CONSIDERACIONES BIOETICAS EN LA DONACION Y EL TRASPLANTE DE ORGANOS, TEJIDOS y CELULAS.

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1 CONSIDERACIONES BIOETICAS EN LA DONACION Y EL TRASPLANTE DE ORGANOS, TEJIDOS y CELULAS. Introducción. La ética médica es tan antigua como la humanidad, la conforman un conjunto de elementos tradicionales que se han formado, desarrollado y transmitido a través de los siglos unidos a preceptos religiosos morales, así como por el aporte de diferentes escuelas médicas que a través de la historia han contribuido a la construcción de esta normativa moral como el tan conocido Juramento Hipocrático. El trasplante de órganos, tejidos y células como modalidad terapéutica ha sido planteado desde el inicio de la humanidad representado con deidificaciones en algunas religiones como la del Dios Ganesch o en forma de milagros en otras, como el conocido de San Cosme y San Damián. En humanos la historia del trasplante de órganos se inicia en 1906 con la implantación de un riñón de cerdo en el codo de un urémico. Luego Voronoy realizó el primer trasplante con riñón proveniente de cadáver en 1933 y después del primer transplante renal con éxito entre gemelos homocigóticos (ocurrido en Boston en el año 1954) el transplante de órganos ha dejado de ser un tratamiento experimental y heroico. Sin embargo su transformación en un tratamiento de rutina ha traído una serie de dilemas éticos cuya solución no siempre es fácil. En sus inicios, el principal dilema ético era saber si era lícito someter a un paciente a un tratamiento extraordinario de resultados inciertos y a costa de un sacrificio personal importante. Hoy en día, cuando el trasplante de órganos constituye el tratamiento idóneo para muchas enfermedades orgánicas terminales, las cuestiones éticas tienen mas que ver con la escasez de órganos para trasplante, la justa selección de receptores, el alto costo económico de los trasplantes, la adecuada regulación y control público a todos los niveles, el xenostrasplante y nuevas modalidades de científicas en desarrollo. y La bioética en el siglo XX. En la segunda mitad del siglo XX se iniciaron los esfuerzos para dar solución a los nuevos dilemas que a la luz del desarrollo se presentaban en el área de la salud, de las que podemos citar: Las Regulaciones en Tiempo de Conflicto Armado adoptadas en la X Asamblea Médica Mundial, celebrada en La Habana, Cuba 1956 y redactadas en la XI Asamblea Médica Mundial en Estambul Turquía en 1957; La Declaración de Helsinki, Finlandia, en la XVIII Asamblea Médica Mundial Recomendaciones para guiar la Investigación en Seres Humanos ; La Declaración de Tokio, adoptada por la XXIV Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón Normas directivas para médicos con Respecto a la Tortura y otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, o castigos impuestos sobre personas detenidas o encarceladas ; el comité AD HOC COMITTEE de la escuela de medicina de la Universidad de Harvard, que en el año 1968 normaliza las situaciones clínicas que comprueban objetivamente el cese de la función cerebral y dan nacimiento a un nuevo concepto, el de muerte encefálica; y la National Comission of the Protection of Human Subjects of Biomedical Behavioral Research que identifica los principios básicos que deberán regir en toda investigación con seres humanos. Debido a la existencia de nuevos desafíos producto del desarrollo de la ciencia y de la técnica que plantean nuevos conflictos y dilemas como son: la fecundación asistida, la calidad de vida, la protección del medio ambiente y su interrelación con la salud, el concepto de muerte cerebral, la donación de órganos y el trasplante de los mismos, la clonación u otras formas de manipulación genética y la eutanasia, entre otros, nace el término de Bioética. Fue en el año 1971 cuando Potter utilizara este neologismo hace 31 años y a 1

2 partir de ahí la bioética es parte del debate diario de la comunidad científica, se crean diálogos y reflexiones en la búsqueda de soluciones concretas a los problemas cotidianos y una de las vías para organizar estos debates y la toma de decisiones ha sido la creación de los comités de bioética a nivel hospitalario, y de otras instituciones nacionales, relacionadas con la salud. Todo ser humano tiene derecho a la salud como un bien necesario para su existencia y a los servicios que ayudan a conservarla o a recobrarla. La Declaración Universal De Los Derechos Humanos en su artículo n 25 establece: Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud, el bienestar y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios. La medicina de hoy es un ejercicio complejo con grandes implicaciones económicas, políticas y sociales y su ejercicio deberá manejarse con criterios de eficiencia y productividad; esto es, poner al servicio de la sociedad los modernos métodos de gestión, sin perder nunca el sentido de su finalidad principal, que es la de servir a la raza humana y en especial a los que sufren, como lo establece el artículo 25 de la Declaración de los Derechos Humanos. El estudio de la bioética le permite a un país discutir uno de los problemas más sensibles que afectan a su sociedad y su organización social, pudiendo de esa forma buscar las soluciones concertadas para tales problemas. El abismo creciente entre el mundo desarrollado y el de en vías de desarrollo, plantea situaciones de ambivalencia a la hora de tomar decisiones entre la aplicación de técnicas novedosas y costosas, que trae la medicina moderna, o la utilización de modalidades más logrables en obras más colectivas. En los países en vías de desarrollo esta problemática ya es cotidiana, nos obliga al estudio y desarrollo de los principios bioéticos en la búsqueda de consenso y racionalización para esas soluciones concertadas. Ética de la Equidad. La ética se enfrenta indefectiblemente a las tendencias excluyentes, procura una igualdad equitativa de oportunidades y de acceso a los bienes sociales primarios, a la satisfacción de las necesidades básicas y dentro de ellas la de la salud. Es importante considerar las diferentes variables para juzgar el concepto de igualdad; se hace necesario en dicho proceso realizar un análisis de estrato social, de etnias, psicológico, antropológico y económico, y ponderar las capacidades del sector salud unidas a las del individuo. La verdadera igualdad de oportunidades tiene que sopesar la igualdad de condiciones y la eficiencia. Toda sociedad presenta particularidades culturales, políticas y económicas diferentes, pero deben procurar garantizar las necesidades básicas de sus ciudadanos. Más allá de reformas imprescindibles, en todo caso, sigue siendo necesaria una autoridad capaz de garantizar con equidad la distribución de satisfactores de las necesidades básicas de la sociedad. Ética y Gestión. Una eficiente gestión no puede ser valorada únicamente por la cantidad de beneficios materiales que genere, ya sea en valor monetario, inmuebles u otros productos. Su producción, rentabilidad y eficacia deberán ser directamente proporcionales al bienestar en sentido general que produce para el hombre y su medio ambiente. La regla es que vivimos en una sociedad que prioriza culturalmente el pragmatismo sin detenerse a medir posibles consecuencias a mediano o a largo plazo de su decisión. Los nuevos métodos de gestión deben ser aplicados en función del bienestar del hombre, deberá conocerse la dimensión de este recurso técnico y la aplicación de los métodos que permitan la utilización de los recursos de manera justa y racional en beneficio de todos. Principios de la ética médica. 2

