Lesión implantaria periapical: revisión de la literatura INTRODUCCIÓN. El uso de implantes dentales para la rehabilitación

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1 Publication REVISIÓN Lesión implantaria periapical: revisión de la literatura Elvira Fernández, Carmen Bernal, Alberto Gómez, José V. Ríos, Mariano Herrero, Pedro Bullón Palabras clave: fallo implantario, lesión implantaria periapical, patología periapical, periimplantitis retrógrada. REVISIÓN Elvira Fernández Molina Alumna del Master de Periodoncia Carmen Bernal Ortega Alumna del Master de Periodoncia Alberto Gómez Menchero Alumno del Master de Periodoncia José Vicente Ríos Santos Director del Master de Periodoncia Mariano Herrero Climent Director del Master de Periodoncia Pedro Bullón Fernández Director del Master de Periodoncia e Implantes. Universidad de Sevilla Correspondencia a: Elvira Fernández Molina c/beatriz de Suabia A SEVILLA Tel La lesión implantaria periapical se define como una zona localizada de infección alrededor de la porción apical de un implante. Esta complicación posquirúrgica, de escasa frecuencia, presenta una etiología multifactorial, ya que parece estar debida, entre otros, a diversos factores como la contaminación del implante durante su colocación, la presencia de un hueso de pobre calidad, la infección previa del lecho o el sobrecalentamiento óseo durante el fresado. La aparición de signos como dolor, inflamación, fístula y supuración son característicos de esta patología, hallando radiográficamente una imagen radiolúcida que rodea el ápice del implante pero conserva la integridad ósea en su porción coronal. La lesión implantaria periapical puede aparecer desde las 2 semanas de la colocación del implante hasta pasados los 2 años. Esta patología también puede encontrarse asociada a implantes próximos a dientes que, por una lesión periapical de origen endodóntico, contaminan el ápice del implante, por lo que además de tratar la lesión implantaria periapical deberá tratarse el problema endodóntico del diente adyacente. El tratamiento consiste en realizar un abordaje quirúrgico que permita la visualización del defecto, desbridando la zona con curetas de teflón o resina y detoxificando la superficie del implante con una gasa impregnada en suero salino y clorhexidina al 0,1%, para favorecer la re-osteointegración. El tamaño y la ma del defecto determinarán la necesidad de emplear técnicas de regeneración ósea. La desaparición de la inflamación y la fístula suele producirse a las 6 semanas, mientras que la imagen radiolúcida suele desaparecer a los 8 meses. INTRODUCCIÓN El uso de implantes dentales para la rehabilitación de pacientes parcial o totalmente desdentados está ampliamente descrito en la literatura, alcanzando estos una tasa de supervivencia del 98%. A pesar de estos datos, pueden surgir complicaciones derivadas tanto de la técnica quirúrgica, como de la restauración protésica 1. Los estudios que muestran la prevalencia de estas complicaciones indican datos que varían según el tipo de implante, la funcionalidad del mismo y el período de seguimiento. Berglundh y cols. señalan un 6,4% de periimplantitis en prótesis parciales fijas sobre implantes y un rango de 0,31%- 0,71% cuando se trata de implantes para sobredentaduras, unitarios o rehabilitaciones completas, durante un período de seguimiento de 5 años. Las complicaciones en los tejidos periimplantarios tales como excesivo sangrado, hiperplasia y supuración, presentaron una prevalencia del 0,1%-0,3%. Menos frecuente es la fractura del implante, que, según los autores se da en menos del 1% de los casos 2. Por otra parte, Lang y cols. destacaron una prevalencia del 8,6% de complicaciones en los tejidos blandos y de periimplantitis, tras un seguimiento de 5 años. En cuanto a las complicaciones técnicas, muestran una incidencia del 0,4% de fractura de implantes a lo largo de 5 años, y de 1,8% a lo largo de 10 años, mientras que los problemas relacionados con la conexión (fractura o pérdida de tornillos) ocurre en un 7,3% de los casos 3. La presencia de una zona localizada de infección alrededor del ápice de un implante se considera una complicación postoperatoria, que algunos autores denominan lesión implantaria periapical 4, y que otros denominan periimplantitis retrógrada 5,6. Mellonig, sin embargo, categoriza los fallos implantarios según si es de causa infecciosa, denominándola periimplantitis, o de causa traumática, denominándola periimplantitis retrógrada 7. La lesión implantaria periapical 15

