KNIGHTS OF COLUMBUS. Sociedad Fraternal de Beneficencia One Columbus Plaza New Haven, CT SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA

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1 KNIGHTS OF COLUMBUS Sociedad Fraternal de Beneficencia One Columbus Plaza New Haven, CT SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA 1. Nombre Completo del Solicitante: (Miembro del Consejo) 2. (a) No. de Consejo (b) Miembro No. 3. Nombre Completo del Asegurado Propuesto: 4. Sexo: Masculino Femenino 5. Parentesco con el Solicitante: Mismo Cónyuge Hijo (menor de 18) 6. Dirección: Calle: Ciudad: 12. Seleccione sólo un recuadro por la cantidad de su seguro de vida solicitado (en dólares americanos): $5,000 $10,000 $15,000 $20,000* *Disponible sólo para Asegurados Propuestos entre 18 y 50 años. 13. Opción de forma de Pago de Prima (Seleccione 1): Mensual Anual 14. Método de Pago (Seleccione 1): Tarjeta de Crédito Tarjeta de Débito 15. Seleccione una a la cual se cargarán automáticamente las primas (en dólares americanos): Estado: Visa MasterCard Código Postal: (a) Número de Tarjeta: 7. Fecha de Nacimiento: (día/mes/año) (b) Nombre Completo en la Tarjeta: 8. Número de Teléfono: (incluyendo Clave LADA) (c) Fecha de Vencimiento: 9. Dirección de Internet: 10. Proporcione la siguiente información: Clave Unica de Registro de Población (CURP): 11. Beneficiario: (a) Nombre Completo: Autorizo a Knights of Columbus a realizar el cargo a mi tarjeta de crédito o débito por el pago de primas que será realizado con base en este Contrato. Firma del Tarjetahabiente: Fecha: (b) Relación con el Asegurado: (c) Clave Unica de Registro de Población (CURP): Para cualquier pregunta, favor de llamar al*: , o enviar un correo a: oficina.suprema@kofc.org 600D-S MEX 8-05 Página 1

2 El Asegurado Propuesto debe explicar sus respuestas positivas en la línea de abajo o en la Sección de Observaciones. 16. Ha estado hospitalizado o tratado en un centro de salud dentro de los últimos 12 meses? 17. Ha sido operado del corazón o ha tenido una operación de transplante de órganos? 18. Alguna vez le han diagnosticado: Angina, ataque al corazón, falla del corazón o paro cardiaco? Condición congénita del corazón? Cáncer? Enfermedad crónica del hígado o cirrosis? Fibrosis cística o enfisema? Falla de los riñones o le han hecho diálisis? 19. Alguna vez ha sido clasificado, pospuesto o rechazado para un seguro de vida? Si No Observaciones: 20. Declaro que la información proporcionada en esta Solicitud es verdadera y completa según mi leal saber y entender. Entiendo que el Contrato de Seguro solicitado será efectivo en la fecha en que esta Solicitud sea aprobada, y el cargo a la tarjeta de crédito o débito sea recibido por Knights of Columbus, siempre y cuando el Solicitante, sea iniciado en el Primer Grado de la Orden dentro de los 90 días posteriores a dicha fecha. El Solicitante (Asegurado Propuesto, en caso de ser distinto al Solicitante) y Knights of Columbus acuerdan que esta Solicitud puede ser presentada por fax al (001) Firma del Solicitante: Diabetes dependiente de insulina? Fecha: Firma del Asegurado Propuesto: Síndrome de Down, Alzheimer o demencia? Abuso de alcohol o abuso de drogas? Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA)? (en caso de ser diferente al Solicitante) Fecha: *Las llamadas telefónicas pueden ser grabadas con la finalidad de capacitación y documentación. Para cualquier pregunta, favor de llamar al*: , o enviar un correo a: oficina.suprema@kofc.org 600D-S MEX 8-05 Página 2

