UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO CAUSAS DE CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMIAS LAPAROSCÓPICAS HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. JULIO 2001 A JULIO SHEYLLA ROCIO FLORES FALCON Barquisimeto,

2 UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA DR. PABLO ACOSTA ORTIZ POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL CAUSAS DE CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMIAS LAPAROSCÓPICAS HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. JULIO 2001 A JULIO Tesis de grado presentada para optar al grado de Especialista en Cirugía General Por: SHEYLLA ROCIO FLORES FALCÓN Barquisimeto,

3 CAUSAS DE CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMIAS LAPAROSCÓPICAS HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. JULIO 2001 A JULIO Por: SHEYLLA ROCIO FLORES FALCÓN Dr. Alberto Suárez Cordero Tutor Barquisimeto, de de

4 CAUSAS DE CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMIAS LAPAROSCÓPICAS HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. JULIO 2001 A JULIO Por: SHEYLLA ROCIO FLORES FALCÓN Trabajo de grado aprobado Dr. Alberto Suárez Cordero Tutor Jurado Jurado Barquisimeto, de de

5 . DEDICATORIA: A Dios, por iluminar y guiar mis pasos. A mis queridos padres, por su apoyo eterno e incondicional. A mi esposo, fuente de inspiración y cobijo emocional. 5

6 AGRADECIMIENTO: A mi querida familia, por representar lo más sagrado y especial en mi vida. A mis pacientes, por ser parte importante de mis logros. A mi tutor, Dr. Alberto Suárez Cordero, que con su excelente preparación y experiencia, contribuyó a la realización del presente trabajo. A mis docentes en general, por contribuir a mi preparación profesional. Al Personal del Departamento de Registro y Estadística del Hospital Central Antonio Maria Pineda por su colaboración en la recolección de datos. 6

7 INDICE PAG. DEDICATORIA.. v AGRADECIMIENTO. vi INDICE DE CUADROS.. ix INDICE DE GRAFICOS. xii RESUMEN...xiii INTRODUCCIÓN... 1 CAPITULO I EL PROBLEMA... 3 Planteamiento del problema... 3 Objetivos... 5 Generales... 5 Específicos... 5 Justificación e Importancia... 6 Limitaciones... 7 II MARCO TEÓRICO... 9 Antecedentes de la investigación... 9 Bases Teóricas III MARCO METODOLÓGICO Tipo de investigación Población y muestra Procedimiento Técnica de Instrumento y recolección de datos IV RESULTADOS V DISCUSION VI CONCLUSIONES

8 VII RECOMENDACIONES 49 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.. 50 ANEXOS A. Currículum Vitae del Autor B. Instrumento de Recolección de Datos.. 55 C. Instrumental quirúrgico laparoscópico utilizado.. 57 D. Trocares de 5 y 12 mm utilizados 57 E. Monitor, fuente de iluminación e insuflador.58 F. Cámara y cable de fibra óptica conectados al telescopio..58 G. Abordaje umbilical por técnica abierta.59 H. Introducción de trocar umbilical...59 I. Introducción trocar subxifoideo.60 J. Introducción trocares de 5 mm..60 K. Equipo quirúrgico en acción. Posición Americana...61 L. Ilustración sitio de colocación de portales...62 M. Exposición del Triangulo de Calot y sus estructuras...63 N. Disección y clipaje del conducto y arteria cística 63 O. Disección de vesícula biliar del lecho hepático...64 P. Extracción de vesícula biliar por portal umbilical..64 8

9 ÍNDICE DE CUADROS Cuadros Cuadro No 1 Distribución de los pacientes con colecistectomía según fueron laparoscópicas o convertidas. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio 2001-Julio Pág. Cuadro No 2 Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según grupo de edad Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio 2001 Julio Cuadro No 3 Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según género. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio 2001-Julio Cuadro No 4 Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según sus antecedentes personales patológicos. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio 2001-Julio Cuadro No 5 Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según los hallazgos clínicos preoperatorios. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio 2001-Julio

10 Cuadro No 6 Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según los hallazgos paraclínicos preoperatorios alterados. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio Julio Cuadro No 7 Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según el diagnóstico de ingreso. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio 2001-Julio Cuadro No 8 Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según el diagnóstico postoperatorio reportado. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio 2001-Julio Cuadro No 9 Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según el nivel del cirujano, Especialista o Residente de postgrado. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio Julio Cuadro No 10 Causas de conversión de colecistectomía laparoscópica. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio 2001-Julio Cuadro No 11 Promedio de tiempo quirúrgico y días de hospitalización en pacientes sometidos a colecistectomías convertidas y laparoscópicas. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio 2001-Julio

11 INDICE DE GRÁFICOS Gráficos Gráfico No 1 Distribución de los pacientes sometidos a colecistectomía según fueron laparoscópicas o convertidas. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio 2001-Julio Pág. Gráfico No 2 Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según grupo de edad. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio 2001-Julio Gráfico No 3 Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según género. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio Julio Gráfico No 4 Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según sus antecedentes personales patológicos. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio 2001-Julio Gráfico No 5 Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según los hallazgos clínicos preoperatorios. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio 2001-Julio

12 Gráfico No 6 Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según los hallazgos paraclínicos preoperatorios alterados. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio Julio Gráfico No 7 Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según el diagnóstico de ingreso. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio 2001-Julio Gráfico No 8 Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según el diagnóstico postoperatorio reportado. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio 2001-Julio Gráfico No 9 Distribución de los pacientes con colecistectomías convertidas y laparoscópicas según el nivel del cirujano, Especialista o Residente de postgrado. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio Julio Gráfico No 10 Promedio de tiempo quirúrgico y días de hospitalización en pacientes sometidos a colecistectomías convertidas y laparoscópicas. Hospital Central Antonio Maria Pineda. Julio 2001-Julio

