Revista Colombiana de Anestesiología ISSN: Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación.

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1 Revista Colombiana de Anestesiología ISSN: Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación Colombia Samayoa, Francisco; Ramos, Nelson; Sánchez, Armando Cefalea post punción dural al utilizar agujas de Quincke vrs. agujas de Whitacre en pacientes obstétricas Revista Colombiana de Anestesiología, vol. XXXII, núm. 4, 2004, pp Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación Bogotá, Colombia Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 Rev. Col. Cefalea Anest. postpunción 32: 253, 2004 dural ARTÍCULO OBSERVACIONAL Cefalea post punción dural al utilizar agujas de Quincke vrs. agujas de Whitacre en pacientes obstétricas Francisco Samayoa*, Nelson Ramos**, Armando Sánchez*** RESUMEN Las cefaleas post punción de la duramadre (CPPD) pueden presentarse tras la anestesia espinal, especialmente en pacientes jóvenes y obstétricas. Enfatizándose que su incidencia disminuye con el uso de agujas espinales de diámetro pequeño y puntas de lápiz atraumáticas conocidas como agujas de Whitacre. Se estudiaron 50 pacientes embarazadas ASA II-III a quienes se les practicó operación cesárea bajo anestesia subaracnoidea, con bupivacaína pesada al 0.5%, usando agujas de Whitacre punta de lápiz en 25 de ellas y la tradicional aguja de Quincke punta de diamante en las otras 25. Se comparó la incidencia de CPPD entre ambos grupos, a las 24, 48 y 72 horas, encontrándose 8% de cefaleas después de 24 horas en el grupo Whitacre y de 16% en el grupo Quincke, concluyéndose que el uso de la aguja Whitacre es menos traumático a los tejidos de la duramadre, por su diseño no cortante en punta de lápiz, ocasionando menos perdida de líquido cefalorraquídeo y por lo tanto menor incidencia de CPPD. Palabras Clave: DeCS: Cefalea, punción espinal, duramadre, anestesia de conducción, agujas (Fuente: DeCs, BIREME) SUMMARY Post Dural Puncture Headeche (PDPH), can be present after spinal anesthesia specially in young and obstetric patients. Enphasizing that the incidence of this condition decreases by using spinal needles with little diameters and atraumatic pencil tips known as Whitacre Needles. Fifty ASA II-III pregnant patients, from the Maternity- Pediatric Pavillion of School Hospital and Social Security Hospital, both in Tegucigalpa, Honduras, were studied. These women went through a Cesarean Surgery under spinal anesthesia with 0.5% heavy bupivacaine administered to 25 of them with Withacre spinal needles (pencil tip) and in the other half, with the traditional Quincke spinal needle (diamond tip). We compared the incidence of PDPH between this groups at 24, 48 and 72 hours of post operatory time and we found out 8% of PDPH after 24 hours on the Whitacre group and 16% on the Quincke group. We concluded that with the use of the Whitacre spinal need, there was less trauma in the duramater tissue because of the pencil tip design, that causes less leakage of cerebrospinal fluid and consequently less incidence of PDPH. Keywords: post dural puncture headache, spinal anesthesia, needles (Source: MeSH, NLM) INTRODUCCIÓN * MD. Anestesiólogo, Coordinador Post Grado de Anestesiología, Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH)/Hospital Escuela (HE) /Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) ** MD. Residente II de Anestesiología UNAH/HE/IHSS. *** MD. Residente IV de Anestesiología, UNAH/HE/IHSS. fsamayoa@cablecolor.hn Aceptado para publicación noviembre 8 de 2004 Las cefaleas postpunción son comunes tras la anestesia espinal, especialmente en pacientes jóvenes y obstétricas. El tamaño y diseño de la aguja ha sido alterado como intento de reducir esto. Por ejemplo las agujas que no cortan parece que disminuyen la cefalea al reducir la salida del líquido raquídeo 2. La anestesia intradural es una técnica sencilla, de uso frecuente y baja morbilidad. Corning en 1891 realiza la primera punción y Quincke describe la técnica actual de punción intradural con diversos fines, la cefalea post punción dural (CPPD) ha sido una de las frecuentes complicaciones que han acompañado a la punción de la duramadre. La 253

