Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD PARA COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS

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1 Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD PARA COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS Por favor siga las instrucciones cuidadosamente, use tinta y escriba claro. Esta solicitud debe ser completada y devuelta con las autorizaciones y documentaciones apropiadas para poder ser procesada. Si necesita ayuda entendiendo o completando la aplicación, por favor contacte al Departamento del Fondo Fiduciario de la Asociación de Lesión Cerebral de Colorado: (área Metropolitana Denver) o (nacional sin cargo) INFORMACION DEL APLICANTE Nombre Completo: Cualquier otro nombre que haya tenido el solicitante: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Condado: Número Telefónico: _ - _- _ Número alternativo: - - Correo electrónico: Sexo: Masculino Femenino de Nacimiento / / N o SS: - _- Raza/étnica (Opcional) Afro Americano/Negro Indio Americano/ de Alaska Asiático Caucásico/Blanco Hispano/Latino Isleño del Pacifico Otra Idioma primario: Habla Ingles Leo Ingles Entiende Ingles Necesito un intérprete Estado Militar: Personal en servicio activo Veterano Militar Civil/no militar Ha sido condenado por crimen violento delito mayor? Si No Si eligió si, indique que tipo de actividad criminal: Acto criminal violento Ofensa sexual Otro INFORMACION DE CONTACTO Si otra persona tomara decisiones por el solicitante, ya sea padres del solicitante (esto si el solicitante es un menor) o que deba ser contactado, evidencia de Tutela Legal, Poder Notarial o Representante Personal Designado debe ser entregado con la aplicación. Por favor marque el tipo de documento que esta incluyendo: Tutela Legal Poder de Abogado Designación de Representante Personal (Forma en la Pág. 2) Nombre del representativo: Relación al solicitante: Vive con el solicitante: Si No Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero Telefónico: - - Número de Teléfono Alternativo: - - Correo Electrónico: Comunicaciones sobre esta aplicación y el Fondo Fiduciario de Colorado LCT deberá ser dirigida a: Solo el solicitante Solo el representante Ambos, solicitante y representante Aplicación para Cuidado & Servicios de Fondo Fiduciario de Lesión Traumática Cerebral (rev.5/07) 1 de 7

2 Por favor complete esta página si desea que el personal del Fondo Fiduciario de Colorado TBI tenga correspondencia con otra persona que el solicitante, sus padres (si el solicitante es un menor), Guardián Legal o Poder Notarial. DESIGNACION DE REPRESENTANTE PERSONAL Para el uso y Divulgación de Información Médica Protegida El Acta de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud de 1996, declara que una persona tiene el derecho de tener una o más personas actúen en representación de éste; tomando decisiones acerca de los usos y divulgaciones de la Información Médica Protegida. El individuo puede limitar la cantidad de Información Médica Protegida de las cuales el representante(s) autorizado pueda decidir, el individuo puede revocar esto en cualquier momento. La Asociación de Lesión Cerebral de Colorado (BIAC), ejerciendo un criterio profesional puede decidir que no es en el mejor interés del individuo tratar a la persona como el representante personal. (45 C.F.R (g)) por la presente se nombra la siguiente persona para actuar Nombre del solicitante o Guardián Legal Como Representante Personal autorizado, con respecto a las decisiones que impliquen el uso y/o divulgación de Información Médica Protegida que pertenece a Nombre del Solicitante Nombre del Representante Legal Designado Relación con el/la Solicitante LIMITES A LA CANTIDAD DE INFORMACION PROVISTA (Por favor marcar uno) El Representante Personal anteriormente mencionado, tendrá todos los privilegios que se le daría al paciente referente a la Información Médica Protegida La persona mencionada anteriormente actúa como el representante personal designado del paciente SOLO para las siguientes funciones: Esta designación puede ser cancelada en cualquier momento contactando a la Asociación de Lesión Cerebral de Colorado firmando la Sección de Anulación al final de esta forma. La cancelación solo puede aplicarse a divulgaciones o acciones futuras referentes a la Información Médica Protegida del paciente y, no puede cancelar acciones tomadas o divulgaciones hechas mientras la designación estaba en efecto. Nombre del Solicitante de Nacimiento Firma del Solicitante Hora Teléfono SECCION DE ANULACION No autorizo mas a la persona nombrada arriba a actuar como mi Representante Personal Firma del solicitante o representante autorizado /Hora Aplicación para Cuidado & Servicios de Fondo Fiduciario de Lesión Traumática Cerebral (rev.5/07) 2 de 7

