PROTOCOL TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DEL DOLOR NEUROPÀTIC

Transcripción

1 PROTOCOL TRACTAMENT FARMACOLÒIC DEL DOLOR NEUROPÀTIC Objectiu L objectiu d aquest document és recollir i adaptar les conclusions de la uia de pràctica clínica: Abordatge del tractament del dolor neuropàtic, realitzada pel grup de treball format per la Subcomissió del Dolor de l Hospital Universitari Vall d Hebron i el Servei d Atenció Primària Muntanya de Barcelona (1) i del document Model d atenció al Dolor Crònic a Catalunya: Maneig del pacient amb dolor neuropàtic a l atenció primària. Criteris de Planificació de les Unitats de Dolor (2). Es pretén així, establir unes recomanacions per tots els proveïdors de l àrea funcional de Barcelona Dreta - Litoral Mar pel que fa a l abordatge del tractament farmacològic del dolor neuropàtic (DN). Anàlisi de situació Es defineix el DN com el dolor que és conseqüència directa d una lesió o malaltia del sistema somatosensorial, perifèric o central. El concepte de DN es pot aplicar a un ampli ventall de circumstàncies de diferent etiologia i diferent fisiopatologia; pot ser conseqüència d una lesió en qualsevol punt de les vies de conducció nerviosa, tant de les vies terminals dels receptors nociceptius com de les neurones cerebrals (1,2). El dolor neuropàtic és un problema clínic rellevant en el nostre entorn. Aquest tipus de dolor representa un dels grups de major complexitat i més difícil control i és un problema sanitari important, tant pel nombre de pacients que estan afectats, com per la gran repercussió que té sobre la qualitat de vida de les persones que el pateixen(1). Les síndromes que cursen amb DN provoquen alteracions del son, de l estat psicològic, problemes familiars, socials, disminució de la capacitat laboral, i, en definitiva, de la qualitat de vida i representen un problema econòmic important (1,2). Segons un estudi transversal de l any 2009, amb pacients visitats en centres d atenció primària de l Estat, dels quals consultaven a causa de dolor, es va identificar un 11,8% (358) de pacients amb dolor neuropàtic pur. El 44,6% dels pacients presentaven neuràlgia post herpètica, el 18% de dolor per atrapament de nervi, 16,7% per neuropatia diabètica, 14% per neuràlgia del trigemin, 4% per altres neuropaties i 2,7% per altres patologies. En altres països la prevalença del DN en les consultes de medicina general és del 7,5% al Regne Unit, 6,4% a França i 6% a Alemanya (1,2). Diagnòstic Abans d iniciar un tractament i per evitar la cronificació del dolor, cal realitzar un correcte diagnòstic el més aviat possible basat en la història clínica relacionada amb el dolor i una exploració neurològica adequada a cada pacient. El diagnòstic del DN és complex i fonamentalment clínic sense criteris clarament establerts: - per símptomes subjectius i la descripció del tipus de dolor - per signes objectius de la disfunció del nervi: exploració física o en algun cas l electrofisiologia - per la resposta als fàrmacs específics per al tractament del DN És important detectar l etiologia del dolor neuropàtic perifèric que en alguns casos pot ser secundària a patologia central. És necessari la derivació a l especialista i/o la realització de proves de neuroimatge. Indicació de tractament Els fàrmacs amb indicació per dolor neuropàtic són el següents: Fàrmac Indicació autoritzada Dolor neuropàtic Neuràlgia trigemin i glossofaringi abapentina Dolor neuropàtic perifèric Dolor neuropàtic perifèric i central Duloxetina Neuropatia diabètica Lidocaïna tòpica (Pegats 5%) Neuràlgia post herpètica Capsaïcina tòpica (Crema 0,075%) Neuropatia diabètica Capsaïcina (Pegats 8%) Dolor neuropàtic perifèric (excepte neuropatia diabètica). 1

2 Algoritme de tractament del dolor neuropàtic crònic Avaluació de les característiques del dolor DERIVACIÓ UNITAT DOLOR SI: EVA 7 i limitació important de l activitat o candidat a tècnica específica DERIVACIÓ A ESPECIALITZADA SI : dificultats en diagnòstic i seguiment de patologia de base PERIFÈRIC El pacient té dolor neuropàtic? SÍ NO Seguiment del malalt CENTRAL NEURÀLIA DEL TRIEMIN Altres MONO i POLINEUROPATIES CONTROL ALS 7 DIES: revisar EVA / efectes secundaris / pauta Manca de resposta o intolerància, canviar. Si hi ha resposta parcial però insuficient, afegir. abapentina Efectivitat : EVA 3 CONTROL ALS 21 DIES: revisar EVA / efectes secundaris / pauta Control al mes Manca de resposta o intolerància, canviar. Si hi ha resposta parcial però insuficient, afegir: Tramadol/opiacis CONTROL ALS 7 DIES: revisar EVA / efectes secundaris / pauta. Si manca resposta utilitzar opiaci superior Si hi ha manca de resposta o intolerància Derivació a la Unitat de Dolor 2