3 Samayoa F., Ramos N. y cols. incidencia de CPPD es muy variable, oscilando entre el 0,1 y el 60 %. Se acepta que al realizar la punción dural y al retirar la aguja queda un orifico pequeño en la duramadre acorde con el calibre de la aguja, al haber presión positiva en el espacio raquídeo el líquido tiende a salir hacia el espacio epidural 1. El calibre de la aguja, la edad y el sexo son los factores mas directamente relacionados con la CPPD. Otros factores a los que se ha atribuido cierta influencia son la vía de abordaje, la orientación del bisel de la aguja, el anestésico local, la posición del paciente, su estado de hidratación y la destreza del personal que realiza la punción 3. No es una complicación grave pero si muy molesta, si no se trata esta cefalea se resuelve en 7 a l0 días. Los intentos de reducir el calibre de la aguja han solucionado parcialmente este problema. Los datos estructurales aportados por microscopia electrónica han refrendado la actuación de este tipo de cefalea 2. Dentro de los factores que pueden originar cefalea se cuentan la edad, sexo, calibre y tipo de aguja, dirección del bisel, ángulo de penetración, anestésico empleado, grado de hidratación, historia previa de cefalea, psiquismo del paciente y destreza del personal que realiza la punción, ante tal variedad de factores es difícil tener una única referencia en comparación con otros trabajos publicados 4. El principal factor para la presentación de cefalea post punción dural como se indicó anteriormente es la salida de Liquido cefalorraquídeo a través del orificio originado por la aguja de punción al atravesar la duramadre, la incidencia, gravedad y duración de la cefalea va a estar directamente relacionada con el tamaño de dicha lesión 5. Posteriormente se ha demostrado que la duramadre esta formada por la suma de muchas laminillas concéntricamente paralelas a la superficie medular. La disposición de las fibras en cada una de las laminillas es diferente y en general se dirigen en todas direcciones 6. La dirección de las fibras en la cara externa o epidural representa solo la distribución de fibras de la lámina más externa de un total de 78 a Una aguja al atravesar la duramadre atraviesa un conjunto de 700 a 880 laminillas, cada una con una distribución particular de fibras. El grosor estimado esta entre 0,5 y 2 Mm., relacionando el tamaño y forma del orificio con el calibre de la aguja utilizada y la dirección del bisel en su introducción 4. Diferentes publicaciones refieren un descenso significativo en la incidencia de CPPD con la movilización Temprana del paciente. Algunos autores resaltan la importancia del estado de hidratación en el 254 pre y post operatorio para la incidencia de CPPD, sugiriendo que al mejorar la hidratación puede favorecerse la producción de líquido cefalorraquídeo 5. La cefalea postpunción (C.P.P.), es una complicación de la anestesia espinal, clasificada como una complicación neurológica tardía menor. Los grupos de pacientes que son más susceptibles de padecer cefalea postpunción son los jóvenes, adultos de mediana edad y las embarazadas 6. Observaciones clínicas confirman que la incidencia de cefalea postpunción disminuye con las agujas espinales de diámetro pequeño, y que las agujas atraumáticas pueden causar una importante reducción en la incidencia de cefalea postpunción 7. CLASIFICACIÓN DE LA CEFALEA (SEGÚN CORBEY Y COLS.). CEFALEA POSTPUNCIÓN (C.P.P.): 1. Cefalea postural agravada al sentarse ó pararse, aliviada por el decúbito. 2. Generalmente frontal u occipital. 3. Puede ser acompañada por síntomas generales: náusea, vómito, vértigo, rigidez de cuello ó síntomas localizados: fenómenos auditivos y/o alucinaciones visuales. GRADO FUNCIONAL: 1. La cefalea no interfiere con la actividad normal. 2. El reposo en cama periódicamente será necesario para aliviar la cefalea. 3. La cefalea es tan intensa que es imposible que el paciente se siente o coma. GRADO DE CEFALEA: GRADO I (LEVE).- Calificación 1 a 3 en la Escala Visual Análoga + Grado Funcional 1. GRADO II (MODERADO).- Calificación 4 a 7 en la Escala Visual Análoga + Grado Funcional 2. GRADO III (SEVERO).- Calificación 8 a 10 en la Escala Visual Análoga + Grado Funcional 3. GRADO IIIA.- Sintomatología aliviada por reposo en cama y analgésico no opiáceos. GRADO IIIB.- Sintomatología no aliviada por reposo en cama y analgésicos no opiáceos. Tomada de: Corbey MP, Borg P, Quaymor H. Clasification and severity of postdural puncture headache. Anaesthesia 1993; 48:776-81(9). PATOGENIA La patogenia no está del todo aclarada. Existen dos teorías que lo explicarían.