3 Los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, son resultados del estudio encomendado por el congreso americano a la National Comission for the Protection of Human Subjects of Biomedical Behavioral Research para identificar los principios éticos básicos que deberían regir en toda investigación con seres humanos. Desde 1979 este aporte constituye un marco ético en general y en particular, para el proceso de donación y trasplante. El principio de autonomía o de autodeterminación: tiene que ver con el respeto por las decisiones tomadas por los individuos competentes con información objetiva y sin controles externos. Durante el proceso de donación-trasplante, debe tenerse muy presente en la autorización de la extracción de órganos del donante o de los familiares y en la aceptación del injerto por el receptor. El principio de beneficencia: consiste en la obligación de ayudar y cuidar a otros en sus necesidades. Es el principio ético central en la relación médico-paciente. Cuando esta relación no es de beneficio para el paciente, caso de beneficio para un tercero (donante vivo de órganos o tratamientos innovadores con riesgos elevados (xenotrasplante) o investigaciones (embriones, fetos etc.)), los profesionales deben establecer unos riesgos mínimos por encima de los cuales no es posible actuar aun con el consentimiento del sujeto. La No-maleficencia: Tiene que ver con el principio general de no infringir daño intencionalmente, que obliga independientemente de la voluntad de las personas. La Justicia: Finalmente, el principio de justicia o imparcialidad en la distribución de los riesgos y los beneficios. Presente en la selección del receptor, pero también en las aceptaciones por parte de los médicos y pacientes de normas y leyes justas promulgadas por autoridades sanitarias que respeten los derechos de los individuos. Estos principios no pueden ser aplicados de forma individual, sino considerados como un todo cuando nos enfrentamos a la toma de decisiones sobre un determinado problema ético planteado (p. Ej. Decidir entre dos receptores). Cada principio acota el marco de aplicación del otro y, siempre que no entren en conflictos, existe obligación moral de cumplir con todos. Figura 1 Análisis del problema moral I. EL SISTEMA DE REFERENCIA MORAL (ONTOLOGICO) - La premisa ontología: el hombre es persona y cuanto tal tiene dignidad y no precio. - La premisa ética: en tanto que personas, todos los hombres son iguales y merecen la misma consideración y respeto II. EL ESBOZO MORAL ( DEONTOLÓGICO) - nivel 1: no-maleficencia, justicia. - Nivel 2: autonomía, beneficencia. 3

4 III. LA EXPERIENCIA MORAL (TELEOLOGÍA) - Consecuencia objetiva o de nivel 1 - Consecuencia subjuntiva o de nivel 2 IV. LA RECTIFICACIÓN MORAL (JUSTIFICACIÓN) - Contraste el caso con la regla tal como se encuentra expresada en el esbozo (paso II). - Compruebe si es posible justifica una excepción a la regla en ese caso concreto (paso III). - Contraste la decisión tomada con el sistema de referencia, tal como está expresado en el paso 1. TOME LA DECISIÓN FINAL.. El nivel 1 está constituido por los principios de No-maleficencia y justicia, y se corresponde con la ética de mínimos, y el nivel 2, o ética de máximos, por los de autonomía y beneficencia. A los mínimos morales se nos puede obligar, es el nivel del deber y se corresponde con el derecho, mientras la ética de máximos depende del sistema de valores individuales, es el nivel de lo bueno o lo malo, y es el campo especifico de la moral. El profesor Gracia en su libro Procedimientos de decisión en Ética clínica nos hace una propuesta metodológica. De igual forma que el médico ante un problema clínico dispone de toda una metodología diagnóstica y terapéutica que le permite decidir con corrección, existen diferentes métodos para afrontar con probabilidades de éxito la solución de un determinado problema moral. Problemas éticos en el proceso de donación. Los órganos, tejidos y células necesarios para transplantes proceden de personas vivas o de cadáveres. Las otras posibilidades, procedentes de fetos o de embriones manipulados o de animales, son hasta el momento una posible visión de cómo podrá ser el desarrollo del trasplante en el futuro. Cuando abordamos la obtención de órganos y tejidos de un cadáver, las primeras cuestiones que se nos ocurre son: se puede extraer los órganos de un cadáver?, cuándo?, en que condiciones?, se requiere de una autorización?... Si desde el punto de vista médico, los riesgos que conlleva la donación de un órgano o tejido en vida son perfectamente asumibles, que límites debe tener la donación?, se puede comprar o vender un órgano? Los problemas éticos que plantea la utilización de órganos, tejidos o células procedentes de fetos o embriones para transplante, son múltiples, complejos y extraordinariamente polémicos, porque contienen cuestiones sobre que criterios definen el comienzo de la vida, sobre las posibilidades de manipulación genética y sobre la creación de individuos cuya finalidad no necesariamente sería la vida. Los problemas éticos de los xenotrasplantes, tienen que ver con el sufrimiento injustificado de los animales, la manipulación genética y, por tanto la manipulación de una especie, y la posibilidad de producir un 4

