Solicitud de Ayuda de Lifeline y Link Up para Louisiana

Transcripción

1 Por favor envía por correo la solicitud completa a: Cingular Wireless Lifeline-Link Up P.O. Box Lubbock, TX Información del Solicitante (la dirección debe ser la de tu residencia principal) Apellido Nombre Segundo Nombre Dirección residencial (no se aceptan apartados postales) Ciudad Estado Código Postal 2. Tipo de Servicio Telefónico Actual (marca todo lo que corresponda) No tengo en la actualidad servicio telefónico. Actualmente cuento con servicio telefónico en la dirección indicada arriba. Número de Teléfono Empresa de Teléfono actual Actualmente recibo asistencia mensual de Lifeline para la línea de teléfono indicada arriba. (Nota: La asistencia de Lifeline puede aplicarse únicamente a una línea de teléfono en la residencia principal). Antes yo recibía asistencia de Link Up en la dirección indicada arriba. (Nota: No puedes recibir asistencia de Link Up más de una vez en la misma residencia principal). 3. Requisitos de Elegibilidad (marca todo lo que corresponda) El ingreso de mi núcleo familiar equivale al 135 % de los Parámetros Federales de Pobreza (Federal Poverty Guidelines) o menos. (Nota: Debes presentar documentación para verificar el ingreso de tu núcleo familiar); o Actualmente participo o recibo beneficios de uno o más de los siguientes programas: Medicaid (no Medicare) Bonos para la Compra de Alimentos (Food Stamps) Ingreso Complementario de Seguridad (Supplemental Security Income, SSI) Subsidio de Energía para Familias de Bajos Ingresos (Low- Income Home Energy Assistance ) Programa Nacional de Almuerzos Escolares Gratis (National School Lunch Free Lunch Program, NSL) Subsidio Temporal a Familias Necesitadas (Temporary Assistance for Needy Families, TANF) Subsidio Federal de Vivienda (Federal Public Housing Assistance, FPHA) 4. Servicios Lifeline y Link Up Extendido (marca todo lo que corresponda) Vivo en la siguiente reservación indígena o cerca de la misma: Mi Número de Inscripción Tribal es: Actualmente participo o recibo beneficios de uno o más de los siguientes programas:. Asistencia General de la Oficina de Asuntos Indígenas (Bureau of Indian Affairs General Assistance).. Subsidio Temporal a Familias Necesitadas Administrada por la Tribu (Tribal Administered Temporary Assistance for Needy Families o Tribal TANF). Head Start (con cumplimiento de los requisitos de ingresos). Programa de Almuerzos Escolares Gratuitos Administrado por la Tribu (Tribal Administered School Lunch Free Lunch Program o Tribal NSL)