4 Cefalea postpunción dural 1. Teoría mecanicista. Al existir una filtración de LCR se pierde el soporte hidráulico del cerebro, lo que al sentarse o pararse, genera tracción de estructuras sensibles tales como vasos sanguíneos y estructuras durales produciendo dolor. 2. Teoría vascular. Los pacientes con CPPD tienen un aumento en flujo sanguíneo cerebral al producirse un déficit de LCR dado por la relación inversa que existe entre el volumen de LCR y el volumen sanguíneo cerebral, lo que se exacerba al adoptar la posición sentada o de pie. La plétora sanguínea distiende las paredes vasculares y produce dolor. Esto está avalado por evidencias de que al administrar vasoconstrictores como cafeína y teofilina, ocasionalmente cede el dolor, lo que no es explicable por la teoría mecanicista. También, al administrar un parche de sangre, aumenta la presión del LCR lo que normaliza el flujo sanguíneo cerebral y cede la cefalea 10. CLÍNICA El diagnóstico se hace por medio de la historia clínica y del examen físico. El cuadro clínico consiste en cefalea, de aparición entre las 24 a 48 hr. después de la punción y generalmente antes de 1 semana. Se caracteriza por ser muy intensa, ocasionalmente invalidante, de ubicación fronto-occipital u holocránea, exacerbada al adoptar la posición sentada o al ponerse de pie y que cede completamente al adoptar el decúbito dorsal 11. Puede agregarse fotofobia, dificultad en la acomodación ocular y diplopía (dada por parálisis del nervio motor ocular externo, que es el que tiene el recorrido intracraneal más largo), tinnitus, hiper o hipoacusia (compromiso del nervio vestíbulococlear) y de algunos casos anecdóticos de compromiso del III y V nervios craneanos 12. Puede agregarse otros síntomas como náuseas, vómitos, anorexia, mareos y ataxia. En el examen físico general destaca un paciente en posición antalgica (decúbito dorsal) y con músculos cervicales tensos, conciencia normal y afebril. Al examen segmentario puede presentar mialgia a la palpación de los esternocleidomastoídeos y trapecio 15. El examen neurológico es normal a excepción del posible compromiso de los nervios craneanos antes descritos. El resto del examen neurológico es normal. El diagnóstico diferencial debe hacerse con cefalea tensional, migraña, pneumoencéfalo, accidente vascular encefálico, higroma subdural y meningitis aséptica o infecciosa 14. TRATAMIENTO El mejor tratamiento es la prevención, empleando material anestésico y técnica adecuada, la que para el caso de la punción subaracnoídea consiste en usar un trocar fino y desechable (Nº 25 ó 27 punta cónica no cortante) a través de un conductor. Si se emplean estas agujas, no se justifica dejar a la paciente sin almohada por doce o veinticuatro horas después de la anestesia, ya que esta acción no disminuye la incidencia de cefalea, sino que sólo retrasa la aparición del síntoma 14. Hay algunas sugerencias en la literatura que la administración de solución salina intratecal por la aguja epidural que puncionó las meninges, en volumen de 10 ml, disminuiría la necesidad de realizar un parche de sangre a un 5% versus un 43% de aquellos a los que no se les inyecta, pero sin repercusión en la incidencia de cefalea, a pesar de que existiría una tendencia a favor del grupo al que se le administra solución fisiológica 11. El tratamiento dependerá de la intensidad. Si la cefalea es leve, bastará con reposo en cama por 24 a 48 hr, hidratación y antiinflamatorios no esteroidales (AINE s). Si la cefalea persiste o es muy intensa, se debe realizar un tratamiento mixto, consistente en AINE s, vasoconstrictores cerebrales como cafeína por vía oral o sistémica, relajantes musculares y calor local para disminuir el síndrome miofascial producido por la postura antiálgica que habitualmente adoptan estos pacientes 15. Lo anterior complementa el tratamiento más efectivo que disponemos en la actualidad: el parche de sangre. Este