5 atentado ecológico de consecuencias impredecibles. Igualmente deben preverse posibles efectos patológicos sobre el receptor. Donante vivo La extracción de órganos o tejidos en un donante vivo, se legisla claramente en muchas de nuestras leyes, se refieren por lo regular a la posibilidad de donar uno de los órganos pares (riñón, pulmón), se pueden incluir las extracciones parciales (lóbulo o segmentos hepáticos) que pueden regenerarse. Muchas de nuestras Leyes exigen responsabilidad penal en el delito de lesiones, o mutilaciones con afectación de la salud del donante, aunque medie el consentimiento del lesionado. Esta es la figura más vulnerable del proceso, por lo que el personal sanitario deberá constituirse en el principal protector del donante. Procedimientos como lobectomías hepática o pulmonar o segmentos pancreáticos, cuya complejidad con frecuencia puede afectar la vida de los donantes, deben ser sancionados por Comités de Bioética u otras entidades reguladoras de la donación y el trasplante. Deberá existir un aceptable grado de compatibilidad entre donante y receptor, lo que asegura conocimiento previo del receptor, y una relación riesgo-beneficio, dentro de los estándares médicos habituales. Es requisito imprescindible el consentimiento informado, libre y altruista del donante, por lo que es indispensable ser mayor de edad, gozar de plenas facultades mentales y civiles, no haber sido coaccionado bajo ningún aspecto y haber sido informado de los riesgos propios, así como de los riesgos y beneficios previsibles en el receptor, y poder cambiar su opinión en cualquier momento que lo considere. Las modernas Leyes sobre Donación y Trasplantes, coinciden en el acto solidario y altruista de la donación y en términos generales casi todas plantean: No se podrá percibir compensación alguna por la donación de órganos. Se reglamentaran los medios para que la realización de estos procedimientos no sea, en ningún caso, gravosa para el donante vivo ni para la familia del fallecido. En ningún caso existirá compensación económica alguna para el donante, ni se exigirá al receptor precio alguno por el órgano trasplantado. Donante vivo Relacionado: Es el donante vivo relacionado familiarmente o emocionalmente con el receptor, lo cual incluye: los ascendientes, descendientes y parientes colaterales, así como el/la cónyuge o conviviente. La obtención de órganos, tejidos y células de un donante vivo, para su ulterior injerto o implantación en otra persona, podrá realizarse si se cumplen los siguientes requisitos: a) Que el donante sea mayor de edad, goce de plenas facultades mentales y civiles, y de un estado de salud adecuado para la extracción. b) Que el donante haya sido previamente informado de las consecuencias de su decisión y otorgue su consentimiento de forma expresa, libre, consciente y desinteresada. c) Que el destino de parte, órganos, tejidos o células extraídos, sea a una persona determinada, relacionada familiarmente con el donante, con el propósito de mejorar substancialmente su esperanza o sus condiciones de vida. d) Que el posible donante no se encuentre en estado de gestación. El acto de donar en vida un órgano es, y solo debe ser, la consecuencia de haber elegido libremente un ideal moral de generosidad hacia personas concretas con las que se tiene una relación emocional o genética (disponentes secundarios). En ningún caso se puede entender la donación como una obligación moral ineludible. El personal sanitario que aconseja a un posible donante debe constituirse en su defensor, comprobando que no existen coacciones de ningún tipo, y protegiendo en todo momento sus decisiones. El cuerpo humano y sus partes, no pueden ser objeto de cobro de un precio (incluida cualquier otra compensación o recompensa) por órganos. Donante cadáver certificación del momento de la muerte Históricamente, la determinación del momento de la muerte nunca había encerrado grandes problemas, pero la medicina moderna y, especialmente, las nuevas técnicas de mantenimiento de las funciones vitales, han creado situaciones nuevas que obligan a redefinir nuestras ideas sobre la muerte. El criterio de muerte más clásico ha sido el de la interrupción irreversible de la circulación y la respiración. En el siglo XVIII cundió el temor a ser enterrado vivo; esto dio lugar a la confección de ataúdes especiales, instauró la vigilancia en los mortuorios y originó una legislación que obligaba a posponer el entierro. Las autoridades médicas llegaron a afirmar que la putrefacción era el único signo seguro de muerte. 5

6 Ya en el siglo XIX, con la invención del estetoscopio, se pudo comprobar de forma más fiable, la ausencia de latido cardiaco, adquiriendo así objetividad el criterio de muerte cardiorrespiratoria. En 1959 tras la introducción de respiradores capaces de mantener la función respiratoria, Mollaret y Gaulon publican dos situaciones neurológicas hasta ese momento desconocidas: el Coma de pasee (coma sobrepasado) y el coma prolongue (coma prolongado). Ambos definían dos cuadros clínicos secundarios de lesiones cerebrales irreversibles. Los primeros transplantes de órganos, crearon la necesidad de saber a quien y en que momento podían extraerse los órganos. Este debate condujo a finales de los 60 a un consenso medico con la publicación de los criterios de Muerte Cerebral por el Ad-hoc comité de Harvard. En 1981 la Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine, publicó sus directrices para la determinación de la muerte, en las que recomendaba la adopción del acta uniforme para la determinación de la muerte, según la cual se consideraba muerto a un individuo en el que hay cese irreversible de las funciones circulatorias y respiratorias o cese irreversible de todas las funciones del cerebro completo. En casi todas las legislaciones modernas se reconoce y se definen claramente los criterios de muerte encefálica por medio del examen clínico. Para garantizar la objetividad de la certificación, obliga a que sea realizada por médicos ajenos a los que intervienen en el proceso de extracción y posterior transplante; debe ser regularmente verificada, con algún método o procedimiento diagnóstico que confirme el cese de la circulación cerebral o la falta de actividad eléctrica del mismo. Muchas de nuestras leyes establecen las determinaciones clínicas de pérdida de función del tronco y corroboración de la inactividad encefálica por medios técnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clínicas. En cualquier caso, el problema de la definición de la muerte encierra dimensiones filosóficas, religiosas, sociales y legales, además de las puramente médicas. En la actualidad el concepto de muerte cerebral total (corteza y tronco) ha llegado a ser equivalente al de muerte de la persona. Si bien en términos biológicos el fallecimiento no es un evento instantáneo, sino un proceso evolutivo durante el que se van extinguiendo las distintas funciones de los órganos corporales, para finalizar cuando todas las células del organismo han cesado irreversiblemente su función. El organismo, pues, muere como un todo cuando todo el encefalo muere. La persistencia de funciones en parte del organismo (corazón, pulmón, hígado, riñones) debido al desarrollo de nuevas técnicas de soporte vital, como la asistencia de ventilación mecánica, hormonas, drogas vaso activas, es lo que permite que el trasplante se constituya en una modalidad terapéutica capaz de sustituir órganos enfermos por órganos sanos de un cuerpo en el proceso del fallecimiento irreversible. Esto no significa que el organismo pueda funcionar como un todo. La muerte encefálica equivale a una decapitación fisiológica y es hora ya de hablar de muerte sin adjetivos y desterrar de nuestro vocabulario todo lo que suponga grados o tipos parciales de muerte que solo aportan confusión. El diagnóstico de muerte encefálica ha de ser total y absolutamente independiente de las circunstancias que rodean a la persona fallecida, de los deseos o creencias de las familias, de la eventual donación de órganos para transplante, y de cualquier otra consideración utilitarista. En los casos de parada cardiocirculatoria irreversible a los medios habituales de recuperación cardiopulmonar, el diagnóstico de muerte es independiente de los condicionantes legales para el diagnóstico de muerte cerebral. Por lo tanto, una vez confirmada la muerte, el cadáver podrá se considerado donante potencial, y sujeto a las mismas consideraciones generales. El consentimiento para la extracción 6