13 UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA DR. PABLO ACOSTA ORTIZ POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL CAUSAS DE CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMIAS LAPAROSCÓPICAS HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. JULIO 2001 A JULIO Autor: Sheylla Rocío Flores Falcón Tutor: Alberto Suárez Cordero RESUMEN Se realizó un estudio descriptivo transversal con el objetivo de determinar las causas de conversión de las colecistectomías laparoscópicas en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda en el período Julio 2001 a Julio Se estudiaron 313 pacientes programados para cirugías electivas, de los cuales el 6,7% fueron convertidas a cirugía abierta, predominando el grupo de edad de años (33,33%), con promedio de edad de 45,04 años, y el sexo femenino con 57,14%. Se determinaron como antecedentes personales patológicos más comunes: colecistitis (28,57%) e intervenciones quirúrgicas inferiores (28,57%). Predominó como hallazgo paraclínico preoperatorio: pared vesicular engrosada (38,09%), leucocitosis >9.000 cel/mm3 (33,33%) y vesícula escleroatrófica (14,28%). Como diagnóstico de ingreso se reportó: litiasis vesicular (93,92%), colecistitis crónica litiásica (3,51%), pólipo vesicular (1,27%), colecistitis aguda/subaguda (0,95%) y disquinecia vesicular (0,31%). Del total de colecistectomías laparoscópicas convertidas el 52,38% fueron realizadas por Cirujanos Especialistas y 47,61% por Residentes de postgrado. Como causas de conversión más comunes se determinaron: disección difícil por anatomía imprecisa (52,38%), vesícula con inflamación aguda/subaguda (23,80%), sangramiento (19,04%), fallas y/o desconocimiento en el uso del instrumental y/o equipo quirúrgico laparoscópico (14,28%) y adherencias firmes (14,28%). El tiempo quirúrgico promedio de las colecistectomías laparoscópicas fue de 66,81 min. con un promedio de 2,45 días de hospitalización y en los casos convertidos fue de 104,5 min. de promedio de tiempo quirúrgico, con 4,3 días de promedio de hospitalización. Palabras claves: colecistectomía laparoscópica, conversión. 13

14 INTRODUCCIÓN Probablemente, desde que Langenbuch realizara la primera colecistectomía con éxito en 1882, el segundo gran hito en el tratamiento de la enfermedad litiásica biliar ha sido su abordaje laparoscópico, y ante las ventajas evidentes del método, éste se ha convertido en el nuevo patrón de oro, convenciendo a los cirujanos de los beneficios de la cirugía miniinvasiva. La cirugía laparoscópica terapéutica moderna se inicia con Kurt Semm, distinguido ginecólogo, ingeniero e inventor alemán experto en manejo de laparoscopia ginecológica diagnóstica y terapéutica, quien desarrolló los primeros equipos de insuflación automática, diversos instrumentos quirúrgicos y modelos de entrenamiento, aventurándose a la cirugía general. El 12 de Septiembre de 1985, el Dr. Erich Muhe de Boblingen, en Alemania efectuó la primera colecistectomía laparoscópica del mundo. La cirugía laparoscópica nos ha hecho utilizar términos nuevos como conversión para definir el cambio de una cirugía laparoscópica en una cirugía abierta en virtud de algunas complicaciones que pueden sucederse durante la misma o con el propósito de evitarlas. La mayor parte de las veces estas complicaciones ocurren cuando el grupo quirúrgico inicia su experiencia en el procedimiento, por falla del equipo, o por sangrado. En el inicio de su aplicación, la colecistectomía laparoscópica tuvo una gran aceptación bajo la falsa creencia de que era una operación fácil y sencilla ; no obstante, la morbi-mortalidad fueron mucho mayores que la cirugía convencional, producto de la falta de capacitación de los cirujanos y las carencias de equipo e instrumental. En la actualidad debido al aumento de la experiencia, capacitación y dotación de material especializado, se han alcanzado cifras de morbi-mortalidad que se comparan favorablemente con las de la cirugía convencional. De allí, radicó la importancia de determinar las causas de conversión de colecistectomías laparoscópicas, en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, ya que además de haber determinado su incidencia, se pudo establecer cuales fueron las causas por las cuales el grupo de cirujanos, tanto especialistas como 14

15 residentes en formación tomaron como opción o conducta la conversión a cirugía abierta; todo esto en pro de mejorar la atención a nuestros pacientes sometidos a dicho procedimiento quirúrgico, alertando a los cirujanos y a su vez creando conciencia del riesgo que asocia para el paciente, el médico y para la institución la presencia de ciertas complicaciones quirúrgicas secundarias a falta de preparación, experiencia y/o ausencia de el instrumental necesario para su realización, que conllevan a la necesidad de su conversión. Además se pudo relacionar las variables en estudio tales como edad, genero, antecedentes personales patológicos, hallazgos clínicos y paraclínicos preoperatorios y nivel profesional de los cirujanos participantes en dichas intervenciones entre los pacientes convertidos, con aquellos en que si pudo ser completada la cirugía laparoscópica, con miras de relacionar dichos factores con la posibilidad de conversión, así como también el tiempo quirúrgico y días de hospitalización empleados para dichos procedimientos quirúrgicos, tanto convertidos como laparoscópicos, representando un reflejo del costo que significan para la institución ambas conductas quirúrgicas. 15