3 ELEGILIBILIDAD DE RESIDENCIA RESIDENCIA LEGAL DE COLORADO Deberá ser residente legal de Colorado a modo de ser elegible para el Programa LCT de Fondos Fiduciario de Colorado. El solicitante es un residente legal de Colorado? Si No PRESENCIA LEGAL EN ESTADOS UNIDOS Efectivo a partir de Agosto 1 del 2006, para poder recibir beneficios provistos por el Fondo del Programa de Lesión Cerebral Traumática de Colorado: cada solicitante elegible de 18 años de edad o mayor, deberá ejecutar una Declaración Jurada indicando que el/ella es ciudadano o residente legal permanente de Estados Unidos, o que está legalmente en Estados Unidos conforme a la ley federal, y tener documentación que verifica su estado legal de residencia. La Declaración Jurada deberá ser ejecutada por cada solicitante de 18 años de edad o mayor: Juro o afirmo bajo pena de perjurio bajo las leyes del estado de Colorado que este solicitante es (marque uno): Nombre del Solicitante Ciudadano de Estados Unidos Residente Permanente de Estados Unidos Presente legalmente en Estados Unidos conforme a la ley Federal Entiendo que esta Declaración jurada, es requerida por la ley porque el/ella ha solicitado un beneficio público. Entiendo que la ley del estado requiere que otorgue prueba de que el/ella esta legalmente presente en los Estados Unidos antes de recibir este beneficio público. Además comprendo que hacer una declaración falsa, ficticia o fraudulenta o representación en esta Declaración jurada es penado bajo las leyes criminales de Colorado como perjurio de segundo grado, bajo el Estatuto Revisado de Colorado y constituirá una ofensa criminal separada, cada vez que se reciba un beneficio público fraudulento. Firma del solicitante o representante autorizado Si tiene 18 años o mas, debe incluir una fotocopia clara de uno de los siguientes documentos con su solicitud: Licencia de Conducir valida de Colorado, o Tarjeta de Identificación de Colorado otorgada por el Departamento de Fiscal de Impuestos de Colorado; O Tarjeta Militar de los Estados Unidos, o Tarjeta de Dependiente Militar; O Tarjeta de Marino Mercante de la Guardia Costera de Estados Unidos; O Documento Tribal de Nativo Americano. Inmigrantes legales deberán además proveer una copia de documentación migratoria, conteniendo su Número de Registro Migratorio (A- Numero) o Número de Admisión (I-94). Por favor adjunte prueba de residencia aquí. Aplicación para Cuidado & Servicios de Fondo Fiduciario de Lesión Traumática Cerebral (rev.5/07) 3 de 7

4 ELEGIBILIDAD MÉDICA LESION CEREBRAL TRAUMATICA Una Lesión Cerebral Traumática (LCT) se define como un daño al cerebro causado por una fuerza exterior. Las causas del LCT incluyen pero no limitadas: caídas, accidentes de vehículo motorizado, aceleración, desaceleración de velocidad, eventos deportivos y asaltos. Lesiones cerebrales causadas por anoxia, infartos, aneurismas, anormalidades congénitas, enfermedad e intervenciones quirúrgicas no están incluidas en esta definición y no califican para asistencia del Fondo Fiduciario de Colorado LCT. DESCRIPCION DE LA LESION de la Lesión Cerebral Traumática: / / Causa de la Lesión Cerebral Traumática: Describa Brevemente sus síntomas: Que tipo de ayuda espera recibir del Fondo Fiduciario de Colorado LCT? DOCUMENTACION MÉDICA Elegibilidad para el Fondo Fiduciario de Colorado TBI requiere documentación del diagnóstico de la Lesión Cerebral Traumática, resultando en el impedimento en el funcionamiento de las habilidades cognitivas o físicas. Por favor incluya copias de los documentos de descarga del hospital, reportes médicos o reportes del doctor junto con su solicitud. Si no tiene estos documentos, puede solicitarlos a sus doctores/proveedores que envíen directamente a la Asociación de Lesión Cerebral de Colorado. Si quisiera que nosotros pidamos esta información a su