IV Jornadas de KINESIOLOGÍA INTENSIVA

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1 XXI Congreso de Medicina Intensiva IV Jornadas de KINESIOLOGÍA INTENSIVA EFECTO DE LA MOVILIZACIÓN PASIVA DE EXTREMIDADES SOBRE LA DISTENSIBILIDAD ESTÁTICA EN PACIENTES SOMETIDOS A VENTILACIÓN MECÁNICA POR VOLUMEN Klgos. C Cancino, L Henríquez, C Cabib, J Zamora, M Escobar, R Pinochet. S. Kinesiología y Unidad de Paciente Crítico Hospital Padre Hurtado. Introducción: La movilización pasiva (MP) de las extremidades ha sido usada para prevenir complicaciones articulares producto del reposo prolongado de estos pacientes. Además esta intervención ha provocado efectos agudos sobre la mecánica respiratoria en pacientes sometidos a ventilación (PVM). Objetivo: Evaluar el efecto de la movilización pasiva de las extremidades sobre la distensibilidad estática (D) en PVM controlada por volumen (PVMV). Metodología: Se estudió a 13 PVMV (10 M, 3 H; 44±20 años; X ± DE) (VC 475±36 ml, PEEP 8±3 cmh 2 O y FiO 2 60±18%), en un ventilador Evita 2, que estaban con incapacidad de gatillar esfuerzo inspiratorio, bajo efectos de relajación neuromuscular y estabilidad hemodinámica. Estando el tronco 30 sobre la horizontal y 10 min. posterior a una succión endotraqueal, se tomó el valor basal de la D, frecuencia cardíaca (FC) y oximetría de pulso (SpO 2 ). Se movilizó cada extremidad durante 10 veces con la siguiente secuencia temporal: extremidad superior izquierda (ESI), extremidad inferior izquierda (EII), extremidad superior derecha (ESD) y extremidad inferior derecha (EID). Estos movimientos eran de hombros y caderas con rango completo de flexión de manera sincrónica (MPS) y asincrónica (MPA) al ciclo inspiratorio. Durante cada movimiento se midió la D, y al final FC y SPO 2. Para el análisis estadístico se utilizó test-t pareado, siendo significativa una p<0,05. Resultados: Hubo un aumento significativo de la D (tabla), alcanzado un 25% que el nivel basal. No hubo cambios en los valores de FC y SpO 2. Conclusión: La MPS de las extremidades durante la kinesiterapia, aumenta la distensibilidad estática en pacientes sometidos a ventilación mecánica en una modalidad controlada por volumen. TABLA 1. RESPUESTA DE LA D DURANTE LA MPS Y MPA DE LAS EXTREMIDADES D, basal MPA MPS DE, ESD 32±13 30±11 ns 37±17* DE, ESI 32±13 30±11 ns 36±15* DE, EID 32±13 30±12 ns 39±13* DE, EII 32±13 29±11 ns 40±14* *p<0,005 vs basal y MPA; ns vs basal REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2003; VOL 18(3):

2 EFECTO DE LA KINESITERAPIA RESPIRATORIA (KTR) SOBRE LA MECÁNICA PULMONAR EN PACIENTES CRÍTICOS CONECTADOS A VENTILACIÓN MECÁNICA Molina J, Antequera P, Tomicic V, Graf J, Canals C. Unidad de Cuidados Intensivos Adultos. Clínica Alemana de Santiago. Introducción: La kinesiterapia respiratoria (KTR) es una terapia fundamental en el manejo de los pacientes críticos ventilados mecánicamente. Dentro de las técnicas kinésicas, las percusiones torácicas están poco descritas en dichos pacientes. Los objetivos fundamentales de la KTR son permeabilizar la vía aérea, optimizar el intercambio de gases y mejorar la mecánica pulmonar. Esta última se puede objetivar con la mejoría en la distensibilidad toracopulmonar estática (CºSt) y la disminución en la resistencia inspiratoria (Ri). La CºSt relaciona los cambios de volumen en relación a los cambios de presión. La Ri corresponde a la fuerza que se opone al movimiento del gas debido al roce en la vía aérea, tubo endotraqueal y tubuladuras. Metodología: Se estudiaron nueve pacientes, 5 mujeres y 4 hombres, conectados a ventilación mecánica por más de 48 horas durante Febrero y Julio de Se utilizó un ventilador Siemens 300 que permite evaluar la Ri en línea. El protocolo kinésico fue drenaje bronquial asociado a percusiones torácicas durante 20 minutos y posterior succión endotraqueal. Se evaluó la Ri (cmh 2 O/l/seg), Cº St (ml/cmh 2 O) previo a la sesión y a 15 minutos de finalizado el tratamiento. Durante las 24 horas siguientes se realizaron las mismas evaluaciones realizando sólo succión endotraqueal. Durante todo el protocolo se evaluó la frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno y presiones pulmonares. Todas las intervenciones las realizó el mismo operador. Resultados: Los datos se presentan en promedio más desviación estándar. Pre Post p Ri 14.6 ( 2.17 ) 10.0 (1.65 ) < Cºst 