Membrana amniótica. Características, efectos y aplicaciones en oftalmología

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1 Membrana amniótica. Características, efectos y aplicaciones en oftalmología anco de ojos. TSF. Hospital Clínic. arcelona. España. INTRODUCCIÓN La membrana amniótica humana es un tejido entre cuyas características fundamentales se encuentran su baja antigenicidad, potencial antimicrobiano, capacidad de favorecer la epitelización, fácil accesibilidad y conservación y escaso coste. Por ello, numerosas especialidades dentro de la medicina han hecho suyo este tipo de injerto como método coadyuvante en el tratamiento de numerosos procesos patológicos. En los últimos años ha despertado un gran interés dentro de la oftalmología, dado que muchas de sus características hacen de él un tejido idóneo para suplir defectos epiteliales en la superficie ocular. El uso terapéutico de estructuras relacionadas con la placenta humana es muy antiguo. El amnios es una membrana fuerte y resistente, pero muy flexible, que presenta en su estructura 5 capas. La superficie interna se encuentra en contacto con el líquido amniótico y constituye una monocapa de células cuboides. Este epitelio está fuertemente adherido a una membrana basal que, a su vez, se encuentra conectada a una capa compacta acelular compuesta predominantemente por colágeno. En el lado más externo de esta capa existe una hilera de células mesenquimáticas. La capa más externa es una zona esponjosa relativamente acelular que se continúa con la segunda membrana fetal, el corion. A simple vista, comparando la estructura del amnios con la de otros órganos del cuerpo humano se echan en falta una serie de estructuras, como serían músculo liso, nervios y, sobre todo, vasos linfáticos y sanguíneos. Estas circunstancias pueden ser las que justifiquen su baja antigenicidad y la inexistencia de rechazo tras su implantación. Los precursores de los injertos de membrana amniótica, con el fin de sustituir a otro tejido o cubrir un defecto epitelial, practicaban la histioterapia situando tejidos placentarios en localizaciones perioculares en el tratamiento de diversas enfermedades. Los autores que practicaban este procedimiento se basaban en la observación de Filatov, en 1933, de que una córnea dañada sometida a una queratoplastia penetrante mejoraba su transparencia en la región adyacente al injerto. Este autor lo atribuyó al hecho de que, en condiciones límite, los tejidos producirían factores capaces de estimular el crecimiento, unas estimulinas biogénicas que serían algo parecido al último suspiro que emiten las células antes de morir. De todos los tejidos, el que más fácilmente se encontraba disponible en unas condiciones similares a las descritas era la placenta, y de esta forma se inició la terapia tisular: la placenta era conservada durante 15 días en frío, posteriormente esterilizada y troceada en pequeños fragmentos que se introducían bajo la conjuntiva. Si hemos de hacer caso de las numerosísimas publicaciones españolas y extranjeras de los años , se consiguieron verdaderos milagros, logrando la curación de enfer- medades como el tracoma, queratitis tuberculosa, coriorretinosis miópica, atrofia de nervio óptico y retinosis pigmentaria. En el ámbito general tampoco eran despreciables los efectos obtenidos: se aliviaban las cefaleas, se producía un aumento de peso, se solucionaba la esterilidad masculina o, lo más importante, aumentaba la predisposición para el trabajo 1. La utilización de extractos placentarios en cosmética ha seguido en pleno auge, y el extracto de placenta liofilizado para utilización tópica oftalmológica aún estaba disponible no hace muchos años. En la bibliografía se siguen encontrando comunicaciones sobre la escleroplastia con tejidos amnióticos o del cordón umbilical en el tratamiento de la miopía progresiva 2-4. Sin embargo, y de una forma paralela, en la mente de algunos oftalmólogos comenzó a germinar la idea de sustituir la conjuntiva dañada por placenta. Otros oftalmólogos de reconocido prestigio consideraron la placenta demasiado gruesa 5 como para poder sustituir a una capa tan fina como era la conjuntiva, por lo que se optó por prescindir del corion, implantándose únicamente el amnios. Esta técnica fue utilizada en la queratitis tuberculosa, pterigium y en algunos casos de simbléfaron. Su utilización se basaba en la facilidad de obtención comparada con la mucosa labial que hasta ese momento se había utilizado. Sin embargo, la llegada de nuevos tratamientos médicos arrinconó este procedimiento prácticamente hasta nuestros días. Los intentos racionales de utilizar la parte más interna del amnios, es decir, la membrana amniótica en medicina han sido realizados en el presente siglo. Se ha estimado que para tratar a un paciente con quemaduras de segundo o tercer grado en el 50% del organismo se necesitan del orden de cm 2 de piel 6. Esta cantidad probablemente no esté disponible con la rapidez que requiere la situación, y de ahí la necesidad de investigar en nuevos tejidos. Hace 100 años comenzaron los intentos con tejidos homólogos y, posteriormente, heterólogos. En