2 HE LEÍDO LA INFORMACIÓN DE LA PRESENTE SOLICITUD Y ENTIENDO QUE DEBO CUMPLIR CON LOS REQUISITOS ANTERIORES PARA RECIBIR ASISTENCIA DE LIFELINE Y LINK UP. ENTIENDO QUE LA ASISTENCIA DE LIFELINE ESTÁ ÚNICAMENTE DISPONIBLE PARA UNA LÍNEA TELEFÓNICA EN MI RESIDENCIA PRINCIPAL. ENTIENDO QUE NO PUEDO RECIBIR ASISTENCIA DE LINK UP MÁS DE UNA VEZ EN LA MISMA RESIDENCIA PRINCIPAL. ENTIENDO QUE LLENAR LA PRESENTE SOLICITUD NO CONSTITUYE LA INSCRIPCIÓN INMEDIATA EN ESTE PROGRAMA. ENTIENDO QUE EL SERVCIO SE PRESTARÁ CONFORME A LOS TÉRMINOS DEL SERVICIO, AL FOLLETO DEL PLAN DE TARIFAS Y A LA CLÁUSULA CONTRACTUAL ADICIONAL DE LIFELINE Y LINK UP. CERTIFICO POR EL PRESENTE, BAJO PENA DE INCURRIR EN FALSO TESTIMONIO, QUE LA INFORMACIÓN QUE HE DADO EN ESTA SOLICITUD ES VERDADERA Y CORRECTA. ESTOY DE ACUERDO EN NOTIFICAR A CINGULAR WIRELESS EN UN PLAZO DE 5 (CINCO) DÍAS CALENDARIO SI: (A) EL INGRESO DE MI NÚCLEO FAMILIAR SUPERA EL 135 % DE LOS PARÁMETROS FEDERALES DE POBREZA (FEDERAL POVERTY GUIDELINES); O (B) DEJO DE PARTICIPAR EN EL PROGRAMA O PROGRAMAS IDENTIFICADOS ARRIBA. ASIMISMO, ACEPTO QUE SE DIVULGUE LA INFORMACIÓN INCLUIDA EN ESTA SOLICITUD (INCLUSO LA INFORMACIÓN FINANCIERA) CONFORME A LA ADMINISTRACIÓN DE ESTE PROGRAMA. ESTOY DE ACUERDO EN NOTIFICAR A MI ACTUAL EMPRESA DE SERVICIOS DE TELÉFONO QUE HE SOLICITADO EL SERVICIO LIFELINE Y LINK UP A CINGULAR WIRELESS. HE INCLUIDO COPIAS FIDEDIGNAS Y CORRECTAS DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS PARA VERIFICAR EL INGRESO DE MI NÚCLEO FAMILIAR: Declaración de impuestos estatal, federal o tribal Estado de cuenta de los beneficios del seguro social. Declaración de mi ingreso actual emitida por mi empleador o una del año anterior. recibo de pago. Estado de cuenta de los beneficios de la Administración de Veteranos de Guerra. Estado de cuenta de los beneficios de jubilación o pensión. Estado de cuenta de los beneficios de Indemnización por Desempleo/Accidentes o Enfermedad de Trabajo. Carta de notificación federal o tribal de participación en la Asistencia General de la Oficina de Asuntos Indígenas (Bureau of Indian Affairs General Assistance). Acta de divorcio o documento de manutención de menores. NOTA: SI DECIDES PRESENTAR OTRO DOCUMENTO QUE NO SEA LA DECLARACIÓN DE IMPUESTOS TRIBAL, FEDERAL O ESTATAL DEL AÑO ANTERIOR COMO EVIDENCIA DE TU INGRESO, DEBES PRESENTAR DICHO DOCUMENTO CON INFORMACIÓN DE TRES MESES CONSECUTIVOS DENTRO DE UN MISMO AÑO CALENDARIO. CERTIFICO POR EL PRESENTE, BAJO PENA DE INCURRIR EN FALSO TESTIMONIO, QUE EL NÚMERO TOTAL DE PERSONAS DE MI NÚCLEO FAMILIAR ES. Firma Fecha 2005 Cingular Wireless. Todos los derechos reservados.