doctor/proveedor, por favor complete la Autorización de Liberación y/u Obtención de Información del Paciente (Pág. 4). Esta forma puede ser fotocopiada y completada para cada doctor/proveedor al que usted quiere que contactemos y debe ser llenada y firmada por el solicitante, padres (si el solicitante es un menor de edad), Guardián Legal, Poder de Notarial o Representante Personal Designado. Por favor indique como recibiremos la documentación médica: Estoy adjuntando la documentación de diagnóstico de LCT con mi solicitud He pedido a mi doctor/proveedor que envíe mis archivos al Fondo Fiduciario de Colorado LCT He completado la Autorización de Liberación y/u Obtención de Información del Paciente (forma en pagina 5) y quisiera que el personal del Fondo Fiduciario de Colorado LCT solicite los archivos por mi. Si la documentación provista no establece evidencia de LCT, le será requerido que obtenga una evaluación médica actual a su costo. Si no puede pagar por esta evaluación, por favor contacte el departamento del Fondo Fiduciario de la Asociación de Lesión Cerebral Traumáticas de Colorado, al o al para explicar su situación a nuestro coordinador de admisión. El Nota de Practicas Privadas (forma en pagina 6) describe como su Información Médica Protegida puede ser usada y divulgada. Por favor revise este documento cuidadosamente. Su firma y fecha son necesarias para autorizar que usted ha sido notificado de las prácticas privadas del Fondo Fiduciario de Colorado LCT. Aplicación para Cuidado & Servicios de Fondo Fiduciario de Lesión Traumática Cerebral (rev.5/07) 4 de 7

5 Por favor complete y firme esta solicitud si quiere que nosotros solicitemos la documentación del diagnostico LCT por usted. AUTORIZACION PARA LIBERAR Y/U OBTENER INFORMACION DEL PACIENTE OBTENER DE: (Hospital o Doctor que diagnostico o trato la LCT) ENVIAR A: (Agencia recibiendo la información) Nombre Programa de Fondo Fiduciario de la Asociación de Lesión Cerebral de Colorado LCT 4200 West Conejos Place, 524 Denver, Colorado Dirección Teléfono: Sin Cargo: Fax: Ciudad Estado Código Postal Teléfono Fax INFORMACION DE IDENTIFICACION: (Persona solicitante al Fondo Fiduciario de Colorado LCT) / / - - Nombre del Paciente de Nacimiento Seguro Social INFORMACION ESPECÍFICA SOLICITADA: Documentación médica de diagnóstico de Lesión Cerebral Traumática incluyendo documentos de descarga, reportes médicos, evaluaciones y diagnósticos neurológicos de s de tratamiento o evaluación LA INFORMACION ANTERIOR SERA UTILIZADA PARA: Determinación de elegibilidad, coordinación de cuidado y servicios por el Programa de Fondo Fiduciario de Colorado LCT Entiendo que una copia o fax de esta autorización será considera válida tal como el original y que esta autorización expirará en 365 días a partir de la fecha de la firma. También entiendo que puedo anular esta autorización en cualquier momento y que tendré que firmar la Sección de Anulación al final de esta forma. Adicionalmente, entiendo que cualquier acción tomada en esta autorización antes de la fecha de expiración es legal y obligatoria. Entiendo que mi información puede ser re-divulgada por el recipiente de esta información a la Agencia de Coordinación de Cuidado, si se determina mi elegibilidad para el Programa de Colorado LCT. Sin embargo, si esta información es protegida por las Regulaciones de Confidencialidad Federal de Abuso de Substancias (42 C.F.R., parte 2), el recipiente no podrá re-divulgar tal información sin mi l autorización adiciona por escrito, a menos que se dictamine diferente por la ley federal o del estado. Entiendo que mi archivo contiene información relacionada con infección del VIH, SIDA o condiciones relacionadas al SIDA, abuso de alcohol y/o drogas, condiciones sicológicas o siquiátricas o exámenes genéticos. Esta divulgación incluirá esa información. Entiendo que mi firma es necesaria para que la Asociación de Lesión Cerebral de Colorado obtenga todos o parte de mis archivos médicos para determinar mi elegibilidad para el programa de Colorado LCT. También entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que mi rechazo a firmar puede afectar la habilidad de la Asociación de Lesión Cerebrales de Colorado de determinar mi elegibilidad para el Programa de Colorado LCT. Si la investigación esta relacionado con el