focuss Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Transcripción

1 CRITERIOS ACTUALES DE GASTROPROTECCION A QUIEN, CUANDO, COMO? Hospital San Jorge Huesca Dra. Peña Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Grupo de fármacos más usado a nivel mundial 20% de personas de > 65años Muy accesibles( la mayoría sin prescripción/ automedicación) Elevado numero de efectos adversos y de complicaciones potencialmente graves Efecto analgésico, antiinflamatorias y antitérmicas Algunos de ellos se emplean con una finalidad diferente del tratamiento del dolor y la inflamación; es el caso del ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas: destaca su acción antiagregante 1

2 Ibuprofeno, naproxeno, fenoprofeno, ketoprofeno, Diclofenaco y Aceclofenaco % individuos que tomaron AINE, >1 mes por síntoma musculoesqueléticos 40 Mujeres Hombres % >80 Ballina et al. EPISER. Rev Esp Reumatol 2002; 29:

3 Papel Central de las Prostaglandinas Acido araquidónico COX-1 Constitutiva COX-2 Inducible Prostaglandinas Prostaglandinas Protección de la mucosa gástrica Hemostasia Mediadores del dolor, inflamación y fiebre Efectos Adversos GI por AINE % ,2% 16,3% 9,6% 4,8% 4,3% 3,4% 1,4% 0,5% 0 Pirosis Dolor abdomminal Dolor epigástrico Náuseas Diarrea Úlcera Vómitos Hemorragia Estreñi Ballina et al. EPISER. Rev Esp Reumatol 2002; 29:

4 Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Tipos de Lesiones Petequias.- Pequeños puntos rojos que aparecen minutos después de la toma del fármaco y cicatrizan 24 horas después. Erosiones.- Pequeñas lesiones que se extienden al interior de la mucosa gástrica y que cicatrizan durante el uso continuado del tratamiento. Úlceras.- Lesiones mayores que se extienden en profundidad y que pueden inducir a complicaciones aún más graves como hemorragias y perforaciones. Tasa de complicaciones GI en pacientes expuestos a AINES 480/ pacientes/año Tasa de mortalidad atribuida al uso de AINES 21,0 y 24,8 casos por millon The American Journal of Gastroenterology (2005) 100, ; A Nationwide Study of Mortality Associated with Hospital Admission Due to Severe Gastrointestinal Events and Those Associated with Nonsteroidal Antiinflammatory Drug Use For the list of the members of Asociación Española de Gastroenterología, see Angel Lanas MD 1, Maria Angeles Perez-Aisa MD 1, Faust Feu MD 2, Julio Ponce MD 3, Esteban Saperas MD 4, Santos Santolaria MD 5, Luis Rodrigo MD 6, Joaquim Balanzo MD 7, Eduardo Bajador MD 8, Pedro Almela MD 9, Jose M Navarro MD 10, Fernando Carballo MD 11, Manuel Castro MD 12 and Enrique Quintero MD 13 on behalf of the Investigators of the Asociación Española de Gastroenterología (AEG) 15,3 muertes/ usuarios AINES( 1/3 por AAS cardiovascular 4

5 ELECCION DE AINES 1. Que AINEs? 2. A que dosis? 3. Es preciso asociar dos AINEs? 4. Quien necesita gastroprotección? Tabla 1. Riesgo de complicaciones digestivas según AINE AINE RR (IC 95%) Aceclofenaco 2,6 (1,5-4,6) Diclofenaco 3,1 (2,3-4,2) Ibuprofeno 4,1 (3,1-5,3) Naproxeno 7,3 (4,7-11,4) Ketoprofeno 8,6 (2,5-29,2) Indometacina 9 (3,9-20,7) Meloxicam 9,8 (4,0-23,8) Piroxicam 12,6 (7,8-20,3) Ketorolaco 14.4 (5,2-39,9) Lanas A, Garcia-Rodriguez LA, Arroyo MT, Gomollon F, Feu F, Gonzalez-Perez A, et al. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associatedwith selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs, aspirin and combinations. Gut. 2006;55: RR: Riesgo relativo; IC: Intervalo de confianza; AINE: Antiinflamatorio no esteroideo 5

6 En ECA no se han constatado diferencias en eficacia en distintas patologías ( revisión Cochrane). Tampoco entre AINEs y COXIB Gran variabilidad en tolerabilidad y respuesta de cada paciente. Si falta de respuesta se recomienda probar otro AINEs, pero NO ASOCIAR Los AINEs tienen dosis máxima para la eficacia, pero no para los efectos adversos: A mayor dosis Mayor riesgo Dosis eficaces mas bajas posibles y durante el menor tiempo La prescripción debe hacerse en base a los perfiles de seguridad( No todo los los AINEs presentan el mismo perfil de seguridad desde el punto de vista digestivo) 6

