Solicitud de Ayuda de Lifeline y Link Up para Washington

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Solicitud de Ayuda de Lifeline y Link Up para Washington"

Transcripción

1 Solicitud de Ayuda de Lifeline y Link Up para Washington Por favor envía por correo la solicitud completa a: Wireless Lifeline-Link Up P.O. Box Lubbock, TX Información del Solicitante (la dirección debe ser la de tu residencia principal) Apellido Nombre Segundo Nombre Dirección residencial (no se aceptan apartados postales) Ciudad Estado Código Postal 2. Servicio Telefónico Actual (marca todo lo que corresponda) No tengo en la actualidad servicio telefónico. No puedo recibir servicio telefónico en la dirección anterior sin comprar una extensión de servicio. (Nota: Si la respuesta es afirmativa, usted deberá completar la solicitud adicional WTAP). Actualmente cuento con servicio telefónico en la dirección indicada arriba. Número de Teléfono Empresa de Teléfono actual Actualmente recibo asistencia mensual de Lifeline para la línea de teléfono indicada arriba. (Nota: La asistencia de Lifeline puede aplicarse únicamente a una línea de teléfono en la residencia principal). Antes yo recibía asistencia de Link Up en la dirección indicada arriba. (Nota: No puedes recibir asistencia de Link Up más de una vez en la misma residencia principal). 3. Requisitos de Elegibilidad (marca todo lo que corresponda) El ingreso de mi núcleo familiar equivale al 135% de los Parámetros Federales de Pobreza (Federal Poverty Guidelines) o menos. (Nota: Debes presentar documentación para verificar el ingreso de tu núcleo familiar); o Actualmente participo o recibo beneficios de uno o más de los siguientes programas: Medicaid (no Medicare) Bonos para la Compra de Alimentos (Food Stamps) Ingreso Complementario de Seguridad (Supplemental Security Income, SSI) Subsidio Federal de Vivienda (Federal Public Housing Assistance, FPHA) Subsidio de Energía para Familias de Bajos Ingresos (Low- Income Home Energy Assistance ) Programa Nacional de Almuerzos Escolares Gratis (National School Lunch Free Lunch Program, NSL) Subsidio Temporal a Familias Necesitadas (Temporary Assistance for Needy Families, TANF) 4. Servicios Lifeline y Link Up Extendido (marca todo lo que corresponda) Vivo en la siguiente reservación indígena o cerca de la misma: Mi Número de Inscripción Tribal es: Actualmente participo o recibo beneficios de uno o más de los siguientes programas: Asistencia General de la Oficina de Asuntos Indígenas (Bureau of Indian Affairs General Assistance). Subsidio Temporal a Familias Necesitadas Administrada por la Tribu (Tribal Administered Temporary Assistance for Needy Families o Tribal TANF) Head Start (con cumplimiento de los requisitos de ingresos) Programa de Almuerzos Escolares Gratuitos Administrado por la Tribu (Tribal Administered School Lunch Free Lunch Program o Tribal NSL)

2 5. Limitación de Llamadas de Larga Distancia HE LEÍDO LA INFORMACIÓN DE LA PRESENTE SOLICITUD Y ENTIENDO QUE DEBO CUMPLIR CON LOS REQUISITOS ANTERIORES PARA RECIBIR ASISTENCIA DE LIFELINE Y LINK UP. ENTIENDO QUE LA ASISTENCIA DE LIFELINE ESTÁ ÚNICAMENTE DISPONIBLE PARA UNA LÍNEA TELEFÓNICA EN MI RESIDENCIA PRINCIPAL. ENTIENDO QUE NO PUEDO RECIBIR ASISTENCIA DE LINK UP MÁS DE UNA VEZ EN LA MISMA RESIDENCIA PRINCIPAL. ENTIENDO QUE LLENAR LA PRESENTE SOLICITUD NO CONSTITUYE LA INSCRIPCIÓN INMEDIATA EN ESTE PROGRAMA. ENTIENDO QUE EL SERVCIO SE PRESTARÁ CONFORME A LOS TÉRMINOS DEL SERVICIO, AL FOLLETO DEL PLAN DE TARIFAS Y A LA CLÁUSULA CONTRACTUAL ADICIONAL DE LIFELINE Y LINK UP. CERTIFICO POR EL PRESENTE, BAJO PENA DE INCURRIR EN FALSO TESTIMONIO, QUE LA INFORMACIÓN QUE HE DADO EN ESTA SOLICITUD ES VERDADERA Y CORRECTA. ESTOY DE ACUERDO EN NOTIFICAR A CINGULAR WIRELESS EN UN PLAZO DE 5 (CINCO) DÍAS CALENDARIO SI: (A) EL INGRESO DE MI NÚCLEO FAMILIAR SUPERA EL 135 % DE LOS PARÁMETROS FEDERALES DE POBREZA (FEDERAL POVERTY GUIDELINES); O (B) DEJO DE PARTICIPAR EN EL PROGRAMA O PROGRAMAS IDENTIFICADOS ARRIBA. ASIMISMO, ACEPTO QUE SE DIVULGUE LA INFORMACIÓN INCLUIDA EN ESTA SOLICITUD (INCLUSO LA INFORMACIÓN FINANCIERA) CONFORME A LA ADMINISTRACIÓN DE ESTE PROGRAMA. ESTOY DE ACUERDO EN NOTIFICAR A MI ACTUAL EMPRESA DE SERVICIOS DE TELÉFONO QUE HE SOLICITADO EL SERVICIO LIFELINE Y LINK UP A CINGULAR WIRELESS. HE INCLUIDO COPIAS FIDEDIGNAS Y CORRECTAS DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS PARA VERIFICAR EL INGRESO DE MI NÚCLEO FAMILIAR: Declaración de impuestos estatal, federal o Estado de cuenta de los beneficios del seguro social. Estado de cuenta de los beneficios de jubilación o pensión. Carta de notificación federal o tribal de participación en la Asistencia General de la Oficina de Asuntos Indígenas (Bureau of Indian Affairs General Assistance). Declaración de mi ingreso actual emitida por mi empleador o un tribal del año anterior. recibo de pago. Estado de cuenta de los beneficios de la Administración de social. Veteranos de Guerra. Estado de cuenta de los beneficios de Indemnización por. Desempleo/Accidentes o Enfermedad de Trabajo. Acta de divorcio o documento de manutención de menores. NOTA: SI DECIDES PRESENTAR OTRO DOCUMENTO QUE NO SEA LA DECLARACIÓN DE IMPUESTOS TRIBAL, FEDERAL O ESTATAL DEL AÑO ANTERIOR COMO EVIDENCIA DE TU INGRESO, DEBES PRESENTAR DICHO DOCUMENTO CON INFORMACIÓN DE TRES MESES CONSECUTIVOS DENTRO DE UN MISMO AÑO CALENDARIO. CERTIFICO POR EL PRESENTE, BAJO PENA DE INCURRIR EN FALSO TESTIMONIO, QUE EL NÚMERO TOTAL DE PERSONAS DE MI NÚCLEO FAMILIAR ES. Firma Fecha 2005 Cingular Wireless. Todos los derechos reservados.

