o Declaración de mis ingresos actuales emitida por o Un estado de cuenta mensual de los beneficios de

Transcripción

1 Enviar la solicitud completa a: AT&T Lifeline-Link Up P.O. Box Scottsdale, AZ Información del solicitante (la dirección debe ser el domicilio principal) Apellido Nombre Segundo nombre Dirección residencial (no un apartado postal) Ciudad Estado Código postal 2. Tipo de servicio telefónico actual (marcar todo lo que corresponda) o No tengo servicio telefónico actualmente. o Actualmente cuento con servicio telefónico en la dirección indicada. Número de teléfono Empresa telefónica actual o Actualmente recibo asistencia mensual de Lifeline para la línea telefónica indicada. (Importante: la asistencia de Lifeline es únicamente para una línea telefónica en el domicilio principal.) o Antes recibía asistencia de Link Up en la dirección indicada. (Importante: no puede recibir asistencia de Link Up más de una vez en el mismo domicilio.) 3. Requisitos para participar (marcar todo lo que corresponda) o Actualmente participo o recibo beneficios de uno o más de los siguientes programas: o Asistencia médica Medicaid (no Medicare) o Asistencia a hogares de bajos ingresos para gastos de energía (Low-Income Home Energy Assistance) o Cupones para alimentos o Programa nacional de almuerzos escolares (Food Stamps) (National School Lunch Program) o Ingresos complementarios de seguridad o Asistencia temporal a familias necesitadas (Supplemental Security Income) (Temporary Assistance for Needy Families) o Asistencia federal para vivienda pública (Federal Public Housing Assistance) o Sección 8 o o Los ingresos de mi grupo familiar no superan el 135% de las Normas Federales de Pobreza (Federal Poverty Guidelines). El total de individuos de mi grupo familiar es. He incluido copias fidedignas y correctas de al menos uno de los documentos a continuación, para verificar los ingresos de mi grupo familiar: o Declaración de renta estatal, o Declaración de mis ingresos actuales emitida por federal o tribal del año previo mi empleador o un talón de pago o Un estado de cuenta mensual de o Un estado de cuenta mensual de los beneficios de los beneficios del seguro social la Administración de Veteranos de Guerra o Un estado de cuenta mensual de o Un decreto de divorcio o un documento de los beneficios de jubilación o de pensión manutención de menores o Un estado de cuenta mensual de los beneficios de desempleo o de indemnización por accidentes de trabajo o Una carta federal o tribal que certifique la participación en el programa Asistencia general de la Oficina de asistencia para asuntos indígenas (Bureau of Indian Affairs General Assistance) IMPORTANTE: SI SE DESEA PRESENTAR OTRO DOCUMENTO, ADEMÁS DE LA DECLARACIÓN TRIBAL, FEDERAL O ESTATAL DE RENTA DEL AÑO ANTERIOR COMO EVIDENCIA DE LOS INGRESOS, SE DEBERÁ PRESENTAR DICHO DOCUMENTO CON INFORMACIÓN DE TRES MESES CONSECUTIVOS DENTRO DE UN MISMO AÑO CALENDARIO. 4. Servicios Lifeline y Link Up optimizados (marcar todo lo que corresponda) o Vivo en la siguiente reserva indígena o cerca de la misma: o Mi número de inscripción tribal es: o Actualmente participo o recibo beneficios de uno o más de los siguientes programas: o Asistencia general de la Oficina para asuntos indígenas (Bureau of Indian Affairs General Assistance) o Asistencia temporal a familias necesitadas administrada a nivel tribal (Tribally Administered Temporary Assistance for Needy Families o Tribal TANF, por su sigla en inglés) o Programa Head Start (con cumplimiento de los requisitos sobre ingresos) o Programa nacional de almuerzos escolares administrado a nivel tribal (School Lunch Program o Tribal NSL, por su sigla en inglés) Página 1

2 RECONOZCO Y CERTIFICO, BAJO PENA DE INCURRIR EN FALSO TESTIMONIO, QUE (1) LEÍ LA INFORMACIÓN DE LA PRESENTE SOLICITUD; (2) LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN LA PRESENTE SOLICITUD ES VERDADERA Y CORRECTA, Y (3) ENTIENDO QUE DEBO CUMPLIR CON LOS REQUISITOS PARA RECIBIR ASISTENCIA DE LIFELINE Y LINK UP. 1) LA ASISTENCIA DE LIFELINE ES ÚNICAMENTE PARA UNA LÍNEA TELEFÓNICA EN MI DOMICILIO PRINCIPAL; 2) NO PUEDO RECIBIR ASISTENCIA DE LINK UP MÁS DE UNA VEZ EN EL MISMO DOMICILIO. 3) COMPLETAR LA PRESENTE SOLICITUD NO IMPLICA LA INSCRIPCIÓN INMEDIATA EN ESTE PROGRAMA. 