3 Criteris de derivació a la Unitat del dolor Les Unitats de Dolor (UD) actuen de suport a la atenció primària i a la especialitzada en el cas de pacients amb dolor agut o crònic filiat d intensitat elevada i on els tractaments més habituals no han alleugerit el dolor i/o que siguin candidats a tècniques específiques de tractament. Criteris generals 1. A la derivació de primera visita s inclourà: diagnòstic etiològic, característiques del dolor, localització, intensitat i tractaments realitzats amb anterioritat 2. S adjuntaran les proves diagnòstiques complementàries realitzades 3. Consulta prèvia a l especialista segons la patologia, per establir o confirmar el diagnòstic. 4. Si després d unes sis setmanes amb tractament pautat, seguint la uia, no cedeix el dolor, s haurien de derivar a la Unitat de Dolor. Pacients en què els fàrmacs específics per al dolor neuropàtic a dosis plenes siguin ineficaços o bé comportin efectes indesitjables 5. Aquells pacients amb dolor agut o crònic que siguin candidats a tècniques específiques de la UD. Es diferenciaran dos tipus de derivació: preferent i ordinària Patologies preferents Neuràlgies de trigemin diagnosticades i tractades, amb fase aguda o reaguditzacions, amb mal control del dolor. Herpes zòster aguts de cara, coll i extremitat superior que presentin dolor intens. Herpes zòster agut d altres localitzacions que presentin dolor de difícil control. Síndrome complexa de dolor regional. Dolor Neuropàtic Crònic Post Quirúrgic Patologies ordinàries Pacients que amb els tractaments amb els fàrmacs específics descrits a la uia del DN, a dosis plenes, continuïn amb dolor intens o bé si presenten efectes secundaris importants que impedeixen els tractaments. 3

4 Selecció del tractament No existeix un tractament únic i específic del DN. Els tractaments s'han d'iniciar en forma de monoteràpia, però davant de la resposta parcial es poden proposar tractaments combinats, i és important utilitzar fàrmacs amb mecanismes d'acció complementaris. Inici: mg a la nit. Incrementar gradualment segons l efecte obtingut, fins a un màxim de 75 mg/24 h Inici: 100 mg/12-24 h Incrementar mg cada dues setmanes. Dosi habitual: 200 mg/6-8 h abapentina Dia 1: 300 mg/d; dia 2: 300 /12 h; dia 3: 300/8 h. Incrementar 300 mg cada 2-3 dies fins a un màxim de mg/d (repartits en tres dosis) Inici: 150 mg/d (en dues o tres dosis). Incrementar als 3-7 dies, segons resposta, a 300 mg/d. Es pot arribar fins a 600 mg/d passats altres 7 dies. Tramadol Inici: mg/24 h Dosi màxima 400 mg/d (300 mg/dia en > 75a) Morfina Alliberació ràpida: 5-10 mg/4h Alliberació prolongada: 5-10 mg/8-12 h Ajustar segons resposta del pacient Si resposta insuficient i/o necessitat de coadjuvants DULOXETINA: En pacients amb dolor per neuropatia diabètica és superior a placebo però no hi ha dades comparatives directes amb els tractaments de referència, ni en pacients que no han respost a tractaments previs. Es preveu per a pacients amb contraindicacions als ADT. PREABALINA: Té algunes dades d eficàcia en pacients que no han respost a altres tractaments. A diferència de la gabapentina té aprovada la indicació de dolor neuropàtic central. No hi ha dades comparatives directes amb els tractaments de referència i té un cost elevat, per la qual cosa es considera d ús restringit en pacients que no han respost o no els toleren. OPIACIS: Si la intensitat del dolor no requereix un opiaci major es pot utilitzar tramadol. L opiaci major d elecció és la morfina. Alternativa: oxicodona. LIDOCAÏNA TÒPICA ( Pegats 5%): Evidència limitada. Només té indicació per la neuràlgia post-herpètica. Per la seva bona tolerància pot ser adient en pacients d edat avançada, especialment si presenten al lodínia i l àrea afectada és petita. Màxim 3 apòsits per cobrir la zona afectada. Aplicació durant 12h seguit de 12h de descans. CAPSAÏCINA TÒPICA (Crema 0,075%): Evidència limitada. Només té indicació per la neuropatia diabètica. Posologia: 3-4 aplicacions/dia sobre la zona afectada. CAPSAÏCINA TÒPICA (Pegats 8%): Evidència limitada. Indicació en dolor neuropàtic perifèric (excepte neuropatia diabètica). Diagnòstic hospitalari. Màxim 4 apòsits per cobrir la zona afectada. Aplicació durant 1h excepte Seguretat en els peus 30min. Es pot repetir aplicació cada 90 dies. 4