tratamiento, el tratamiento puede ser negado si no autorizado. (45 C.F.R ) He tenido la oportunidad de revisar y entender el contenido de este formato de autorización. Firmando esta autorización, confirmo que refleja mis deseos correctamente. _ Firma del paciente /Hora O Firma del representante autorizado /Hora _ Dirección Relación al paciente _ Ciudad, Estado, Código Postal Teléfono Teléfono SECCION DE ANULACION No autorizo mas a las partes nombradas arriba a divulgar y/u obtener mi Información de Salud Protegida Firma del paciente o representante autorizado /Hora Aplicación para Cuidado & Servicios de Fondo Fiduciario de Lesión Traumática Cerebral (rev.5/07) 5 de 7

6 Esto describe como su información médica puede ser utilizada y divulgada, y como puede acceder esta información. Por favor revíselo cuidadosamente y autorice el recibo de esta información firmando y escribiendo la fecha abajo. AVISO DE PRÁCTICAS PRIVADAS El Programa del Fondo Fiduciario de Colorado Lesión Cerebral Traumática es requerido que siga las prácticas privadas descritas en este aviso. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas privadas y los términos de este aviso en cualquier momento y aplicar cualquier cambio a toda información médica que tenemos. Si hacemos esto, pondremos un avios nuevo en nuestra pagina de Internet en: y en la pagina de Internet de BIAC en: Puede pedir una copia del nuevo aviso contactándonos al o SU DERECHO A PRIVACIDAD Su información médica no será compartida y/o divulgada sin su permiso excepto como descrito en este aviso bajo Divulgaciones Que No Requieren Su Permiso. Puede autorizar otras divulgaciones completando una forma de autorización, y puede anular esta autorización por escrito en cualquier momento. Tiene el derecho de preguntarle al Fondo Fiduciario de Colorado LCT que: Lo contacte por teléfono, fax o correo electrónico o correo a una dirección específica o número Límite el uso y/o divulgación de su información médica (no estamos obligados por ley a aceptar su petición) Mire o tenga una copia de cualquier parte de su archivo, mantenido por el Fondo Fiduciario de Colorado LCT (pueden cobrarle procesamiento y/o costo de correo por esta petición) Cambiar o agregar información a su archivo designado (documentos originales no pueden ser cambiados) Provea una lista de divulgaciones de su archivo médico hechas después del 14 de Abril, 2003 (lo que no incluirá divulgaciones con propósitos de tratamiento/ tratamiento alternativos, pagos, operaciones de salud, citas, o aquellas hechas para usted con su permiso) Puede acceder a su información médica presentando una solicitud escrita al Departamento del Fondo Fiduciario de la Asociación de Lesión Cerebral Traumática, de Colorado, 4200 West Conejos Place, 524, Denver Colorado PRACTICAS DE CONFIDENCIALIDAD Y USOS El Programa del Fondo Fiduciario de Colorado LCT (incluyendo agencias contratadas para manejar administración, elegibilidad, solicitud, coordinación de cuidados y compra de servicios del programa) puede accesar, utilizar y/o compartir información médica para: Tratamiento o Tratamientos Alternativos- Por ejemplo, podemos utilizar información sobre usted para coordinar servicios relacionados con cuidados de salud, divulgar información a proveedores que se involucren en su cuidado, o para notificarlo de alternativas de tratamientos que puedan interesarle. Pagos- Por ejemplo, podemos utilizar su información médica para determinar su elegibilidad para beneficios o tomar decisiones acerca de la compra de servicios Operaciones de Salud- Por ejemplo, podemos utilizar esta información para evaluar su plan de salud o proveedor médico Citas- Por ejemplo, podemos utilizar esta información para hacer citas o recordarle de las mismas DIVULGACIONES QUE NO REQUIEREN SU PERMISO El Programa del Fondo Fiduciario de Colorado LCT puede divulgar su información bajo las siguientes circunstancias sin su permiso, por orden de corte o ley. Cuando sea permitido, usted será informado de estas divulgaciones. Agencias de Gobierno y/u Organizaciones Proporcionando Beneficios, Servicios, o Ayuda por Desastres- Por ejemplo, podemos divulgar información a la Cruz Roja para que usted pueda recibir beneficios durante un desastre natural. Salud Pública- Por ejemplo, podemos divulgar su información médica para el control