (interacción farmacodinámica). Esta inhibición no sucede con otros AINES. Riesgo de hemorragias GI aumentado. Riesgo de aumento de la PA. Aumento de riesgo CV.

23 Para tener en cuenta Antes de prescribir un AINE se han establecido las siguientes recomendaciones: valorar otras alternativas (otros analgésicos, AINES tópicos). cuando es necesario se debe usar en la menor dosis y durante el menor tiempo posible. valorar el perfil de riesgo del medicamento y los factores de riesgo presentes en el paciente (gastrointestinal y cardiovascular). si el paciente es de riesgo cardiovascular y gástrico, se recomienda administrar el ibuprofeno o el naproxeno con un inhibidor de la bomba de protones. en pacientes con tratamiento de bajas dosis de AAS, se recomienda evitar en lo posible el uso regular de AINE.

24 Sugerencias Se podría atenuar la interacción entre AAS de liberación inmediata e Ibuprofeno si: - se administra Ibuprofeno 8 hs antes que AAS AAS. - o se administra ibuprofeno 30-2 hs después que la El uso ocasional de Ibuprofeno tendría un riesgo mínimo de disminuir el efecto cardioprotector de AAS. No se recomienda la utilización de Ibuprofeno con AAS con cubierta entérica ya que no se mantendría la cardioprotección en el tiempo. Consultar al médico ante esta situación particular, quien podría indicar otro AINE como antiinflamatorio, ejemplo: naproxeno, diclofenac o coxib, controlando los niveles de PA, los riesgos CV y GI del paciente.

25 Es importante tener en cuenta el ROL FUNDAMENTAL QUE TIENE EL FARMACÉUTICO en la dispensa de los medicamentos de venta libre, en relación a los riesgos que ellos conllevan.

26 Bibliografía - Antiinflamatorios inhibidores selectivos de COX-2 revista.seaic.es/octubre 2002/ pdf - Aines y riesgo cardiovascular. Dr. A. Paredes, Junio FDA advierte sobre mezcla de aspirina e ibuprofeno. - CardioAragon. Revista de la Sociedad Aragonesa de Cardiología. - Memorix de Pricipios Activos Editores Médicos S.A. - Selección y uso racional de Aines en el tratamiento del dolor. GAPURMED, Setiembre Selección de AINE: entre el riesgo cardiovascular y el gastrointestinal. - Dosis bajas de aspirina, riesgos y beneficios.