5 abapentina Duloxetina Lidocaïna tòpica Capsaïcina tòpica Opiacis Efectes adversos Sedació; efectes anticolinèrgics (sequedat de boca, visió borrosa, dèficit cognitiu, restrenyiment, retenció urinària i taquicàrdia sinusal); hipotensió ortostàtica, taquicàrdia; augment de pes. Ús limitat pels efectes indesitjats, sobretot en pacients d edat avançada o amb patologia cardíaca. La Nortriptilina és una opció alternativa amb menys efectes adversos, tot i que no té la indicació aprovada. Somnolència; mareig, atàxia, cefalea, tremolor; disàrtria, diplopia; nàusea, vòmits, astènia; alteracions del comportament. Somnolència; sequedat de boca; alteracions de la visió (visió borrosa, diplopia, ambliopia); vertigen, confusió; edema perifèric; augment de pes. Somnolència; mareig, atàxia; nàusees, vòmits, astènia. En algun cas: leucopènia, anèmia aplàstica, alteració funció hepàtica, erupcions cutànies Nàusees; somnolència; cefalea, mareigs. Sensació de cremada; coïssor; eritema; dermatitis. Sensació de cremada; coïssor; eritema. Restrenyiment; sedació; nàusees, mareig, vòmits, cefalea; diaforesi, somnolència; pruïja; boca seca. El tramadol s ha associat amb un augment del risc de patir crisis convulsives. Està contraindicat en persones amb antecedents d epilèpsia. Interaccions farmacològiques de rellevància clínica seleccionades (3,4) Fàrmac Fàrmac Tipus Efectes adversos Orientació terapèutica Tramadol Amiodarona Acenocumarol M Duloxetina/ Antidepressius ISRS IMAO Anticoagulants orals Antidepressius tricíclics Danazol Verapamil+diltiazem M Clozapina Duloxetina IMAO, Fluvoxamina, Enoxacino, Ciprofloxacino Tramadol IMAO ISRS, Antidepressius Tramadol tricíclics : greu, M: moderada M M M Increment del risc de toxicitat del SNC Increment del ric d arítmia ventricular Augment o disminució de l efecte anticoagulant Increment de l efecte serotoninèrgic Risc d hipertensió i excitació del SNC Disminució de l efecte anticoagulant Disminució de l efecte de l ADT, per increment del metabolisme Es potencia l efecte de la carbamazepina: cefalees, vertigen Es potencia l efecte de la carbamazepina: cefalees, vertigen Risc d augment d efectes hematològics S inhibeix el metabolisme de la duloxetina i augmenta el risc de síndrome serotoninèrgica Augment del risc de síndrome serotoninèrgica i convulsions Augment del risc de toxicitat del SNC Precaució en l ús concomitant Evitar-ne l ús concomitant Evitar-ne l ús concomitant o si no monitoritzar l INR Evitar-ne l ús concomitant Associació contraindicada Monitorar el temps de protrombina i ajustar la dosis de l anticoagulant Si no es pot evitar-ne l ús concomitant, ajsutar dosis Cal monitorar els nivells de carbamazepina Cal monitorar els nivells de carbamazepina Cal intentar evitar-ne l ús concomitant Associació contraindicada Associació contraindicada S ha d intentar evitar-ne l ús concomitant 5

6 Proposta indicadors de seguiment Percentatge de pacients ingressats a l atenció hospitalària (AH) o assignats i atesos a l atenció primària (AP) diagnosticats de DN. Percentatge de pacients nous diagnosticats de polineuropatia diabètica o neuràlgia post herpètica, sense contraindicacions o manca d eficàcia per rebre antidepressius tricíclics, i tractats amb amitriptilina. Percentatge de pacients diagnosticats de polineuropatia diabètica o neuràlgia post herpètica, amb contraindicacions o intolerància als antidepressius tricíclics i tractats amb gabapentina. En els pacients diagnosticats de neuràlgia del trigemin, sense contraindicacions per rebre antiepilèptics, percentatge de pacients tractats amb carbamazepina. Percentatge de pacients derivats a la Unitat del Dolor Bibliografia 1. uia de pràctica clínica: abordatge del tractament del dolor neuropàtic. Subcomissió del Dolor. Hospital Universitari Vall Hebron. Servei d Atenció Primària Muntanya de Barcelona. Institut Català de la Salut Model d atenció al Dolor Crònic a Catalunya: Maneig del pacient amb dolor neuropàtic a l atenció primària Criteris de Planificació de les Unitats de Dolor Departament de Salut. eneralitat de Catalunya. Accés novembre 2012: 3. Interaccions del mòdul de PREFASEC. Unitat de Coordinació i Estratègia del Medicament. Direcció Adjunta d Afers Assistencials. Institut Català de la Salut. Sisena versió. Maig British Medical Association and The Royal Pharmaceutical Society of reat Britain. British National Formulary. Number 56 (September 2008). 6

7 Data d elaboració: novembre 2012 Data de revisió: novembre 2014 RUP DE TREBALL ABORDATE DEL TRACTAMENT DEL DOLOR NEUROPÀTIC: - Antonio Montes. Anestesiologia - Clínica del Dolor. Parc Salut Mar - Manel Ciria. Reumatologia. Parc Salut Mar - José Enrique Martínez*. Neurologia. Parc Salut Mar - Elena Català*. Anestesiologia- Clínica del Dolor. Hospital Sant Pau. - Isabel Castro*. Farmacèutica. Hospital Sant Pau. - Daniel Hernando. Anestesiologia. Fundació Puigvert - Miquel Moncho*. Anestesiologia. Hospital Dos de Maig - Marisa alán*. Metge de família. EAP Sardenya - Francesc Monegal*. Metge de família. ICS SAP Muntanya Dreta - Eladio Fernández. Farmacèutic primària. ICS SAP Muntanya Dreta - Elena Bartolozzi. Metge de família. ICS SAP Esquerra Litoral - Maria José Pardo*. Metge de família. ICS SAP Esquerra Litoral - Natalia Riera. Metge de família. EAP audí - EAP Sagrada Família - Assun Álvarez. Farmacèutica. PAMEM - Vanessa Serrano. Metge de família. PAMEM - Ester Tarradas. Metge de família. PAMEM - Teresa Marti. Metge de família. PAMEM - Anna Coma. Farmacèutica CSB - Corinne Zara. Direcció farmàcia RSB El Dr. Daniel Hernando declara haver participat com investigador en un assaig clínic sobre el fàrmac QUTENZA. La resta d autors del document declaren no tenir cap conflicte d interès amb els laboratoris que tenen registrat algun dels medicaments inclosos en aquest document ni amb els que hi competeixen comercialment. * Pendent de rebre la declaració de conflicte d interès d aquests membres del grup. COMITÈ OPERATIU FARMÀCIA - Raquel Lopez. farmacèutica Puigvert - Mª Teresa Barrera. farmacèutica H dos de Maig - Mª Antònia Mangues. farmacèutica H Sant Pau - Jan de Pourcq. farmacèutic H Sant Pau - Ester Salas. farmacèutica Parc Salut Mar - Monica Marín. farmacèutica Parc Salut Mar - Jordi Carbonell. President comissió H del Mar - Josep Maria Vinué. ST- Direcció Parc Salut Mar - Noemi Villen. farmacèutica ICS - Primària - Joan Antoni Valles. Farmacòleg ICS - Primària - Maite Perez. Farmacèutica. CSI - Elena alindo. metge família EAP Dreta Eixample - Assun Alvarez. farmacèutica PAMEM - Mar Rus. metge família PAMEM - Anna Bosch. metge família PAMEM - Brisa Del Amo. metge família PAMEM - Marisa alán. Unitat Prescripció EAP Sardenya - Marta Hernandez. farmacèutica EAR - MUTUAM - Montse Casamitjana. Direcció sector CSB - Sofia Ferrer. Direcció sector CSB - Corinne Zara. Direcció farmàcia RSB - Anna Coma. Farmacèutica CSB - Sandra utierrez. secretaria COF CSB 7 COMISSIÓ PERMANENT - emma Craywinckel. Hospital Sant Pau - Helena Isábal. Fundació Puigvert - Alex Escosa. ICS SAP Muntanya Dreta - Jaume Sallares. EAP Sardenya - Delfí Cosialls. RSB - Montserrat Casamitjana. CSB - Albert Casasa EAP Sardenya - Carles Miret. Hospital Dos de Maig - Miriam Aballí. Cap Larrard - Natalia Riera. EAP audí - EAP Sagrada Família - Neus Saiz. MUTUAM - Rocio Ibáñez. Parc Salut Mar - Susana Pérez. CSI - Xavier Joaniquet. EAP Dreta Eixample