último consiste en depositar en el espacio epidural, ml de sangre recién extraída del paciente, puncionando 1-2 espacios intervertebrales más hacia caudal que la punción original, ya que el mayor volumen de la sangre inyectada se dirige hacia la región cefálica 9 Como efecto secundario de este tratamiento, se ha descrito lumbago que puede durar 24 a 48 horas (que cede con el uso de Aines), deterioro neurológico, meningitis, síndrome lumbovertebra, dolor radicular, bradicardia y convulsiones por lo que no es recomendable realizarlo profilácticamente incluso en aquellos casos en que se espera una alta incidencia de CPPD, como es el caso de la punción meníngea advertida luego de una punción epidural

5 Samayoa F., Ramos N. y cols. DESCRIPCIÓN: En el presente trabajo se evaluara la producción de cefalea post punción dural producida por la aguja punta de diamante convencional y la aguja Whitacre punta de lápiz utilizadas en el bloqueo subaracnoideo tomando periodos de 12, 24, y 36 hrs. posteriores al bloqueo subaracnoideo, utilizaremos bupivacaina hiperbárica como anestésico local, evaluaremos los signos y síntomas clásicos como ser cefalea intensa de inicio rápido dolor en el cuello y síntomas de los pares craneales (cambios visuales o auditivos) así como la presencia de naúseas y menos frecuentes vómito, la cual cambia de intensidad con el cambio de posición. Conociéndose que la pérdida de líquido cefalorraquídeo reduce la presión lumbar e intracraneal de este líquido, cuando la paciente asume la posición erguida, esta pérdida de LCR produce un cambio en el encéfalo en relación con la duramadre y crea una tracción sobre las estructuras tentoriales, meníngeas y vasculares cerebrales sensibles al dolor. Determinando cual es la aguja que más conviene utilizar en los bloqueos subaracnoideos para la menor incidencia de cefalea post punción dural la cual tendrá mejor aceptación por las pacientes y menores complicaciones JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN 1. El presente estudio tiene como meta identificar cual es la aguja utilizada en bloqueos subarcnoideos que tenga menor incidencia en la producción de cefalea post punción dural. 2. Se obtendrán datos prácticos para la utilización de la mejor aguja y la estandarización en la utilización de esta, así como el conocimiento de sus ventajas. 3. Los resultados obtenidos serán utilizados para establecer un protocolo del manejo en la aplicación de bloqueos subaracnoideos de mayor beneficio para nuestros pacientes. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS: Comparar el uso de las agujas espinales utilizadas en los bloqueos subaracnoideos como la aguja punta de diamante convencional y la aguja Whitacre punta de lápiz, su incidencia de efectos adversos, tolerancia del paciente y su relación con la cefalea post punción dural. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN Tipo de estudio: Comparativo, prospectivo y longitudinal. Universo de Estudio: Las pacientes postoperados de cesárea en los Hospitales del Seguro Social y Hospital Materno Infantil. MUESTRA Está constituido por todo paciente que cumpla los siguientes criterios de inclusión: Edad entre 18 y 45 años Valores laboratoriales normales Sin antecedentes de alergias a los anestésicos locales Colaboradoras. Sin enfermedades neurológicas. Sin antecedente de cefalea post punción. Pacientes clasificados para el estado físico como ASA II-III. Criterios de Exclusión: No colaboradores. Menor de 18 años y mayores de 45 años. Sexo masculino. Enfermedades hematológicas. Alergias. Enfermedad neurológica. Deformidad en la columna. Antecedente de cefalea post punción dural. Pacientes con contraindicación para recibir bupivacaina Hiperbárica subaracnoidea en el protocolo del estudio. Los pacientes objeto de este estudio, tuvieron una valoración preanestésica que determinó si el paciente cumplía con los criterios de inclusión dentro del estudio, o presentaba alguno de exclusión. Ninguno de los pacientes aceptados en le estudio recibió premedicación farmacológica. Con la paciente en las salas de cirugía, se procedió a monitorizarlo en forma convencional, y además se uso hidratación con solución Hartman, una vía periférica canalizada. Los datos obtenidos fueron consignados por el anestesiólogo, residente o técnico anestesista encargado del caso en un formulario preestablecido, 256