7 Es de máximo rigor garantizar el derecho a que se aplique la voluntad del fallecido o la de los familiares con respecto a la donación, así pues resulta imprescindible, por tanto, reglamentar el proceso de la extracción de órganos. En la mayoría de las legislaciones se garantiza la posibilidad de que el fallecido haya en vida dejado constancia de su vocación a la donación (consentimiento expreso) en la cédula de identidad personal y electoral, en la licencia de conducción, el pasaporte, en la hoja o ficha de ingreso hospitalaria, o por otro medio. En algunas convive el consentimiento expreso con el presunto, todo el mundo es donante a menos que en vida no haya manifestado su negativa a ser donante. A pesar de estos dos tipos de consentimiento se establece por lo regular el consentimiento familiar. El consentimiento familiar debe ser planteado a la familia del donante. Ante una situación de muerte encefálica en un potencial donante, no se deberá hacer una aplicación rígida de la Ley (extracción sin consentimiento familiar) ya que podría provocar un rechazo social. La solicitud del consentimiento a la familia para la extracción de órganos y tejidos, deberá ser muy cuidadosa, respetándose la voluntad de los familiares y esperando que en un futuro no muy lejano, el conocimiento y aceptación social a la donación altruista y desinteresada sea considerada como un bien colectivo. Es importante, que la información que se suministre a los familiares por el coordinador, contenga la legislación y principios generales en los que se inspira, de altruismo, generosidad, solidaridad humana y respeto absoluto a la libertad, intimidad, voluntad y creencias de cualquier clase. Se debe evitar cualquier tipo de control externo en sus diferentes grados (persuasión, manipulación o coerción), en la transmisión de la información. La entrevista debe contener el respeto a la emotividad del momento y usar el lenguaje acorde con el nivel de comprensión de las personas a las que va dirigida. Confidencialidad Casi todas nuestras legislaciones establecen que todos los datos del donante y del receptor, deben ser confidenciales, aunque se puede dar información anónima a la familia del donante que lo requiera sobre la evolución de los injertos. Es de vital importancia omitir la identidad de los donantes o receptores, en la información que se proporcione a los medios de comunicación, sobre curiosidades técnicas o éxitos clamorosos. De lo contrario se atenta no solo contra la intimidad sino, en ocasiones, contra la seguridad de las personas. Asimismo debemos evitar que, por una mal entendida información, conceptos como prepotencia, exhibicionismo, publicidad de centros o, lo que es peor, derroche de medios puedan asociarse al transplante. Habilitación, acreditación y regulación de centros sanitarios y equipos de trasplantes. Los procesos de extracción e implante de órganos y tejidos deberán ser realizados únicamente en centros debidamente habilitados y acreditados. Deberán disponer de las instalaciones técnicas y del personal debidamente entrenado que garantice que estos procedimientos sean realizados con condiciones de ofertar calidad y excelencia. Lo que deberá estar debidamente reglamentado y la metodología de la acreditación, en lo posible, sujeta a discusiones que unifiquen esta metodología en lo que concierne a Iberoamèrica. Procedentes de fetos o embriones La moderna tecnología he permitido que tanto fetos como embriones puedan ser utilizados para implantes o transplante celulares con fines diagnósticos o terapéuticos. La manipulación y el tráfico con embriones y fetos humanos trajeron consigo las siguientes recomendaciones por parte del consejo de Europa: 7

8 - Limitar el uso de fetos y embriones en el contexto industrial, para fines terapéuticos y sólo cuando no existan otros medios. - Prohibir la creación de embriones humanos por fertilización in Vitro, con fines de investigación, tanto si están vivos como muertos. - Crear registros nacionales. - Facilitar la creación de comités nacionales multidisciplinarios de ética. La interrupción del embarazo nunca tendrá como finalidad la donación y el equipo medico que lo realice, no podrá participar en su utilización posterior. La utilización de embriones o fetos humanos o de sus estructuras biológicas, se realizara por equipos biomédicos cualificados y serán controlados por las autoridades públicas. Esta ley pone coto a algunas de las objetividades que se han hecho a la utilización de fetos humanos procedentes de abortos para transplantes: la posible complicidad del que realiza el transplante con la práctica del aborto y la legitimación del aborto, al ser considerado beneficioso para pacientes necesitados de un transplante. Si bien la clonación del preembrión (separación en la fase de dos o cuatro cédulas tras la fecundación del óvulo) es técnicamente posible, y se ha realizado con éxito en animales y humanos, la posibilidad de crear individuos copias con el objetivo de servir como fuente de órganos, supone una instrumentalización del ser humano y su discriminación, desde el momento de su concepción, inasumible desde el punto de vista ético. Identificación y análisis de problemas éticos en el trasplante Quizá sean todas las posibles soluciones tendentes a paliar el problema crucial de los transplantes, la escasez, los que pueden plantear las cuestiones éticas. se puede incentivar económicamente la donación de órganos? qué cantidad es la justa? Un padre puede donar su sangre o un órgano a su hijo, que lo necesita para sobrevivir, o a un banco, si con su hijo no es compatible, pero podría venderlo para conseguir un tratamiento vital? y para mantener a su familia? y para mejorar su calidad de vida? debe la administración costear la investigación biomédica sobre transplante? qué porcentaje del gasto sanitarios? La escasez de órganos El mundo ha experimentado un extraordinario progreso sanitario al que hemos asistido en los últimos 20 años en materia de trasplantes, ha traído consigo la aparición de un problema crucial: la escasez de órganos. Latinoamérica no escapa a esta situación Universal y tiene una tasa de donación de órganos que ha ido creciendo en los últimos 10 años duplicando su cifra de 3 donantes pmp a 6 en la década del 2000, y llegando a realizar en el año 2006 sus primeros trasplantes. A pesar de estos avances mantenemos una tasa de donación y trasplante absolutamente insuficiente con una mortalidad en lista de espera para corazón hígado o pulmón que oscila entre 15% y 30% dependiendo del tipo de órgano. Solo se pueden obtener órganos útiles para transplante si reúnen unas condiciones médicas precisas. Si se trata de órganos procedentes de donantes vivos deberá ser un órgano doble o que pueda regenerarse, y entre personas genética o emocionalmente relacionadas. Tanto la donación de vivo no relacionado, aunque sea altruista, como la recompensada económicamente, son inadmisibles; la primera, porque no siempre es fácil verificar la ausencia de coacción económica, emocional o física, y la segunda, porque da paso al comercio de órganos ilegal o criminal. 8