16 CAPITULO I. EL PROBLEMA Planteamiento del problema La litiasis vesicular es una patología muy frecuente estimándose que entre un 10 y 12% de la población en general la padecen, siendo más frecuente en las mujeres en una proporción de 3:1, y se observa una mayor incidencia entre los 30 y 50 años. (Duran S. et al, 1993) Tradicionalmente la colecistectomía abierta ha sido el procedimiento realizado en esta patología, pero en los últimos tiempos la Colecistectomía Laparoscópica como método quirúrgico endoscópico transabdominal miniinvasivo para la extracción de la vesícula biliar, ha tomado un insinuado auge en virtud de las ventajas que representa para el paciente por ser menos traumática y más estética, brindar mayor comodidad y una recuperación más rápida, con menos días de hospitalización postoperatoria; convirtiéndose en muchos centros de hoy en día en el tratamiento de elección para la colelitiasis, reemplazando a la colecistectomía convencional. Ante una complicación intraoperatoria de la colecistectomía laparoscópica o con la intención de prevenir su aparición, un cirujano puede convertir la intervención en una laparotomía, por complicaciones que no pueda manejar sin peligro por vía laparoscópica. La hemorragia importante e incontrolable de una arteria cística o hepática, la hemorragia grave del lecho vesicular, la sospecha de la lesión de los conductos biliares y la perforación visceral en el momento de la inserción de los trocares son indicación para una laparotomía inmediata; más sin embargo, en la actualidad, algunas complicaciones tales como las hemorragias son capaces de ser controladas a través del procedimiento laparoscópico sin ninguna dificultad. Entre el 3 y 8% de los pacientes que son sometidos a colecistectomía laparoscópica requieren conversión a laparotomía. La mayor parte de las veces esto ocurre cuando el grupo apenas inicia su experiencia en el procedimiento, por falla del 16

17 equipo o por sangrado, y también se incluyen otras causas tales como neoplasias malignas inesperadas o cuando se sospecha de una lesión de la vía biliar principal. (Cueto y Weber, 1997). El riesgo estimado de lesiones biliares durante la cirugía convencional es del 0,1%. En la cirugía laparoscópica este riesgo varía entre 0 y 7%. (Kozarek, 1992). La conversión a laparotomía no debe interpretarse como una admisión de un fracaso, sino como muestra de buen juicio del grupo quirúrgico. La conversión puede ser electiva sobre la base de los hallazgos en la inspección laparoscópica y la disección de ensayo, tales como la presencia de múltiples adherencias y la imposibilidad de disecar el triángulo de Calot o la adherencia del saco de Hartmann al colédoco, que produce un síndrome de Mirizzi, la sospecha de cáncer de vesícula, el hallazgo de una vesícula con inflamación aguda, subaguda y hasta crónica, que dificultan su disección, colecistitis gangrenosa y la sospecha de una fístula colecistoduodenal, que predicen una colecistectomía difícil, considerándose la conversión como un método de seguridad y prevención de posibles complicaciones. El número de complicaciones y conversiones a lo largo de la evolución de la cirugía laparoscópica ha declinado progresivamente, lo que confirma que la experiencia del equipo quirúrgico puede constituir el elemento más importante en cuanto al resultado de la cirugía. Un estudio del Southern Surgeon s Club (1991) relacionó abiertamente la experiencia del cirujano con el riesgo de lesiones biliares. De igual manera, Davidoff (1991) reveló que de 12 pacientes lesionados observados en su hospital, 10 lesiones habían ocurrido en las 11 primeras colecistectomías. Otro autor como Kozarek (1992) comunicó también que 13 de 17 lesiones fueron causadas por cirujanos que habían realizado menos de 20 procedimientos laparoscópicos. En el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, hasta la fecha, no se han realizado investigaciones formales y exhaustivas de las Causas de Conversión de las colecistectomías laparoscópicas, motivo por el cual se originó el interés de ser estudiadas. La colecistectomía laparoscópica es una realidad consolidada en nuestro medio pudiéndose realizar con una seguridad aceptable en la mayoría de los pacientes. Por 17

18 la alta prevalencia de la enfermedad litiásica biliar, se cree que todo cirujano puede y debe adquirir la destreza necesaria, para ofrecer a sus pacientes la posibilidad de una técnica segura, de bajo costo y sin complicaciones asociadas. Objetivos General: Determinar las causas de conversión de las colecistectomías laparoscópicas en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda durante el período de Julio 2001 a Julio del Específicos: 1. Determinar la incidencia de conversión de colecistectomías laparoscópicas 2. Comparar según la edad, los casos de colecistectomías convertidas y laparoscópicas 3. Comparar según el sexo, los casos de colecistectomías convertidas y laparoscópicas. 4. Comparar los antecedentes personales patológicos de los casos de colecistectomías convertidas y laparoscópicas. 5. Relacionar los hallazgos clínicos y paraclínicos preoperatorios de los casos convertidos con las colecistectomías laparoscópicas. 6. Determinar los diagnósticos de ingreso en pacientes sometidos a colecistectomías laparoscópicas y convertidas. 7. Identificar los diagnósticos postoperatorios reportados en pacientes sometidos a colecistectomías laparoscópicas y convertidas. 8. Identificar las causas de conversión de colecistectomías laparoscópicas en el periodo en estudio 18

19 9. Determinar el tiempo quirúrgico empleado en colecistectomías tanto laparoscópicas como convertidas 10. Determinar los días de hospitalización necesarios en colecistectomías laparoscópicas y convertidas 11. Relacionar el nivel del cirujano operador en las cirugías laparoscópicas, según sea especialista o residente de postgrado con la necesidad de conversión a laparotomía Justificación e Importancia Basados en el auge de la cirugía laparoscópica y su gran proyección a futuro, considerándose en la actualidad el método quirúrgico de elección para gran cantidad de los procedimientos quirúrgicos, se considera de gran importancia el evaluar las principales complicaciones que se suceden en las colecistectomías laparoscópicas realizadas en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda que han conducido a una conversión inevitable y necesaria, o por el contrario otras posibles causas que con la conversión se ha evitado la aparición de otras complicaciones aún más graves. Todo esto se realizó, con la finalidad de poder establecer algunas limitaciones o factores dependientes del paciente, el cirujano o la institución, que puedan estar contribuyendo a la no realización de una cirugía laparoscópica lo más segura posible en pro del paciente y el cirujano. Contribuye además a establecer la incidencia de conversión en dicho centro hospitalario permitiendo así su relación numérica con la establecida en otros centros de salud, pudiendo interpretarse como un método de autoevaluación de las colecistectomías laparoscópicas realizadas en el Hospital Central Antonio Maria Pineda, además de permitir ahondar en relación a el avance en el aprendizaje de este procedimiento. Esta investigación contribuye al conocimiento e información de las principales causas de conversión de colecistectomías laparoscópicas del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, centro de salud de gran importancia para la 19

20 población Centrooccidental, por ser un Hospital de referencia, además de ser un Hospital Universitario de postgrado en Cirugía, que permite la preparación en procedimientos laparoscópicos de los médicos residentes que en él laboran. Incentivado por el hecho de que no se han realizado investigaciones anteriores referentes a éste tópico, muy necesario en la cirugía actual, surgió la idea de su realización, la cual aporta información de las principales limitaciones y de los factores asociados a las causas de conversión de las colecistectomías laparoscópicas en el Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda, creando conciencia de lo que significaría este procedimiento, donde un paciente que ha sido planificado en un principio para una cirugía laparoscópica, tenga que ser transformado a un procedimiento abierto, implicando un aumento del riesgo operatorio, debido al tiempo anestésico adicional y una morbilidad mayor, además de las pérdidas económicas que conllevarían para la institución y para el paciente, en relación al coste-beneficio. Limitaciones Uno de los obstáculos de esta investigación es el determinar la relación del nivel del cirujano operador (representados en cirujanos especialistas y residentes de postgrado en formación), con la presencia o no de conversión en la cirugía laparoscópica realizada, ya que aun a pesar de tener diferentes niveles de preparación, condicionado por los años de experiencia y la jerarquía en el eslabón profesional, no necesariamente es directamente proporcional a la experiencia y habilidad para dicho procedimiento; además de ser una variable subjetiva al no ser manejada como una variable cuantitativa basado en el número de laparoscópicas realizadas previamente, por representar una dificultad en la determinación del record de cada cirujano, tanto de intervenciones intrahospitalarias como en centros privados. Otra limitación presente en esta investigación se refiere a la imposibilidad de determinar las limitaciones técnicas y de instrumental quirúrgico laparoscópico en su totalidad, debido a que las fallas presentes en estos, nunca fueron plasmadas en las 20

21 notas operatorias, no pudiéndose concluir de manera objetiva las deficiencias existentes en este instrumental, que por uso continuo y progresivo, fueron un factor contributorio a las dificultades técnicas en el procedimiento laparoscópico. La curva de aprendizaje determinada en otras investigaciones consultadas, no pudo ser calculada debido al corto tiempo de investigación, siendo requerido para este fin, un mínimo de 5 años de seguimiento, además de que el número de intervenciones en general en el Hospital Central Antonio Maria Pineda se vieron drásticamente reducidas por varios meses, debido al paro médico del 2002, no siendo comparables los períodos de estudio al querer determinar la progresión de la curva de aprendizaje en los cirujanos de la institución. 21

22 CAPITULO II. MARCO TEÓRICO Antecedentes de la investigación Entre el 3 al 8% de los pacientes que son sometidos a colecistectomía laparoscópica requieren conversión a laparotomía. (Cueto y Weber, 1997). En la colecistitis aguda el índice de conversión es ligeramente mayor: no agudos (1,8 7%) contra agudos (20-40%). (Graves et al, 1991). Se ha reconocido que las dificultades técnicas en la realización de una colecistectomía laparoscópica en cuadros agudos de más de 24 horas de evolución es más difícil que si esta se realizara en un tiempo precoz. Las conversiones pueden dividirse en aquellas realizadas por necesidad o por seguridad. El primer grupo se origina de una complicación que no puede tratarse laparoscópicamente, mientras que en el segundo el cirujano opta por la laparotomía en prevención de posibles complicaciones. Según García Molina (1996) en un Análisis de las complicaciones de las colecistectomías laparoscópicas en el Hospital del SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz), un 63,5% de las conversiones fueron por seguridad. En esta misma investigación, el índice de conversión encontrado fue del 11%, siendo las principales causas de conversión: la presencia de un plastrón inflamatorio, sangrado, recuperación de litiasis o de la vesícula, coledocolitotomía fallida, bilirragia, lesión visceral (colon), lesión de la vía biliar y problemas técnicos. Según Dubois (1989), de 75 casos de colecistectomías laparoscópicas, sólo 8 fueron convertidas presentando una incidencia de 10,6%. Posteriormente Cuschieri (1991) basado en casos encontró una incidencia de conversión del 3,6%, además de otros autores tales como Melotti (1991), Zucker (1991), y Wolfe (1991), reportaron una incidencia de conversión de 3.1, 5 y 3% respectivamente. En un estudio multicéntrico italiano se encontró una incidencia de conversión del 3,8%. (Croce, 1992). 22

23 Investigaciones ulteriores tales como un estudio multicéntrico de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica realizado en España por Paredes Cotore et al. (1994), concluyen determinar una incidencia de conversión del 5%, comparable al resultado obtenido por Lohde E et al (1994), quien tuvo una experiencia con colecistectomías laparoscópicas en Berlín, determinando una conversión del 2,5%. Una incidencia mayor fue determinada en Los Ángeles, California por Peters JH et al (1994), del 14%, al estudiar 746 pacientes sometidos a dicho procedimiento quirúrgico; determinando a su vez las causas de conversión, siendo las principales: disección dificultosa secundaria a inflamación o adhesión y la necesidad de tratamiento de litiasis en la vía biliar común. Igualmente en Canadá, Montreal, Gerald M. et al, (1994), estudió colecistectomías laparoscópicas, determinando una conversión en 90 casos (5,4%), donde las principales causas reportadas fueron: Inhabilidad de definir la anatomía (63 casos), sangramiento (11 casos), hallazgos inesperados (6 casos), obesidad y lesión de vía biliar (3 casos respectivamente), lesión de asas delgada e insuflación extraperitoneal (2 casos respectivamente). Posteriormente, Wiebke et al (1996) en Indianápolis USA realizó una investigación sobre Conversión de colecistectomía laparoscópica a abierta. Un análisis de los factores de riesgo, en 581 pacientes determinando una conversión del 8%, estableciendo a su vez que los factores de riesgo a conversión influyentes fueron: la edad, asociación de colecistitis aguda e intervenciones quirúrgicas abdominales superiores, a diferencia del sexo y el cirujano operador que no fueron factores significativos. Z graggen K. et al (1998), en Suiza realizó un estudio prospectivo de 3 años en pacientes, de las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica, donde determinó una conversión de 8,2%, además de las principales causas de la misma como son: dificultades técnicas debido a cambios inflamatorios y/o hallazgos anatómicos no claros durante la intervención quirúrgica, así como sangrado. Investigaciones mas recientes tales como la de Bingener Casey et al. (2002) en Texas USA determinaron las Causas de Conversión de colecistectomía laparoscópica a abierta, en una revisión de 10 años, obteniendo una conversión del 5,2 %, y 23

24 estableciendo como causas más comunes: la imposibilidad de identificar correctamente la anatomía (50%), sangrado (14%), sospecha de coledocolitiasis (11%), sospecha de lesión de vía biliar, y otras causas (10%). Otro estudio realizado el mismo año por Hasaniah et al, (2002) en Kuwait, estudió retrospectivamente casos de colecistectomías laparoscópicas, determinando un índice de conversión del 3,8%. En Cleveland USA, Michael Rosen et al, (2002) determinaron los factores predictores de conversión de colecistectomía laparoscópica en pacientes, obteniendo una conversión del 5,3%, y concluyendo que de 34 parámetros estudiados, solo una leucocitosis > cel/mm3, pared vesicular >4mm son predictores de conversión a cirugía abierta; y las causas principales de conversión fueron: Inflamación severa/adherencias densas (45 casos), vesícula friable (10 casos), hemorragia, sospecha de lesión de vía biliar, cáncer de vesícula (3 casos respectivamente) y perforación de vesícula biliar (2 casos). Capizzi y otros (2003) en Italia, Bologna; en un estudio de la tasa de conversión en 10 años de evolución desde 1993 al 2003, determinaron un 1,8% de conversión. En Latinoamérica se han publicado varias investigaciones de la misma línea, tales como la realizada por Hoyos S.I. et al, (1998) en Colombia Medellín, donde en un seguimiento de 514 casos, reportó una conversión del 6,8% (35 casos). Del total de la muestra, 84,4% conversiones fueron en el sexo femenino, y un promedio de edad de 45 años; las causas principales reportadas fueron: Dificultad en la técnica quirúrgica (24 casos), coledocolitiasis (4 casos), sangrado (3 casos), fallas del equipo y fístula cistocoledociana (2 casos respectivamente). Vergnaud J. et al, (2000) estudio en el Hospital Manuel Uribe Ángel de Envigado Colombia, 739 casos de colecistectomías laparoscópicas, reportando una conversión del 2,6%, predominando en el sexo femenino en un 76%, con un promedio de edad de 42,5 años. En el mismo año, en el Hospital de Caldas Colombia, Arango L. et al, (2000) reportó una conversión del 4% (33 casos) de 967 casos estudiados, determinando como causas principales: Dificultad en la disección (18 casos), obesidad (3 casos), hemorragia y cáncer de vesícula (2 casos 24

25 respectivamente) además de lesión diafragmática y problemas con el gas (1 caso respectivamente). En México DF, Granados Romero et al, (2001) reportó una conversión del 3,8% (10 casos) en 262 pacientes estudiados, donde las principales causas fueron: sangrado del lecho hepático (5 casos), inflamación aguda o subaguda (3 casos) lesión de vía biliar (1 caso) y alteración anatómica (1 caso). Predominó igualmente el sexo femenino (67,55%) y en pacientes > 61 años. En este mismo país, González Ruiz et al, (2002) reportó una conversión del 4,71% en un estudio de colecistectomías laparoscópicas del Hospital General de México, donde las principales causas de conversión fueron: Dificultad de identificar la anatomía (26,8%), sangrado no identificado (25%), múltiples adherencias (13%), sangrado de arteria hepática o cística (10%), vesícula escleroatrófica (9,3%), falla del equipo (6,8%) y otras. Reyes Cardero J. et al, (2003) en el Hospital General Santiago de Cuba, estudió pacientes colecistectomizados por vía laparoscópica, donde 57 (2,2%) fueron convertidos, predominando el sexo femenino (77,2%) y en > 51 años (76,9%). Las principales causas reportadas fueron: dificultad en la disección (38,5%), Plastrón crónico vesicular (19,2%), sangrado del lecho vesicular (10,5%) y litiasis coledociana (6,9%). En el Hospital Miguel Pérez Carreño, de Caracas Venezuela, Briceño et al, (2002) estudió 336 pacientes determinando una conversión de colecistectomías laparoscópicas de 7,44% debido a: adherencias (36,84%), anatomía difícil (15,78%), vesícula escleroatrófica (15,78%), fístula colecistocoledociana (10,52%), vesícula extraviada, vesícula no vaciable, colédoco dilatado y arritmia cardiaca (5,26% respectivamente). En nuestro centro, Jáuregui (2000) reportó una incidencia de conversión del 14%, predominando en el sexo masculino en un 57,14%; además reporta como principales causas de conversión: colecistitis aguda (28,57%), lesión de vía biliar (21,42%), hemorragia intraabdominal (14,28%), lesión asa delgada (7,14%), extravío de vesícula biliar (7,14%), Síndrome de Mirizzi (7,14%) y fístula colecistoduodenal (7,14%). 25

26 En relación a los factores de riesgo predictores para conversión, según Sanabria et al, (1994) basados en un estudio realizado en St. Louis Missouri donde los pacientes ancianos (65 años o más), masculinos, y pacientes con múltiples ataques (10 o más) de cólico biliar, o Historia de colecistitis aguda, tienen una tasa de conversión más elevada. Además, hubo una tasa de conversión mayor, en aquellos cirujanos durante la fase de aprendizaje (menos de 50 colecistectomías laparoscópicas) de su experiencia. En el mismo año, Fried et al, (1994), determinó como factores predictores: la asociación de colecistitis aguda, edad incrementada, sexo masculino, obesidad y pared vesicular engrosada determinada por Ecosonografía. En un estudio realizado en Singapur por Alponat et al, (1997) concluyó que de los datos preoperatorios, los factores estadísticamente no significativos para conversión fueron: edad, sexo, obesidad, presencia de enfermedades concomitantes, cirugía abdominal previa, elevación de los niveles de bilirrubina, hallazgo ecosonografico de dilatación de vía biliar, tamaño y número de litiasis, experiencia del cirujano y ERCP preoperatorio, en cambio, el diagnóstico clínico de colecistitis aguda, dolor y defensa en CSD, fiebre, pared vesicular engrosada al ecosonograma y elevación de CFB (> cel/mm3), TGO, TGP y fosfatasas alcalinas si fueron estadísticamente significativos. Entre las investigaciones más recientes tenemos a Rosen y otros (2002) en USA Cleveland, donde se determinó en base a colecistectomías laparoscópicas, dos factores predictores significativos como son: cuenta y fórmula elevada >9.000 cel/mm3, y pared vesicular > 4 mm. Al igual que Kanaan et al. (2002) en Chicago USA, donde de 564 pacientes, los factores de riesgo significativos fueron: hombres mayores, enfermedad cardiovascular, sexo masculino y colecistitis aguda e inflamación severa. Un estudio de Southern Surgeon s Club (1991) relacionó abiertamente la experiencia del cirujano con el riesgo de lesiones biliares, donde en los primeros 13 procedimientos tenían un 2,2% de incidencia de lesiones biliares y después de 14 casos, disminuía a 0,1%. Davidoff (1991) reveló que de 12 pacientes lesionados observados en su hospital, 10 lesiones habían ocurrido en las 11 primeras colecistectomías. Kozarek (1992) comunicó también que 13 de 17 lesiones fueron 26

27 causadas por cirujanos que habían realizado menos de 20 procedimientos laparoscópicos. Otro estudio muy interesante fue el realizado por Bickel A. et al, (1998) correlacionando las colecistectomías laparoscópicas realizadas por residentes de cirugía, con las realizadas por cirujanos especialistas, como un factor de riesgo determinante para la conversión, en Israel, concluyendo que dicho factor no influyó en la tasa de conversión, estableciendo que las colecistectomías laparoscópicas difíciles realizada por residentes en preparación y con la asistencia de cirujanos expertos es segura, pero acarrea una alta tasa de conversión a laparotomía por razones que no están enteramente claras. Esta conclusión es apoyada por Wiebke et al, (1996) donde al determinar los factores predictores de conversión encontró que el sexo y el cirujano operador se consideran estadísticamente no significativos. Se ha determinado que la curva de aprendizaje es un factor influyente en el desenlace de la cirugía, tal como Peterli R. et al, (2.000) quien estudió la curva de aprendizaje de colecistectomías laparoscópicas y cambios en su indicación, una experiencia con pacientes en Suiza, comprobando una disminución de la tasa de conversión de 9,4 a 6,7 durante un período de 7 años. Bases Teóricas Aproximadamente el 95% de las enfermedades del tracto biliar están relacionadas con los cálculos biliares, entidad que clínicamente se suele manifestar por los llamados cólicos biliares. Una vez que el paciente ha tenido más de un episodio de cólico biliar, la colecistectomía es usualmente el tratamiento de elección, la cual es curativa en la mayoría (>85%) de los pacientes. El 95% de los episodios de inflamación aguda a repetición de la vesícula biliar conocido como colecistitis crónica reagudizada, están asociados a obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar; se producen secuencialmente impactación del cálculo, inflamación química e infección bacteriana sobreañadida; y al igual que el cólico biliar recurrente, el tratamiento de elección es la cirugía precoz. (Nora, 1993) 27

28 La técnica tradicional de extracción quirúrgica de la vesícula biliar es conocida como colecistectomía abierta o convencional, donde a partir de una incisión suficientemente amplia de la pared abdominal (subcostal derecha, paramediana interna derecha etc.), se realiza el abordaje de la cavidad abdominal, permitiendo su exploración directa y extracción de la pieza quirúrgica. Desde hace unos 15 años la investigación de técnicas quirúrgicas confiables se ha dirigido sobre todo a una cirugía menos agresiva, menos traumática, para la pared abdominal, y a la fisiología del aparato digestivo, comenzando la cirugía laparoscópica a ser en la actualidad el método de extirpación de elección de la vesícula biliar, donde a través de un abordaje menos cruento de la pared abdominal, por pequeñas incisiones, es posible insertar un equipo especial quirúrgico endoscópico, por medio de los cuales se logra la extracción de la vesícula biliar. El enfermo que se va a someter a colecistectomía por el método laparoscópico debe ser evaluado integralmente, y en pacientes mayores de 40 años se sugiere hacer una evaluación cardiopulmonar. La Ecosonografía es muy importante, no sólo para diagnosticar la colecistopatía, sino porque permitirá reconocer aquellos casos que pueden representar dificultades técnicas especiales, como la presencia de paredes vesiculares engrosadas atribuibles a edema; puede documentar acerca del número y dimensión de los cálculos, valorar si existe o no dilatación o litiasis biliar intra o extrahepática, y la presencia de proceso inflamatorio o masas en la región peripancreática. Se solicitan pruebas de laboratorio para evaluar la función hepática, que aunadas a los exámenes de imagenología pueden indicar casos probables de coledocolitiasis, daño hepático concomitante, pancreatitis o problemas similares. Las contraindicaciones formales del procedimiento laparoscópico son las mismas de la cirugía convencional, a saber: imposibilidad de tolerar la anestesia general y discrasias sanguíneas graves. Hay que considerar que la mayor parte de situaciones que solían señalarse como contraindicaciones, hoy en día representan circunstancias que requieren máximo cuidado y supervisión, pero no contraindican el procedimiento laparoscópico. Otros autores consideran como contraindicación relativa para la cirugía laparoscópica la patología vesicular (colecistitis aguda, colecistitis crónica, 28