3 Ayuda de Lifeline Tierras no Tribales Tierras Tribales Clase 1: Crédito Federal de Cargo por Línea Común de Usario Final $6.50 $6.50 Clase 2: Crédito Federal para el Servicio Residential $1.75 $1.75 Clase 3: Crédito Federal Adicional por Línea de Acceso Residential Ninguno Ninguno Clase 4: Crédito Federal Adicional para el Servicio Residencial necesario parea reducir la factura mensual de un residente eligible de las Tierras Tribales a no menos de $1 Hasta $25 Mandato por el Estado o Apoyo Proporcionado por el Proveedor Ninguno Ninguno Descuento Maximo $8.25 $23.99 Ayuda de Link Up Tierras no Tribales Tierras Tribales No se cobra el cargo de activación de $36. No se cobra el cargo de activación de $36. El cliente recibirá un crédito equivalente a la mitad del cargo El cliente recibirá un crédito de hasta $70, además del crédito habitual de la Empresa para comenzar el Servicio al lugar de disponible en las Tierras no Tribales, para cubrir el 100% de los residencia principal del cliente o $30, lo que sea menor. cargos entre $60 y $130 cobrados para comenzar el Servicio en el lugar de residencia principal del cliente. El cliente podría también recibir un plan diferido (por hasta un año) El cliente podría también recibir un plan diferido (por hasta un año) para el pago de los cargos del servicio con descuento. para el pago de los cargos del servicio con descuento. Descuento Total: $36 Descuento Total: $36

4 Cláusula Contractual Adicional de Lifeline y Link Up Este es un contrato ( Contrato ) entre tú y la entidad que tiene o alquila a la Comisión Federal de Comunicaciones una licencia para prestar servicios de radio inalámbricos y otros servicios ( Servicio ) en el área asociada a tu cuenta asignada ( Cuenta ) que está haciendo negocios bajo el nombre de Cingular Wireless ( Cingular Wireless o la Empresa ). Los servicios Lifeline y Link Up de Cingular Wireless (el Programa ) están sujetos a las tarifas, términos y condiciones que figuran en los Términos de Servicios y en el folleto del Plan de Llamadas, del Plan de Servicios o del Plan de Tarifas ( Plan de Tarifas ) de Cingular Wireless y esta cláusula adicional, en cualquier opción aplicable o material promocional que no sea incongruente con esta cláusula contractual adicional y/o en el sitio (en conjunto denominados Información de Ventas ). A pesar de las tarifas, términos y condiciones que se establecen en los documentos precedentes, la prestación del servicio Lifeline o Link Up por parte de la Empresa está sujeta a las tarifas, términos y condiciones adicionales establecidos en la presente Cláusula Contractual Adicional. En caso de existir una discrepancia entre la presente Cláusula Contractual Adicional y las tarifas, términos y condiciones de los Términos del Servicio, el folleto del Plan de Tarifas o la Información de Ventas, deberá prevaler lo dispuesto en la presente Cláusula Contractual Adicional. 1. El Programa está disponible solamente en áreas donde la Empresa ha sido designada como un Proveedor Federal Calificado de Servicios de Telecomunicaciones ( ETC ). La dirección de tu residencia principal debe estar dentro del Área de Servicio ETC de Cingular Wireless. Para poder ser elegible para el Programa, debes cumplir con las normas correspondientes de elegibilidad vigentes en el momento de la solicitud. El nombre en la factura del teléfono debe coincidir con el nombre del cliente elegible para el Programa. A menos que se indique lo contrario, el plazo del presente Contrato es de 1 (un) año. 2. Tú eres responsable de notificar a Cingular Wireless cuando ya no cumplas con los requisitos de elegibilidad correspondientes para el Programa. En caso de que Cingular Wireless determine que ya no cumples con los requisitos del Programa, la Empresa te notificará por escrito la terminación de los beneficios de Lifeline. Si recibes una notificación de terminación de Cingular Wireless, seguirás recibiendo los beneficios de Lifeline por un período de sesenta (60) días, a partir de la fecha de la carta de terminación. Durante ese período de 60 días, podrás demostrar que aún cumples con los requisitos de elegibilidad del Programa mediante la presentación de documentación escrita del ingreso de tu núcleo familiar y/o tu participación en un programa federal o estatal calificado. Si no demuestras tu continua elegibilidad para el Programa, los beneficios de Lifeline terminarán automáticamente al cumplirse el período de 60 días. El período de notificación de 60 días no se aplicará si notificas a Cingular Wireless que ya no cumples con los requisitos del Programa. 