6 Cefalea postpunción dural en el cual se encontraban los datos de identificación del paciente, sexo, edad, peso, tipo de intervención quirúrgica, servicio quirúrgico, fechas de ingreso y egreso, posición para la realización del bloqueo subaracnoideo, tipo de aguja espinal, personal que coloca el bloqueo, ASA, tiempo en instalarse la cefalea, si culmino en parche hematico o de solución salina, tratamiento profiláctico utilizado en caso de cefalea, numero de intentos al instaurar el bloqueo. La información obtenida fue agrupada, tabulada y analizada siguiendo métodos estadísticos convencionales, y elaborando tablas y graficas respectivas, de acuerdo a los resultados obtenidos. MÉTODOS Se siguieron 50 pacientes obstétricas en 2 centros hospitalarios de Tegucigalpa entre los meses de abril y agosto del 2004 a las cuales se les realizaron cesáreas. Se realizo como procedimiento anestésico bloqueo subaracnoideo con bupivacaina pesada con agujas Whitacre punta de lápiz y la tradicional aguja punta de diamante. Se incluyeron pacientes ASA II III, edad mayor de 18 años,previa información del procedimiento. Se excluyeron pacientes con deformidad en la región lumbar, alteraciones hematológicas, enfermedades neurológicas o petición por la paciente. Con el consentimiento informado y con la aprobación de los jefes en salas de operaciones se procedió a realizar los procedimientos en sala de operación. Posteriormente se siguieron en sus salas de recuperación para su evaluación post punción y la verificación o no de cefalea. Se dio la libertad a los médicos y técnicos tratantes para elegir dosis y nivel del bloqueo subaracnoideo. Diseño El estudio corresponde a comparativo prospectivo longitudinal, donde los pacientes fueron asignados a recibir un bloqueo subaracnoideo con una dosis entre 10 y 15 mg de bupivacaina pesada con aguja Whitacre y con aguja punta de diamante al nivel de L2 L3, L3- L4 con su seguimiento posterior en sus respectivas salas 24, 48, y 72 hrs. postoperatoperatorio, para obtener conocimiento acerca de la aparición o no de CPPD. Los pacientes asignados a recibir un bloqueo subaracnoideo fueron examinados previamente con un examen físico y laboratorial detallado así como un examen psicológico. El inicio de la cefalea postop se produjo después de las primeras 24 hrs. postop el cual fue evaluado y mediante criterios ya establecidos se determino si fue o no producido por la introducción de un aguja subaracnoidea y la existencia de remisión mediante el uso de métodos y analgésicos tradicionales para el tratamiento de esta. Se vigilo la aparición de efectos indeseables, (nauseas, vómitos, hipotensión, infección) RESULTADOS Se incluyeron en el trabajo 50 pacientes, cuya distribución por edad, sexo, clasificación del estado físico de la ASA y tipo de cirugía se presentaran en sus tablas respectivas. Es de anotar que no hubo diferencias significativas en los aspectos generales de la investigación. Se hallo un promedio de edad de años, con límite mínimo de 18 y máximo de 45 años, todas las pacientes fueron menores de 30 años. El tiempo de estancia intrahospitalaria en promedio fue de 3.5 días, el peso en kilogramos promedio fue de Kg. La talla en metros promedio fue de mts. (Tabla y figura No. 1) Tipo de Aguja. Numero. Días de Estancia. Peso / Kg. Talla / Mts. Personal Tabla No. 1 Whitacre Figura No. 1 Personal que Administra el Bloqueo Tecnico Residente Quinkce Numero de Pacientes Lapiz Diamante 257