29 dimensión de los cálculos), una intervención quirúrgica previa sobre el abdomen superior y la coledocolitiasis, actualmente cuestionado y no considerado como contraindicación a dicho procedimiento. Con respecto a las contraindicaciones generales, además de las genéricas y de otras específicas para la anestesia, se encuentran los trastornos cardíacos y respiratorios graves. (Cueto y Weber, 1997) Algunos parámetros clínicos preoperatorios pueden indicar una colecistectomía laparoscópica potencialmente difícil y para algunos cirujanos, en los inicios de la introducción de este procedimiento fue considerado como una contraindicación relativa para el procedimiento, lo cual ha medida que han avanzado las técnicas e instrumentos además de la experiencia del cirujano en la curva de aprendizaje, han perdido vigencia, sin embargo deben considerarse elementos preoperatorios útiles para tratar de predecir la posibilidad de cirugías difíciles con probabilidad de conversión, los cuales son elementos de naturaleza clínica, radiológica y ecográfica Estos hallazgos incluyen: 1. Operaciones previas sobre abdomen superior y múltiples adherencias 2. Obesidad mórbida 3. Una masa inflamatoria palpable en el cuadrante superior derecho 4. Una pared vesicular engrosada (>4 mm. por Ecosonografía) 5. Una vesícula no funcionante 6. Sospecha de cáncer de vesícula. 7. Otras contraindicaciones relativas: ictericia, sospecha de cálculos en colédoco, pancreatitis aguda, cirrosis y otras causas de hipertensión portal, embarazo y vesícula intrahepática. (Cueto y Weber, 1997). A todo paciente que se programa para cirugía laparoscópica se le debe informar claramente que existe la posibilidad de requerir conversión a cirugía convencional, con una probabilidad que varía de 3 a 8% en la mayor parte de las series. El paciente debe ser intervenido en un hospital que cuente con todas las instalaciones, equipo laparoscópico y monitoreo transoperatorio necesarios para llevar a cabo el procedimiento en forma segura, donde existan instalaciones de imagenología para 29

30 realizar una Colangiografía transoperatoria de ser necesario, según lo señalan las asociaciones y sociedades de cirugía endoscópica. Este procedimiento quirúrgico se realiza habitualmente bajo anestesia general, con monitoreo sistemático, aunque hay informes de aplicación exitosa de anestesia peridural. Existen dos técnicas quirúrgicas en las cuales el paciente es colocado de manera diferente; y son las llamadas posición europea y posición americana. En la primera, el paciente se coloca en la mesa con las piernas separadas y el cirujano se ubica entre éstas, teniendo a los ayudantes a la derecha e izquierda del enfermo y los monitores en la cabecera de la mesa. En la posición americana el paciente es colocado en la forma habitual de cualquier otro procedimiento, el cirujano se ubica a la izquierda del enfermo, el asistente que maneja la cámara a su lado y el otro ayudante a la derecha del paciente. Esta última es la posición usada en las colecistectomías laparoscópicas del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. El primer paso es la instalación del neumoperitoneo, por técnica cerrada utilizando la aguja de Veress, o por técnica abierta de Hasson, la más utilizada en nuestro centro hospitalario. Una vez colocado el primer trocar o portal de mm en posición umbilical, se distiende el abdomen con gas (CO2) a través de un insuflador automático, y una lente de 0º es introducida a la cavidad, ensamblada a una cámara que permite la visualización magnificada de la cavidad, con el uso de un monitor. Se lleva a cabo una exploración lo más completa posible de toda la cavidad peritoneal. El segundo trocar se coloca bajo visión laparoscópica sobre la línea media, entre el apéndice xifoides y la cicatriz umbilical, a la derecha del ligamento falciforme, dirigido hacia el área vesicular. Otros dos trocares, de 5 mm., se colocan a nivel de las líneas clavicular media y axilar anterior derecha. En pacientes extremadamente obesos, en algunos casos de exploración de las vías biliares, o en casos difíciles, se inserta en el cuadrante superior izquierdo del abdomen un trocar adicional de 10 mm., a través del cual se introducen otros instrumentos, por lo general un separador atraumático de hígado. 30

31 Con el laparoscopio de 0º situado en posición umbilical se introduce una pinza de prensión por el trocar lateral de 5 mm. para tomar el fondo de la vesícula. El ayudante efectúa tracción hacia arriba y hacia el fondo con la pinza, a fin de establecer la exposición necesaria para hacer la operación. Por el trocar de la línea media clavicular se introduce otro disector de 5 mm.; que puede o no ser atraumático. Por el trocar superior, introduce con la mano derecha un instrumento de 5 o 10 mm, por lo general también una pinza disectora atraumática, y efectúa la disección inicialmente roma en el ligamento colecistoduodenal; esta disección permite identificar claramente los conductos císticos, el hepatocolédoco y la arteria cística. Si el caso no requiere exploración de las vías biliares, se procede a dividir el conducto y la arteria cística, donde se colocan de preferencia dos grapas en el cístico distal yuna en el proximal, y de igual manera en la arteria cística; y ambas estructuras se dividen con tijera. Para el despegamiento y disección de la vesícula del resto del lecho hepático, puede utilizarse un gancho o espátula conectado al electrocauterio monopolar, que al mismo tiempo tiene la facilidad de poder utilizarse como cánula de irrigación y aspiración. Se recomienda efectuar la extracción de la vesícula biliar por el orificio umbilical, para lo cual se cambia el laparoscopio al puerto supraumbilical; por el trocar umbilical se introduce una pinza de prensión de 10 mm para tomar la vesícula biliar por la bolsa de Hartmann y extraerla con todo cuidado. Todos los orificios de 10 mm o mayores deben suturarse invariablemente para evitar herniaciones y complicaciones postoperatorias. Cabe mencionar que para el principiante, la visión anatómica de la colecistectomía laparoscópica es sustancialmente diferente de la habitual en cirugía abierta, por lo que es muy importante familiarizarse con ella en grupos con la experiencia suficiente, participar como ayudante en dichos grupos y, al iniciarse como cirujano, ser asistido en un número importante de procedimientos por otros cirujanos con experiencia. 31

32 CAPITULO III. MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación Es un estudio descriptivo de corte transversal, el cual describe la frecuencia y las características más importantes de un problema de salud y estudia simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población, bien definida y en un momento determinado, con el fin de determinar las principales causas de conversión de las colecistectomías laparoscópicas realizadas en el Hospital Central Antonio Maria Pineda desde Julio del 2001 a Julio del Población y Muestra Se tomó como población objeto de estudio a los pacientes portadores de patologías vesiculares benignas tales como: litiasis vesicular, colecistitis aguda/subaguda litiásica, colecistitis crónica litiásica, pólipo vesicular y disquinecia vesicular, que consultaron al Departamento de Cirugía del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda y que fueron programados para colecistectomía laparoscópica, en el período antes nombrado, correspondiendo de igual manera como muestra de la investigación la misma población; aquellos pacientes que durante la colecistectomía laparoscópica requirieron su conversión a laparotomía abierta (convertidas), además de aquellos en que si pudo completarse dicho procedimiento laparoscópico. Se realizó un muestreo no probabilístico de tipo intencional, incluyendo a todo paciente que cumpliera con el criterio único de inclusión de tener el diagnóstico de patología vesicular benigna antes descritas, para ser sometido a una colecistectomía laparoscópica, durante el período que correspondió a Julio del 2001 a Julio del

33 Procedimiento Los pacientes fueron captados e ingresados a cargo del Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda, desde la consulta externa de cada equipo quirúrgico (5 en total). A todos los pacientes programados de manera electiva para este procedimiento endoscópico, se les realizó una historia medica exhaustiva y detallada, incluyendo todos los datos de interés a la investigación tales como enfermedad actual, antecedentes personales patológicos, examen físico de ingreso y diagnóstico de ingreso, así como exámenes de laboratorio de rutina mínimos requeridos, que incluyeron: hematología completa con recuento plaquetario, química sanguínea (urea, creatinina, glicemia), perfil hepatobiliar (TGO, TGP, bilirrubina total y fraccionada, fosfatasas alcalinas), tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina, VDRL y HIV. Debía constar además de un estudio ecosonográfico confiable detallando grosor de la pared vesicular, cantidad de litos, dilatación o no de vías biliares intra y extrahepáticas, y cualquier otro hallazgo de importancia, además de otros procedimientos, en caso de ser requeridos, tales como Colangiopancreatografia retrograda endoscópica (ERCP) y Prueba de Boyden ecosonográfica. En pacientes mayores de 40 años se les realizó una valoración cardiovascular preoperatoria así como una valoración preanestesica tanto en procedimientos ambulatorios como en los convencionales. Los pacientes ingresados de manera convencional eran admitidos el día anterior al procedimiento quirúrgico, y egresados según su evolución clínica, generalmente al día siguiente; y los pacientes intervenidos de manera ambulatoria ingresaban y egresaban el mismo día de la intervención laparoscópica, excepto por supuesto los casos de conversión donde su estancia hospitalaria requería de mayor cantidad de días. Todos los pacientes recibieron una dosis profiláctica antibiótica. Se realizó la colecistectomía laparoscópica por cirujanos y residentes de Cirugía de postgrado de planta, siguiendo la técnica Americana en la totalidad de los casos. Se realizó una Nota Operatoria donde además de detallar los hallazgos operatorios, nombre del 33

34 cirujano principal, de plasmó la(s) causa(s) que condicionaron la conversión en algunos de los procedimientos laparoscópicos. Debido a la imposibilidad de poder estar presente físicamente en cada una de las intervenciones, fueron revisadas posteriormente las historias médicas de donde se extrajeron cada uno de los datos de interés en base al instrumento de recolección de datos. Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos Toda la información necesaria fue obtenida de la Historia Clínica del paciente ingresado al Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda para ser sometido a una colecistectomía por vía laparoscópica, y de la cual se extrajeron los datos necesarios en base a un instrumento de recolección de datos que incluyó datos de identificación del paciente, fechas de ingreso y egreso, antecedentes personales de importancia, datos clínicos de importancia al ingreso, datos de exámenes de laboratorio preoperatorios y estudio imagenológico pertinente, diagnóstico preoperatorio y postoperatorio, la presencia o no de conversión de la cirugía y su(s) causa(s), además de el nivel del cirujano responsable de la colecistectomía, según haya sido realizada por un especialista o por un residente de postgrado y tiempo quirúrgico empleado basado en la hoja de reporte de anestesia 34