33.8 (5.40 ) 35.1 ( 5.34 ) < La resistencia inspiratoria disminuyó significativamente luego de aplicar este protocolo de atención kinésica. Las variaciones observadas en la distensibilidad estática toracopulmonar son de menor cuantía. No hubo alteraciones en la hemodinamia y el intercambio de gases. Las evaluaciones realizadas con succión endotraqueal no demostraron diferencias significativas. Conclusiones: La aplicación de un protocolo de kinesiterapia respiratoria reduce la resistencia inspiratoria y mejora la distensibilidad toracopulmonar en pacientes críticos ventilados mecánicamente sin alterar la hemodinamia y el intercambio gaseoso. VENTILACIÓN ASISTIDA PROPORCIONAL (VAP) VERSUS VENTILACIÓN BIFÁSICA (BI-PAP) EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y SOPORTE VENTILATORIO POST-EXTUBACIÓN Descalzi F., Molina J., Antúnez M., Antequera P., Tomicic V., Canals C. Unidad de Cuidados Intensivos Adultos. Clínica Alemana de Santiago. Facultad de Ciencias de La Salud Clínica Alemana- Universidad del Desarrollo. Introducción: En los últimos años el uso de la Ventilación Mecánica no invasiva (VMNI) con presión positiva se ha extendido desde los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva descompensada hasta la insuficiencia respiratoria aguda (IRA). Tradicionalmente la VMNI ha utilizado la presión de manera bifásica (BiPAP), entregando dos niveles de presión (inspiratoria y espiratoria). Recientemente se ha incorporado al uso clínico la Ventilación Asistida Proporcional (VAP). Esta se caracteriza por entregar presiones y flujos inspiratorios en proporción al esfuerzo del paciente, optimizando la sincronía paciente-ventilador. El objetivo del estudio fue comparar el rendimiento de ambas técnicas en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y durante el soporte ventilatorio post-extubación. Metodología: se estudiaron siete pacientes consecutivos con IRA entre Marzo y Agosto del Tres hombres y 4 mujeres, edad promedio 55 años, 3 con IRA secundaria a neumonía comunitaria, 1 con EPOC exacerbado y 3 post-extubación. Los pacientes fueron ventilados con ventilador Vision Respironics y Evita 4 Drager, máscara facial total y sin modificar la FiO 2 durante todo el período de estudio. Recibieron modalidad BiPAP por 24 horas hasta lograr su estabilización, luego se procede a 194 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2003; VOL 18(3):

3 cambiar el modo ventilatorio inicial a VAP, manteniendo esta modalidad por un período de 2 horas. Se realizan las mismas mediciones gasométricas y clínicas al final de cada período. Para el análisis se usó la prueba de t de student. Resultados: la media ± SD de la PCO 2 fue 5.8 ± 1.67 y fue la única que mostró diferencias significativas entre ambos métodos (p < 0.001). Conclusiones: la modalidad VAP tendría ventajas sobre el BiPAP en términos de mejoría en la ventilación alveolar (PCO 2 ). TABLA 1 Variable Ventilación Ventilación p Bifásica Asistida Proporcional PO 2 84 mmhg. 89 mmhg. ns PCO 2 46 mmhg. 40 mmhg. <0.001 ph ns Volumen tidal 460 ml. 466 ml. ns Volumen minuto 7.04 l l. ns INCENTIVADOR INSPIRATORIO. DISPOSITIVOS Y PROTOCOLOS DE USO Klgo. Luis Díaz Vergara Hospital del Trabajador Santiago Como parte de la kinesiterapia respiratoria y las medidas para evitar o resolver las complicaciones respiratorias postquirúrgicas o postraumáticas, aparece ampliamente usado el Incentivador Inspiratorio (I.I.). Sin embargo es fácil ver que en nuestro medio existe cierto grado de desconocimiento en cuanto a su funcionamiento y forma de uso, lo que impide un mejor aprovechamiento de estos recursos. Con el objetivo de aportar mayor claridad y evidencias que soporten su uso, se revisó la literatura relacionada con estos dispositivos y fisiología respiratoria. Los resultados de este trabajo permiten concluir que existen básicamente dos tipos de Incentivador Inspiratorio; de volumen y de flujo. Además la literatura extranjera muestra una clara tendencia a usar los dispositivos de volumen, contrario a nuestra realidad, donde utilizamos el dispositivo de flujo. Respecto al modo de uso se encontraron diversos protocolos. Finalmente se entregan recomendaciones de uso para el incentivador de flujo. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN PEDIATRÍA Y NEONATOLOGÍA: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Andrade C 1, Olave C 2. 