2 Fernández y cols. Lesión implantaria periapical: revisión de la literatura suele presentarse con escasa frecuencia, ya que se ha descrito una tasa de aparición en 10 de cada 3800 casos 4. La incidencia es mayor en sitios con historia previa de granuloma periapical o de patología endodóntica en dientes adyacentes, siendo más frecuentes, además, en el maxilar superior que en la mandíbula. Un estudio realizado por Quirynen y cols. estudió la incidencia de periimplantitis retrógrada antes de la conexión protésica 6, tras la colocación de 426 implantes en el maxilar superior y 113 en la mandíbula y demostraron una prevalencia de 1,6% y del 2%-7% respectivamente. ETIOLOGÍA Publication Se considera que esta patología presenta una etiología multifactorial: el sobrecalentamiento del lecho óseo durante el fresado, la sobrecarga del implante que induce la mación de microfracturas periimplantarias, la presencia de infección previa en el lecho, restos radiculares o cuerpos extraños y la contaminación del implante durante su colocación, han sido considerados factores etiológicos 4,8,9. Otras posibles causas son una pobre calidad ósea, un excesivo torque de inserción, la fenestración de la cortical vestibular, la creación de una cavidad residual por un fresado más largo que la longitud del implante 5,10 o un inadecuado espacio entre implantes 11. Se ha discutido mucho acerca de la tasa de supervivencia de un implante colocado en un alvéolo en el que previamente ha existido un proceso periapical crónico. Las evaluaciones histológicas realizadas en los tejidos periapicales de dientes endodonciados en animales y humanos demuestran que, a pesar de la resolución radiográfica de la imagen, existen signos de inflamación, con presencia de macrófagos y linfocitos y persistencia de microorganismos en la región apical que son indicativos de lesión periapical crónica 6. McAllister y cols. afirmaron que, incluso con un riguroso desbridamiento quirúrgico de la lesión, pueden permanecer bacterias remanentes que coadyuvan a la mación de la lesión implantaria en el ápice del implante 12. Es fundamental en estos casos, un correcto legrado que permita la eliminación de los restos necróticos y estimule el sangrado, activando así los procesos reparativos locales del hueso. La condición microbiológica es una de las características que hace diferenciar la lesión implantaria periapical de una periimplantitis. Ciertos autores asocian la primera de estas patologías con microorganismos de tipo endodóntico, mientras que en una periimplantitis es más frecuente encontrar microorganismos de origen periodontal, por lo que el enfoque terapéutico, desde el punto de vista de la antibioticoterapia sistémica debe ser diferente. Como acabamos de mencionar, una de los factores etiológicos de esta patología es la presencia de infección previa en el lecho. Tal es el caso de la colocación de implantes inmediatos o diferidos en alvéolos en los que previamente ha habido un absceso endodóntico, periodontal o combinado. La ventaja que aporta la colocación de implantes inmediatos radica en el menor número de intervenciones; sin embargo, como desventaja presenta la posible contaminación del implante, durante las primeras fases de cicatrización, por la infección remanente en el lecho. Por ello, que existe falta de acuerdo en cuanto a la implicación que este tipo de fenómenos produce sobre el éxito o fracaso de los implantes. Ciertos autores sugieren que la colocación de implantes inmediatos debe evitarse en áreas con infección periapical o periodontal. Sin embargo, un estudio de Novaes y cols. realizado en perros demuestra que la colocación inmediata de implantes es igual de predecible que la colocación de implantes en alvéolos cicatrizados, siempre que se realice un correcto desbridamiento de la lesión y se administre una pauta antibiótica, tanto profiláctica como terapéutica 13,14,15. Otro estudio realizado por Lindeboom y cols. comparaba la inserción de implantes inmediatos frente a implantes colocados tras 3 meses de cicatrización, todos ellos con presencia previa de infección periapical crónica y no encontraron diferencias estadísticamente significativas. La supervivencia fue del 97% en el caso de implantes inmediatos, frente al 100% en los implantes diferidos, tras 1 año de seguimiento 16. Por otra parte, Rosenquist y Grenthe realizaron un estudio en el que colocaron implantes inmediatos a pacientes que habían padecido periodontitis crónica y los compararon con otro grupo de pacientes a los que insertaron implantes inmediatos en alvéolos de dientes perdidos por otras razones diferentes a enfermedad periodontal. Observaron que la mayor incidencia de fracaso ocurría cuando los implantes reemplazaban dientes perdidos por periodontitis crónica, siendo