el año 1890, Ivanova 7 publicó en un artículo la realización de trasplantes de piel fetal a un gran quemado, abogando por la utilización de tejidos jóvenes, dado que poseerían una mayor vitalidad. En 1910, Davis 8 comunicó el primer intento de injertar fragmentos de la capa más interna del saco amniótico con el fin de favorecer la granulación de una herida abierta. Dos años más tarde fue tratado con membrana amniótica el primer gran quemado 9. De todas formas, nos encontramos ante soluciones de emergencia, dado que estos fragmentos de membrana eran sólo provisionales, necesitaban ser cambiados cada pocos días y eran retirados en cuanto se disponía de otro tejido, dado que se creía que podían inducir rechazo. Este temor era lógico en aquel momento, ya que la mayor parte de autores utilizaban la membrana amniótica adherida al corion y, por tanto, no es la membrana basal acelular que utilizamos en nuestros días. (587) JANO 28 FERERO-6 MARZO VOL. LXIV N.º

2 TALA I Propiedades principales de la membrana amniótica Regulación del transporte hidroelectrolítico Disminución del crecimiento bacteriano Escasa inmunogenicidad Permite la adecuada reepitelización CARACTERÍSTICAS DE LA MEMRANA AMNIÓTICA Podemos decir que la membrana amniótica presenta las características que debe reunir un buen injerto cuyo fin sea el de cubrir una solución de continuidad (tabla I). Regula el transporte hidroelectrolítico Ésta es una propiedad que hace a la membrana amniótica altamente interesante en el tratamiento de los grandes quemados, pero que en oftalmología pierde gran parte de su importancia dado el mínimo tamaño del injerto con respecto a la superficie ocular total. A grandes rasgos, diremos que se trata de un tejido metabólicamente activo que regula la composición del líquido amniótico y produce gran variedad de compuestos activos (hormonas, factores de crecimiento y citocinas). Propiedad de disminuir el crecimiento bacteriano Una de las utilizaciones más frecuentes de la membrana amniótica en oftalmología es el recubrimiento de defectos epiteliales corneales persistentes en los que evitar una infección sobreañadida es fundamental. En un estudio experimental, Rao y Chandrasekharam 10 provocaron quemaduras profundas en animales de experimentación y 5 días más tarde se realizó escarectomía y aposición de membrana amniótica sobre la mitad de la herida. Cultivos posteriores de la zona situada bajo la membrana fueron infructuosos, mientras que los realizados en la zona descubierta demostraron una amplia variedad de gérmenes. Robson y Krizek 11 probaron que existían recuentos bacterianos menores en las heridas que habían sido inoculadas con P. aeruginosa y recubiertas con membrana amniótica que en aquellas recubiertas con injertos de piel o descubiertas. Dado que estos autores no han podido demostrar en el tejido amniótico la presencia de un factor con actividad bacteriostática o bactericida, postulan que el cierre biológico de la herida con una más rápida instauración de un tejido de granulación bien vascularizado favorece la llegada de leucocitos y la eliminación de restos necróticos. Aunque este mismo experimento no ha sido (hasta donde nosotros tenemos conocimiento) realizado en córneas de animales de experimentación, se puede avanzar que el resultado podría diferir, dado que la respuesta reparadora que sucede tras un daño corneal es sustancialmente diferente del que tiene lugar en la piel y tejidos blandos. Otra duda es saber si los factores antibacterianos presentes en el líquido amniótico (lisozima, fundamentalmente 12 ) son formados por el amnios o provienen de la madre. Escasa inmunogenicidad De las dos partes en que se dividen las membranas fetales (amnios y corion), es conocido que la membrana amniótica se forma a partir del ectodermo fetal, por lo que un embarazo es en realidad un injerto. El cómo es posible que un feto llegue a término sin ser rechazado es realmente difícil de comprender y puede obedecer a dos factores. Por una parte se ha podido constatar un cierto grado de inmunodepresión de la madre durante el embarazo pero, por otra, en los tejidos fetales en contacto directo con los maternos se echan en falta la presencia de vasos sanguíneos y linfáticos y de determinados antígenos. Estas características, que permiten al feto llegar felizmente a término, pueden ser las mismas que nos permitan utilizar la membrana amniótica en oftalmología sin la necesidad perentoria en otro tipo de trasplantes, como es el limbar o la queratoplastia penetrante: la inmunodepresión del paciente. Adinolfi et al 13 demostraron con cultivos celulares de epitelio de la membrana amniótica que los antígenos de histocompatibilidad HLA 1,, C y DR no pueden ser detectados en estas células con las técnicas de inmunofluorescencia habitualmente utilizadas. Sí se puede detectar una proteína relacionada con la beta-2-microglobulina cuya secuencia es casi idéntica al HLA-G, gen del complejo mayor de histocompatibilidad de clase I aislado a partir de una línea de células malignas y que se creía que no se expresaba en ningún tejido humano sano 14. El hecho de que la expresión de esta proteína