1 Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Clínica Alemana, Servicio de Pediatría Hospital FACH. 2 Instituto Nacional del Tórax El uso de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) ha experimentado en su forma moderna un resurgimiento durante las dos últimas décadas, sobre todo en la población adulta. Durante los últimos años, la VMNI, predominantemente usada en la forma de ventilación a presión positiva, también se ha convertido en una opción en la población pediátrica. Aunque la técnica se está aplicando cada vez más, los datos en este grupo, a menudo muy heterogéneo de pacientes, siguen siendo muy limitados, y se derivan generalmente de una serie de casos y de estudios controlados no randomizados. La experiencia disponible indica que la técnica es útil para los niños con una amplia gama de desórdenes respiratorios hipercápnicos y/o hipoxémicos tanto en el agudo como en el crónico. Los resultados han demostrado mejoras en la sobrevida y en la calidad de vida de los pacientes así como una favorable evolución clínica demostrada, por ejemplo en exámenes de laboratorio (gases en sangre arterial). Los efectos nocivos son generalmente de menor importancia, aunque el impacto en las estructuras óseas faciales se debe supervisar de cerca durante la ventilación a largo plazo. En vista de la falta de datos, el área necesita imperiosamente la investigación, que debe incluir preferencialmente: 1) efectos a corto y a largo plazo y efectos nocivos en varias condiciones y grupos etáreos 2) uso de interfases, fijaciones y humedificación 3) entrenamiento de personal de apoyo durante la hospitalización y seguimiento de programa de VMNI domiciliaria (hipoventilación nocturna y sindrome de apnea del sueño) 4) evaluación de la calidad de vida. El presente trabajo es el resultado de una revisión bibliográfica de más de 50 artículos entre los años 1999 y 2003 y tiene como finalidad el llegar a un consenso en el criterio de uso de la VMNI en pediatría y neonatología. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2003; VOL 18(3):

4 IMPACTO DE UN PROTOCOLO DE WEANING GUIADO POR KINESIÓLOGOS SOBRE LA DURACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Arellano D, Rouliez K, Neira W. Hospital Clínico Universidad de Chile Introducción: La liberación de la ventilación mecánica, más conocido como Weaning, es un proceso gradual que puede llegar a corresponder al 40% de todo el período de apoyo ventilatorio. Es de vital importancia determinar el momento preciso para la desconexión del ventilador mecánico, dado que una extubación inadecuadamente precoz está asociada a un mayor riesgo de mortalidad. Por otra parte, una desconexión tardía conlleva a la mantención innecesaria del paciente en ventilación, lo cual aumenta el riesgo de complicaciones. Las estrategias y modos ventilatorios utilizados en el weaning han sido variados, destacando el uso de Tubo T, la Presión de Soporte y la aparición de protocolos que permitan un procedimiento lógico, racional y secuenciado para lograr la desconexión del paciente del ventilador. Basado en este concepto se han desarrollado distintos protocolos para objetivar la desconexión del paciente del ventilador mecánico, apareciendo desde los años noventa protocolos guiados por kinesiólogos. Materiales y método: Se estudió a 96 pacientes de la Unidad de Pacientes Críticos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (45 grupo protocolo y 51 grupo control, elegidos aleatoriamente), durante un período de un año (de Junio de 2002 a Junio de 2003). Al grupo protocolo se le aplicó un procedimiento de weaning planificado y secuenciado realizado por kinesiólogos de la Unidad. Al grupo control se le realizó el método de weaning tradicional ocupado en la Unidad basado en el criterio médico. Resultados: Los resultados mostraron una disminución significativa de los días de ventilación (16,9 v/ s 9,2 días) y de sus complicaciones (reintubación: 21,6% v/s 11,1%; traqueostomía: 21,6% v/s 8,9%; ventilación > 21 días: 17,6 v/s 9,5%) utilizando un protocolo de weaning guiado por kinesiólogos y basado en predictores y parámetros objetivos. Conclusiones: El uso de protocolos de weaning basados en procedimientos planificados y secuenciales, y realizado por un profesional entrenado (kinesiólogo) disminuye en forma significativa los días de ventilación mecánica y sus