7 Samayoa F., Ramos N. y cols. Al 100% de las pacientes en el estudio se le realizo como procedimiento quirúrgico operación cesárea. Respecto a la posición para la colocación del bloqueo subaracnoideo preferida por la persona encargada el 90% prefiere la posición en de cubito lateral contra un 10% que prefiere la posición sentada. El personal encargado en la colocación del bloqueo subarcnoideo fue en su mayoría médicos residentes en un 68% siendo un 32% técnicos anestesistas. La clasificación del estado físico predominante fueron las pacientes ASA II un 96% contra un 4% correspondientes ASA III las cuales fueron pacientes preeclampticas. (Tabla No. 2 y figuras No. 2 y 3) Posición Dec. Lat. Sentada. A.S.A. Enf. Asc. 258 % Pac. Cef. 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Aguja II III Cef.<24 horas Cef.24/48 horas Tabla No. 2 Figura No. 2 0% Lapiz 8% Whitacre % 0% Tipo de Aguja 16% Diamante Quinkce % % de Uso Tx. Profilác. 16% 8% Figura No. 3 Cede/Tx/Profil 12% 8% Diamante 0% 0% El numero de intentos del bloqueo en promedio fue de 1.54 veces indistintamente el personal que lo instauro. Se puede observar que en las primeras 24 horas luego de la instalación del bloqueo no hubo presencia de cefalea en las pacientes examinadas. Se observa presencia a de cefalea post punción a las 24 a 48 hrs., en un promedio de 8 % en las pacientes anestesiadas con aguja punta de lápiz y un 16% en las pacientes bloqueadas con punta de diamante. Observamos una reducción de la incidencia de cefalea post punción dural mayor de 48 hrs. en un 4% para la aguja punta de lápiz y 8% para la aguja punta de diamante. En cuanto a la resolución de la cefalea post punción se tiene que en nuestro estudio ninguna paciente recibió como tratamiento parche hematico, además que las pacientes bloqueadas con aguja tipo whitacre punta de lápiz numero 25 la cefalea producida posterior al bloqueo fue solucionada rápidamente con la administración de medicamentos vía oral tales como acetaminofen, abundantes líquidos orales, cafeína y Hartman iv de 1500 a 2000 CC como hidratación en estas pacientes. Las pacientes tratadas con aguja punta de diamante que fueron bloqueadas un 4% fue necesario instalar un parche de solución salina normal con 30 cc cediendo la cefalea post punción dural. Además se observa que el 8% de las pacientes que recibieron tratamiento profiláctico y bloqueadas con aguja Whitacre punta de lápiz, el 8% tuvieron remisión, no así se observa que de un 16% de las pacientes con tratamiento profiláctico y bloqueadas con aguja punta de diamante solo en un 12% tuvo remisión de la cefalea post punción dural. Hay que hacer notar que en el caso de las pacientes bloqueadas con aguja punta de diamante el 4% correspondiente a las pacientes en las cua- Parche SSN Lapiz 4% Parche Hem.

8 Cefalea postpunción dural les no cedió la cefalea post punción tuvimos la noaceptación por parte de la paciente de ser tratada con parche hematico o parche de solución salina siendo egresada con cefalea y tratamiento vía oral en casa. DISCUSIÓN Es importante resaltar que las pacientes estuvieron en rangos muy similares de edad, peso, talla, y con un promedio de estancia intrahospitalaria de 3.5 días, observando que la posición preferida para suministrar el bloqueo fue decúbito lateral, lo que se supone a la comodidad de cada medico o técnico y a su habilidad 3. El 4% de las pacientes en estudio correspondió a la clasificación del estado físico ASA III la cual tiene como diagnostico preeclampsia y en la cual no hubo ningún otro manejo anestésico adicional. Analizando el periodo de tiempo en el inicio de la cefalea se obtuvo que ninguna paciente presento cefalea post punción en las primeras 24 hrs 11, 15. Hay la aparición de cefalea post punición luego de 24 a 48 hrs., posteriores al bloqueo subaracnoideo, la cual disminuye su incidencia mayor de 48 hrs. (2, 11, 15.), y cediendo en su totalidad en las pacientes