9 En el caso de donante cadáver hay dos posibilidades: procedente de pacientes en muerte cerebral y parada cardiorrespiratoria irreversible. Los primeros, proceden de las unidades de cuidados intensivos, representan el 14% de los fallecidos allí, y aproximadamente el 2% de los fallecidos en el hospital. Alrededor del 20% de estos no serán donantes por no reunir los criterios médicos adecuados y otro 10% se perderá por complicaciones hemodinámicas que limitará la viabilidad de los órganos. La posibilidad de ampliar los criterios de muerte cerebral para incorporar como donantes potenciales a anencéfalos, en la actualidad encontraría rechazo social y solo sería posible tras un amplio debate entre la opinión pública y los diferentes grupos sociales interesados. Nuestras legislaciones deberán considerar la extracción de órganos a corazón parado, ya que es, una modalidad mejor aceptada por la sociedad al no incluir los novedosos criterios de muerte cerebral. Sin embargo, esta técnica es compleja y exige una manipulación precoz del cadáver. Posiblemente tras la estandarización de la técnica, los avances esperables en preservación, almacenamiento y reducción de los tiempos de isquemia caliente, sea un buen sistema para remediar la escasez. Otras fuentes, como órganos procedentes de fetos o animales, son tratadas en otras partes del documento. Respeto al cuerpo humano La mutilación del cuerpo de un posible donante es difícil de aceptar para el público en general, y constituye en muchos países parte de las dudas que potencializan la negativa familiar. El cadáver del fallecido representa para los familiares y allegados la última memoria del que acaba de morir, es importante que su imagen recuerde la que de el se tenía en vida. Las diferentes instancias del hospital extractor deberán garantizar la aplicación de normas de respeto para el cadáver del donante, a fin de no herir sentimientos y garantizar que el aspecto externo sea reconstruido con la mayor fidelidad posible. Órganos con viabilidad de difícil predicción Son órganos que presentan características que podrían catalogarlos como subóptimos. Pueden presentar ciertas dificultades para ser implantados: prolongados tiempos de isquemia, pacientes añosos..., o sea, poseen una viabilidad más difícilmente predecible que la habitual, y su implantación entrañaría riesgos de mal función por lo que podrían ser éticamente cuestionables. El personal sanitario deberá orientar e informar al receptor de estas condiciones y en su toma de decisión ponderará los beneficios de la implantación contraponiéndolo con las de mantener al receptor en su estado. Incentivos y comercio de órganos. Casi todas nuestras legislaciones establecen que no se podrá percibir compensación alguna por la donación de órganos. Se reglamentarán los medios para que de estos procedimientos no sea, en ningún caso, gravosa para el donante vivo ni para la familia del fallecido. En ningún caso existirá compensación económica alguna para el donante, ni se exigirá al receptor precio alguno por el órgano trasplantado. Una buena parte del problema de la escasez de órganos deriva de la alta tasa de negativas familiares a la donación. En algunos países, incide de manera importante el poco desarrollo y disponibilidad de unidades de cuidados intensivos. En cuanto a la negativa familiar, dos son los tipos de actitud de los familiares cuando se enfrentan a la donación. Por un lado están los que tienen una actitud negativa, suelen ser personas con temores, ideas peculiares acerca de la muerte, con reparos irracionales a la desmembración del cadáver o ideas religiosas particulares sobre el destino de ultratumba o la resurrección de la carne. Por otro lado, están los que aceptan la donación en principio; estos pueden, no obstante, experimentar una cierta confusión en 9

10 torno al concepto de muerte cerebral, el uso de esta expresión puede sugerir con demasiada facilidad que solo es el cerebro y no el paciente el que ha muerto. Los medios de comunicación informan con frecuencia en casos de pacientes que, declarados muertos cerebralmente, resucitaron mas tarde, o bien emplean indebidamente el lenguaje cuando hablan de serles retiradas las medidas de soporte vital. Esta experiencia puede verse reforzada cuando en la visita de los familiares al cadáver en la U.C.I. aprecian latidos cardíacos, movimientos torácicos inducidos por el respirador, y determinados movimientos producidos por reflejos espinales. En las encuestas a la población general realizadas en países con alto desarrollo en la donación y el trasplante, es frecuente encontrar una actitud favorable a la donación; sin embargo, no suelen aceptar fácilmente la iniciativa de suscribir un carnet de donante o incluir esta condición en el carnet de conducir. Esta aparente contradicción se explica sobre todo, por el infundado temor de las personas a que el sistema sanitario abandone relativamente pronto la lucha por la vida de un donante potencial. Algunos autores consideran necesario realizar campañas frecuentes de información sanitaria para que el contenido de la ley sea bien conocido por la sociedad. Pero quizás sea en la enseñanza secundaria donde se deba realizar un esfuerzo mayor. Un programa de educación integral, que abarque todos los problemas que rodean la donación, sería de gran utilidad. Los beneficios no solo llegaran a largo plazo, sino que introducida la discusión en la tertulia familiar, les permitirá aclarar y promover el efecto positivo de la donación. Se ha intentado justificar como sistema válido para reducir las negativas familiares la incentivación o recompensa a las familias de los donantes con ventajas fiscales, acceso a créditos blandos o retribuciones económicas más o menos larvadas. Es cierto que el punto de vista utilitarista no puede ser totalmente desdeñado, pero conviene recordar que la introducción de consideraciones mercantilistas en un sistema edificado sobre el altruismo y la solidaridad puede ejercer un efecto disuasorio, que enturbiaría sin lugar a dudas la transparencia necesaria de este proceso y podría producir una disminución paradójica de la donación. No olvidemos que no es posible considerar a los donantes potenciales como cosas susceptibles de compra-venta y que el permitirlo, además atenta contra la autonomía e imparcialidad en la toma de decisión de las personas. Desde el punto de vista general se hace necesario fomentar los valores de solidaridad, generosidad, beneficencia y libertad. A diferencia de las donaciones de cadáver, en las donaciones de vivo se puede producir el tráfico ilegal organizado de órganos para trasplante producto de la venta de uno de sus órganos pares (riñón) por personas por lo regular en extrema pobreza. El rumor del tráfico de órganos de niños o personas secuestradas. Es un tema que periódicamente aparece en los medios de prensa de todo el mundo, por lo regular ocurre, al asociarse a dramas que frecuentemente afectan a nuestra población, como secuestros y desapariciones de personas no bien esclarecidas, o estados de represión que afectan la sociedad o sectores de ella. Los expertos en trasplante de órganos de todo el mundo concuerdan en que sería imposible ocultar de manera exitosa cualquier organización clandestina de tráfico de órganos obtenidos mediante asesinatos. Aseguran que los disuasivos legales y morales al tráfico de órganos, los requisitos técnicos necesarios en la organización y operación de un supuesto esquema de asesinatos, para utilizar los órganos en trasplantes, son tan complicados que semejante actividad clandestina es una imposibilidad práctica. Nuestras Leyes establecen casi todas, la prohibición de realizar transacciones comerciales de donación y trasplante. Durante las últimas décadas se ha producido en áreas geográficas limitadas (Oriente Medio, India, Filipinas y en América Latina) un tráfico lucrativo de órganos con intermediarios interesados y explotación de donantes y receptores. Hay quien ha mantenido que este sistema ayuda al vivo a mejorar su salud y al pobre a mejorar su situación económica. Si evaluamos las consecuencias de los ejemplos de que disponemos vemos que el objetivo final siempre ha sido dinero, y que no solamente no se ha resuelto el problema de la escasez de órganos, sino que ha desincentivado la donación altruista y ha erosionado la estima pública hacia este tipo de tratamientos. 10