3 Solicitud de Ayuda de Lifeline y Link Up de Washington Ayuda de Lifeline Tierras no Tribales Tierras Tribales Clase 1: Crédito Federal de Cargo por Línea Común de Usario Final $6.50 $6.50 Clase 2: Crédito Federal para el Servicio Residential $1.75 $1.75 Clase 3: Crédito Federal Adicional por Línea de Acceso Residential Ninguno Ninguno Clase 4: Crédito Federal Adicional para el Servicio Residencial necesario parea reducir la factura mensual de un residente eligible de las Tierras Tribales a no menos de $ Hasta $25 Mandato por el Estado o Apoyo Proporcionado por el Proveedor Ninguno Ninguno Ayuda de Link Up Descuento Maximo $21.99 $23.99 Tierras no Tribales Tierras Tribales No se cobra el cargo de activación de $36. No se cobra el cargo de activación de $36. El cliente recibirá un crédito equivalente a la mitad del cargo habitual de la Empresa para comenzar el Servicio al lugar de residencia principal del cliente o $30, lo que sea menor. El cliente recibirá un crédito de hasta $70, además del crédito disponible en las Tierras no Tribales, para cubrir el 100% de los cargos entre $60 y $130 cobrados para comenzar el Servicio en el lugar de residencia principal del cliente. El cliente podría también recibir un plan diferido (por hasta un año) para el pago de los cargos del servicio con descuento. El cliente podría también recibir un plan diferido (por hasta un año) para el pago de los cargos del servicio con descuento. Descuento Total: $36 Descuento Total: $36

4 Solicitud de Ayuda de Lifeline y Link Up para Washington Cláusula Contractual Adicional de Lifeline y Link Up Este es un contrato ( Contrato ) entre tú y la entidad que tiene o alquila a la Comisión Federal de Comunicaciones una licencia para prestar servicios de radio inalámbricos y otros servicios ( Servicio ) en el área asociada a tu cuenta asignada ( Cuenta ) que está haciendo negocios bajo el nombre de Cingular Wireless ( Cingular Wireless o la Empresa ). Los servicios Lifeline y Link Up de Cingular Wireless ( Programa ) están sujetos a las tarifas, los términos de servicio y el folleto del Plan de llamadas de Cingular Wireless, del plan de servicios o del plan de tarifas ( Plan de tarifas ) y esta cláusula adicional, en cualesquiera materiales promocionales y de descripción de funciones que no sean inconsistentes con esta cláusula contractual adicional y/o en el sitio (en conjunto denominados Información de venta ). A pesar de las tarifas, términos y condiciones que se establecen en los documentos precedentes, la prestación del servicio Lifeline o Link Up por parte de la Empresa está sujeta a las tarifas, términos y condiciones adicionales establecidos en la presente Cláusula Contractual Adicional. En caso de discrepancia entre la presente Cláusula contractual adicional y las tarifas, los términos de servicio, el folleto del Plan de tarifas o de la Información de ventas, prevalecerá lo dispuesto en la presente Cláusula contractual adicional. 1. El Programa está disponible solamente en áreas donde la Empresa ha sido designada como un Proveedor Federal Calificado de Servicios de Telecomunicaciones ( ETC ). Tu domicilio principal debe estar dentro del área de servicio de ETC de Cingular Wireless. Para poder ser elegible para el Programa, debes cumplir con las normas correspondientes de elegibilidad vigentes en el momento de la solicitud. El nombre en la factura del teléfono debe coincidir con el nombre del cliente elegible para el Programa. A menos que se indique lo contrario, el plazo del presente Contrato es de 1 (un) año. 2. Tú eres responsable de notificar a Cingular Wireless cuando ya no cumplas con los requisitos de elegibilidad correspondientes para el Programa. En caso de que Cingular Wireless determine que ya no cumples con los requisitos del Programa, la Empresa te notificará por escrito la terminación de los beneficios de Lifeline. Si recibes una notificación de terminación de Cingular Wireless, seguirás recibiendo los beneficios de Lifeline por un período de sesenta (60) días, a partir de la fecha de la carta de terminación. Durante ese período de 60 días, podrás demostrar que aún cumples con los requisitos de elegibilidad del Programa mediante la presentación de documentación escrita del ingreso de tu núcleo familiar y/o tu participación en un programa federal o estatal calificado. Si no demuestras tu continua elegibilidad para el Programa, los beneficios de Lifeline terminarán automáticamente al cumplirse el período de 60 días. El período de notificación de 60 días no se aplicará si notificas a Cingular Wireless que ya no cumples con los requisitos del Programa. 3. La activación del servicio exige la certificación por escrito de la elegibilidad, firmada bajo pena de incurrir en falso testimonio. Si tratas de calificar para el Programa bajo las normas de elegibilidad basadas en el ingreso, deberás presentar documentación por escrito que especifique el ingreso de tu núcleo familiar. Se te pudiera exigir también que presente periódicamente documentación del ingreso de tu núcleo familiar y/o de tu participación en un programa federal o estatal calificado. La Empresa conservará todos esos certificados y documentos del cliente para presentar evidencia de la elegibilidad del mismo, según lo exija la ley correspondiente. Al llenar la Solicitud de Lifeline y Link Up, autorizas a divulgar información concerniente a tu persona como cliente (incluso la información financiera), conforme a la administración de este Programa. El presente consentimiento seguirá en vigencia una vez que termine este Contrato. 4. Llenar la Solicitud de Lifeline y Link Up no constituye una inscripción inmediata en el Programa. La Empresa se reserva el derecho de revisar el estado de elegibilidad del cliente en cualquier momento. Si pierdes tu elegibilidad para este Programa, nosotros podríamos cambiar sin avisarte tu Plan de Tarifas al Plan de Tarifas más favorable al cual tengas derecho. Si falsificas tu elegibilidad para este Programa, aceptas pagarnos el monto adicional que se te hubiera cobrado según el Plan de Tarifas más favorable para cual eres elegible. 5. La asistencia del Programa se aplica como un crédito contra tu factura mensual y se limita al monto de la asistencia para el servicio universal que el gobierno federal o estatal ofrece a personas de bajos ingresos, correspondiente a la Empresa en tu área de servicio ETC. Esos montos se reflejarán en tu factura y podrían cambiar de vez en cuando sin que se te envíe alguna notificación. El monto del crédito no podrá superar el cargo cobrado por el Servicio. La asistencia de Lifeline Extendido que se ofrece a los residentes elegibles de los Territorios Tribales no podrá reducir el monto de tu factura telefónica a menos de $1 por mes. 6. Podrás recibir la asistencia de Lifeline solamente para una línea de teléfono de tu residencia principal. Tú eres responsable de notificar a tu empresa de servicios telefónicos actual, si tienes una, que has solicitado el servicio Lifeline y Link Up a Cingular Wireless. 7. Tú eres responsable del costo de un teléfono móvil compatible para recibir el Servicio. La asistencia Lifeline y Link Up no podrá aplicarse para compensar el costo de los equipos del cliente. Tú no puedes usar el programa de asistencia Link Up para iniciar el Servicio más de una vez en la misma residencia principal. El programa de asistencia Link Up no se puede aplicar a los cargos de activación del Servicio pagados antes de inscribirse en este Programa. 8. Se bloquearán las llamadas salientes de larga distancia internacional. 9. Tú puedes prohibir las llamadas de larga distancia que salgan desde su teléfono móvil. Este servicio opcional recibe el nombre de Toll Blocking. Si para iniciar el servicio se te exige pagar un depósito, puedes escoger Toll Blocking en lugar de pagar dicho depósito. Toll Blocking se ofrecerá sin cargo adicional si lo solicitas. Si no activas Toll Blocking, Cingular Wireless podría cobrar un depósito de servicio de hasta $200. Las llamadas de larga distancia se cobrarán a una tarifa de 45 por minuto, más los cargos de tiempo de uso y roaming correspondientes. Las llamadas de larga distancia internacional salientes serán bloqueadas. 10. La Empresa podría realizar Toll Blocking mediante la modificación del equipo del cliente para evitar llamadas salientes de larga distancia. Toda manipulación, modificación, ajuste o reparación no autorizado que se efectúe al equipo del cliente para permitir la realización de llamadas de larga distancia salientes constituye una violación del Contrato y podrá tener como consecuencia la terminación del Servicio. 11. Los minutos incluidos en la oferta de los servicios Lifeline y Link Up de la Empresa no se pueden transferir a otro mes y se deben usar dentro del Área Local de Servicio. El Área Local de Servicio a la que tú perteneces estará determinada