4) EL SERVICIO SE PRESTARÁ CONFORME A LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DEL SERVICIO, DEL FOLLETO DEL PLAN DE TARIFAS Y DE LA CLÁUSULA CONTRACTUAL ADICIONAL DE LIFELINE Y LINK UP. 5) ACEPTO NOTIFICAR A AT&T EN EL PLAZO DE 5 (CINCO) DÍAS CALENDARIO SI (A) LOS INGRESOS DE MI GRUPO FAMILIAR SUPERAN EL 135% DE LAS NORMAS FEDERALES DE POBREZA (FEDERAL POVERTY GUIDELINES) O (B) DEJO DE PARTICIPAR EN EL PROGRAMA O LOS PROGRAMAS ANTES MENCIONADOS. 6) ACEPTO, ASIMISMO, QUE SE DIVULGUE LA INFORMACIÓN DE LA PRESENTE SOLICITUD (INCLUSO INFORMACIÓN FINANCIERA) CONFORME A LA ADMINISTRACIÓN DEL PRESENTE PROGRAMA. 7) ACEPTO NOTIFICAR A MI ACTUAL EMPRESA DE SERVICIOS TELEFÓNICOS QUE HE SOLICITADO EL SERVICIO LIFELINE O LINK UP DE AT&T. Firma Fecha 2007 AT&T Knowledge Ventures. Todos los derechos reservados. AT&T y su logotipo son marcas comerciales de AT&T Knowledge Ventures. Página 2

3 Asistencia de Lifeline Territorios no tribales Territorios tribales Nivel 1: Crédito federal para los cambios de líneas comunes de usuarios finales $6.50 $6.50 Nivel 2: Crédito federal para servicios residenciales $1.75 $1.75 Nivel 3: Crédito federal adicional para línea de acceso residencial Ninguno Ninguno Nivel 4: Crédito federal adicional para servicio residencial necesario para reducir la factura mensual de un residente calificado de territorios tribales hasta un mínimo de $1 Programa de asistencia obligatoria proporcionada por el Estado o por la empresa telefónica Hasta $25 Ninguno Ninguno Descuento máximo: $8.25 $23.99 Asistencia de Link Up El cliente recibirá un único crédito equivalente a la mitad del cargo habitual de la Empresa para dar inicio al Servicio en el domicilio principal del cliente. AT&T no cobrará la otra mitad del cargo a fin de que la activación sea gratis para los clientes que reúnen los requisitos. Descuento total: $ AT&T Knowledge Ventures. Todos los derechos reservados. AT&T y su logotipo son marcas comerciales de AT&T Knowledge Ventures. RTP P T S Página 3

4 Solicitud de asistencia de Lifeline y Link Up: Consentimiento para efectuar verificación de crédito Gracias por solicitar la asistencia de Lifeline y Link Up que ofrece AT&T. Una vez aprobada la solicitud de asistencia de Lifeline y Link Up, AT&T deberá hacer una verificación de crédito para poder abrir una cuenta en nombre del usuario y activar el servicio. Importante: el historial crediticio del usuario no determinará si podrá recibir la asistencia de Lifeline y Link Up o no. Todos los clientes de AT&T deben completar este proceso previo a la activación. En caso de tener alguna pregunta o inquietud, llamar a un representante del servicio al cliente de Lifeline al Gracias otra vez por elegir a AT&T. * * * SOLICITANTE: ÉSTA ES MI SOLICITUD DE ASISTENCIA DE LIFELINE Y LINK UP QUE OFRECE AT&T. PROPORCIONO LA SIGUIENTE INFORMACIÓN A AT&T PARA QUE PUEDA OBTENER Y USAR MI INFORME CREDITICIO Y DEMÁS INFORMACIÓN VINCULADA, CUALQUIERA QUE SEA LA FUENTE, PARA PROCESAR LA SOLICITUD DE ASISTENCIA DE LIFELINE Y LINK UP Y DE LOS SERVICIOS DE TELEFONÍA MÓVIL DE AT&T. COMPRENDO QUE TANTO MI SOLICITUD COMO EL SERVICIO DE AT&T POR LO GENERAL SE RIGEN POR LOS TÉRMINOS DEL SERVICIO DE TELEFONÍA MÓVIL DE AT&T Y LA CLÁUSULA CONTRACTUAL ADICIONAL SOBRE LIFELINE Y LINK UP. Nombre del solicitante Dirección postal Número de teléfono ( ) Número de seguro social Fecha de nacimiento Número de licencia de conducir (fecha de vencimiento y estado de emisión) Para solicitar el servicio de Lifeline y Link Up de AT&T, enviar por correo (1) la solicitud completa del servicio de Lifeline y Link Up, y (2) este formulario de Consentimiento para efectuar la verificación de crédito a la siguiente dirección: AT&T Lifeline - Link Up P. O. Box Scottsdale, AZ Página 4

5 Cláusula contractual adicional de Lifeline y Link Up El presente es un contrato ( Contrato ) entre el cliente ( Cliente ) y la entidad a quien la Comisión Federal de Comunicaciones ha otorgado una licencia en forma permanente o temporal para prestar servicios de radio móviles y otros servicios ( Servicio ) en el área correspondiente a la cuenta asignada ( Cuenta ). Dicha entidad realiza operaciones comerciales bajo el nombre de AT&T ( AT&T o la Empresa ). Los servicios Lifeline y Link Up de AT&T ( Programa ) están sujetos a las tarifas, los términos y las condiciones que figuran en los Términos del servicio y en el folleto del plan de llamadas, plan de servicio o plan de tarifas ( Plan de tarifas ) de AT&T, en esta cláusula contractual adicional, en los correspondientes materiales promocionales y de descripción de funciones que no contradigan esta cláusula o en (en conjunto denominados Información de venta ). Sin perjuicio de las tarifas, los términos y las condiciones que se establecen en los documentos precedentes, la prestación del servicio Lifeline y Link Up está sujeta a las tarifas, los términos y las condiciones adicionales especificados en la presente Cláusula contractual adicional. En caso de discrepancia entre la presente Cláusula contractual adicional y las tarifas, los términos y las condiciones que figuran en los Términos del servicio, el folleto del Plan de tarifas o la Información de venta, prevalecerá lo dispuesto en la presente Cláusula contractual adicional. 