11 El comercio legal, regulado por el estado, tampoco es un sistema moralmente justificable para acabar con la escasez. Un mercado de órganos serviría sobre todo para institucionalizar la explotación de la miseria. Si bien los riesgos médicos no serían diferentes, se vulneraría el derecho de las personas a una misma consideración y respeto, y consagraría la existencia de dos grupos de población diferenciados no solo por su riqueza sino por su acceso a los bienes más básicos: la vida y la salud. Todos los países deben legislar la prohibición absoluta de comercializar con órganos y tejidos, así como elaborar un código ético que oriente el desarrollo de los procesos de extracción y transplante de órganos. También es fundamental la existencia de organismos reconocidos y sin fines de lucro que se encarguen de controlar la procedencia y el destino de todos los órganos. Los Principios Rectores sobre Trasplantes de Órganos Humanos se aprobaron por la Asamblea Mundial de la Salud, en Ésta propone nueve Principios que reglamentan la obtención y transplante de órganos humanos; de ellos entresacaremos los que afectan la prohibición de comercio. - Principio 5: El cuerpo humano y sus partes no pueden ser objeto de transacciones comerciales. En consecuencia deberá prohibirse el pago o cobro de un precio (incluida cualquier otra compensación o recompensa) por órganos. - Principio 6: Deberá prohibirse toda publicidad sobre la necesidad o disponibilidad de órganos cuyo fin sea ofrecer o recabar un precio. - Principio 7: Los médicos y demás profesionales de la salud no deberán participar en procedimientos de transplantes de órganos si tienen razones para pensar que estos órganos han sido objeto de transacciones comerciales. - Principio 8: Las personas o servicios que participen en procedimientos de transplante de órganos no deberán percibir una remuneración superior a los honorarios que estaría justificando percibir por los servicios prestados. Distribución de órganos y selección de receptores El problema de la escasez de órganos, que difícilmente podrá solucionarse por completo, exige la adopción de unos criterios de justicia distributiva que sean públicamente defendibles. Mencionaremos dos conceptos de justicia que son radicalmente distintos aunque pueden completarse mutuamente. La justicia utilitarista pretende establecer normas de justicia que redunden en el mayor bien para el mayor número, o que tienden a obtener el máximo beneficio con el mínimo riesgo. Es importante distinguir entre un utilitarismo puramente médico, que únicamente pretende maximizar los parámetros sanitarios en un conjunto dado de pacientes (esperanza de vida, calidad de vida, morbilidad, etc.), y un utilitarismo social que persigue beneficios sociales y globales favoreciendo, por ejemplo a los pacientes que son mas útiles o menos perjudiciales para la sociedad. Utilitarismo médico puede ser aceptable, aunque con restricciones, en determinados caso; mientras que el utilitarismo social resulta en general mucho más difícil de justificar. La justicia de principios pretende establecer sus normas según algunas concepciones de principios, acerca de cómo se deben distribuir los bienes. Estos principios pueden ser muy variados (el mérito, la compensación del infortunio o de las injusticias padecidas, la proporcionalidad), pero el principio mas generalmente aceptado es el de la igualdad; que a su vez puede ser entendido de dos maneras: como igualdad en el acceso a los recursos, o como la persecución de un nivel de salud mínimo e igual para todos. La transparencia debe regir tanto en los criterios de exclusión inicial, y por lo tanto en los protocolos de incorporación de pacientes a las listas de espera, como en los criterios de selección final o de distribución de órganos. No olvidemos que todo el sistema de trasplante se apoya en una base muy inestable mantenida de 11

12 forma altruista por toda la sociedad, de que su finalidad es el beneficio social y su distribución se lleva a cabo con justicia e imparcialidad. Los criterios de exclusión de la lista de espera deben ser fundamentalmente médicos, descartando criterios de utilitarismo social (edad, raza, sexo, costumbres, estilo de vida, situación social, etc.), salvo que se demuestre que modifican sustancialmente estos mínimos médicos de eficacia. La escasez o el coste de los recursos no debe constituir una consideración fundamental en este escalón. Corresponde al médico fijar estos criterios mínimos de eficacia, pero la influencia en mayor o menor medida de estos factores sociales (pensemos en alcohólicos o fumadores), hace necesaria la creación de comisiones de control que periódicamente los revisen y actualicen. Los criterios de selección final deben estar presididos por el principio de igualdad entre los seres humanos, pero el recurrir al azar o al simple orden de llegada a la lista de espera y olvidar criterios de necesidad médica (urgencia vital) y eficacia médica (éxito del injerto), pueden ser percibidos por la sociedad como injustos. Procedentes de animales (Xenotrasplante). Dada la actual escasez de órganos, que se acentuará en el futuro por la previsible incorporación de nuevos pacientes, que considerados hoy poco aptos, serán mañana candidatos normales, la mirada de muchos investigadores y médicos se ha dirigido hacia los xenotrasplantes. Es evidente, por otra parte, que la investigación dirigida, dependiente de intereses políticos y/o económicos, crea áreas priorizadas, detrayendo recursos de otras áreas, lo que puede llegar a producir graves desequilibrios en los sistemas de ciencia y tecnología. No parece muy razonable la utilización de órganos procedentes de primates como sistema para remediar la escasez cuando solo existen en el mundo algunos miles y están en peligro de extinción. La modificación de la dotación genética o gametos que darán lugar a embriones, con el objetivo de que los órganos del nuevo animal (cerdo transgénico) sean más parecidos y por lo tanto tolerados por los humanos o presenten resistencias a enfermedades víricas (hígado de babuino), no solamente plantea problemas técnicos con los medios actuales de la ciencia, sino que existen dudas fundadas sobre la moralidad de modificar el patrimonio genético. El uso de animales con fines científicos (inoculación de gérmenes, administración de fármacos, etc.), lo que se entiende por vivisección, ha encontrado una enorme resistencia desde el siglo XIX. Inicialmente en Inglaterra, en 1876, se fundó la sociedad para la protección de los animales de la vivisección, ejemplo que pronto se extendió a otros países, como la Liga alemana contra la tortura animal científica (1879), y la Sociedad francesa contra la vivisección (1882). Ya en los años setenta del siglo XX surgieron, fundamentalmente en los EE.UU., los movimientos de liberación animal, coincidiendo con las luchas por los derechos civiles. Los animales tienen algunos de los derechos atribuidos a los humanos, por ejemplo a existir, independientemente de que produzcan o no un beneficio a las personas. Si esto lo aceptamos, su sacrificio o manipulación como fábrica de órganos para transplante no es moralmente justificable. Un punto de vista menos deontológico y más utilitarista aceptaría un balance entre el interés humano y el interés animal, y permitiría la utilización de animales en investigaciones y procesos terapéuticos en los casos en que se esperase un beneficio razonable con el mínimo perjuicio para el animal. El problema radica en el desprecio sistemático que se ha ejercido hacia los derechos de los animales. 12

13 Esta discriminación de otras especies (especieísmo) según algunos autores no es muy diferente de la ejercida hacia algunas minorías humanas por razón de sexo, religión, raza, y ha hecho aparecer los movimientos abolicionistas sobre cualquier utilización de los animales con fines científicos. Es evidente que aunque no aceptemos la existencia de estos derechos, algún tipo de obligaciones morales tenemos hacia los animales, y es en este nivel donde han surgido en los diferentes países, normas y legislación sobre su protección en tanto que sujetos de experimentación y otros fines científicos. Aunque no sepamos exactamente que derechos tienen los animales a ser respetados por los hombres, lo que no admite dudas es que los hombres, por ser hombres, tenemos necesidad de respetar a los animales. No existe prohibición expresa que impida el trasplante de órganos animales a humanos más bien existe una gran tolerancia al mismo, centrada quizás en la esperanza de que este tipo de trasplante pueda lograr satisfacer la demanda de órganos y tejidos en el mundo, pero el xenotrasplante dista mucho de ser un procedimiento de rutina y las investigaciones en este sentido precisan de un marco regulatorio adecuado y de investigaciones minuciosas que nos permitan un adecuado despistaje de enfermedades infecciosas y otras con potencialidad de ser trasmitidas de donante a receptor. El Advisory Group of the Ethics of Xenotransplantation de 1996 nos ofrece importantes elementos de los que podemos citar: Es necesario un mayor esclarecimiento sobre los factores fisiológicos, inmunológicos y riesgos de infección, para la realización de ensayos clínicos en trasplante de órganos animales a los humanos. En orden al necesario consentimiento, será preferible comenzarlo en el momento oportuno en adultos no en niños teniendo en cuente el balance favorable beneficio riesgo. El paciente que cumple las condiciones ideales para el xenostrasplante pero renuncia al mismo, no puede ser discriminado como receptor de alotrasplante. El receptor de un órgano procedente de un animal, además de ser correctamente informado, ha de recibir ayuda psicológica antes y después del xenotrasplante, si lo necesita. El sacrificio de un primate para salvar la vida humana solo es justificable si existen razonables posibilidades de éxito en la intervención. Debe restringirse la utilización de primates en la investigación sobre Xenotrasplantes a los casos en que no sea posible un método alternativo para obtener información necesaria. El uso de cerdos (incluyendo cerdos transgénicos) como fuente de órganos y tejidos es aceptable. Trasplante de células: La investigación con y el uso terapéutico de células madre de diverso origen, han tenido en los últimos años un acelerado desarrollo a nivel internacional, que produjo un aumento de las indicaciones de terapia celular y de las expectativas creadas en torno a la misma. En este contexto se hace imprescindible profundizar la perspectiva legal y bioética en torno a la donación y utilización de estas células con diversos fines terapéuticos y no terapéuticos. En esta área se plantean diversos dilemas éticos, algunos comunes a otras formas de donación en vida y uno muy específico referido al origen o fuente de las células madre, adultas o embrionarias. A pesar de las ventajas biológicas de las células embrionarias, su uso es altamente controvertido. Las decisiones colectivas en torno a estos temas complejos deben estar precedidas por amplios consensos, que aunque no borran los desacuerdos, permiten elaborar políticas institucionales y en algunos casos regular la actividad. Sobre los propios procesos deliberativos algunos sostienen que, favorecen la perspectiva pública para tratar asuntos de interés público, promueven el respeto mutuo y permiten corregir errores. 13

14 ETICA DE LA RESPONSABILIDAD Las normas que rigen la ética del trasplante de células deben de estar fundadas en un sentido amplio, en el respeto por la dignidad de las personas, la protección de sus derechos y la búsqueda del bienestar. El enorme avance científico y biotecnológico genera posibilidades de desarrollo de una prometedora medicina regenerativa. Pero también se plantean alternativas biotecnológicas con posibles consecuencias de modificación de lo que hoy conocemos como condición humana, de las cuales todos somos responsables. En este contexto se hace necesario recordar que el papel de la ciencia es la promoción del bienestar y el desarrollo humano. Como en cualquier otra actividad de interés público y colectivo, el trasplante celular debe de estar sujeto a control social (autoridades sanitarias/organizaciones nacionales de trasplante). En algunas alternativas de trasplante celular aún no validadas por la comunidad internacional, se debe requerir una más profunda valoración de la relación riesgo/beneficio, e incorporar al paciente en el proceso de toma de decisión terapéutica (consentimiento informado) respetando su autonomía, sin renegar de la mayor responsabilidad que le cabe al experto en la previsión de consecuencias de diversa índole. Trasplante de medula ósea y progenitores hematopoyéticos. Sin lugar a dudas el trasplante de médula ósea o progenitores hematopoyéticos constituye una modalidad terapéutica que ha experimentado en los últimos años un gran desarrollo. Constituye para muchos pacientes la mejor oferta de salud y para otros la esperanza de prolongar y mejorar su calidad de vida. El desarrollo científico técnico alcanzado, ha logrado simplificar sus posibilidades al introducir la sangre periférica o de cordón umbilical como fuente de progenitores con una disminución significativa de las antiguas complicaciones. Se amplían las posibilidades terapéuticas de este tipo de procedimiento ya que representa posibilidades de control y curación no solo de enfermedades hematopoyéticas si no, de una amplia gama de tumores sólidos. Si bien es cierto que la obtención de sangre periférica para la obtención de células progenitoras hematopoyéticas ha omitido casi el empleo de médula ósea y con ello los riesgos de ser donante, la garantía de ofertar cada día más calidad a los potenciales receptores obligará a la estandarización y reglamentación de este moderno tratamiento. Extracción, almacenamiento e implante de tejidos. El proceso de preservación y almacenamiento de tejidos con fines terapéuticos y científicos ha alcanzado en los últimos años, una gran demanda debido a la capacidad terapéutica que el implante de estos tejidos han demostrado tener. Cada día nuevas técnicas, soluciones de preservación, distribución, almacenamiento y transporte son puestas al servicio de los bancos de tejidos específicos o polivalentes, los que deberán ofrecer cada día mayores garantías de seguridad y mejores resultados a los pacientes. Transmisión de enfermedades: Infecciosas. El trasplante de órganos y tejidos se ha convertido en un procedimiento habitual en el mundo y uno de los problemas a tener en cuenta durante la realización del mismo, es la posible transmisión de enfermedades infecciosas del donante al paciente trasplantado. 14