sea máxima al principio del embarazo y baje posteriormente, añadido al hecho de que no se haya podido encontrar en ningún tejido humano, apoya la hipótesis de que el trofoblasto es un tejido antigénicamente inmaduro y, tal vez, incapaz de provocar una reacción de rechazo. De forma experimental se implantaron injertos de membrana amniótica a 6 voluntarios, dos de los cuales habían rechazado previamente injertos de piel. La región del implante fue extraída y examinada, sin que se encontraran datos de reacción inmunológica. Las muestras de suero extraídas un mes más tarde no demostraron reactividad contra células del epitelio amniótico cultivadas in vitro 15. Una comunicación reciente, sin embargo, nos alerta sobre una posible reacción de hipersensibilidad con formación de hipopión tras trasplantes repetidos de membrana amniótica procedente de la misma donante, que se resolvieron con la utilización de esteroides tópicos, y sugiere utilizar membrana amniótica procedente de distintos donantes si es necesario el retrasplante, con el fin de minimizar el riesgo de inflamación postoperatoria inmediata 16. PERMITIR UNA ADECUADA REEPITELIZACIÓN Numerosos autores, utilizando muy diferentes membranas basales, han llegado a la conclusión de que favorecen una más rápida epitelización. La membrana no es otra cosa que una capa de células epiteliales asentadas sobre un tejido constituido por sustancia fundamental (matriz extracelular, membrana basal). Se ha observado 17 que la membrana amniótica expresa ARNm de un gran número de factores de crecimiento (EGF, KGF, HGF y bfgf) que pueden favorecer la reepitelización tras su trasplante, tanto si lleva células como si no, aunque las cantidades de factores de crecimiento son significativamente mayores cuando el epitelio está adherido a la membrana, lo que sugiere un origen epitelial para estos factores de crecimiento. Se ha demostrado 18 que el cultivo de fibroblastos en presencia de una matriz de membrana amniótica reduce la expresión de TGF-beta, así como las señales intercelulares vía CD44, integrina b1 y FGFR1/flg. El resultado final conforma un fenotipo menos mitogénico, contráctil y fibrogénico, que podría explicar en parte el efecto inhibidor de la cicatrización que la membrana amniótica presenta cuando es utilizada en la reconstrucción de la superficie ocular. Este mismo resultado ha sido conseguido por otros autores 19, que también comunican una supresión del receptor de TGF-beta tipo II y de la diferenciación a miofibroblastos de un cultivo de fibroblastos corneales y limbares en presencia de una matriz de membrana amniótica. Algunos autores 20 otorgan a la membrana amniótica una actividad inhibidora de la proteinasa que podría ser útil en el desarrollo de agentes para el tratamiento de queratitis recidivantes. Asimismo, se ha detectado en la estroma de la membrana amniótica criopreservada, una tinción positiva para los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas, agentes con conocido efecto antiangiogénico y antiinflamatorio JANO 28 FERERO-6 MARZO VOL. LXIV N.º (588)

3 EFECTOS DE LA MEMRANA AMNIÓTICA SORE LOS TEJIDOS OCULARES La utilización científica de la membrana amniótica en oftalmología es relativamente más reciente. En los años cuarenta, de Rotth 22 documentó buenos resultados tras tratar con membrana amniótica defectos conjuntivales. Sin embargo, y de una forma que no resulta fácil entender, dados los buenos resultados iniciales, tuvieron que pasar 55 años hasta que Kim y Tseng en reavivaron el interés por el tema con su trabajo experimental sobre trasplante de membrana amniótica humana conservada en la reconstrucción de la superficie ocular en córneas de conejo. Para estos autores, la reconstrucción de una superficie ocular alterada puede lograrse implantando una membrana basal gruesa sobre la cual el epitelio restante (en este caso el conjuntival) pueda deslizarse con más facilidad para cubrir el defecto y restaurar una superficie ocular lo más fisiológica posible. El mecanismo por el cual este proceso reparativo tiene lugar es incierto. Es posible que la composición de la membrana amniótica (en su mayor parte una gruesa membrana basal) desempeñe un papel importante por medio de varios mecanismos (tabla II). Facilitar la migración de las células epiteliales En el trabajo experimental de Kim y Tseng 23 se aprecia que, tras el trasplante de membrana amniótica (TMA), algunos ojos (desafortunadamente no todos) experimentan una progresiva epitelización, con una superficie relativamente transparente y escasa vascularización. Dado que las células limbares y corneales habían sido eliminadas con anterioridad, se puede afirmar que las células que cubren la membrana amniótica derivan del epitelio conjuntival. Estudios previos realizados en otros órganos 24 ya habían llegado a la conclusión de que la presencia de una membrana basal favorece la migración de células epiteliales. Evitar la vascularización de la superficie corneal Una de las características más comunes de la gran mayoría de trabajos consultados (entre ellos el trabajo experimental de Tseng sobre el efecto inhibidor que sobre la