en las cuales se uso aguja punta de lápiz siendo solo tratadas con tratamientos profilácticos para una cefalea de cualquier etiología 1,2,6, 7,11,15, no así el grupo de las pacientes bloqueadas con aguja punta de diamante y asociadas a cefalea post punción de la duramadre en quienes de un 16%, un 4% aun continuaron con cefalea, este porcentaje correspondió a una paciente que no acepto la colocación de parche hematico o parche de solución salina normal, solo se colocó parche de solución salina en un 4% de las pacientes en estudio 3,4,9,10. Además queremos mencionar que nuestro trabajo tuvo mucha similitud con el estudio realizado por Halpern S, Preston R. cefalea post puncion dural y diseno de la aguja espinal, en el cual se observo una incidencia de cefalea con las agujas que cortan de un 3.9% y agujas que no cortan de un 9% al igual se comparo la incidencia de cefalea con agujas de pequeño calibre siendo de 3.8% contra un 13.6% para las agujas de calibre grueso 2,4, 11. CONCLUSIÓN En nuestro medio utilizamos distintos calibres y diseños de agujas espinales produciéndose cefalea en proporciones variables, en este trabajo encontramos un menor porcentaje de cefalea post punción de la duramadre tras la utilización de agujas con diseño punta de lápiz calibre numero 25. Aunque el numero de nuestra población en estudio es pequeña los datos revelados si están apoyados por datos realizados por otros autores en el ámbito internacional donde los resultados han sido semejantes. Con este trabajo queremos estandarizar en nuestro medio el uso de agujas espinales de diseño y calibre que afecte en menor proporción a la salud de nuestros pacientes como lo son las agujas punta de lápiz calibre número 25, utilizadas en este estudio. BIBLIOGRAFÍA 1. Reina Ma., Lopez A.- Garcia Ja., Dittman M. Y de Andres Ja.,»Análisis de la superficie externa e interna de la duramadre humana mediante microscopia electrónica de barrido».- Revista Española Anestesiología. Reanimación: Pag ; SNOW JC; Compendio de Anestesia 4º edición. Publicaciones Salvat Editores S.A. Anestesia Espinal p.p ; Murphy TM. Anestesia intrarraquídea, epidural y caudal. En:Miller RD. Anestesia. DOYMA. Barcelona pp Carrie LES. Whitacre and pencil-point spinal needles: some points to consider. Anaesthesia 1996; 51: González SJM, Rivero HS, García CR, Junco CJM, Cárdenas JJ. Anestesia espinal en ancianos para cirugía ortopédica de miembro inferior. Estudio comparativo con bupivacaína simple al 0.5% y lidocaína al 5%. Rev Mex Anest 1995; 18: Cañedo DL. Tamaño de la muestra. En: Cañedo DL. Investigación Clínica. Interamericana. México pp Sarma VJ, Bostrom U. Intrathecal anaesthesia for a day care surgery. A prospective study of a 160 cases using 25-and 26- gauge spinal needles. Anaesthesia 1990; 45: Clarke GA, Power KJ. Spinal anaesthesia for day care surgery. Ann Roll Coll Surg Engl 1988; 70: Vallejo MC, Mandell GL, Sabo DP, Ramanathan S. Postdural puncture headache. A randomized comparison of five spinal needles in obstetric patients. Anesth Analg 2000; 91: Chen CC, Luo CL, Wang SJ, Chern CM, Fuh JL, Lin SH, Hu HH. Colour doppler imaging for diagnosis of intracranial hypotension. Lancet 1999; 354: Liu SS, Pope A. Spinal meningitis masquerading as postdural puncture headache: CORRESPONDENCE. Anesthesiology 1996; 85:

9 Samayoa F., Ramos N. y cols. 11. Lacassie H, Lacassie HJ: Anestesia en Obstetricia. En: Obstetricia. 3ª Ed. Pérez A, Donoso E. eds. Santiago, Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. 1999; Verdú M, Alonso B, Burguillos S y cols. Postpartum Subdural Hygroma after Epidural Analgesia. Anesthesiology 1999; 91: Norris M, Leighton B. Continuous spinal anesthesia after unintentional dural puncture in parturients. Reg Anesth 1990; 15: Lybecker H, Moller J, May O y cols. Incidence and prediction of postdural puncture headache. A prospective study of 1021 spinal anesthetics. Anesth Analg 1990; 90: