La artrosis, definida internacionalmente como

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1 Gabriel Frías Tejederas a, María del Carmen Castro Villegas b, Miguel Ángel Caracuel Ruíz b y Eduardo Collantes Estévez b a Medicina Familiar y Comunitaria. Distrito Sanitario Córdoba Sur. UGC de La Rambla. Córdoba. b Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Reina Sofía. IMIBIC. Córdoba La artrosis es una artropatía degenerativa de elevada prevalencia, constituye la primera causa de dolor crónico y discapacidad en la población de mayor edad. El tratamiento, que debe constar de medidas farmacológicas y no farmacológicas, es sintomático y se debe individualizar de acuerdo con las características de cada paciente y preferencias. Puntos clave l La artrosis es una artropatía degenerativa que cursa con dolor y rigidez articular, limitación de la movilidad, crepitación e inflamación. l Es un problema de salud de elevada prevalencia siendo la primera causa de dolor crónico osteomuscular y de discapacidad en la población de mayor edad. l Actualmente no hay un tratamiento curativo, el objetivo del tratamiento es reducir el dolor y mejorar la funcionalidad. Se considera fundamental comenzar con medidas no farmacológicas y combinarlas con tratamiento farmacológico cuando sea necesario. l La educación sanitaria es fundamental para concienciar sobre medidas de disminución de sobrecarga articular, necesidad de realización de ejercicio físico, pérdida de peso, etc. l Paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos constituyen el tratamiento farmacológico de elección, utilizándose el resto de alternativas en caso de respuesta insuficiente, intolerancia o contraindicación. La artrosis, definida internacionalmente como osteoarthritis (OA), es el trastorno reumático de mayor prevalencia, siendo la principal causa de dolor osteomuscular crónico y de discapacidad entre mayores de 65 años de todo el mundo 1, generando importantes implicaciones sociales, sanitarias y económicas. Actualmente, y debido a la mejora en la esperanza de vida, el problema de la artrosis ha pasado a ser de primera magnitud para el ordenamiento sociosanitario. La Consejería de Salud de la Junta de Andalucía lo ha desarrollado como un plan asistencial integrado 2. Según el estudio EPISER, realizado por la Sociedad Española de Reumatología en el año 2000, el 10,2% de adultos presenta artrosis de rodilla, mientras que la artrosis de cadera, probablemente se sitúe por debajo del 5% 3. Es una artropatía degenerativa que se produce al alterarse las propiedades mecánicas del cartílago y del hueso subcondral 4. Históricamente se ha considerado que el componente inflamatorio en la artrosis era prácticamente nulo, sin embargo, en la última década estamos asistiendo al descubrimiento de la existencia de mecanismos proinflamatorios que están involucrados en la destrucción del cartílago articular en la artrosis y, por tanto, en su etiopatogenia. Desde el punto de vista patogénico, la artrosis incluye áreas de destrucción local del cartílago asociado con incremento de la actividad en el hueso subcondral y formación de osteofitos marginales. Puede afectar sólo a una articulación, siendo rodillas, caderas, manos y columna las más frecuentemente afectadas; si bien, lo más frecuente es que afecte a varias a la vez 5. Etiológicamente se han identificado diversos factores de riesgo: edad avanzada ( 65 años), sexo femenino y factores genéticos. Otros factores considerados modificables, son: obesidad, traumatismos o sobrecarga continuada de la articulación por actividad deportiva o laboral, factores nutricionales, disminución de la densidad mineral ósea, menopausia, etc. 6. Clínicamente se caracteriza por: dolor articular, rigidez tras la inactividad, limitación de la movilidad, crepitación y grados variables de inflamación local o derrame. El diagnóstico se basa en el dolor y en los hallazgos radiológicos; si bien, éstos últimos no siempre se correlacionan con el grado de sintomatología ni de disfun- mayo