5 por tu dirección de facturación. El servicio de roaming (uso fuera del Área Local de Servicio) se factura a 79 por minuto. Es posible que también se cobren cargos de larga distancia. 12. El servicio Lifeline no será desconectado por no pagar los cargos de larga distancia; sin embargo, si estos cargos no se pagan completamente en un plazo de 20 de días a partir de la fecha del envío de la factura, la Empresa activará de inmediato Toll Blocking. Cingular Wireless no denegará el restablecimiento del servicio a los clientes que sean elegibles para la ayuda Lifeline y a quienes anteriormente se les haya desconectado el servicio por no pagar los cargos de larga distancia. El servicio Lifeline no será conectado si el cliente tiene un balance aún por pagar por cargos de larga distancia. Los pagos parciales se aplicarán primeramente a los cargos locales y luego a otros cargos. Solicitud del Programa de Asistencia Telefónica de Washington (WTAP) Por favor envía por correo la solicitud completa a: Cingular Wireless Lifeline-Link Up P.O. Box Lubbock, TX Información del Solicitante (la dirección debe ser la de tu residencia principal) Apellido Nombre Segundo Nombre Dirección residencial (no se aceptan apartados postales) Ciudad Estado Código Postal 2. Servicio Telefónico Actual No puedo recibir servicio de teléfono en la dirección de arriba sin comprar una extensión del servicio. 3. Requisitos de Elegibilidad (marca todo lo que corresponda) Tengo al menos dieciocho años de edad o soy el cabeza de familia y actualmente participo o recibo beneficios de uno más de los siguientes programas: Subsidio Temporal a Familias Necesitadas (Temporary Assistance for Needy Families, TANF) Asistencia Estatal a la Familia (SFA) Asistencia General Asistencia a Refugiados Asistencia con los Alimentos Ingresos Complementarios de Seguridad (Supplemental Security Income, SSI) Asistencia Médica (incluyendo los programas de costo compartidos de Medicare) Sistema de Entrada del Programa de Opciones de la Comunidad (COPES) Servicios de tarea Tengo dieciocho años de edad o soy el jefe de familia y he completado el uso de los Servicios de Correo de Voz del Servicio Comunitario y he sido identificado ante el Departamento de Servicios Sociales y de Salud (DSHS) por la agencia comunitaria que suministró mi programa de Correo de Voz del Servicio Comunitario que reúno los requisitos para WTAP. 4. WTAP Extendido (marca todo lo que corresponda) Vivo en la siguiente reservación indígena o cerca de la misma: Mi Número de Inscripción Tribal es:

6 Actualmente participo o recibo beneficios de uno o más de los siguientes programas: Asistencia General de la Oficina de Asuntos Indígenas (Bureau of Indian Affairs General Assistance). Subsidio Temporal a Familias Necesitadas Administrada por la Tribu (Tribal Administered Temporary Assistance for Needy Families o Tribal TANF) Head Start (con cumplimiento de los estándares de ingresos) Programa de Almuerzos Escolares Gratuitos Administrado por la Tribu (Tribal Administered School Lunch Free Lunch Program o Tribal NSL) HE LEÍDO LA INFORMACIÓN DE LA PRESENTE SOLICITUD Y ENTIENDO QUE DEBO CUMPLIR CON LOS REQUISITOS ANTERIORES PARA RECIBIR APOYO WTAP. ENTIENDO QUE LA ASISTENCIA WTAP ES ÚNICAMENTE PARA UNA LÍNEA TELEFÓNICA EN MI RESIDENCIA PRINCIPAL. ENTIENDO QUE LA INSCRIPCIÓN EN ESTE PROGRAMA ESTÁ SUJETA A LA VERIFICACIÓN POR PARTE DE DSHS DE MI ELEGIBILIDAD. ENTIENDO QUE EL SERVCIO SE PRESTARÁ CONFORME A LOS TÉRMINOS DEL SERVICIO, DEL FOLLETO DEL PLAN DE TARIFAS, DE LA CLÁUSULA CONTRACTUAL ADICIONAL DE LIFELINE Y LINK UP DE WASHINGTON Y DE LA CLÁUSULA CONTRACTUAL ADICIONAL DE WTAP. CERTIFICO POR EL PRESENTE, BAJO PENA DE INCURRIR EN FALSO TESTIMONIO, QUE LA INFORMACIÓN QUE HE DADO EN ESTA SOLICITUD ES VERDADERA Y CORRECTA. ACEPTO NOTIFICAR A CINGULAR WIRELESS EN EL PLAZO DE 5 (CINCO) DÍAS CALENDARIOS SI HE DEJADO DE PARTICIPAR EN EL PROGRAMA (O LOS PROGRAMAS) IDENTIFICADOS ANTERIORMENTE. ASIMISMO, ACEPTO QUE SE DIVULGUE LA INFORMACIÓN INCLUIDA EN ESTA SOLICITUD (INCLUSO LA INFORMACIÓN FINANCIERA) CONFORME A LA ADMINISTRACIÓN DEL ESTE PROGRAMA. Firma Fecha 2005 Cingular Wireless. Todos los derechos reservados.

7 Solicitud del Programa de Asistencia Telefónica de Washington (WTAP) Solicitud del Programa de Asistencia Telefónica de Washington (WTAP) Tierras no Tribales Tierras Tribales Clase 1: Crédito Federal de Cargo por Línea Común de Usario Final $6.50 $6.50 Clase 2: Crédito Federal para el Servicio Residential $1.75 $1.75 Clase 3: Crédito Federal Adicional por Línea de Acceso Residential $1.75 Ninguno Clase 4: Crédito Federal Adicional para el Servicio Residencial necesario parea reducir la factura mensual de un residente eligible de las Tierras Tribales a no menos de $1 Hasta $25 Mandato por el Estado o Apoyo Proporcionado por el Proveedor $11.99 Ninguno Descuento Maximo $21.99 $23.99 Ayuda de Link Up Tierras no Tribales Tierras Tribales No se cobra el cargo de activación de $36. No se cobra el cargo de activación de $36. El cliente recibirá un crédito equivalente a la mitad del cargo habitual de la Empresa para comenzar el Servicio al lugar de residencia principal del cliente o $30, lo que sea menor. El cliente recibirá un crédito de hasta $70, además del crédito disponible en las Tierras no Tribales, para cubrir el 100% de los cargos entre $60 y $130 cobrados para comenzar el Servicio en el lugar de residencia principal del cliente. El cliente podría también recibir un plan diferido (por hasta un año) para el pago de los cargos del servicio con descuento. El cliente podría también recibir un plan diferido (por hasta un año) para el pago de los cargos del servicio con descuento. Descuento Total: $36 Descuento Total: $36