vascularización corneal tiene el TMA en ojos de animal de experimentación 25 ) es la coincidencia en destacar la menor vascularización (en algunos ojos ausente) de la córnea en comparación con los ojos no sometidos a TMA. La propia avascularidad de la membrana amniótica podría ser determinante, dado que podría reducir los tejidos de granulación vascularizados y las cicatrices en el postoperatorio 26. TALA II Efectos de la membrana amniótica sobre los tejidos oculares Facilita la migración de las células epiteliales Evita la vascularización de la superficie corneal Favorece la diferenciación de un epitelio conjuntival a epitelio parecido al corneal Impide la apoptosis de células epiteliales TALA III Indicaciones de la membrana amniótica en oftalmología Reconstrucción de la superficie ocular Defectos conjuntivales postquirúrgicos Defectos epiteliales persistentes Tratamiento del haze consecutivo a queratectomía fototerapéutica (PRK) y de opacidades corneales Reparación de ampollas de filtración Tratamiento en fase aguda de quemaduras químicas y térmicas severas Tratamiento de las perforaciones oculares Favorecer la diferenciación de un epitelio conjuntival a otro más parecido al corneal El epitelio conjuntival es típicamente negativo para los marcadores AE5 y AK2 (dos anticuerpos monoclonales dirigidos contra componentes específicos de la queratina) y positivo para el AM3 (que identifica las proteínas glucosiladas de las células caliciformes, habitualmente presentes en la conjuntiva pero ausentes del epitelio conjuntival), mientras el epitelio corneal presenta unas características tintoriales totalmente diferentes (positividad para AE5 y AK2 y negatividad para AM3). En el trabajo experimental de Kim y Tseng 23, las córneas no sometidas a TMA presentaban un fenotipo típicamente conjuntival, mientras aquellas córneas en las que el resultado fue mejor captaban los anticuerpos AE5 y AK2, sugiriendo presencia de subunidades de queratina y, por tanto, instauración de un fenotipo corneal, aunque estas circunstancias pueden no ser exactas, dada la posibilidad de reacción cruzada de esos anticuerpos con otras subunidades proteicas. Sin embargo, la conclusión que resulta fácil extraer es que, en determinadas condiciones ambientales, el epitelio conjuntival es capaz de modificarse, produciendo queratina a semejanza del epitelio corneal. Estudios posteriores realizados en humanos mediante citología de impresión 26 señalan, sin embargo, el hecho de que el epitelio presente sobre la membrana amniótica no es un epitelio corneal, sino que continúa teniendo células caliciformes y que se trata, por tanto, de un epitelio conjuntival. Así, no existe una transdiferenciación de epitelio conjuntival a otro corneal. Impedir la apoptosis de las células epiteliales Estudios en diferentes órganos han demostrado que la presencia de una membrana basal 27 o de una matriz extracelular 28 es capaz de evitar la apoptosis de las células epiteliales, rescatándolas de nuevo hacia un nuevo ciclo celular. Algunos estudios han intentado cambiar las propiedades de la membrana amniótica sometiéndola a un tratamiento enzimático aunque, según las conclusiones de los mismos autores 29, los resultados que se obtienen no son mejores que si se utiliza sin tratamiento alguno. Sí se necesitan tratamientos adicionales en el caso de que se quiera utilizar la membrana como soporte vital para un crecimiento celular 30. De todas formas, es interesante señalar que la criopreservación elimina la viabilidad de las células epiteliales de la membrana amniótica 31. INDICACIONES EN OFTALMOLOGÍA En la bibliografía de los últimos años se puede comprobar la presencia de una ingente cantidad de publicaciones que comunican la utilización del trasplante de membrana amniótica en un amplio abanico de enfermedades oculares (tabla III). Entre ellas se encuentran: Reconstrucción de la superficie ocular En pacientes con penfigoide cicatrizal (fig. 1), síndrome de Stevens-Johnson o causticaciones oculares graves. Tsubota et al 32 comunican que el trasplante de limbo, TMA y tarsorrafia (además del adecuado tratamiento médico de la sequedad ocular y demás circunstancias del paciente) puede permitir una adecuada reconstrucción de la superficie ocular en casos seleccionados, constituyendo una alternativa a la queratoprótesis o como paso previo a la realización de un trasplante de limbo y posteriormente una queratoplastia penetrante. Otros muchos autores han comunicado resultados positivos Defectos conjuntivales posquirúrgicos Estudios experimentales han demostrado que la distribución de las subcadenas alfa del colágeno IV de la membrana amniótica es idéntica 58 JANO 28 FERERO-6 MARZO VOL. LXIV N.º (592)