2 Tabla 1 Criterios para la clasificación y registro de la artrosis de rodilla del American College of Rheumatology Dolor de rodilla y al menos Clínicos y de laboratorio a Clínicos y radiográficos b Clínicos c 5 de 9 rasgos: 1 de 3 rasgos: 3 de 6 rasgos: 1. Edad > 50 años 1. Edad > 50 años 1. Edad > 50 años 2. Rigidez < 30 min 2. Rigidez < 30 min 2. Rigidez < 30 min 3. Crepitaciones 3. Crepitaciones y osteofitos 3. Crepitaciones 4. Sensibilidad ósea 4. Sensibilidad ósea 5. Engrosamiento óseo 5. Engrosamiento óseo 6. Sin calor palpable 6. No calor palpable 7. VSG < FR < 1/40 9. LS, claro y viscoso o con < células/µl FR: factor reumatoide; LS: líquido sinovial; VSG: velocidad de sedimentación globular. a Sensibilidad 92%, especificidad 75%. b Sensibilidad 91%, especificidad 86%. c Sensibilidad 95%, especificidad 69%. ción articular 7. El American College of Rheumatology 8 ha postulado criterios específicos para la clasificación de la artrosis de la mano, cadera y rodilla. Estos criterios permiten clasificar la enfermedad de acuerdo con diferentes combinaciones de parámetros clínicos, biológicos y radiológicos, que proporcionan para cada una de estas combinaciones alrededor de un 90% de sensibilidad y un 90% de especificidad. No pretenden ser unos criterios diagnósticos sino facilitar la clasificación de casos con fines de investigación y posibilitar una comunicación más fácil entre los profesionales (tabla 1). Actualmente no hay un tratamiento definitivo, existiendo diferentes modalidades terapéuticas cuyos objetivos son: reducción del dolor articular y la rigidez; mantenimiento y mejora de la movilidad articular; mejoría de la función reduciendo la discapacidad; mejora de la salud relacionada con la calidad de vida; limitar la progresión de la enfermedad, y educar al paciente sobre la naturaleza de la enfermedad y su manejo. En 2005 la Osteoarthritis Research Internacional (OARSI) se propuso formar un comité para crear un consenso actualizado, basado en la evidencia, para el manejo de la OA de rodilla y cadera, siendo publicado recientemente 9. Tanto las recomendaciones de OARSI como las de EULAR (European League Against Reumatism), coinciden en utilizar medidas no farmacológicas como primer paso del tratamiento y, posteriormente, combinarlas con el tratamiento farmacológico 3,7,9-11 (tabla 2). Debido a esta gran variedad de posibilidades terapéuticas, es función del médico de atención primaria tratar de buscar un tratamiento individualizado teniendo en cuenta las características y preferencias del paciente, la localización articular, la afectación clínica y la existencia de otras patologías como hipertensión, disfunciones cardíacas o renales, etc. Tratamiento no farmacológico Educación sanitaria Orientada a informar sobre los objetivos del tratamiento y sobre la importancia que los cambios en el estilo de vida, ejercicio, pérdida de peso y otras medidas tienen sobre la disminución del daño articular 12 (nivel de evidencia Ia). El objetivo de la educación es informar al paciente acerca de las actividades que provocan sobrecarga articular y los métodos para reducirla, de modo que participe en su autocuidado 3,7,9,10,11. Programas de pérdida de peso Han demostrado que en pacientes con OA de rodilla y cadera provoca disminución del dolor, de la rigidez y mejora la función. Ejercicio físico Los ejercicios de estiramiento y los aeróbicos (caminar, bicicleta) aumentan la fuerza y resistencia muscular, fa- 56 mayo

3 Tabla 2 Recomendaciones terapeúticas de EULAR (European League Against Rheumatism) para el tratamiento de la osteoartrosis (OA) 1. El tratamiento integral de la OA de rodilla y cadera requiere la combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas 2. Debe ser individualizado teniendo en cuenta: Factores de riesgo según localización (obesidad, factores mecánicos, actividad física, etc.) Factores de riesgo generales (edad, sexo, comorbilidad, polimedicación) Intensidad del dolor y grado de discapacidad Signos de inflamación (derrame sinovial) Localización y grado del daño estructural Preferencias y expectativas del paciente 3. El tratamiento no farmacológico de la OA de rodilla y cadera debe incluir educación al paciente, ejercicio regular, dispositivos de apoyo (bastón, plantillas, etc.) y pérdida de peso 4. El paracetamol es el analgésico oral de primera elección y puede utilizarse, en dosis de hasta 4 g/ día, durante períodos prolongados 5. La administración tópica de capsaicina y AINE se considera eficaz y segura 6. Los AINE por vía oral deben considerarse en casos de respuesta insuficiente al paracetamol, pudiendo adicionarse a éste, o utilizarse como alternativa 7. Los analgésicos opiáceos, con o sin paracetamol, son una alternativa útil en los pacientes en los que los AINE estén contraindicados, sean ineficaces o mal tolerados 8. Los medicamentos sintomáticos de acción lenta como glucosamina, condroitin sulfato, diacereina y ácido hialurónico, tienen efectos sintomáticos y baja toxicidad 9. La inyección intraarticular de corticoides o ácido hialurónico está indicada en caso de dolor agudo que no responda a analgésicos 10. El reemplazo total de la articulación será considerado en pacientes con alteraciones radiológicas evidentes, con dolor refractario al tratamiento y discapacidad importante cilitando la pérdida de peso 11. El ejercicio reduce el dolor