8 Solicitud del Programa de Asistencia Telefónica de Washington (WTAP) Cláusula Contractual Adicional de WTAP Este es un contrato ( Contrato ) entre tú y la entidad que tiene o alquila a la Comisión Federal de Comunicaciones una licencia para prestar servicios de radio inalámbricos y otros servicios ( Servicio ) en el área asociada a tu cuenta asignada ( Cuenta ) que está haciendo negocios bajo el nombre de Cingular Wireless ( Cingular Wireless o la Empresa ). El servicio WTAP (el Programa ) está sujeto a los términos del servicio y al folleto del Plan de Llamadas, del Plan de servicio o del Plan de Tarifas ( Plan de Tarifas ) de Cingular Wireless, esta cláusula adicional y la cláusula adicional del contrato de Lifeline y Link Up de Washington, en cualquier opción aplicable o material promocional que no sea incongruente con esta cláusula contractual adicional y/o en el sitio (en conjunto denominados Información de Ventas ). A pesar de las tarifas, términos y condiciones que se establecen en los documentos precedentes, la prestación del Servicio de WTAP por parte de la Empresa está sujeta a las tarifas, términos y condiciones adicionales establecidos en la presente Cláusula Contractual Adicional. En caso de existir una discrepancia entre la presente Cláusula Contractual Adicional y las tarifas, términos del servicio, el folleto del Plan de Tarifas o la Información de Ventas, deberá prevaler lo dispuesto en la presente Cláusula Contractual Adicional. 1. El Programa está disponible solamente en áreas donde la Empresa ha sido designada como un Proveedor Federal Calificado de Servicios de Telecomunicaciones (ETC). La dirección de tu residencia principal debe estar dentro del Área de Servicio ETC de Cingular Wireless. Para poder ser elegible para el Programa, debes cumplir con las normas correspondientes de elegibilidad vigentes en el momento de la solicitud. El nombre en la factura del teléfono debe coincidir con el nombre del cliente elegible para el Programa. Tus beneficios comienzan en la fecha en que eres aprobado para recibir la asistencia WTAP y continúan hasta el 30 de junio siguiente, con la excepción de si calificas para recibir asistencia telefónica a través de los programas de correo de voz de los servicios de la comunidad, entonces recibirás un año adicional de beneficios. Un año de servicio es el período que comienza el primero de julio y termina el 30 de junio. A menos que se indique de otro modo, el plazo del presente Contrato es de 1 (un) año. 2. Tú eres responsable de notificar a Cingular Wireless cuando ya no cumplas con los requisitos de elegibilidad correspondientes para el Programa. En caso de que Cingular Wireless determine que ya no cumples con los requisitos del Programa, la Empresa te notificará por escrito la terminación de los beneficios de Lifeline. Si recibes una notificación de terminación de Cingular Wireless, seguirás recibiendo los beneficios de Lifeline por un período de sesenta (60) días, a partir de la fecha de la carta de terminación. Durante ese período de 60 días, podrás demostrar que aún cumples con los requisitos de elegibilidad del Programa mediante la presentación de documentación escrita de tu participación en un programa federal o estatal calificado o la satisfacción de los criterios de elegibilidad. Si no demuestras tu continua elegibilidad para el Programa, los beneficios de Lifeline terminarán automáticamente al cumplirse el período de 60 días. El período de notificación de 60 días no se aplicará si notificas a Cingular Wireless que ya no cumples con los requisitos del Programa. 3. La activación del servicio exige la certificación por escrito de la elegibilidad, firmada bajo pena de incurrir en falso testimonio. Se te pudiera exigir también que presentes a Cingular Wireless de vez en cuando documentación escrita de tu continua elegibilidad para el Programa. La Empresa conservará todos esos certificados y documentos del cliente para presentar evidencia de la elegibilidad del mismo, según lo exija la ley correspondiente. Al llenar la Solicitud de WTAP, autorizas a divulgar información concerniente a tu persona como cliente (incluso la información financiera), conforme a la administración de este Programa. El presente consentimiento seguirá en vigencia una vez que termine este Contrato. 4. Llenar la Solicitud de WTAP no constituye una inscripción inmediata en el Programa. La inscripción en este Programa está sujeta a la verificación de tu elegibilidad por parte del Departamento de Servicios Sociales y de Salud (DSHS). La Empresa se reserva el derecho de revisar el estado de elegibilidad del cliente en cualquier momento. Si pierdes tu elegibilidad para este Programa, nosotros podríamos cambiar sin avisarte tu Plan de Tarifas a el Plan de Tarifas más favorable al cual tengas derecho. Si falsificas tu elegibilidad para este Programa, aceptas pagarnos el monto adicional que se te hubiera cobrado según el Plan de Tarifas más favorable para cual eres elegible. 5. La asistencia del Programa se aplica como un crédito contra tu factura mensual y se limita al monto de la asistencia para el servicio universal que el gobierno federal o estatal ofrece a personas de bajos ingresos, correspondiente a la Empresa en tu área de servicio ETC. Esos montos se reflejarán en tu factura y podrían cambiar de vez en cuando sin que se te envíe alguna notificación. El monto del crédito no podrá superar el cargo cobrado por el Servicio. La asistencia de WTAP Extendido que se ofrece a los residentes elegibles de los Territorios Tribales no podrá reducir el monto de tu factura telefónica a menos de $1 por mes. 6. Podrás recibir la asistencia de WTAP solamente para una línea de teléfono de tu residencia principal. 7. Los clientes que califican para la asistencia WTAP también califican para recibir la asistencia Link Up. El Programa Link Up pagará el 100 % actual del Cargo de Activación de $36, que se te cobra una sola vez. Tú eres responsable del costo de un teléfono móvil compatible para recibir el Servicio. La asistencia Link Up no podrá aplicarse para compensar el costo de las instalaciones y equipos del cliente. Tú no puedes usar el programa de asistencia Link Up para iniciar el Servicio más de una vez en la misma residencia principal. El programa de asistencia Link Up no se puede aplicar a los cargos de activación del Servicio pagados antes de inscribirse en este Programa. 8. No se te cobrará un depósito para comenzar el Servicio. No se te cobrarán cargos del servicio universal federal ni estatal, ni el Cargo Reglamentario por el Costo de Recuperación. Tú eres responsable del pago de todos los impuestos, cargos, recargos u otros cargos correspondientes relacionados con el Servicio, que serán facturados por la Empresa. 9. La Empresa podría proporcionar Toll Blocking al modificar el equipo del cliente para prevenir las llamadas de largas distancias salientes por el incumpliendo del pago de cargos de larga distancia. Toda manipulación, modificación, ajuste o reparación no autorizado que se efectúe al equipo del cliente para permitir la realización de llamadas de larga distancia salientes constituye una violación del Contrato y podrá tener como consecuencia la terminación del Servicio. 10. Los minutos incluidos en la oferta del Servicio WTAP de la Empresa no se pueden transferir a otro mes y se deben usar

9 dentro del Área Local de Servicio. El Área Local de Servicio a la que tú perteneces estará determinada por tu dirección de facturación. El servicio de roaming (uso fuera del Área Local de Servicio) se factura a 79 por minuto. 11. El servicio Lifeline no será desconectado por no pagar los cargos de larga distancia; sin embargo, si estos cargos no se pagan completamente en un plazo de 20 de días a partir de la fecha del envío de la factura, la Empresa activará de inmediato Toll Blocking. Cingular Wireless no denegará el restablecimiento del servicio a los clientes que sean elegibles para la ayuda Lifeline y a quienes anteriormente se les haya desconectado el servicio por no pagar los cargos de larga distancia. El servicio Lifeline no será conectado si el cliente tiene un balance aún por pagar por cargos de larga distancia. Los pagos parciales se aplicarán primeramente a los cargos locales y luego a otros cargos. FMS SAT E

1. Información del Solicitante (la dirección debe ser la de tu residencia principal) Apellido Nombre Segundo Nombre

1. Información del Solicitante (la dirección debe ser la de tu residencia principal) Apellido Nombre Segundo Nombre Por favor envía por correo la solicitud completa a: Cingular Wireless Lifeline-Link Up P.O. Box 16549 Lubbock, TX 79490 1. Información del Solicitante (la dirección debe ser la de tu residencia principal)

Más detalles

Solicitud de Ayuda de Lifeline y Link Up para Louisiana

Solicitud de Ayuda de Lifeline y Link Up para Louisiana Por favor envía por correo la solicitud completa a: Cingular Wireless Lifeline-Link Up P.O. Box 16549 Lubbock, TX 79490 1. Información del Solicitante (la dirección debe ser la de tu residencia principal)

Más detalles

Solicitud de Subsidios de Lifeline y Link Up para Puerto Rico

Solicitud de Subsidios de Lifeline y Link Up para Puerto Rico Solicitud de Subsidios de Lifeline y Link Up para Puerto Rico Favor llenar esta solicitud y enviar por correo a: Cingular Wireless Attn: Contract Services PO Box 12726 Scottsdale, AZ, 85267-2726 1. Información

Más detalles

Solicitud de asistencia de Lifeline y Linkup Oregon Enviar la solicitud completa a: AT&T Lifeline-Link Up 1215 W. Cherry St. - Vermillion, SD 57069

Solicitud de asistencia de Lifeline y Linkup Oregon Enviar la solicitud completa a: AT&T Lifeline-Link Up 1215 W. Cherry St. - Vermillion, SD 57069 Enviar la solicitud completa a: AT&T Lifeline-Link Up 1215 W. Cherry St. - Vermillion, SD 57069 1. Información del solicitante (la dirección debe ser el domicilio principal) Apellido Nombre Segundo nombre

Más detalles

Calle (no un apartado postal) Ciudad Estado Código postal

Calle (no un apartado postal) Ciudad Estado Código postal Solicitud de asistencia de Lifeline y Link Up Mississippi Enviar la solicitud completa a: AT&T Lifeline-Link Up 1215 W. Cherry St. - Vermillion, SD 57069 1. Información del solicitante (la dirección debe

Más detalles

o Declaración de mis ingresos actuales emitida por o Un estado de cuenta mensual de los beneficios de

o Declaración de mis ingresos actuales emitida por o Un estado de cuenta mensual de los beneficios de Enviar la solicitud completa a: AT&T Lifeline-Link Up P.O. Box 12726 - Scottsdale, AZ 85267-2726 1. Información del solicitante (la dirección debe ser el domicilio principal) Apellido Nombre Segundo nombre

Más detalles

Solicitud de asistencia de Lifeline y Link Up en Puerto Rico para beneficiarios del Programa de asistencia nutricional (NAP)

Solicitud de asistencia de Lifeline y Link Up en Puerto Rico para beneficiarios del Programa de asistencia nutricional (NAP) Enviar la solicitud completa a: AT&T Lifeline-Link Up P.O. Box 192830 - San Juan, PR 00919-2830 1. Información del solicitante (la dirección debe ser el domicilio principal) NOMBRE: O bien Lleva la solicitud

Más detalles

Solicitud de Lifeline, Alaska

Solicitud de Lifeline, Alaska Solicitud de Lifeline, Alaska Enviar la solicitud completa a: AT&T Lifeline 1215 W. Cherry St. Vermillion, SD 57069 Lifeline es un beneficio federal y realizar declaraciones falsas voluntariamente para

Más detalles

Apellido Nombre Segundo nombre. Calle (no un apartado postal) Ciudad Estado Código postal Marcar la casilla si la dirección es temporal.

Apellido Nombre Segundo nombre. Calle (no un apartado postal) Ciudad Estado Código postal Marcar la casilla si la dirección es temporal. Solicitud de Lifeline, Idaho Sólo para solicitantes tribales Enviar la solicitud completa a: AT&T Lifeline PO Box 2377, Jacksonville, Texas 75766 Lifeline es un beneficio federal y realizar declaraciones

Más detalles

Solicitud de Lifeline: Alaska Envíe la solicitud completa a: AT&T Lifeline, PO Box 2377, Jacksonville, Texas 75766

Solicitud de Lifeline: Alaska Envíe la solicitud completa a: AT&T Lifeline, PO Box 2377, Jacksonville, Texas 75766 Solicitud de Lifeline: Alaska Envíe la solicitud completa a: AT&T Lifeline, PO Box 2377, Jacksonville, Texas 75766 Lifeline es un beneficio federal y realizar declaraciones falsas voluntariamente para

Más detalles

Formulario de inscripción para el programa para descuento telefónico/de banda ancha para consumidores de bajos ingresos (Texas Lifeline)

Formulario de inscripción para el programa para descuento telefónico/de banda ancha para consumidores de bajos ingresos (Texas Lifeline) Formulario de inscripción para el programa para descuento telefónico/de banda ancha para consumidores de bajos ingresos (Texas Lifeline) El programa Texas Lifeline puede proveer un descuento mensual en

Más detalles

Solicitud de Lifeline: Oregon, Solo para Solicitantes Tribales Envíe la solicitud completa a: AT&T Lifeline, PO Box 2377, Jacksonville, Texas 75766

Solicitud de Lifeline: Oregon, Solo para Solicitantes Tribales Envíe la solicitud completa a: AT&T Lifeline, PO Box 2377, Jacksonville, Texas 75766 Solicitud de Lifeline: Oregon, Solo para Solicitantes Tribales Envíe la solicitud completa a: AT&T Lifeline, PO Box 2377, Jacksonville, Texas 75766 Lifeline es un beneficio federal y realizar declaraciones

Más detalles

Solicitud de Lifeline: Arkansas

Solicitud de Lifeline: Arkansas Solicitud de Lifeline: Arkansas Envíe la solicitud completa a: AT&T Lifeline, PO Box 2377, Jacksonville, Texas 75766 Lifeline es un beneficio federal y realizar declaraciones falsas voluntariamente para

Más detalles

Ahorre. en su factura de electricidad. Vea si califica e inscríbase ahora. ies muy fácil!

Ahorre. en su factura de electricidad. Vea si califica e inscríbase ahora. ies muy fácil! Ahorre en su factura de electricidad Vea si califica e inscríbase ahora. ies muy fácil! Busque dentro de esta solicitud las pautas del Programa CARE y FERA SCE 14-782-L-S REV 6/18 SPANISH El programa California

Más detalles

Le incluimos copia del reglamento ya radicado con su respectivo número.

Le incluimos copia del reglamento ya radicado con su respectivo número. 16 de septiembre de 2005 Sr. Miguel Reyes Dávila Presidente Junta Reglamentadora de Telecomunicaciones Ave. Arterial Hostos #235 Edif. Capital Center 11, Suite 1 O0 1 San Juan. Puerto Rico 00918-1453 Estimado

Más detalles

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre Inicial DIRECCIÓN RESIDENCIAL (NO SE ACEPTAN CASILLAS DE CORREO):

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre Inicial DIRECCIÓN RESIDENCIAL (NO SE ACEPTAN CASILLAS DE CORREO): Solicitud de Subsidios de Lifeline para Puerto Rico Envíe la solicitud completa a: AT&T Lifeline P.O. Box 192830 San Juan, PR 00919-2830 Lifeline es un subsidio federal y realizar declaraciones falsas

Más detalles

Dirección Ciudad Estado Código postal

Dirección Ciudad Estado Código postal Solicitud del servicio Lifeline de AT&T Solo para solicitantes de la Tribu Oglala Sioux de Pine Ridge Envíe la solicitud completada por correo a la tienda de AT&T indicada a continuación, o entréguela

Más detalles

CenturyLink P. O. Box 2738 Omaha, NE Estimado Cliente de CenturyLink,

CenturyLink P. O. Box 2738 Omaha, NE Estimado Cliente de CenturyLink, CenturyLink P. O. Box 2738 Omaha, NE 68103-2738 Estimado Cliente de CenturyLink, Adjunto encontrará un formulario de solicitud para el Programa de Asistencia Telefónica con Necesidad Médica de Arizona

Más detalles

Instrucciones para el formulario de solicitud de asistencia financiera/atención médica de caridad

Instrucciones para el formulario de solicitud de asistencia financiera/atención médica de caridad Instrucciones para el formulario de solicitud de asistencia financiera/atención médica de caridad Esta es una solicitud de asistencia financiera (también conocida como atención médica de caridad) de Seattle

Más detalles

MacNeal Hospital Solicitud de ayuda económica

MacNeal Hospital Solicitud de ayuda económica Fecha: MacNeal Hospital Solicitud de ayuda económica Gracias por elegir el MacNeal Hospital para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si usted reline los requisitos para recibir

Más detalles

Usted puede obtener ayuda por cualquier razón, incluyendo incapacidad y asistencia de idiomas.