4 A A Figura 1 Penfigoide con simbléfaron (A). Desaparición del simbléfaron después del implante de la membrana amniótica (). a la del colágeno conjuntival, pero distinto del corneal, lo que justifica el hecho de que se comporte como un elemento adecuado para reemplazar la membrana basal de la conjuntiva 36. El TMA ha demostrado ser eficaz realizado tras amplias resecciones conjuntivales por simbléfaron, neoformaciones extensas o cicatrices amplias 37. De la misma forma, se ha llevado a cabo con éxito TMA tras la cirugía del pterygium primario (fig. 2) y Prabhasawat et al 38 recomiendan esta técnica como de primera elección en aquellos casos en que existen dos cabezas (nasal y temporal) y en aquellas circunstancias en que nos interesa preservar la integridad de la conjuntiva bulbar (p. ej., en aquellos pacientes que pueden necesitar más tarde la realización de una cirugía filtrante). En los pterygium recidivantes que se asocian a simbléfaron, el TMA asociado a un autotrasplante de limbo puede ser útil, según comunican Shimakazi et al 39. La experiencia personal de los autores es buena en los casos de pterigium primario, pero no así en los reintervenidos, aunque se debe tener en cuenta que algún paciente había sufrido 7 intervenciones previas y el defecto conjuntival que presentaba le ocasionaba incluso un estrabismo restrictivo. Defectos epiteliales persistentes Tal vez el terreno en el que los autores tienen más experiencia y con mejores resultados son los defectos epiteliales persistentes, entre los que se encuentran los defectos epiteliales secundarios a queratitis neuroparalíticas, de exposición (fig. 3), secundarias a infección, cicatrizales, posquirúrgicas (queratopatías bullosas sintomáticas con bajo potencial visual) o tras erosión corneal recidivante. Según la mayoría de autores 40,41, se consigue en la mayor parte de pacientes una restauración del epitelio en escasas semanas desde el TMA, con una importante mejoría de las molestias subjetivas del paciente y de la situación objetiva de la córnea (fig. 4). En los C Figura 2 Pterygium acercándose al eje visual (A). Postoperatorio inmediato después del implante de la membrana amniótica (). Postoperatorio con mayor evolución, observándose la reabsorción de la membrana (C). casos en que el defecto epitelial es secundario a un defecto limbar localizado, Tseng et al 42 consideran más adecuado realizar un TMA que un trasplante de limbo homólogo, dada la necesidad de utilizar ciclosporina en el segundo caso. Algunos autores 43 utilizan multicapas de membrana amniótica para el tratamiento de las úlceras corneales más profundas. Tratamiento del haze consecutivo a queratectomía fototerapéutica (PRK) y de opacidades corneales de las queratitis herpéticas estromales 44 Se cree que la utilización de membrana amniótica reduciría la muerte de los queratocitos de la estroma anterior tras la realización de la PRK, evitando de esta forma la aparición del haze corneal JANO 28 FERERO-6 MARZO VOL. LXIV N.º (594)

5 A A C Figura 3 Alteración trófica secundaria a sequedad extrema en el injerto (A). Postoperatorio después del implante de la membrana amniótica (). Reabsorción de la membrana, apreciándose la disminución de la inflamación y la integridad epitelial (C). Reparación de ampollas de filtración en la cirugía del glaucoma Existe experiencia en la reparación de ampollas filtrantes con un injerto de membrana amniótica 46, así como en el uso simultáneo de un injerto de membrana amniótica y de esclera de donante para reparar una gran solución de continuidad escleral en un paciente con síndrome de Marfan sometido a trabeculectomía y otros procedimientos intraoculares 47. Tratamiento en fase aguda de quemaduras químicas y térmicas graves Comunicaciones recientes 48,19 han demostrado la efectividad de la membrana amniótica a la hora de favorecer la reepitelización y dis- C Figura 4 Úlcera trófica (A). Aplicación del parche de membrana amniótica (). Parche de membrana amniótica reabsorbiéndose (C). Parche reabsorbido con integridad epitelial (D). 62 JANO 28 FERERO-6 MARZO VOL. LXIV N.º (596)

6 TALA IV Indicaciones de la membrana amniótica no oftalmológicas Cirugía plástica Ginecología Endocrinología Tratamiento de errores congénitos del metabolismo Cirugía ortopédica Otorrinolaringología Urología Neurología minuir la inflamación en este tipo de quemaduras, reduciendo de esta forma la cicatrización y las secuelas tardías. Tratamiento de las perforaciones oculares Se ha descrito con buenos resultados la utilización conjunta de membrana amniótica y adhesivo hístico para sellar perforaciones oculares 50. INDICACIONES NO OFTALMOLÓGICAS Desde ese momento, los tejidos placentarios humanos (y bovinos en casos aislados) han sido utilizados de muy diversas formas (tabla IV): Cirugía plástica Tal vez la primera aplicación utilizada sea como recubrimiento temporal en pacientes con quemaduras importantes. Algunos autores comunicaron que, en este tipo de pacientes, el trasplante de membrana amniótica repercutía en una menor pérdida de líquido, electrólitos y proteínas y en una más rápida epitelización de la herida. De la misma forma, también ha demostrado ser útil en el tratamiento de úlceras en las extremidades inferiores, úlceras de decúbito y otros tipos de úlceras de difícil cicatrización 51,52. En pacientes traumatizados con amplias pérdidas de tejidos blandos con exposición de huesos, nervios, tendones y vasos que no permiten un cierre inmediato por posible contaminación, la implantación provisional de membrana amniótica sobre el área afectada permite