complicaciones. EFECTOS DE LA KINESITERAPIA RESPIRATORIA SOBRE LA RESOLUCIÓN DE LA ATELECTASIA POR TAPÓN MUCOSO EN EL PACIENTE VENTILADO MECÁNICAMENTE Arellano D. Hospital Clínico Universidad de Chile Introducción: Los efectos benéficos de la ventilación mecánica (VM) son diversos, pero también es importante considerar sus efectos deletéreos, así como el requerimiento de equipos sofisticados y personal entrenado. Una de las grandes complicaciones de la VM relacionada al uso de una vía aérea artificial corresponde al manejo de las secreciones bronquiales, dado que su eliminación a través del mecanismo de la tos se hace imposible. Se debe considerar además que la gran mayoría de los pacientes conectados a ventilación mecánica se encuentran sedados y/o paralizados, pudiendo llegar incluso a la aparición de síndrome de inmovilización asociada a retención de secreciones y oclusión parcial o total de un bronquio por un tapón mucoso, lo que provoca la aparición de atelectasias, con empeoramiento de la relación V/Q e hipoxemia. Diversos estudios han comprobado la efectividad de la kinesiterapia respiratoria (KTR) para favorecer el clearance mucociliar a través de la movilización y remoción de secreciones bronquiales impactadas en la vía aérea periférica, especialmente al estar asociada al procedimiento de succión endotraqueal (SET). La KTR junto con la SET no solo evitarían las complicaciones asociadas al manejo de las secreciones bronquiales, sino que también podrían ser de gran utilidad en revertir los efectos de estas complicaciones, al lograr permeabilizar un bronquio obstruido por un tapón mucoso y favorecer su reexpansión. Materiales y método: Se evaluaron doce pacientes de la Unidad de Pacientes Críticos del Hospital Clínico de la U. de Chile, conectados a VM con diagnóstico de atelectasia masiva de pulmón por tapón mucoso. A estos pacientes se les aplicó un protocolo de KTR y SET selectiva. Resultados: de los 12 pacientes evaluados, 9 cursaron con atelectasia masiva de pulmón izquierdo y 3 con compromiso derecho, 10 mostraron resolución completa de la atelectasia post KTR y 2 pacientes mostraron resolución parcial. La saturación de oxígeno aumentó significativamente de 89% a 96% post KTR, con una disminución significativa de los requerimientos de oxígeno (67 v/s 48%). Conclusiones: La KTR es una herramienta útil para el manejo de atelectasias por tapón mucoso, por lo cual debería considerarse previo al uso de procedimientos más invasivos como la fibrobroncoscopia. 196 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2003; VOL 18(3):

5 INTERVENCIÓN NEONATAL INTRAHOSPITALARIA Fernández MP. Unidad de Kinesiología. Hospital San José. Actualmente, el gran desarrollo tecnológico y médico, junto con la constitución de equipos humanos altamente especializados, han permitido mejorar la sobrevida de un número considerable de Recién Nacidos de Pretérmino, los cuales, debido a su extrema fragilidad requieren tratamiento de las complicaciones derivadas de su inmadurez. Para cumplir con este objetivo, es necesario que estos niños se hospitalicen en Unidades de Neonatología, que normalmente someten al Recién Nacido a un medio ambiente estresante y agresivo (noxas como el ruido, luz y fuerza de gravedad), que no les proporciona una estimulación extrauterina apropiada, y para lo cual no cuentan con sistemas sensoriomotrices adecuados. Muchos de ellos sobrepasan las dificultades y se consideran normales al momento del alta, pero pueden presentar en el futuro ciertas alteraciones en su desarrollo. El presente trabajo pretende definir el concepto de Intervención Neonatal, mencionar y describir los tres elementos que la integran y que favorecen a crear un ambiente menos agresivo y por lo tanto más adecuado, que permita al Recién Nacido una apropiada maduración. Además, se muestran las formas de Intervención Neonatal en la Unidad de Neonatología del Hospital San José, que apuntan a proporcionar una intervención temprana y oportuna, con el fin de mejorar la calidad de vida de estos niños y disminuir los efectos nocivos de estímulos estresantes y manipulaciones sobre el Recién Nacido. USO DE DNAsa EN FIBROSIS QUÍSTICA Tapia P. Hospital Militar de Santiago Introducción: La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad hereditaria letal más frecuente en la población de origen caucásico. La causa de la FQ es el defecto en la producción y/o función de una proteína de la membrana celular, denominada CFTR, que regula el paso del ión cloro. El defecto se hereda de manera autosómica recesiva. La CFTR se encuentra en la mayoría de los epitelios, lo que explica que la FQ sea una enfermedad multisistémica. La falla de la apertura del canal de cloro tiene como consecuencia la producción de mucus deshidratado, extremadamente viscoso y espeso, que se adhiere a los bronquiolos y bronquios, obstruyéndolos paulatina y progresivamente. La acción de la DNAsa es hidrolizar el ADN extracelular presente en el mucus bronquial, reduciendo marcadamente la viscoelasticidad de éste, convirtiéndolo en un fluido fácil de expulsar mediado por kinesiterapia respiratoria. Objetivo: Revisar en la literatura actual el efecto de la DNAsa y la kinesiterapia respiratoria en pacientes con FQ. Metodología: Se revisaron 18 artículos publicados en revistas médicas acerca del uso y efectividad de la DNAsa y la kinesiterapia respiratoria en pacientes con FQ, entre los años 1988 y Resultados: Todos los artículos revisados mostraron una mejoría del clearance mucociliar, la mayoría mostraron una mejoría de la función pulmonar durante el período en que se utilizó DNAsa, y también la mayoría mostraron una mejoría de la calidad de vida del paciente. Aquellos artículos en los que no se mostró beneficios al nivel de función pulmonar o calidad de vida, tampoco mostraron que estos empeoraran. Todos los artículos mostraron que aquellos pacientes que recibieron DNAsa previo a la kinesiterapia respiratoria, vieron aumentado aun más su clearance mucociliar. Todos los artículos mostraron una disminución del número de episodios de infecciones respiratorias y del número de hospitalizaciones. Conclusiones: El uso de DNAsa en pacientes con FQ mejora el clearance mucocicliar, la función pulmonar en forma temporal y la calidad de vida, específicamente en la disminución de la sensación de disnea o una mejor tolerancia de esta por parte del paciente. Por lo tanto el uso de la DNAsa previo a la kinesiterapia, hace que esta sea más efectiva, aumentando los intervalos intercrisis de infecciones respiratorias, disminuyendo el número de hospitalizaciones por exacerbación de infecciones respiratorias, además disminuyendo las complicaciones. Si bien los costos económicos del uso de DNAsa sobrepasan al ahorro en el costo de las hospitalizaciones, es claro que la calidad de vida del paciente y de su familia no se puede objetivar en términos económicos. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2003; VOL 18(3):

6 TRATAMIENTO KINÉSICO EN SINDROMES DE OCUPACIÓN PLEURAL Kinesiólogo Eduardo Tognarelli Guzmán Hospital Militar de Santiago El presente trabajo tiene como objetivo enfrentar la patología pleural de forma ordenada y las consideraciones específicas en el tratamiento kinésico. Los síndromes de ocupación pleural son una entidad patológica de múltiples causas de orden médico como quirúrgico, entre las cuales encontramos como las más frecuentes: derrames paraneumónicos, asociados a patología cardiaca, renal y nutricional, patología oncológica, traumática y posquirúrgica entre otras. En todas ellas el factor común es el drenaje pleural como método terapéutico para la resolución del derrame. Este es el elemento cualitativo que determina que el trabajo kinésico adquiera ciertos matices que lo hacen ser específico para estos pacientes. A los objetivos habitualmente compartidos por los pacientes respiratorios de favorecer la higiene bronquial y optimizar patrones ventilatorios con el objeto de mejorar el intercambio gaseoso, se agrega el de favorecer la resolución del derrame y para esto el kinesiólogo debe hacer modificaciones en las técnicas que utiliza para dicho propósito. Es así como los ejercicios respiratorios que comúnmente incentivan la inspiración profunda pierden relevancia ya que la situación del espacio pleural ha cambiado con el derrame y la instalación de un drenaje, por el contrario todas aquellas maniobras que favorecen el aumento de la presión intrapleural, los cambios de posición, verticalización, bipedestación y marcha precoz son los elementos más apropiados para lograr el principal objetivo que es la resolución del derrame. 198 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2003; VOL 18(3):

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