y prevención de enfermedades, problemas con productos médicos o medicamentos, o para prevenir abuso, negligencia o violencia doméstica Actividades de Descuido de Salud- Por ejemplo, podemos divulgar información a agencias aprobadas por el gobierno, como aquellas responsables por el programa de Medicaid, El departamento de Salud y Servicios Humanos o la Oficina de Derechos Civiles. Audiencias Judiciales o Administrativas- Por ejemplo, podemos divulgar información médica específica bajo orden de corte o C.R.S Propósitos de Cumplimiento de la Ley- Por ejemplo, podemos divulgar información con el propósito de cumplir de ley, como citaciones. Médico Forense, Examinadores Médicos y Directores Funerarios- Podemos divulgar información a estos profesionales para que puedan proveer sus servicios Donación de Órganos y Registros de Enfermedad- Por ejemplo, podemos divulgar su información a registros autorizados de cáncer o transplantes Propósito de Estudio- Por ejemplo, podemos divulgar su información para ayudar con estudios médicos a psiquiátricos Para Impedir Amenazas Serias a la Salud, Seguridad o Situación de Emergencia- Podemos divulgar su información para prevenir una amenaza seria a la salud del público o de un individuo Funciones Especializadas de Gobierno- Por ejemplo, podemos divulgar información con propósitos de seguridad nacional, o a autoridades militares si usted ha sido miembro de las fuerzas armadas. Instituciones Correccionales- Podemos divulgar información médica a instituciones correccionales para mantener la salud y seguridad este sistema Compensación al Trabajador- Podemos divulgar información médica a programas que proveen beneficios por lesiones relacionadas con el trabajo, sin consideración a la culpa. Como Sea Requerido por Ley Firmando este documento, certifico que he recibido y revisado el Aviso de Prácticas Privadas del Programa de Fondos Fiduciarios de Colorado LCT. / / - - Nombre del solicitante de Nacimiento Seguro Social Firma del solicitante /Hora O Firma del representante autorizado /Hora INFORMACION ADICIONAL Aplicación para Cuidado & Servicios de Fondo Fiduciario de Lesión Traumática Cerebral (rev.5/07) 6 de 7

7 Nombre del Proveedor o agencia que lo refirió al Fondo Fiduciario de Colorado LCT: Le gustaría recibir información y notificaciones de otras organizaciones y agencias relacionadas con programas, recursos, servicios, educación y otros eventos referentes lesiones cerebrales? Si No AUTORIZACIONES/APROBACIONES Firmando esta solicitud, juro y testifico que la información provista es verdadera y correcta en lo mejor de mi conocimiento. Mi firma autoriza al Fondo Fiduciario de Colorado LCT a conducir una revisión de antecedente criminal mientras procesa esta solicitud. Entiendo sin embargo, que una condena criminal no afectará mi elegibilidad para el programa. Accedo a reembolsar al Fondo Fiduciario de Colorado LCT por servicios consolidados, si los costos son recuperados de una tercera parte, como por un juicio o acuerdo de disputa. Accedo a mantener libre de daños y perjuicios al Programa de Fondos Fiduciarios de Colorado LCT y la Asociación de Lesión Cerebral Traumática de Colorado, por cualquier y toda demanda, disputa, responsabilidad o causa de acción surgida fuera del acuerdo de proveer asistencia, o la provisión de asistencia por el Fondo Fiduciario de Colorado LCT. Imprima el nombre del solicitante O Imprima el nombre de los padres/representante autorizado Firma del solicitante Firma de los padres/representante autorizado Nombre de la persona llenando la forma (si es diferente a la de arriba): Gracias por su aplicación al Programa de Fondo Fiduciario de Lesión Cerebral Traumática de Colorado. Por favor envíe por correo su solicitud completada con toda documentación requerida y adjuntos a: La Asociación de Lesiones Cerebrales de Colorado Fondo Fiduciario de Colorado LCT 4200 West Conejos Place, 524 Denver, Colorado Su elegibilidad será determinada tras recibir todos los documentos requeridos, y se le notificará nuestra decisión por correo. Si no recibe una carta de resolución dentro de 30 días de haber presentado su aplicación, por favor llámenos al: (área Metropolitana de Denver) o (nacional sin cargo). Aplicación para Cuidado & Servicios de Fondo Fiduciario de Lesión Traumática Cerebral (rev.5/07) 7 de 7