3. La activación del servicio exige la certificación por escrito de la elegibilidad, firmada bajo pena de incurrir en falso testimonio. Si tratas de calificar para el Programa bajo las normas de elegibilidad basadas en el ingreso, deberás presentar documentación por escrito que especifique el ingreso de tu núcleo familiar. Se te pudiera exigir también que presente periódicamente documentación del ingreso de tu núcleo familiar y/o de tu participación en un programa federal o estatal calificado. La Empresa conservará todos esos certificados y documentos del cliente para presentar evidencia de la elegibilidad del mismo, según lo exija la ley correspondiente. Al llenar la Solicitud de Lifeline y Link Up, autorizas a divulgar información concerniente a tu persona como cliente (incluso la información financiera), conforme a la administración de este Programa. El presente consentimiento seguirá en vigencia una vez que termine este Contrato. 4. Llenar la Solicitud de Lifeline y Link Up no constituye una inscripción inmediata en el Programa. La Empresa se reserva el derecho de revisar el estado de elegibilidad del cliente en cualquier momento. Si pierdes tu elegibilidad para este Programa, nosotros podríamos cambiar sin avisarte tu Plan de Tarifas al Plan de Tarifas más favorable al cual tengas derecho. Si falsificas tu elegibilidad para este Programa, aceptas pagarnos el monto adicional que se te hubiera cobrado según el Plan de Tarifas más favorable para cual eres elegible. 5. La asistencia del Programa se aplica como un crédito contra tu factura mensual y se limita al monto de la asistencia para el servicio universal que el gobierno federal o estatal ofrece a personas de bajos ingresos, correspondiente a la Empresa en tu área de servicio ETC. Esos montos se reflejarán en tu factura y podrían cambiar de vez en cuando sin que se te envíe alguna notificación. El monto del crédito no podrá superar el cargo cobrado por el Servicio. La asistencia de Lifeline Extendido que se ofrece a los residentes elegibles de los Territorios Tribales no podrá reducir el monto de tu factura telefónica a menos de $1 por mes. 6. Podrás recibir la asistencia de Lifeline solamente para una línea de teléfono de tu residencia principal. Tú eres responsable de notificar a tu empresa de servicios telefónicos actual, si tienes una, que has solicitado el servicio Lifeline y Link Up a Cingular Wireless. 7. Los clientes que califican para la asistencia Lifeline también califican para recibir la asistencia Link Up. La asistencia Lifeline y Link Up no podrá aplicarse para compensar el costo de los equipos del cliente. Tú no puedes usar el programa de asistencia Link Up para iniciar el Servicio más de una vez en la misma residencia principal. El programa de asistencia Link Up no se puede aplicar a los cargos de activación del Servicio pagados antes de inscribirse en este Programa. 8. No se te cobrarán cargos del servicio universal federal ni estatal, ni el Cargo Reglamentario por el Costo de Recuperación. Tú eres responsable del pago de todos los impuestos, cargos, recargos u otros cargos correspondientes relacionados con el Servicio, que serán facturados por la Empresa. 9. Se bloquearán las llamadas salientes de larga distancia internacional. 10. La Empresa podría realizar Toll Blocking mediante la modificación del equipo del cliente para evitar llamadas salientes de larga distancia. Toda manipulación, modificación, ajuste o reparación no autorizado que se efectúe al equipo del cliente para permitir la realización de llamadas de larga distancia salientes constituye una violación del Contrato y podrá tener como consecuencia la terminación del Servicio. 11. Los minutos incluidos en la oferta de los servicios Lifeline y Link Up de la Empresa no se pueden transferir a otro

5 mes y se deben usar dentro del Área Local de Servicio. El Área Local de Servicio a la que tú perteneces estará determinada por tu dirección de facturación. El servicio de roaming (uso fuera del Área Local de Servicio) se factura a 79 por minuto. 12. El servicio Lifeline no será desconectado por no pagar los cargos de larga distancia; sin embargo, si estos cargos no se pagan completamente en un plazo de 20 de días a partir de la fecha del envío de la factura, la Empresa activará de inmediato Toll Blocking. Cingular Wireless no denegará el restablecimiento del servicio a los clientes que sean elegibles para la ayuda Lifeline y a quienes anteriormente se les haya desconectado el servicio por no pagar los cargos de larga distancia. El servicio Lifeline no será conectado si el cliente tiene un balance aún por pagar por cargos de larga distancia. Los pagos parciales se aplicarán primeramente a los cargos locales y luego a otros cargos. FMS SAT E