mantener la viabilidad de los tejidos hasta que sea posible el cierre definitivo de la herida. Ginecología El recubrimiento con membrana amniótica ha sido utilizado con relativo éxito como agente favorecedor de la epitelización y en la prevención de sinequias en la cirugía vaginal (atresia 53 o reconstrucción tras cirugía, generalmente traumática u oncológica 54 ). Cirugía general Experimentos con animales han demostrado que el implante de membrana amniótica humana tras una resección intestinal amplia favorece el desarrollo de una neomucosa que podría ser útil desde el punto de vista funcional 55. Otros autores han documentado que la membrana amniótica da lugar a la producción de una menor cantidad de adherencias peritoneales cuando es utilizada para reemplazar el peritoneo parietal tras la provocación experimental de un proceso inflamatorio o infeccioso 56. En algunos casos, su utilización tras técnicas quirúrgicas de las que resultan heridas electivamente abiertas (mastectomías radicales, amputaciones abiertas, escisiones de quistes pilonidales) resultó en un postoperatorio más confortable y una más rápida cicatrización 57. Un situación similar se dio en un paciente con gastrosquisis 58 y en otro sometido a una glosectomía 59. Endocrinología El trasplante de islotes de Langerhäns para el tratamiento de la diabetes mellitus ha demostrado ser una técnica prometedora. Uno de los principales problemas que comporta, como todo trasplante de órgano sólido, es el rechazo del órgano trasplantado. Además de los fármacos inmunodepresores, una posible opción terapéutica sería el aislamiento de estas células del sistema inmunológico del receptor. Trabajos recientes experimentales con animales han demostrado que la membrana amniótica puede actuar como agente inmunoaislante, impidiendo a las células situadas en su interior entrar en contacto con el sistema inmunitario del receptor y, de esta manera, evitando o reduciendo las posibilidades de rechazo 60. Tratamiento de errores congénitos del metabolismo Se ha observado que la membrana amniótica posee una elevada actividad esfingomielinasa, enzima que es deficiente en la enfermedad de Niemann-Pick. Se ha descrito un caso de mejoría clínica evidente en un niño de 14 años con un cuadro florido de este síndrome, cuya situación clínica y analítica sufrió una gran mejoría tras el implante de un extracto de membrana amniótica 61, aunque fue necesario repetir estos implantes con el fin de conservar una actividad esfingomielinasa aceptable. En un ámbito más experimental, se ha demostrado que en el líquido sobrenadante obtenido tras cultivar células epiteliales del amnios existen cantidades de enzimas suficientes para normalizar los valores de glicosaminglicanos en cultivos de fibroblastos procedientes de pacientes afectados de enfermedad de Hurler y Hunter 13. En ese mismo trabajo se encuentran valores elevados de arilsulfatasa A o alfaglucosidasa (entre otros), enzimas que son deficientes, respectivamente, en la leucodistrofia metacromática y en la enfermedad de Pompe. El implante de células epiteliales de la membrana amniótica tendría la ventaja frente a otros ya utilizados, como el de médula ósea, la falta de posibilidad de reacción del injerto frente al huésped y la innecesariedad de la inmunodepresión, siempre según los mismos autores. Cirugía ortopédica La práctica de una artroplastia de cadera utilizando una multicapa de membrana amniótica ha sido ampliamente utilizada en algunos ámbitos en el tratamiento de la artritis tuberculosa, con buenos resultados en cuanto a ausencia de síntomas y movilidad de la articulación en un muy elevado porcentaje de pacientes 62. Otorrinolaringología Reemplazando la mucosa nasal por membrana amniótica en casos de telangiectasia hereditaria familiar hemorrágica (enfermedad de Rendu-Osler-Weber) se ha conseguido en muchos pacientes una rápida y persistente mejoría de los episodios hemorrágicos 63. Se ha intentado su utilización en timpanoplastias, obteniendo resultados poco satisfactorios. Su utilización tras amplias resecciones en cirugía auricular ha dado como resultado una más rápida epitelización de la herida 64. También se ha utilizado membrana amniótica liofilizada en vestibuloplastias 65 y en la reconstrucción de la cavidad oral 66. Urología En animales se ha experimentado con buenos resultados la reconstrucción de la vejiga urinaria con membrana amniótica humana 67. Neurología En animales de experimentación se ha demostrado que, tras la cirugía radical pélvica con ablación de los nervios cavernosos, la combinación de factores de crecimiento neuronales, injertos nerviosos e injertos de membrana amniótica como matriz que favorece la regeneración neuronal permite recuperar la actividad autonó- 66 JANO 28 FERERO-6 MARZO VOL. LXIV N.º (600)