15 Instituciones como la Food and Drug Administration de los Estados Unidos (FDA) y el Comité Europeo de Salud (CDSP), excluyen como donantes de tejidos a los que tienen riesgo o padecen de enfermedad por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC). Aunque en el caso de otras infecciones en el trasplante de órganos sólidos, las recomendaciones van dirigidas a la investigación exhaustiva y pormenorizada de los posibles microorganismos, la presencia de infección localizada no necesariamente invalida el trasplante, ya que muchas de estas infecciones son controladas por la terapéutica o profilaxis antimicrobiana. La realización de un trasplante debe conllevar a una investigación microbiológica minuciosa que nos permita: Descartar la presencia de agentes infecciosos transmisibles que puedan comprometer la viabilidad del injerto o la evolución normal del paciente trasplantado. Obtener información útil que nos permitan predecir posibles complicaciones infecciosas y descartar si es necesario con todo el rigor científico la implantación del órgano. Investigar si es aguda o crónica, sistémica, localizada o por organismos multiresistentes. Si la causa del fallecido fue por sepsis bacteriana con shock o disfunción orgánica. Infección diseminada vírica, fúngica o tuberculosa que haya sido causante del óbito. Tumorales Las neoplasias pueden ser trasplantables en animales y humanos inmunosuprimidos. En consideración a esto se deberán tomar todas las medidas disponibles para prevenir la siembra tumoral de un donante a un receptor, para tales fines se deberá considerar que los potenciales donantes que estén diagnosticados de un tumor maligno no deberán ser considerados para ser donantes con algunas excepciones En los donantes potenciales además de la historia clínica deberán ser sometidos a un proceso de pruebas de laboratorio, de imágenes y anatomopatológicas que nos permitan minimizar la posibilidad de una siembra neoplásica por trasplante en un receptor inmunocomprometido Dr. Fernando Morales Billini Dra. Carmen Luisa Lattuf de Milanes Dr. Rudolf A. García Gallont Dra. Mar Carmona Sanz Dr. Eduardo Martín Escobar Glosario: A modo de prueba para ampliar: Trasplante: Se considera trasplante, el reemplazo, con fines terapéuticos, de órganos o componentes anatómicos de una persona por otros iguales o similares, provenientes del mismo receptor o de un donante vivo o muerto. Donante: Significa cualquier persona que hace una donación de todo o parte de su cuerpo, o que, estando autorizada de acuerdo con lo dispuesto por esta ley, dona el cadáver o parte de los órganos y/o tejidos de una persona declarada fallecida. Persona: Se considera persona a todo individuo de la especie humana, cualquiera que sea su sexo, estado o condición. Testador: Significa cualquier persona que dispone, para el tiempo en que ya no exista, de todos o partes de sus órganos y/o tejidos en favor de cualquier persona física o moral. Cadáver: Significa el cuerpo de una persona que ha sido declarada muerta. Receptor: Significa el paciente que recibe un órgano o tejido mediante trasplante. Parte: Significa cualquier órgano, tejido o elemento del cuerpo humano, tales como ojo, córnea, riñón, hueso, arteria, sangre, extremidades, corazón y otros componentes anatómicos. Órgano: Significa cualquiera de las partes del cuerpo del ser humano no regenerable que ejerza una función, se encuentre vascularizado y, en consecuencia, requiere restablecer la circulación en el momento de trasplante, tales como corazón, pulmón, hígado, páncreas, intestino, riñón y extremidades, y otras estructuras que puedan quedar dentro de la definición. Tejido: Significa parte del cuerpo que da cubierta o sostén y que no requiere el restablecer una circulación en el momento de la cirugía, tales como piel, córnea, hueso, fascia, músculo, meninges, válvulas y otros componentes anatómicos que no necesitan el restablecimiento de la circulación al momento de ser trasplantado. 15

16 Muerte Cerebral: Significa afectación irreversible del sistema nervioso central, con pérdida de la circulación cerebral, incapacidad para el mantenimiento espontáneo de la homeostasis corporal con función cardio-circulatoria y cese de la ventilación espontánea. Donación o Legado de Parte, Órganos y Tejidos para fines de Trasplante, Investigación y Educación: Significa la donación o legado de órganos o tejidos para fines terapéuticos de reemplazo. Órganos Pares: Significa órganos que el cuerpo humano posee duplicados y que la falta de uno de ellos no representa limitaciones sustanciales para la vida de la persona. Donante vivo Relacionado: Es el donante vivo relacionado familiarmente con el receptor, son: cónyuge, el/la conviviente y los ascendientes y descendientes y parientes colaterales, hasta el cuarto grado de disponente originario. En ausencia de estos vínculos deberá estar autorizado por el Consejo Nacional de Trasplantes (CNT). Disponente Originario: Es la persona con respecto a su propio cuerpo, y los productos del mismo. Disponentes Secundarios: Es el cónyuge, el o la conviviente, los ascendentes, descendientes y los parientes colaterales hasta el 4to. grado del disponente originario y a falta de los anteriores, la autoridad sanitaria competente. Equipos de Coordinación de Extracción y Trasplante: Se refiere al conjunto de profesionales involucrados en la coordinación, extracción e implante de órganos y tejidos y seguimiento de los pacientes trasplantados. 16