7 Gastroproteccion y AINES Gastroproteccion 38-50% Gastroproteccion innecesaria No gastroproteccion 12-32% Gastroproteccion necesaria FALTA DE ADECUACION A LA EVIDENCIA CIENTIFICA Gil Lopez et al. Profilaxis de la gastropatia por AINES en un centro de atencion primaria. Adecuacion del tratamiento y consecuncias economicas. Aten Farm 2002;4:19-24 Carvajal et al. Gastroprotection during the administration of non-steroid antiinflamatory drugs. Eur J Pharmacol 2004;60: Rey E, Elola-Olaso CM, Rodriguez-Artalejo F, Locke GR, III, Diaz-Rubio M. Use of antisecretory drugs among consumers of non-steroidal anti-inflammatory drugs in the general population. Aliment PharmacolTher. 2006;24: Ni todos los pacientes en tratamiento con AINEs necesitan gastroprotección, ni tampoco la necesitan los pacientes polimedicados por el hecho de serlo si no toman AINES 7

8 Factores de riesgo de complicaciones gastrointestinales por AINEs Factores de riesgo Aumento del riesgo Historia previa de úlcera 5,2-6,7 Historia previa de complicación 12,6-18,9 Edad >60 años 1,5-3 >75 años 3-6 Gravedad de la enfermedad de base 1,3-1,8 2 AINE o AINE+Antiagregante 12,7-14,5 AINEs + anticoagulante 6,3-25,7 AINEs + corticoide 4-12,7 AINEs + ISRS 15 RR Rieso Relativo; IC Intervalo de confianza; ISRS: Antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina;aines: antiinflamatorios no esteroideos Lanas et al. Clinical strategy to prevent the gastrointestinal adverse effects of nonsteroidal anti-inflammatory agents. Gastroenterol Hepatol.2003;26: Lanas A, et al. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional nonaspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs, aspirin and combinations. Gut. 2006;55: TRATAMIENTO PROFILACTICO DE LA GASTROPATIA POR AINES 8

9 Nivel de recomendación de diferentes fármacos en la prevención de complicaciones por AINEs Recomendación N. Evidencia Grado Misoprostol Ib A IBP Ib A Famotidina No Ranitidina No Acexamato de Zn No Antiácidos No Sucralfato No Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2001 TRATAMIENTO PROFILACTICO DE ELECCION IBP OMEPRAZOL LANSOPRAZOL RABEPRAZOL ESOMEPRAZOL PANTOPRAZOL 20MG/D 30MG/D 20MG/D 40MG/D 40MG/D NO ESTABLECIDA EFICACIA DE DOSIS MENORES EVITARSE DOSIS INFERIORES INICIO FIN JUNTO IBP 7-14 DIAS TRAS AINES 9

10 Seguridad gastrointestinal de los COXIBs en presencia de factores de riesgo Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2001 y 2003 Recomendación N. Evidencia Grado No precisan gastroprotección: COXIB + edad avanzada Ib A COXIB + anticoagulantes III B COXIB + corticoides Ib A COXIB + enf concomitantes III B Dosis altas de COXIB Ib A Hª previa de UGD por HP erradicado IV C Precisan gastroprotección: Hª previa de UGD no asociada a HP IIb B Hª previa de UGD por HP no erradicado IIb B Hª previa de UGD complicada con HDA IIb B Situaciones especiales AAS A DOSIS BAJAS Y OTROS ANTIAGREGANTES Riesgo de complicaciones digestivas en relación al consumo de AINE, AAS, clopidogrel y COXIB Factor Aumento del riesgo AINE 5,3 COXIB 1,0 AAS 100 mg 2,7 AAS 300 mg 6,1 Clopidogrel 3,1 AINE+AAS 12,7 COXIB+AAS 14,5 AINE: Antiinflamatorio no esteroideo; AAS: ácido acetil salicílico;coxib: Inhibidores de la ciclooxigenasa2. Lanas A, al. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional nonaspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs, aspirin and combinations. Gut. 2006;55:

11 Situaciones especiales AINES Y ANTECEDENTE DE HEMORRAGIA DIGESTIVA AINES+IBP + IBPa? COXIB? EFECTO PROTECTOR INSUFICIENTE Chang et al, Gastroenterology 2004 COXIB + IBP Chang et al Lancet 2007 CONCLUSIONES El tratamiento con AINES se asocia a múltiples efectos adversos, entre los que destacan las complicaciones digestivas, especialmente la hemorragia por ulcera péptica Antes de prescribir un AINE hay valorar su requerimiento Existen unos FR claramente establecidos para indicar gastroprotección Los fármacos de elección son los IBP 11

12 Requiere AINES?? SI NO VALORAR GASTROPROTECCION Paracetamol NO ULCUS PREVIO Edad> 60a Gravedad enfermedad base 2 AINES o AINE y antiagregante AINE + ACO AINE + corticoide AINE +ISRS NO FR AINE/COXIB AINE COXIB IBP No gastroprotección 12

13 ULCUS PREVIO AINE COXIB UP no complicada UP/HDA IBP Hp erradicado Hp no erradicado IBP No gastroproteccion IBP 13