Usted puede obtener ayuda por cualquier razón, incluyendo incapacidad y asistencia de idiomas. Instrucciones para completar el Formulario de Solicitud de Asistencia Financiera Esta es una solicitud de asistencia financiera (también conocido como atención de caridad) en la Familia de Servicios de

Más detalles

Solicitud de Lifeline, Wisconsin

Solicitud de Lifeline, Wisconsin Solicitud de Lifeline, Wisconsin Enviar la solicitud completa a: AT&T Lifeline 1215 W. Cherry St. Vermillion, SD 57069 Lifeline es un beneficio federal y realizar declaraciones falsas voluntariamente para

Más detalles

Solicitud para el Programa de Asistencia Financiera del Shirley Ryan AbilityLab

Solicitud para el Programa de Asistencia Financiera del Shirley Ryan AbilityLab Solicitud para el Programa de Asistencia Financiera del Shirley Ryan AbilityLab Importante: USTED PODRÍA RECIBIR SERVICIOS GRATUITOS O CON DESCUENTO. Al llenar esta solicitud usted ayudará al Shirley Ryan

Más detalles

Instrucciones del formulario de solicitud de asistencia financiera/atención benéfica

Instrucciones del formulario de solicitud de asistencia financiera/atención benéfica Instrucciones del formulario de solicitud de asistencia financiera/atención benéfica Esta es una solicitud de asistencia financiera (también conocida como atención benéfica) en Snoqualmie Valley Hospital

Más detalles

PUERTO RICO TELEPHONE COMPANY, INC. Original - Página D-28-1 Cancela Ninguna - Página D DISPOSICIONES GENERALES (Cont.)

PUERTO RICO TELEPHONE COMPANY, INC. Original - Página D-28-1 Cancela Ninguna - Página D DISPOSICIONES GENERALES (Cont.) Original - Página D-28-1 Cancela Ninguna - Página D-28-1 SECCIÓN 28 - SERVICIO UNIVERSAL 28.1 General 28.1.1 El Servicio Universal tiene como meta proveer servicios de telecomunicaciones de calidad comparable

Más detalles

Anderson Hospital. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con los consejeros financieros de Patient Access al

Anderson Hospital. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con los consejeros financieros de Patient Access al Fecha: Anderson Hospital Asunto: Cuenta(s): Estimado Paciente, ES POSIBLE QUE USTED SEA ELEGIBLE PARA RECIBIR ATENCIÓN GRATUITA O CON DESCUENTO: Llenar esta solicitud ayudará a Anderson Hospital a determinar

Más detalles

Hospital Willapa Harbor Formulario de Solicitud de Asistencia Financiera

Hospital Willapa Harbor Formulario de Solicitud de Asistencia Financiera Formulario de Solicitud de Asistencia Financiera Esta es una solicitud de asistencia financiera del Hospital Willapa Harbor. El Estado de Washington requiere que todos los hospitales proporcionen asistencia

Más detalles

Información de la persona responsable Nombre Apellido HAR/persona responsable

Información de la persona responsable Nombre Apellido HAR/persona responsable Fecha: Solicitud de Asistencia Financiera Bronson Healthcare Group Patient Accounting (Facturación a Pacientes), Attn: SP 601 John Street, Box J 1-800-699-6117 Información de la persona responsable Nombre

Más detalles

Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2016

Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2016 Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2016 El subsidio de Kaiser Permanente se ofrece como parte del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente, para ayudar a pagar sus

Más detalles

Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2017

Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2017 Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2017 El subsidio de Kaiser Permanente se ofrece como parte del Child Health Program de Kaiser Permanente para ayudarle a pagar sus primas

Más detalles

Solicitud de Lifeline: Idaho

Solicitud de Lifeline: Idaho Solicitud de Lifeline: Idaho Solo para Solicitantes Tribales Envíe la solicitud completa a: AT&T Lifeline, PO Box 2377, Jacksonville, Texas 75766 Lifeline es un beneficio federal y realizar declaraciones

Más detalles

1400 Jackson St. Attn: Financial Counseling Office A102 Denver, CO Phone: Fax:

1400 Jackson St. Attn: Financial Counseling Office A102 Denver, CO Phone: Fax: 1400 Jackson St. Attn: Financial Counseling Office A102 Denver, CO 80206 Phone: 303-398-1065 Fax: 303-270-2471 Email: FinancialCounseling@njhealth.org SOLICITUD DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA Nombre

Más detalles

Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2018

Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2018 Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2018 El Community Health Care Program proporciona un subsidio para ayudar a pagar sus primas mensuales y la mayoría de los costos médicos

Más detalles

El descuento se aplicará a todos los servicios recibidos en esta clínica, pero no los servicios o equipos que se adquieren desde fuera.

El descuento se aplicará a todos los servicios recibidos en esta clínica, pero no los servicios o equipos que se adquieren desde fuera. Guadalupe Family Dental Solicitud de programa de descuentos Es la política de De Baca Family Practice Clinic (DBFPC), para proporcionar servicios esenciales, independientemente de la capacidad del paciente

Más detalles

Solicitud de Lifeline, Kentucky

Solicitud de Lifeline, Kentucky Solicitud de Lifeline, Kentucky Enviar la solicitud completa a: AT&T Lifeline PO Box 2377, Jacksonville, Texas 75766 Lifeline es un beneficio federal y realizar declaraciones falsas voluntariamente para

Más detalles

Solicitud de exención de las tarifas de los

Solicitud de exención de las tarifas de los 2018-2019 Solicitud de exención de las tarifas de los estudiantes Las tarifas de los estudiantes pueden no aplicarse de acuerdo con la política 4: 142 de la Junta sujeto a elegibilidad. Tenga en cuenta

Más detalles

Formulario de Declaración Financiera KishHealth System, part of Northwestern Medicine

Formulario de Declaración Financiera KishHealth System, part of Northwestern Medicine Formulario de Declaración Financiera KishHealth System, part of Northwestern Medicine Importante: ES POSIBLE QUE PUEDA RECIBIR ATENCIÓN GRATUITA O UN DESCUENTO: Completando esta solicitud le ayudara a

Más detalles

Formulario para elegibilidad de subsidio de Kaiser Permanente

Formulario para elegibilidad de subsidio de Kaiser Permanente Formulario para elegibilidad de subsidio de Kaiser Permanente El subsidio de Kaiser Permanente se ofrece como parte del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente para ayudar a pagar la cobertura

Más detalles

Solicitud de Oregon Lifeline

Solicitud de Oregon Lifeline Solicitud de Oregon Lifeline Oregon Lifeline es un programa del gobierno federal y estatal, el cual reduce el costo mensual del servicio telefónico o de internet a los hogares de bajo ingreso que califiquen.

Más detalles

Estimado paciente/garante:

Estimado paciente/garante: Memorial Hospital of Carbondale 405 W. Jackson Carbondale, IL 62902 (618) 549-0721 Ext. 64572 Fax (618) 457-3004 Herrin Hospital 201 S. 14 th Street Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618)

Más detalles

Programa de Becas para el Cuidado Infantil de Quality First

Programa de Becas para el Cuidado Infantil de Quality First Programa de Becas para el Cuidado Infantil de Quality First Solicitud Familiar para el Ano Fiscal 2015 (Julio 1, 2014 - Junio 30, 2015) Las becas se otorgan a sitios de cuidado infantil inscritos con Quality

Más detalles

El programa de Tarifas Alternas para Energía en California

El programa de Tarifas Alternas para Energía en California Form 6491-D SP (06/12) FORMULARIO DE SOLICITUD PARA EL DESCUENTO CARE DEL 20% El programa de Tarifas Alternas para Energía en California El programa de Tarifas Alternas para Energía en California (CARE)

Más detalles

20% DE DESCUENTO SOLICITUD PARA CARE

20% DE DESCUENTO SOLICITUD PARA CARE PROGRAMAS DE ASISTENCIA 20% DE DESCUENTO SOLICITUD PARA CARE A través del programa Tarifas Alternas Para Energía de California (CARE), SoCalGas ofrece un 20 por ciento de descuento en la factura mensual

Más detalles

p ú b l i cos Austin Energy

p ú b l i cos Austin Energy S o l icitud para asistencia de servicios p ú b l i cos Austin Energy La asistencia de servicios públicos Austin Energy se provee a residentes de Foundation Communities para prevenir la perdida de servicios.

Más detalles

PF-KHN ASISTENCIA FINANCIERA PARA PACIENTES Página 1 de 6

PF-KHN ASISTENCIA FINANCIERA PARA PACIENTES Página 1 de 6 Página 1 de 6 PROPÓSITO: El propósito de esta política es resumir los programas de asistencia financiera y los procesos de solicitud de Kettering Health Network (KHN). La política se aplica a todos los

Más detalles

Queremos ayudar. Por favor, envíe su solicitud con prontitud! Usted puede recibir facturas hasta que recibamos su información.

Queremos ayudar. Por favor, envíe su solicitud con prontitud! Usted puede recibir facturas hasta que recibamos su información. Instrucciones del formulario de solicitud de ayuda financiera Esta es una solicitud de asistencia financiera en Kittitas Valley Healthcare. El estado de Washington requiere que todos los hospitales para

Más detalles

Solicitud de inscripción del paciente

Solicitud de inscripción del paciente Solicitud de inscripción del paciente Bienvenido a Good Days, una organización sin fines de lucro con programas de asistencia financiera que ayudan a miles de personas con enfermedades que alteran la vida

Más detalles

Instrucciones para la solicitud de Charity Care.

Instrucciones para la solicitud de Charity Care. Instrucciones para la solicitud de Charity Care. Debe solicitar asistencia financiera hasta 2 años después de su fecha de servicios para pacientes ambulatorios y hospitalarios. Charity Care está disponible

Más detalles

ASISTENCIA FINANCIERA PARA LOS QUE NO TIENEN SEGURO MÉDICO O SEGURO INSUFICIENTE

ASISTENCIA FINANCIERA PARA LOS QUE NO TIENEN SEGURO MÉDICO O SEGURO INSUFICIENTE Instrucciones del Formulario de Asistencia Financiera Esta es una solicitud de ayuda financiera (también conocida como cuidado de caridad) en Hospital General de Mason y Familia de Clínicas Estado de Washington

Más detalles

20% DE DESCUENTO SOLICITUD PARA CARE

20% DE DESCUENTO SOLICITUD PARA CARE PROGRAMAS DE ASISTENCIA 20% DE DESCUENTO SOLICITUD PARA CARE A través del programa Tarifas Alternas Para Energía de California (CARE), SoCalGas ofrece un 20 por ciento de descuento en la factura mensual

Más detalles

ASISTENCIA FINANCIERA, FACTURACIÓN Y POLÍTICA DE COBRO ANEXO A: LISTA DE DOCUMENTOS APROBADA

ASISTENCIA FINANCIERA, FACTURACIÓN Y POLÍTICA DE COBRO ANEXO A: LISTA DE DOCUMENTOS APROBADA ASISTENCIA FINANCIERA, FACTURACIÓN Y POLÍTICA DE COBRO ANEXO A: LISTA DE DOCUMENTOS APROBADA Vamos a revisar y considerar los ingresos financieros del hogar para otorgar posibles descuentos en los servicios.

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA COMUNITARIA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA COMUNITARIA SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA COMUNITARIA Adjunto esta el Formulario de Solicitud de Asistencia Financiera Comunitaria (CFA-3) del Hospital de Rehabilitacion Mary Free Bed. Si está interesado en solicitar

Más detalles

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROGRAMA E-RATE

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROGRAMA E-RATE DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROGRAMA E-RATE El Programa de Escuelas y Bibliotecas (E-rate) proporciona descuentos para ayudar a la mayoría de las escuelas y bibliotecas de los Estados Unidos a obtener servicios

Más detalles

Estimado padre/tutor legal:

Estimado padre/tutor legal: Estimado padre/tutor legal: Los niños necesitan comidas saludables para poder aprender St. Louis Catholic School ofrece comidas saludables todos los días escolares. El desayuno cuesta $1.30; el almuerzo

Más detalles

Programa de asistencia para pacientes de Novo Nordisk

Programa de asistencia para pacientes de Novo Nordisk El Programa de (PAP) de Novo Nordisk proporciona medicación sin cargo a los con diabetes que cumplan con los requisitos. Si el paciente cumple con los requisitos del programa PAP para la diabetes de Novo

Más detalles

Solicitud de asistencia financiera

Solicitud de asistencia financiera Solicitud de asistencia financiera PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA Como parte de nuestra misión, Metro Health se compromete a brindar acceso a atención de salud de calidad a nuestra comunidad, y a tratar

Más detalles

Guía de beneficios públicos en el Distrito de Columbia

Guía de beneficios públicos en el Distrito de Columbia Guía de beneficios públicos en el Distrito de Columbia Encuentre, conozca y solicite los beneficios de los programas en su estado que puedan ayudarlo a: Aumentar sus ingresos Ahorrar dinero en medicamentos

Más detalles

CATEGORÍAS DE INGRESOS BRUTOS (límites máximos) Family Size 100% 125% 150% 175% 185% 200% 250% 300% 400% 500% over 500%

CATEGORÍAS DE INGRESOS BRUTOS (límites máximos) Family Size 100% 125% 150% 175% 185% 200% 250% 300% 400% 500% over 500% Resumen de la política de asistencia financiera Montefiore Medical Center reconoce que hay casos en que los pacientes que necesitan atención tendrán dificultades para pagar por los servicios brindados.

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Si necesita ayuda para completar esta solicitud, comuníquese con la siguiente persona: Asesor Financiero al 617-754-5974 o por correo electrónico a FinanciaICounselor@nebh.org

Más detalles

Solicitud de Asistencia de Cuidado Infantil

Solicitud de Asistencia de Cuidado Infantil Solicitud de Asistencia de Cuidado Infantil P.O. Box 130 Denton, Texas 76202 Local: 940-382-5619 Toll Free: 1-800-234-9306 Fax: 940-323-4394 o 940-320-5017 o 940-320-5010 www.dfwjobs.com E-mal: childcare@dfwjobs.com

Más detalles

Solicitud de Cargo Proporcional wsmcmed.org

Solicitud de Cargo Proporcional wsmcmed.org La política de Western Sierra Medical Clinic, Inc. (WSMC) es proporcionar descuentos por el costo que implica proporcionar atención médica a pacientes que son elegibles de recibir un descuento. WSMC brinda

Más detalles

Solicitud de Asistencia Financiera

Solicitud de Asistencia Financiera Solicitud de Asistencia Financiera Para calificar para recibir asistencia financiera con base en los ingresos, los ingresos anuales del grupo familiar tiene que ser menor o igual al 300 % de las. máximo

Más detalles

Solicitud para asistencia de servicios públicos Austin Energy

Solicitud para asistencia de servicios públicos Austin Energy Solicitud para asistencia de servicios públicos Austin Energy La asistencia de servicios públicos Austin Energy se provee a residentes de Foundation Communities para prevenir la perdida de servicios. Por

Más detalles

Programa de asistencia para pacientes de Pfizer: Instrucciones para el formulario de inscripción del Grupo C

Programa de asistencia para pacientes de Pfizer: Instrucciones para el formulario de inscripción del Grupo C rograma de asistencia para pacientes de fizer: Instrucciones para el formulario de inscripción del Grupo C El rograma de asistencia para pacientes de fizer para vacunas es un programa de asistencia basado

Más detalles

Licencia de conducir u otro documento de identidad emitido por el estado Su declaración del impuesto sobre la renta más reciente, anexos y W2

Licencia de conducir u otro documento de identidad emitido por el estado Su declaración del impuesto sobre la renta más reciente, anexos y W2 Solicitud para el Programa de Asistencia Financiera Comprendemos que los gastos médicos con frecuencia no se planifican y en casos de dificultad económica ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE CALIFICACIÓN POR INGRESOS PARA EL BENEFICIO DE COMIDAS DE CACFP (Cuidados para adultos)

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE CALIFICACIÓN POR INGRESOS PARA EL BENEFICIO DE COMIDAS DE CACFP (Cuidados para adultos) INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE CALIFICACIÓN POR INGRESOS PARA Siga estas instrucciones si su hogar recibe SNAP, TANF, FDPIR, SSI o Medicaid: Parte 1: En la primera línea, indique los nombres

Más detalles

Solicitud de Inscripción en Masshealth SCO Medicare Advantage 2018

Solicitud de Inscripción en Masshealth SCO Medicare Advantage 2018 1 de 5 Solicitud de Inscripción en Masshealth SCO Medicare Advantage 2018 Si necesita información en otro idioma, formato o en braille, comuníquese con UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP). Este

Más detalles

Herrin Hospital 201 S. 14 th th Street Herrin, IL (618) Ext Fax: (618)

Herrin Hospital 201 S. 14 th th Street Herrin, IL (618) Ext Fax: (618) Memorial Hospital of Carbondale 405 W. Jackson Carbondale, IL 62902 (618) 549-0721 Ext. 64572 Fax: (618) 457-3004 Herrin Hospital 201. 14 th th treet Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax: (618)

Más detalles

El Programa de asistencia financiera de St. Mary Medical Center no cubre los costos de todos los consultorios médicos.

El Programa de asistencia financiera de St. Mary Medical Center no cubre los costos de todos los consultorios médicos. Estimado/a Fecha: En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Es posible que podamos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.

Más detalles

Solicitud de Asistencia Financiera para el Residente de Illinois. Información Que Usted Debe Conocer

Solicitud de Asistencia Financiera para el Residente de Illinois. Información Que Usted Debe Conocer Solicitud de Asistencia Financiera para el Residente de Illinois Información Que Usted Debe Conocer Importante: USTED PODRA RECIBIR CUIDADO DE SALUD GRATIS O A UN COSTO REDUCIDO. Llenando esta solicitud

Más detalles

SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA

SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA Instrucciones para completar la Solicitud de asistencia financiera de Beaufort Memorial Hospital Para su conveniencia, marque cada casilla a medida que el artículo es obtenido y/o completado Devuelva este

Más detalles

Asistencia financiera con fines médicos del área del sur de Colorado

Asistencia financiera con fines médicos del área del sur de Colorado Asistencia financiera con fines médicos del área del sur de Colorado Usted podría ser elegible para un programa Como plan de seguro médico sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por apoyar a

Más detalles

FACTURACIÓN Y COBROS DE CUENTAS ATRASADAS DE LOS HOSPITALES

FACTURACIÓN Y COBROS DE CUENTAS ATRASADAS DE LOS HOSPITALES BRYAN HEALTH FACTURACIÓN Y COBROS DE CUENTAS ATRASADAS DE LOS HOSPITALES ÁREA DE ALCANCE Esta norma aplica a todos los hospitales de Bryan Health (Bryan) listados en el Anexo A. PROPÓSITO Describir los

Más detalles

De Baca Family Practice Clinic Guadalupe Family Dental

De Baca Family Practice Clinic Guadalupe Family Dental De Baca Family Practice Clinic Guadalupe Family Dental Solicitud de programa de descuentos Es la política de De Baca Famiy Practice (DBFPC) proporcionar acceso a servicios esenciales de atención primaria

Más detalles

Prairie Ridge. Tamaño del la familia Anual Mensual Dos veces al mes Cada dos semanas Semanal

Prairie Ridge. Tamaño del la familia Anual Mensual Dos veces al mes Cada dos semanas Semanal National School Lunch Program Free and Reduced Lunch Prairie Ridge Estimado padre / tutor: Los niños necesitan comidas saludables para aprender. La escuela Community High School District 155 ofrece comidas

Más detalles

VIVIENDA PÚBLICA LISTA DE VERIFICACIÓN DE APLICACIÓN

VIVIENDA PÚBLICA LISTA DE VERIFICACIÓN DE APLICACIÓN NOTA: A partir de 03 de marzo de 2014, los solicitantes con un total de 3 miembros de la familia pueden aplicar para 3 dormitorios. VIVIENDA PÚBLICA LISTA DE VERIFICACIÓN DE APLICACIÓN DOCUMENTOS REQUERIDOS

Más detalles

Formulario de Solicitud de Inscripción Individual FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP)

Formulario de Solicitud de Inscripción Individual FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP) NOTA: Comuníquese con FirstCare Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (braille). Para inscribirse en, brinde la siguiente información: Verifique el plan en el que desea inscribirse:

Más detalles

Cary-Grove. Tamaño del la familia Anual Mensual Dos veces al mes Cada dos semanas Semanal

Cary-Grove. Tamaño del la familia Anual Mensual Dos veces al mes Cada dos semanas Semanal National School Lunch Program Free and Reduced Lunch Cary-Grove Estimado padre / tutor: Los niños necesitan comidas saludables para aprender. La escuela Community High School District 155 ofrece comidas

Más detalles

No le des tu beneficio a otra persona. Se honesto en esta forma

No le des tu beneficio a otra persona. Se honesto en esta forma 1. Sobre Lifeline Lifeline es un beneficio federal que reduce el costo mensual de servicio telefónico o de internet. Reglas Si calificas, tu hogar puede obtener Lifeline para servicio de teléfono o internet,

Más detalles

costo de un servicio específico.

costo de un servicio específico. TÉRMINOS. Una facturación de saldos es la diferencia entre el cargo del proveedor y la cantidad permitida. Por ejemplo, si el cargo del proveedor es de $100 y la cantidad permitida es de $70, el proveedor

Más detalles

CAMBIO DE DIRECCIÓN OTRO RESIDENTE RENTERO/INQUILINO (CHANGE OF ADDRESS THIRD PARTY RENTER)

CAMBIO DE DIRECCIÓN OTRO RESIDENTE RENTERO/INQUILINO (CHANGE OF ADDRESS THIRD PARTY RENTER) CAMBIO DE DIRECCIÓN OTRO RESIDENTE RENTERO/INQUILINO 2015-2016 (CHANGE OF ADDRESS THIRD PARTY RENTER) A continuación encontrara una lista de los documentos necesarios para verificar residencia en el Distrito

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse o cambiar de cobertura si

Más detalles

Plan de medicamentos con receta (PDP) independiente Health Alliance Medicare Formulario de inscripción

Plan de medicamentos con receta (PDP) independiente Health Alliance Medicare Formulario de inscripción Plan de medicamentos con receta (PDP) independiente Health Alliance Medicare Formulario de inscripción Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 2015 Llame al número gratuito 1-888-382-9771 TTY/TDD

Más detalles

2016 FORMULARIO PARA SOLICITAR INSCRIPCIÓN EN MASSHEALTH SCO MEDICARE ADVANTAGE

2016 FORMULARIO PARA SOLICITAR INSCRIPCIÓN EN MASSHEALTH SCO MEDICARE ADVANTAGE 2016 FORMULARIO PARA SOLICITAR INSCRIPCIÓN EN MASSHEALTH SCO MEDICARE ADVANTAGE 1 de 5 Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO

Más detalles

INFORMACIÓN SOBRE SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

INFORMACIÓN SOBRE SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA INFORMACIÓN SOBRE SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA La misión del Sistema de salud de Sinai, es la de mejorar la salud de las personas y las comunidades a las que presta servicio, sin importar la capacidad

Más detalles