1. El Programa se puede utilizar únicamente en áreas donde la Empresa ha sido seleccionada como empresa calificada de telecomunicaciones (Eligible Telecommunications Carrier o ETC, por su sigla en inglés). El domicilio principal debe estar dentro de un área de servicio de ETC de AT&T. Para poder recibir los beneficios del Programa, se debe cumplir con los requisitos correspondientes vigentes al momento de la solicitud. El nombre en la factura telefónica debe coincidir con el nombre del cliente que tiene derecho al Programa. A menos que se indique de otro modo, el plazo del presente Contrato es de un (1) año. 2. El cliente es responsable de notificar a AT&T cuando ya no cumpla con los requisitos correspondientes para recibir los beneficios del Programa dentro de los cinco (5) días posteriores a tener conocimiento de tal inhabilitación. En caso de que AT&T determine que el usuario ya no tiene derecho al Programa, la Empresa le notificará que el subsidio de Lifeline se cancelará transcurridos treinta (30) días a partir de la notificación, a menos que el Cliente informe a la Empresa que se trata de un error. El Cliente tendrá treinta (30) días adicionales para presentar constancia de que aún cumple con los requisitos para participar en el Programa. Si transcurren sesenta (60) días a partir de la fecha de la notificación y el Cliente no ha presentado pruebas del cumplimiento de los requisitos del Programa, la Empresa suspenderá el subsidio de Lifeline. El período de sesenta (60) días no contará si el Cliente notifica a AT&T que no cumple con los requisitos del Programa. 3. La activación del servicio requiere la certificación personal por escrito de que se cumple con los requisitos, bajo pena de incurrir en falso testimonio. Para cumplir con los requisitos de ingresos del Programa, se deberá presentar documentación por escrito que especifique los ingresos del grupo familiar. También se deberá presentar periódicamente documentación escrita de los ingresos del grupo familiar o de la participación en uno de los programas federales o estatales calificados. La Empresa conservará todos los documentos y certificados, a efectos de presentar evidencia de que los clientes cumplen con los requisitos, según pueda exigírsele conforme a derecho. Al completar la Solicitud de Lifeline y Link Up, el usuario nos autoriza a divulgar información concerniente al mismo como cliente (incluso información financiera), conforme a la administración del Programa. El presente consentimiento seguirá en vigencia con posterioridad a la terminación del Contrato. 4. Completar la Solicitud de Lifeline y Link Up no constituye inscripción inmediata en el Programa. La Empresa se reserva el derecho de constatar el cumplimiento de los requisitos por parte del cliente en cualquier momento. Si el usuario deja de reunir los requisitos de este Programa, se podrá cambiar el Plan de tarifas actual por el Plan de tarifas más favorable al cual el usuario tenga derecho, sin previo aviso. Si el usuario falsifica los requisitos de este programa, se obliga a pagar el monto adicional que se le hubiera cobrado según el Plan de tarifas más favorable al cual tiene derecho. 5. La asistencia del programa se aplica como crédito en la factura mensual y se limita al monto de asistencia para el servicio universal a nivel federal o estatal que se ofrece en el área de servicio donde la Empresa ha sido seleccionada como ETC. Esos montos aparecerán en la factura y podrán cambiar periódicamente, sin notificación previa. El monto del crédito no podrá superar el cargo del Servicio. 