3 Quiénes Pueden Solicitar un Seguro KNIGHTS OF COLUMBUS INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA Un miembro de Knights of Columbus podrá solicitar un seguro para él, su esposa y sus hijos menores. El término hijos menores está limitado a los hijos naturales, hijastros e hijos adoptados legalmente del miembro que no han alcanzado sus 18 años de edad a la fecha de solicitar el seguro. Excepción a estas restricciones: El derecho del cónyuge sobreviviente del asegurado de solicitar cobertura de seguro sobre su vida así como sobre las vidas de los hijos menores del asegurado hasta un año después de que la Orden reciba la prueba de muerte del asegurado. Presentación de la Solicitud La solicitud podrá ser enviada por fax al (001) , directamente por servicio de mensajería (courier) o por el Secretario Financiero de su consejo para ser enviado a la unidad especial dentro del Departamento de Servicio al Cliente creado para procesar nuevos negocios relacionados con el Programa de Seguros de México. Instrucciones para Completar una Solicitud El seguimiento de las siguientes pautas al completar la solicitud ayudará a agilizar la emisión del contrato: Complete la solicitud en su totalidad. Toda pregunta relacionada con productos, solicitudes o procesamiento puede ser tratada con el Representante de Servicio al Cliente Bilingüe de la Oficina Suprema, ya sea llamando al teléfono gratuito (001) o enviando un correo electrónico a: oficina.suprema@kofc.org. Escriba con letra de molde con tinta negra o use una máquina de escribir. Las solicitudes también puedan completarse también en Internet en Al completar la solicitud en línea, descargue el documento de Internet de la página Web y fírmelo. Luego podrá ser enviado por fax al (001) ; directamente por servicio de mensajería (courier) o al Secretario Financiero de su consejo para su envío a la Oficina Suprema. No borre información en la solicitud. Más bien, tache un error con una raya y luego brinde la información correcta tan cerca de la pregunta como sea posible o en la Sección de Comentarios luego del Ítem No. 19. Inmediatamente después de la respuesta correcta, el dueño del contrato deberá escribir sus iniciales y fechar la respuesta revisada. Una solicitud podrá completarse por Internet. Sin embargo, la solicitud no podrá ser guardada en Internet ni enviada a la Oficina Suprema por Internet para su revisión /27/06

4 KNIGHTS OF COLUMBUS Las Secciones 1 a 2 de la Solicitud se refieren al solicitante (miembro de Knights of Columbus). Sección 1: Indique el nombre del solicitante de la siguiente forma: Juan A. Ramírez Pérez (nombre) (inicial) (apellidos) - Es importante brindar ambos apellidos, si corresponde. Las Secciones 3 a 10 se refieren al Asegurado Propuesto. Para propósitos de identificación, y para garantizar que la Oficina Suprema está tratando con las partes correctas, es necesario brindar la mayor cantidad de información de identificación solicitada en las Secciones 7, 10, y 11 disponible. Sección 3: Indique el nombre del asegurado propuesto de la siguiente forma: Juan A. Ramírez Pérez (nombre) (inicial) (apellidos) - Es importante brindar ambos apellidos, si corresponde. Sección 7: Indique la fecha de nacimiento de la siguiente forma: 20 julio 2004 (día) (mes) (año) Sección 9: Si usted tiene una dirección de correo electrónico, por favor inclúyala. Además, si su dirección de correo electrónico o la dirección de su casa cambian posteriormente, por favor notifíquenos el o los cambios, ya sea llamando por teléfono o enviando un correo electrónico a la Oficina Suprema. Sección 11: Identifica la designación del beneficiario o beneficiarios. - Brinde toda la información e indique el nombre del beneficiario o los beneficiarios propuestos de la siguiente forma: Juan A. Ramírez Pérez (nombre) (inicial) (apellidos) - Es importante brindar ambos apellidos, si corresponde. Deberá tenerse un cuidado especial al completar la sección de designación del beneficiario de la solicitud. Es importante que usted se asegure de indicar su elección y evite toda ambigüedad. Al identificar específicamente a un beneficiario, usted deberá brindar la siguiente información: Nombres de cada beneficiario y su parentesco o relación con el asegurado. Cómo deberán ser repartidos los beneficios entre los receptores si se nombra a más de un beneficiario. Use fracciones en vez de montos en dólares si reparten los beneficios; ej: ¾ a María 7/27/06

5 KNIGHTS OF COLUMBUS Guzmán de Ramírez, esposa; y ¼ a Miguel Ramírez Guzmán, hijo. - Un beneficiario es una persona que recibirá los beneficios por muerte (menos todo préstamo contra contrato pendiente) al morir el asegurado. Sección 12: La cantidad de seguro máxima que puede solicitarse normalmente bajo este Programa es de $15,000 dólares americanos, salvo si el solicitante tiene entre 18 y 50 años de edad, el asegurado propuesto pueda elegir hasta $20,000 dólares americanos de cobertura. - Se incluirán las Tasas de la primas por cada $5000 al final de estas instrucciones. Sección 13: Indica si usted prevé pagar primas en forma mensual o anual. Sección 14: Indica la tarjeta para el cobro de la cual serán deducidas automáticamente las primas por Knights of Columbus, ya sea una tarjeta de crédito o una tarjeta de débito. Al usar una tarjeta de débito, las primas serán deducidas al momento del cargo a su cuenta. Sección 15: Incluya toda la información de la tarjeta para el cobro, incluyendo su nombre completo tal como aparece en la tarjeta para el cobro. El primer cargo de la tarjeta por parte de Knights of Columbus ocurrirá cuando la solicitud sea aprobada. Por favor asegurese que el tarjetahabiente firme la solicitud después de la sección 15 para permitir a los Knights of Columbus hacer el cargo de la prima a la fecha de la deuda. Secciones 16 a 19: Estas son las preguntas médicas. Toda pregunta cuya respuesta es sí deberá ser explicada en la Sección de Comentarios de la solicitud. Si no se explica una respuesta que dice sí, la solicitud será rechazada. Sección 20: Las firmas y fechas deberán ser completadas para que la solicitud sea procesada. 7/27/06