7 mica regional comprobada eléctrica y clínicamente, con una restauración de la función eréctil 68. De una forma análoga, tras realizar la separación entre el septo y el hipocampo en ratas se colocó una tira fina de membrana amniótica con un extremo situado en el septo axotomizado y el otro en el hipocampo denervado. Tres meses después de la cirugía se pudo apreciar claramente el crecimiento de fibras nerviosas sobre el lado laminina-positivo de la membrana amniótica, pero no en el lado laminina-negativo, concluyéndose que la membrana amniótica puede ser un agente adyuvante importante en los estudios sobre la reparación del sistema nervioso central 69. ibliografía 1. arraquer JI. Estado actual de la histioterapia en oftalmología. Comunicación solicitada. XXIX Congreso de la Sociedad Oftalmológica Hispano-Americana. arcelona, Zaikova MV, Lialin AN. Use of alloamnion in high progressive myopia. Vestn Oftalmol 1983;99: Iumasheva AA, elous VI, Lishchenko M. Scleroplasty results in progressive myopathy with the use of allogeneic amnion. Oftalmol Zh 1989;6: Zaikova MV, Molokova NF. Umbilical tissue transplantation in progressive myopia. Vestn Oftalmol 1991;107: Sánchez-Salorio M. Comunicación personal. 6. Song IC, romberg E, Monh MP, et al. Heterografts as biological dressings for large wounds. Surgery 1966;59: Ivanova SS. The transplantation of skin from dead boy to granulating surface. Ann Surg 1890;12: Davis JS. Skin transplantation. With a review of 550 cases at the Johns Hopkins Hospital. JHH Report 1910;15: Sabella N. Use of fetal membranes in skin grafting. Med Rec NY 1913;83: Rao TV, Chandrasekharam V. Use of dry human and bovine amnion as a biological dressing. Surg Ginecol Obstet 1973;136: Robson M, Krizek TJ. The effect of the human amniotic membranes on the bacterial population of infected rat burns. Ann Surg 1973;177: Galask R, Snyder IS. Antimicrobial factors in amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol 1970;106: Adinolfi M, McColl I, Fensom AH, et al. Expression of HLA antigens, beta-2- microglobulin and enzymes by human amniotic epithelial cells. Nature 1982;295: Geraghty DE, Koller H, Orr HT. A human MHC class I gene that encodes a protein with a shortened cytoplasmic segment. Proc Netl Acad Sci USA 1987;84: Akle CA, Welsh KI, Adinolfi M. Immunogenicity of human amniotic epithelial cells after transplantation into volunteers. Lancet 1981;2: Gabler, Lohmann CP. Hypopyon after repeated transplantation of human amniotic membrane onto the corneal surface. Ophthalmology 2000;107: Koizumi NJ, Inatomi TJ, Sotozono CJ, et al. Growth factor mrna and protein in preserved human amniotic membrane. Curr Eye Res 2000;20: Lee S, Li DQ, Tan DT, et al. Suppression of TGF-beta signaling in both normal conjunctival fibroblasts and pterygial body fibroblasts by amniotic membrane. Curr Eye Res 2000;20: Tseng SC, Li DQ, Ma X. Suppression of transforming growth factor-beta isoforms, TGF-beta receptor type II, and myofibroblast differentiation in cultured human corneal and limbal fibroblasts by amniotic membrane matrix. J Cell Physiol 1999;179: Na K, Hwang JH, Shin, et al. Analysis of human amniotic membrane components as proteinase inhibitors for development of therapeutic agent of recalcitrant keratitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39:S Hao Y, Ma DH, Hwang DG. Identification of antiangiogenic and antiinflammatory proteins in human amniotic membrane. Cornea 2000;19: De Rotth A. Plastic repair of conjunctival deffects with fetal membranes. Arch Ophthalmol 1940;23: Kim JC, Tseng SCG. Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit corneas. Cornea 1995;14: Terranova VP, Lyall RM. Chemotaxis of human gingival epithelial cells to laminin: a mechanism for epithelial cell apical migration. J Periodontol 1986; 57: Kim JC, Tseng SCG. The effects on inhibition of corneal neovascularization after human amniotic membrane transplantation in severely damaged rabbit corneas. Korean J Ophthalmol 1995;9: Prabhasawat P, Tseng SCG. Estudio de citología de impresión del fenotipo epitelial de la superficie ocular reconstruida mediante membrana amniótica conservada. Arch Ophthalmol (ed. esp) 1998;9: oudreau N, Werb Z, issell MJ. Supressión of apoptosis by basement membrane requires three-dimensional tissue organization and withdrawal from the cell cycle. Proc Natl Acad Sci 1996;93: oudreau N, Sympson CJ, Werb Z, et al. Supression of ICE and apoptosis in mammary epithelial cells by extracellular matrix. Science 1995;267: Pery J, Tsur H, Horowitz A, et al. Enzymatic chemical modification of human amniotic membrane and skin as a means for the preparation of biological dressing. urns Incl Therm Inj 1982;8: Schwab IR. Cultured corneal epithelia for ocular surface disease. Trans Am Ophthalmol Soc 1999;97: Kruse FE, Joussen AM, Rohrschneider K. Cryopreserved human amniotic membrane for ocular surface reconstruction. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2000;238: Tsubota K, Satake Y, Ohyama M, et al. Surgical reconstruction of the ocular surface in advanced ocular cicatricial pemphigoid and Stevens-Johnson syndrome. Am J Ophthalmol 1996;122: Gris O, Guell JL, López-Navidad A, et al. Application of the amniotic membrane in ocular surface pathology. Ann Transplant 1999;4: Honavar SG, ansal AK, Sangwan VS. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction in Stevens-Johnson syndrome. Ophthalmology 2000;107: Azuara-lanco A, Pillai CT, Sarhan A, et al. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction. Invest Ophthalmol Vis Sc 1998;39:S Fukuda K, Chikama T, Nakamura M, et al. Differential distribution of subchains of the basement membrane components type IV collagen and laminin among the amniotic membrane, cornea, and conjunctiva. Cornea 1999;18: Tseng SCG, Prabhasawat P, Lee S. Amniotic membrane transplantation for conjunctival surface reconstruction. Am J Ophthalmol 1997;124: Prabhasawat P, arton K, urkett G. Comparison of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts and primary closure for pterygium excision. Ophthalmology 1997;104: Shimakazi J, Shinokazi N, Tsubota K. Transplantation of amniotic membrane and limbal autograft for patients with recurrent pterygium associated with symblepharon. r J Ophthalmol 1998;82: Lee S, Tseng SCG. Amniotic membrane transplantation for persistent epithelial defects with ulceration. Am J Ophthalmol 1997;123: Chen HJ, Pires RT, Tseng SC. Amniotic membrane transplantation for severe neurotrophic corneal ulcers. r J Ophthalmol 2000;84: Tsenc SCG, Prabhasawat P, arton K, et al. Amniotic membrane transplantation with or without limbal allografts for corneal surface reconstruction in patients with limbal stem cell deficiency. Arch Ophthalmol 1998;116: Kruse FE, Rohrschneider K, Volcker HE. Multilayer amniotic membrane transplantation for reconstruction of deep corneal ulcers. Ophthalmology 1999;106: Wang MX, Gray T, Park WC, et al. Corneal haze and apoptosis is reduced by amniotic membrane matrix in excimer laser photoablation in rabbits. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39: 45. Park WC, Tseng SC. Modulation of acute inflammation and keratocyte death by suturing, blood, and amniotic membrane in PRK. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41: arton K, udenz D, Khaw, et al. Amniotic membrane transplantation in glaucoma surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38:S Rodríguez-Ares MT, Touriño R, Capeáns C, et al. Repair of scleral perforation with preserved scleral and amniotic membrane in Marfan s syndrome. Ophthalmic Surg Lasers 1999;30: Meller D, Pires RT, John T, et al. Amniotic membrane transplantation for acute chemical or thermal burns. Ophthalmology 2000;107: Sridhar MS, ansal AK, Sangwan VS, et al. Amniotic membrane transplantation in acute chemical and thermal injury. Am J Ophthalmol 2000;130: Su CY, Lin CP. Combined use of an amniotic membrane and tissue adhesive in treating corneal perforation: a case report. Ophthalmic Surg Lasers 2000;31: Ward DJ, ennett JP, urgos H, et al. The healing of chronic venous leg ulcers with prepared human amnion. r J Plast Surg 1989;42: Hernández CM. Tratamiento de las úlceras vasculares con membranas amniocoriales. Angiología 1993;45: Tözüm R. Homotramsplantation of the amniotic membrane for the treatment of congenital absence of vagina. Int J Gynaecol Obstet 1976;14: Trelford JD, Hanson FW, Anderson DG. Amniotic membrane as a living surgical dressing in human patients. Oncology 1973;28: arlas M, Gökçora H, Erekul S, et al. Human amniotic membrane as an intestinal patch for neomucosal growth in the rabbit model. J Pediatr Surg 1992;27: adawy SZ, aggish MS, Elakry MM, et al. Evaluation of tissue healing and adhesion formation after an intraabdominal amniotic membrane graft in the rat. J Reprod Med 1989;34: Gruss JS, Jirsch DW. Human amniotic membrane: a versatile wound dressing. Can Med Assoc J 1978;118: Gräfe MR, enirschke. Ultrastructural study of the amniotic epithelium in a case of gastroschisis. Pediatr Pathol 1990;10:95. (601) JANO 28 FERERO-6 MARZO VOL. LXIV N.º

8 59. Kothary PM. Total glossectomy and repair with amniotic membrane. J Indian Med Assoc 1974;62: Ghanavi J, Ashrafi A, Montzarelghaem A, et al. Islet Cell implantation into the pouched amniotic membrane on the side of the portal vein in dogs. Transp Proc 1995;27: Scaggiante, Pineschi A, Sustersich M, et al. Successful therapy of Niemann-Pick disease by implantation of human amniotic membrane. Transplantation 1987;44: Vishwakarma GK, Khare AK. Amniotic arthroplasty for tuberculosis of the hip. J oin Joint Surg 1986;68-: Laurian N, Kalmanovith M, Shimberg R. Amniotic graft in the management of severe epistaxis due to hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Laryngol Otol 1979;93: Zohar Y, talmi YP, Finkelstein Y, et al. Use of human amniotic membrane in otolaryngologic practice. Laryngoscope 1987;97: Guler R, Ercan MT, Ulutuncel N, et al. Measurement of blood flow by the 133Xe clearance technique to grafts of amnion used in vestibuloplasty. r J Oral Maxillofac Surg 1997;35: Lawson VG. Oral cavity reconstruction using pectoralis major muscle and amnion. Arch Otolaryngol 1985;111(4): Fishman IJ, Flores FN, Scott F, et al. Use of fresh placental membranes for bladder reconstruction. J Urol 1987;138: urgers JK, Nelson RJ, Quinlan DM, et al. Nerve growth factor, nerve grafts and amniotic membrane grafts restore erectile function in rats. J Urol 1991;146: Gage FH, laker SN, Davis GE. Human amnion membrane matrix as a substratum for axonal regeneration in the central nervous system. Exp rain Res 1988;72(2):371.