la tasa de supervivencia del 92%, frente al 95,8% en dientes perdidos por otras razones 17. Sabemos que en la cavidad oral pueden aislarse más de 500 especies bacterianas diferentes. De este gran número, en una bolsa periodontal, de un paciente con periodontitis crónica, predominan los anaerobios gramnegativos. Las bacterias más relacionadas con la enfermedad periodontal son Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Agregatibacter actinomycetencomitans, Tannerella sythia y Treponema dentícola. Se han realizado estudios en los que este tipo de bacterias han sido aisladas en el surco que aparece en una periimplantitis. Un estudio realizado por Sumida y cols. demostró la colonización del surco periimplantario por periodontopatógenos provenientes del diente natural, lo cual hace pensar que el fallo implantario también se debe a la persistencia de estos microorganismos en el alvéolo o bien, a la colonización proveniente del diente adyacente 18. Previo a la colocación del implante, debe realizarse el tratamiento periodontal que consiga reducir la carga bacteriana y disminuya el riesgo de producir un proceso periimplantario a nivel coronal y/o apical. La contraindicación absoluta sería la colocación de implantes inmediatos en lechos con un proceso inflamatorio periapical agudo. CLASIFICACIÓN La lesión implantaria periapical se clasifica en dos grupos: ma activa (infectada) y ma no activa (no infectada). La primera es clínicamente asintomática, por lo que sólo requiere un control radiológico, mientras que la segunda - 16 Periodoncia y Osteointegración

3 Fernández Molina y cols. Lesión implantaria periapical: revisión de la literatura ma puede manifestarse con dolor, inflamación, tumefacción y/o fístula. En este caso será necesaria la intervención quirúrgica, para desbridar la lesión, pudiendo incluir la apicectomía del implante o inclusión su eliminación 5,10. Por otro lado, Sussman y Moss clasificaron la lesión implantaria periapical en relación con la presencia de dientes adyacentes: tipo I, de implante a diente y tipo II, de diente a implante. El tipo I ocurre cuando la inserción del implante produce la desvitalización del diente, por sección del paquete vasculonervioso. El tipo II se produce cuando una lesión apical presente en un diente afecta al ápice del implante insertado. No está descrita en la literatura la distancia que debe existir entre el ápice de un implante y una lesión apical en un diente adyacente 19,20. CLÍNICA Es fundamental conocer los signos y síntomas que presenta esta lesión para poder diferenciarla de una periimplantitis, ya que el hallazgo de esta última es más frecuente, puesto que con un sondaje de rutina podemos apreciar un aumento en la profundidad del surco periimplantario. Una lesión implantaria periapical suele hallarse por detección radiológica o bien que el paciente refiera molestias. Del mismo modo, el abordaje quirúrgico, como veremos posteriormente, difiere en ambos casos. Cuando un implante está fracasando podemos encontrar ciertos grados, que van a guiar nuestra intervención: Implantes debilitados: signos de pérdida ósea y aumento de la profundidad de sondaje, permaneciendo estables en las visitas de mantenimiento. Implantes con riesgo de fracaso: pérdida ósea, mación de bolsa, sangrado al sondaje y supuración. Implantes fracasados: existe movilidad y a la percusión el sonido es sordo, con radiolucidez periimplantaria 21. Todos estos signos son más característicos de periimplantitis; no obstante, pueden aparecer junto a una lesión implantaria periapical. En un estudio realizado por Balshi SF sobre 39 implantes con lesión implantaria periapical, se observó que el 66,7% mostraba signos clínicos de infección, mientras el resto permanecía asintomático, siendo el hallazgo radiológico. Dichas lesiones aparecieron en los 2 años posteriores a la inserción de los implantes 9. Los signos y síntomas clínicos son dolor, inflamación, y/o fístula con presencia de pus. Al contrario que en una periimplantitis, la profundidad de sondaje no está aumentada, puesto que la osteointegración se mantiene en la porción coronal. Tampoco existen molestias o dolor a la percusión, por la ausencia de los mecanorreceptores del ligamento periodontal. Radiográficamente se observa una imagen radiolúcida compatible con lesión periapical que rodea el ápice del implante. Adicionalmente, una vitalidad pulpar negativa así como sensibilidad a la percusión en un diente adyacente al implante, debe hacernos pensar que este diente está involucrado en el proceso inflamatorio, bien sea por causa o consecuencia, como se vio anteriormente. Los casos descritos en la