y mejora la función articular en OA de rodilla. Protección articular Pueden utilizarse dispositivos de apoyo como bastones o muletas, debiendo instruirse a los pacientes sobre su uso, calzado adecuado con suelas de goma y poco tacón, así como órtesis (plantillas, cuñas externas, etc.) 11. Termoterapia La aplicación de frío mejora el dolor y el movimiento en pacientes con OA de rodilla. La aplicación de calor relaja la musculatura, disminuye la sensación de dolor y mejora la rigidez matutina 3,9. Estimulación eléctrica transcutánea Reduce significativamente el dolor en ciclos cortos de 2 a 4 semanas. Otros tratamientos Acupuntura, estimulación eléctrica muscular, ultrasonidos, onda corta, láser y magnetoterapia; hay pocos estudios que avalen su eficacia. Tratamiento farmacológico Paracetamol Según el estudio EULAR, el paracetamol, a dosis de 4 g al día debería ser, por eficacia y seguridad, el fármaco de primera elección para el tratamiento del dolor moderado en artrosis de rodilla y cadera, siendo el más recomendado para tratamientos prolongados 13,14. Las evidencias de posibles efectos secundarios gastrointestinales o renales con el uso prolongado de paracetamol a esa dosis no son del todo concluyentes 15,16. En caso de que no haya respuesta al tratamiento o en pacientes con dolor severo o inflamación, el tratamiento farmacológico alternativo debería elegirse basándose en eficacia, seguridad, comorbilidad y posibles interacciones farmacológicas con el tratamiento de base del paciente. Antiinflamatorios no esteroideos Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son la alternativa al paracetamol cuando éste resulte insuficiente en pacientes con dolor moderado o grave y en los que presentan inflamación como sinovitis. Se han de utilizar a la mínima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible. En pacientes con elevado riesgo de patología gastrointestinal deberían usarse los AINE selectivos, como los COX-2, o bien los AINE no selectivos asociados a un inhibidor de la bomba de protones o misoprostol, siendo ambas medidas igualmente eficaces 17. Los COXIB presentan una eficacia analgésica y antiinflamatoria superior al paracetamol y similar a los otros AINE, aunque con un perfil de seguridad gastrointestinal más elevado. Especialmente etoricoxib ha mostrado una gran eficacia en el tratamiento del dolor asociado a artrosis 18. Tras la retirada en 2004 de rofecoxib, por un incremento del riesgo de acontecimientos tromboembólicos, numerosos estudios han evaluado la seguridad cardiovascular de COXIB y AINE Estudios como los llevados a cabo por Kearney et al 21 han puesto en duda la seguridad cardiovascular de los AINE al sugerir un incremento del riesgo cardiovascular asociado a altas dosis de diclofenaco e ibuprofeno, pero no para naproxeno; y un efecto prácticamente nulo con respecto al infarto de miocardio para ibuprofeno y naproxeno 19. Queda por establecerse la seguridad cardiovascular de estos medicamentos a las dosis habitualmente utilizadas en distintos tratamientos. mayo

4 Los estudios anteriormente citados muestran que celecoxib a las dosis habitualmente utilizadas en el tratamiento de OA no se asocia a un incremento del riesgo cardiovascular, observándose con dosis de mg/ día una incidencia de episodios cardiovasculares no mayor a la observada con placebo o con diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno y loxoprofeno. No obstante se ha observado un incremento del riesgo cardiovascular con celecoxib a dosis altas ( 400 mg/día), especialmente en los pacientes que presentaban mayor riesgo al inicio del tratamiento 21,22. La Agencia Europea de Medicamentos considera contraindicados los COXIB en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca o accidente cerebrovascular. La Ostearthritis Research Society Internacional incluye usar con precaución tanto COXIB como AINE en hipertensos, dislipemicos, diabéticos y fumadores 9. Antiinflamatorios no esteroideos y capsaicina tópica Pueden ser efectivos como tratamiento alternativo o adyuvante al tratamiento oral, en artrosis de rodilla y de manos. Fármacos sintomáticos de acción lenta Incluye fármacos como el sulfato de glucosamina, condroitin sulfato, diacereina y ácido hialurónico en inyección intraarticular, que tienen un efecto condroprotector y modificador de la estructura articular, aún no establecidos. Son medicamentos cuyo beneficio sintomático se produce tras varias semanas de iniciar el tratamiento y se mantiene un tiempo después de terminarlo 13. Un reciente estudio 23 muestra como la combinación de sulfato de glucosamina y condroitin sulfato puede ser eficaz en el alivio del dolor moderado a grave en pacientes con