6. El Cliente recibirá la asistencia de Lifeline solamente para una línea telefónica, fija o móvil, en su domicilio principal. Si el Cliente o cualquier miembro de su grupo familiar recibe subsidios de Lifeline de otra empresa telefónica, el Cliente es responsable de notificar a su actual proveedor de servicios que ha solicitado los servicios de Lifeline y Link Up de AT&T. 7. El Cliente es responsable del costo de un teléfono móvil compatible para recibir el Servicio. No se podrá usar los programas de asistencia Lifeline y Link Up para compensar el costo de equipos del cliente. El usuario no puede usar el programa de asistencia de Link Up para iniciar el Servicio más de una vez en el mismo domicilio. El programa de asistencia Link Up no se puede usar con los cargos de activación del Servicio que se hayan abonado antes de inscribirse en este Programa. 8. No se cobrarán cargos de servicio universal a nivel federal ni estatal, ni el cargo reglamentario de recuperación de costos. El usuario es responsable del pago de todos los impuestos, cargos, recargos o gravámenes relacionados con el Servicio, que serán facturados por la Empresa. 9. Se bloquearán las llamadas de larga distancia internacional salientes y las llamadas de roaming internacional. 10. Es posible que la Empresa bloquee las llamadas salientes de larga distancia en caso de falta de pago. La manipulación, modificación, ajuste o reparación no autorizada del equipo del Cliente para habilitar las llamadas de larga distancia u otro tipo de llamadas no incluidas en el Plan de llamadas constituirá un incumplimiento del presente Contrato y se podrá cancelar el Servicio. 11. Los minutos incluidos en el Plan de llamadas no se podrán traspasar de mes a mes, sino que se usarán dentro del área local de servicio donde la Empresa ha sido seleccionada como ETC dentro de Louisiana. El área local de servicio a la cual pertenece el Cliente estará determinada por su dirección de facturación. El servicio de roaming (uso fuera del área local de servicios) se facturará a una tarifa de veinticinco centavos ($0.25) por minuto. Los minutos que excedan la cantidad asignada en el Plan de llamadas se cobrarán a una tarifa de quince centavos ($0.15) por minuto. Se requiere un teléfono GSM de AT&T para los planes Lifeline y Linkup. La información que aparece en la pantalla del teléfono no indica la tarifa que se cobrará. Es importante revisar el mapa de cobertura para ver las áreas que se incluyen en el plan. El mapa muestra una aproximación de la cobertura al aire libre. El mapa puede incluir áreas en las que otras compañías no afiliadas ofrecen sus servicios y es posible que represente el área para la cual se cuenta con licencia en lugar de una aproximación de cobertura. El área de cobertura real puede variar considerablemente de lo que muestran los gráficos del mapa por motivos del terreno, clima, follaje, edificios y demás construcciones, intensidad de la señal, equipo del cliente y otros factores. AT&T no garantiza la cobertura. Los cargos dependerán del lugar de donde se transmite y recibe la llamada, mas no del lugar en donde se encuentra el suscriptor. La cobertura futura, en caso de representarse arriba, se basa en suposiciones actuales de planificación, aunque se encuentra sujeta a cambio y aún no se ha confirmado. Los períodos de noche y fin de semana se extienden de 9:00 p.m. a 6:00 a.m. de lunes a viernes, y sábados y domingos durante las 24 horas. Los minutos de uso utilizados en las llamadas de larga distancia a los Estados Unidos se descontarán del plan. No está permitido efectuar llamadas de larga distancia internacional. El costo de roaming es de $0.25 por minuto y los minutos de uso se descontarán de los minutos incluidos en el plan. No se ofrece servicio de roaming internacional. No se pueden traspasar los minutos de mes a mes. Los minutos de uso que excedan la cantidad asignada en el plan se cobrarán a $0.15 por minuto. Estos programas gubernamentales ofrecen ayuda para pagar el servicio telefónico y los cargos relacionados a personas que cumplen con ciertos requisitos. AT&T ofrece estos programas en lugares limitados. Para determinar si AT&T ofrece los servicios de Lifeline y Link Up en el lugar de residencia principal del suscriptor, favor de comunicarse con un representante del servicio al cliente de Lifeline al Términos y condiciones: el servicio de Lifeline y Link Up está sujeto a los términos y condiciones que aparecen en el Contrato de servicio, el Plan de tarifas, la Información de venta y en el Contrato de Lifeline y Link Up AT&T Knowledge Ventures. Todos los derechos reservados. AT&T y su logotipo son marcas comerciales de AT&T Knowledge Ventures. RTP P T S Página 5