literatura indican diversos signos clínicos de fracaso, siendo el más frecuente de ellos la mación de una fístula, que aparece desde las 2 semanas tras la colocación de los implantes, hasta 26 meses después 22 (tabla 1). TRATAMIENTO Publication Tabla 1 Signos y síntomas clínicos de lesión implantaria periapical Fístula en la cara vestibular Supuración Eritema marginal Aflojamiento de tornillos Movilidad del implante Ausencia de bolsa Inflamación gingival Dolor agudo Supuración de un diente endodonciado adyacente Sensibilidad a la percusión y al aire en dientes adyacentes Osteolisis radiolúcida Modificado de Park, SH, Sorensen WP, Wang HL. Management and prevention of retrograde peri-implant infection from retained root tips: two case reports. Int J Periontics Restorative Dent. 2004; 24: La ausencia de sintomatología y el hecho de que el hallazgo haya sido radiográfico debe hacernos pensar que se debe a un fresado superior a la longitud del implante y lo que se aprecia es la cicatriz apical, que poco a poco se regenerará. Realizaremos, por tanto, un control clínico y radiológico para observar la desaparición de este defecto y la sustitución por hueso nuevo. Si existen signos clínicos de infección tales como inflamación, dolor y fístula, pensaremos que estamos ante un proceso agudo, con lo que nuestra actuación debe ser intervencionista. El abordaje de este tipo de patología requiere un procedimiento quirúrgico que consiste en la elevación de un colgajo mucoperióstico que permita visualizar la fenestración de la cortical vestibular. Posteriormente se elimina el tejido de granulación, desbridando la zona con curetas. Es fundamental conseguir una superficie de implante que favorezca la re-osteointegración, eliminando para ello los restos de bacterias y sus productos, así como las células del tejido blando. Están especialmente indicadas las curetas y ultrasonidos con punta de resina o de fibra de carbono, y se desaconseja el uso de las mismas con punta de metal, ya que deterioran la superficie rugosa y las espiras del implante. Diversas sustancias se han empleado para la detoxificación de la superficie, entre ellas ácido cítrico, tetraciclina, peróxido de hidrógeno, fluoruro de estaño o clorhexidina, siendo esta última la que menos potencial detoxificador presenta 23. Schou y cols. realizaron un estudio en monos a los que indujeron un modelo experimental de periimplantitis. Trataron la superficie del implante de cuatro mas diferentes: 1) técnica de polvo de aire abrasivo seguida de ácido cítrico; 2) técnica de polvo de aire abrasivo sólo; 3) gasa impregnada en suero salino seguida de ácido cítrico, y 4) gasa impregnada alternando suero salino y clorhexidina al 0,1%. Los parámetros clínicos, radiológios, histológicos y esterológicos analizados no mostraron diferencias significativas entre los cuatro métodos, por lo que conclu- 17

4 Fernández y cols. Lesión implantaria periapical: revisión de la literatura yen en el estudio que el método más sencillo, es decir, una gasa impregnada en suero salino y clorhexidina al 0,1% alternativamente, obtiene resultados satisfactorios 24. Sin embargo, la detoxificación de la superficie implantaria plantea controversias entre diferentes autores. En un estudio realizado por Shabahang y cols, en el que se trataron implantes próximos a dientes infectados con lesiones periapicales, no se demostró que existiera mayor cantidad de re-osteointegración cuando detoxificaban la superficie, que cuando no realizaban este procedimiento 8. El defecto óseo producido se rellena con un material de regeneración, en caso de tratarse de un defecto incapaz de mantener el espacio, y se cubre con una membrana para favorecer la exclusión de tejidos blandos 25. Para realizar los procedimientos de regeneración ósea guiada y que estos resulten predecibles, deben cumplirse una serie de requisitos 26 : Presencia de células osteogénicas. Adecuada vascularización. Estabilidad mecánica de la zona de la herida. Mantenimiento del espacio a regenerar. Exclusión de tejidos blandos. Finalmente, el colgajo se reposiciona asegurando el cierre primario de los tejidos, con el fin de evitar la contaminación de la membrana. El empleo de antibióticos por vía sistémica está potencialmente indicado en el tratamiento de dicha patología, siendo la amoxicilina el principal fármaco de elección 27, aunque, según revelan ciertos estudios, la antibioterapia debe estar dirigida a la causa que produjo la lesión implantaria, bien sea de origen endodóntico, periodontal y/o combinado. Los estudios que describen casos tratados de lesión implantaria periapical demostraron que la fístula así como la inflamación y supuración desaparecieron a las 6 semanas, mientras que la imagen radiolúcida dejó de apreciarse, aproximadamente, a los 8 meses 23,28. Balshi y cols. presentaron tres opciones de tratamiento para resolver un absceso alrededor del ápice de un implante: a) Extraer el implante con una fresa trefina. b) Realizar una disección perióstica con desbridamiento de la superficie afectada. c) Seccionar la porción apical del implante. Para que la opción de tratamiento sea la extracción del implante no debemos diagnosticar únicamente la presencia de fístula, sino también que exista movilidad, por un aumento en la profundidad de sondaje o porque el defecto óseo sea tan grande que afecta a la estabilidad primaria del implante. Otra indicación de tratamiento defendida no sólo por Balshi y cols, sino también por muchos otros autores, es la apicectomía del implante. Esta indicación de tratamiento estaría dirigida a aquellos casos en los que el propio implante dificulta la total eliminación del tejido de granulación, o cuando no seamos capaces de conseguir una completa detoxificación de la superficie que permita la re-oseintegración del implante. Ante esta alternativa es fundamental que se cumplan condiciones tales como 4 : Estabilidad del implante en la porción coronal (osteointegración). Fig. 1 Imagen compatible con lesión implantaria periapical que abarca los ápices de los dientes adyacentes. Publication Compartimentalización de la infección. Adecuada longitud del implante. Como describimos anteriormente, la lesión implantaria periapical puede encontrarse asociada a dientes adyacentes. Durante la fase de diagnóstico y planificación del tratamiento debemos inspeccionar el estado restaurador así como la coloración de los dientes vecinos, estando indicada la realización de pruebas de vitalidad pulpar, con el fin de descartar procesos infecciosos agudos y/o necrosis pulpares. Es lógico pensar que ante este tipo de procesos infecciosos, estaría recomendada la realización de la endodoncia, posponiendo la inserción del implante hasta que no consideremos resuelta la infección. No obstante, y según la clasificación descrita por Sussman y Moss mencionada anteriormente, puede ocurrir que la lesión aparezca tras la colocación del implante. En estos casos debemos ser capaces de discernir si la causa ha sido el implante o el diente adyacente. El abordaje quirúrgico sería el mismo, pero previamente debemos valorar la necesidad de realizar tratamiento endodóntico, según las pruebas de vitalidad pulpar (figs. 1 y 2). Por otra parte, se han descrito casos de lesión implantaria periapical asocia- Fig. 2 Relleno radiográfico a los 8 meses tras los procedimientos de regeneración ósea y la endodoncia de los dientes afectados. 18 Periodoncia y Osteointegración

5 Fernández Molina y cols. Lesión implantaria periapical: revisión de la literatura da a la presencia de restos radiculares o cuerpos extraños (restos de gutapercha, cemento ). Para evitar este tipo de situaciones es fundamental realizar un correcto diagnóstico y una adecuada planificación, que permita asegurar un lecho apropiado en el que va a ser insertado el implante 29. Como conclusión, la lesión implantaria periapical es una complicación Publication postquirúrgica de escasa frecuencia que presenta diversos factores etiológicos, entre ellos la presencia de infección previa en el lecho o el sobreclanetamiento durante el fresado. La sintomatología clínica con presencia de tumefacción y/o fístula y la imagen compatible con radiolucidez apical en la exploración radiográfica confirman el diagnóstico. La ausencia de profundidad de sondaje aumentada por persistencia de la osteointegración en la porción coronal del implante marca el diagnóstico diferencial con la periimplantitis. El tratamiento requiere un abordaje quirúrgico para legrar la zona que rodea el ápice del implante y detoxificar la superficie del mismo, empleando técnicas de regeneración ósea si el tamaño y ma del defecto lo requiere. BIBLIOGRAFÍA 1. Zarb GA, Schnitt A. The longitudinal clinical effectivenes of osseointegrated implants: The Toronto study, part 3: problems and complications encountered. J Prosth Dent 1990;63: Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol 2002;29: Lang NP, Berglundh T, Heitz-Mayfield LJ, Pjetursson BE, Salvi GE, Sanz M. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding implant survival and complications. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19: Reiser GM, Nevins M. The implant periapical lesion : etiology, prevention and treatment. Compendium 1995;16: Ayangco L, Sheridan PJ. 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