artrosis de rodilla, sin presentar eficacia superior al placebo en cuanto a la mejoría de la funcionalidad. Analgésicos opiáceos Están indicados en pacientes no candidatos a cirugía con dolor moderado o grave, como alternativa a AINE y COXIB 3. El fentanilo y la buprenorfina transdérmicos son usados para el tratamiento del dolor crónico en la artrosis. Terapias locales intraarticulares Ácido hialurónico El ácido hialurónico intraarticular es útil en el tratamiento de pacientes con OA de rodilla y cadera, según recomendaciones de los estudios OARSI Y EULAR. Se administra en ciclos de 3 a 5 inyecciones con periodicidad semanal. En 10 ensayos clínicos que comparan el ácido hialurónico intraarticular con los corticoides intraarticulares no se encontró diferencias significativas entre ambos tras 4 semanas de tratamiento, pero el ácido hialurónico intraarticular fue más eficaz a las 5-13 semanas tras la inyección para algunas de las múltiples variables analizadas (WOMAC, Lequesne, dolor articular, limitación a la flexión, etc.) 24. Corticoides intraarticulares Indicados en OA de rodilla y cadera, debiendo ser considerados en pacientes con dolor moderado o severo que no responden al tratamiento con analgésicos o antinflamatorios orales, y en pacientes con OA de rodilla que presentan derrame articular u otros signos de inflamación local. Pueden administrarse cada 3 meses, durante 2 años, sin provocar daño del cartílago 11. Lavado articular Procedimiento consistente en pasar suero fisiológico frío dentro de la cavidad articular. Dicho procedimiento se puede realizar con varias técnicas, con diferentes resultados terapéuticos, siendo esto origen de la falta de consenso en cuanto al uso de esta técnica, tan atractiva en una patología eminentemente local, que podría, al menos teóricamente, acabar con el uso de fármacos que usados en población ya de por sí polimedicada contribuirían a agravar la morbilidad de los pacientes. Es importante resaltar las grandes diferencias que hay entre el lavado articular artroscópico y el no artroscópico, que deberían ser considerados como 2 procedimientos distintos con la misma base fisiopatológica. El primero es una técnica quirúrgica que se lleva a cabo en un quirófano, bajo una anestesia general o epidural, y que requiere una hospitalización, mientras que el no artroscópico se lleva a cabo por reumatólogos en planta de hospitalización de día y sólo requiere una anestesia local. Además este procedimiento podría también ser llevado a cabo en atención primaria por médicos de familia debidamente adiestrados y dotados del material y las condiciones mínimas de asepsia necesarias. Por todo ello consideramos que estas 2 técnicas de lavado articular no deben ser comparables. Muchos estudios han tratado de evaluar la eficacia terapéutica del lavado articular, no obstante hay grandes diferencias en cuanto a sus conclusiones debido a que es difícil encontrar estudios claramente comparables a causa de las distintas metodologías empleadas, y también debido a las dificultades técnicas o éticas para conseguir falsas intervenciones y el enmascaramiento tanto de los pacientes como del procedimiento, que resulta muchas veces imposible, además se añade como dificultad para su análisis el hecho de que el efecto placebo en estos estudios es generalmente importante. Philippe Ravaud et al 25 realizaron un estudio aleatorizado controlado que evaluó el lavado articular en una muestra relativamente amplia de pacientes y usando la inyección intraarticular de placebo como control. El objetivo fue evaluar la eficacia del lavado articular sólo y el lavado articular asociado a la inyección intraarticular de esteroides. El estudio concluye que comparado con 58 mayo

5 placebo, ambos procedimientos mejoran significativamente el dolor aunque no la funcionalidad articular. En 2004 publicamos unos resultados similares, en un estudio longitudinal y prospectivo, en el que se asignaron de forma aleatoria 205 pacientes con artrosis de rodilla grados II y III de Kellgren (299 rodillas tratadas) en 2 grupos, uno sólo con lavado articular y el otro lavado articular seguido de inyección con corticoides. Encontrando mejoría significativa, respecto de los datos basales, en los pacientes de ambos grupos al mes de la intervención, sin diferencias entre ambos tratamientos, por lo que concluimos que ambos tratamientos son eficaces y que no hay diferencias significativas entre ellos a los 3 meses del seguimiento. En el estudio de Moseley et al 27 los pacientes con gonartrosis de rodilla se incluyeron aleatoriamente en 3 grupos de tratamiento: uno en el que sólo se hizo lavado artroscópico; otro en el que además del lavado se hizo desbridamiento, y otro en el que se simuló un lavado artroscópico que actuaba como placebo, y llegaron a la conclusión de que la mejoría de los síntomas y de la función articular observada tanto en el lavado artroscópico como en el desbridamiento no es mejor que la observada en el grupo en el que se le realizó el procedimiento placebo. Estos datos a priori pondrían en entredicho la eficacia del procedimiento; sin embargo, este estudio podría tener un sesgo de selección, ya que se llevó a cabo en pacientes varones de una institución y en la que a la hora de incluir a pacientes en el estudio hubo un 44% de rechazo a participar en él, ya que se les explicaba que sólo había una posibilidad entre 3 de que se les hiciera algo en la rodilla, lo cual puede hacer pensar que los participantes que finalmente realizaron el estudio eran los más predispuestos a sufrir el efecto placebo de cualquier tipo de intervención. Además, estos datos tampoco son del todo extrapolables a la población general puesto que la mayoría de los pacientes con artrosis son mujeres. En un reciente estudio 28, llevado a cabo en nuestro hospital, no hemos encontrado diferencias significativas entre el lavado articular y el tratamiento con AINE en el manejo de pacientes con OA de rodilla grado II-III. Esto supone, por tanto, un gran avance a la hora de determinar cuáles son las indicaciones del lavado articular, que las podríamos resumir en pacientes con gonartrosis grado II-III y contraindicación al tratamiento con AINE o con factores de riesgo para gastrolesividad, además el lavado articular supondría una opción terapéutica mucho más barata que el tratamiento con AINE, ya que con una sola intervención provocamos en el paciente la misma mejoría que un tratamiento continuado con AINE, con muchos menos efectos secundarios. La eficacia de la cirugía artroscópica (lavado artroscópico y desbridamiento artroscópico) en el control sintomático de la artrosis de rodilla se ha establecido como similar a la obtenida con placebo, después de que algunos estudios anteriores no controlados encontraran mejoría en la mitad de los pacientes tratados 29. Otros estudios 30 encuentran que la infiltración de corticoides tras el lavado artroscópico mejora temporalmente la sintomatología y que el lavado artroscópico es más eficaz en el tratamiento de las artritis de rodilla que la simple aspiración. Tratamiento quirúrgico En pacientes con OA de rodilla y cadera, en los que no son eficaces las medidas anteriores, se debería considerar el tratamiento quirúrgico, siendo la artroplastia de rodilla una intervención coste-efectiva para los pacientes con importantes síntomas y/o limitación funcional. J BIBLIOGRAFÍA 1. Peat G, McCarney R, Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults; a review of community burden and current use of primary health car. Ann Rheum Dis. 2001;60: Candanedo Chozas N, Baron Perez Y, Lara T et al. Artrosis de rodilla y cadera: proceso asistencial integrado. Sevilla: Junta de Andalucía. Consejería de Salud; Carmona L, Gabriel R, Ballina FJ, Laffon A; Grupo de Estudio EPISER. 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Assessment of the efficacy of join lavage versus join lavage plus corticoids in patients with osteoarthritis of the knee. Curr Med Res Op. 2004;6: En este estudio se valora la eficacia del lavado articular en pacientes con artrosis de rodilla en comparación con el lavado articular más la inyección intraarticular de corticoides. Para ello se analizaron un total de 299 rodillas con gonartrosis grado II- III de Kellgren, que se distribuyeron de forma aleatoria en los 2 grupos de tratamiento; la eficacia del tratamiento se valoró mediante una escala visual analógica de dolor, y se analizó al mes y a los 3 meses del tratamiento, comprobándose que ambos tratamientos eran eficaces en la reducción del dolor, tanto al mes como a los 3 meses, pero que no existían diferencias significativas entre ambos tratamientos. Frías G. Valoración de la eficacia terapéutica del lavado articular en el tratamiento sintomático de pacientes con artrosis de rodilla. Universidad de Córdoba, Córdoba: Tesis doctoral; Junio p En este estudio se comparó la eficacia del lavado articular en el tratamiento sintomático de pacientes con gonartrosis II-III de Kellgren, con el tratamiento convencional con AINE, usándose en este caso los COX-2. Se comprobó que a los 6 meses del tratamiento no habían diferencias significativas entre ambos tipos de tratamiento, lo cual permite pensar que el lavado articular podría ser utilizado en pacientes con gonartrosis grado II-III en los que el uso de AINE pudiera estar contraindicado o en los que éstos deban ser usados con precaución. 60 mayo