6 Información Adicional Edad del Asegurado KNIGHTS OF COLUMBUS La edad del Asegurado en la fecha de cumpleaños mas próxima a la Fecha de emisión del Contrato. Seguro para Jóvenes Un joven es todo hijo nacido naturalmente, hijastro o hijo adoptado legalmente de un miembro (solicitante) que tiene al menos 1 año de edad y aún no ha alcanzado sus 18 años de edad. El padre (miembro solicitante de la Orden) deberá firmar la solicitud del joven. Cambio a una Solicitud Pendiente Todo cambio que se haga a una solicitud pendiente que está siendo procesada por la Oficina Suprema deberá ser autorizado por el asegurado propuesto, si es un adulto (de 18 años o más), o por el dueño del contrato propuesto, si el beneficiario de la anualidad es un menor. El Formulario 515 Enmienda de Solicitud deberá ser usado para este propósito. El Formulario 515 deberá completarse también cuando el dueño del contrato solicita un cambio a un contrato vigente. Otros formularios relacionados con un cambio específico podrán ser requeridos a la Oficina Suprema. El dueño del contrato podrá obtener una copia de un formulario específico contactando a la Oficina Suprema a través del teléfono gratuito o mediante Internet de la Orden. Ganancias Imponibles (si corresponde) A la liquidación de su contrato de seguro de vida, si hay una ganancia (el valor del contrato al momento de liquidación es mayor que el monto total de las primas pagadas al contrato desde su creación), el dueño del contrato deberá presentar ciertos formularios del Servicio de Rentas Internas (IRS) de Estados Unidos. Si no completa estos formularios, Knights of Columbus tendrá que retener un porcentaje de la ganancia (de acuerdo con un Tratado Impositivo entre EE.UU. y México). Hay más información disponible sobre temas impositivos si usted la solicita. Tasas de Seguros de Vida Pueden encontrarse Tasas Masculinas y Femeninas en los Cuadros 1 y 2 de estas instrucciones. 7/27/06

7 Tabla No. 1 Índices masculinos Producto de Seguro de Vida para México Valor Nominal $5,000 Valor Nominal $10,000 Valor Nominal $15,000 Valor Nominal $20,000 Prima Prima Prima Prima US$ US$ US$ US$ Mensual Anual Mensual Anual Mensual Anual Mensual Anual Edad Edad Edad Edad 1 $1.30 $ $2.60 $ $3.90 $ $1.35 $ $2.70 $ $4.05 $ $1.40 $ $2.80 $ $4.20 $ $1.45 $ $2.90 $ $4.35 $ $1.50 $ $3.00 $ $4.50 $ $1.55 $ $3.10 $ $4.65 $ $1.60 $ $3.20 $ $4.80 $ $1.65 $ $3.30 $ $4.95 $ $1.75 $ $3.50 $ $5.25 $ $1.80 $ $3.60 $ $5.40 $ $1.85 $ $3.70 $ $5.55 $ $1.95 $ $3.90 $ $5.85 $ $2.05 $ $4.10 $ $6.15 $ $2.10 $ $4.20 $ $6.30 $ $2.20 $ $4.40 $ $6.60 $ $2.30 $ $4.60 $ $6.90 $ $2.40 $ $4.80 $ $7.20 $ $2.45 $ $4.90 $ $7.35 $ $9.80 $ $2.55 $ $5.10 $ $7.65 $ $10.20 $ $2.65 $ $5.30 $ $7.95 $ $10.60 $ $2.80 $ $5.60 $ $8.40 $ $11.20 $ $2.95 $ $5.90 $ $8.85 $ $11.80 $ $3.05 $ $6.10 $ $9.15 $ $12.20 $ $3.20 $ $6.40 $ $9.60 $ $12.80 $ $3.35 $ $6.70 $ $10.05 $ $13.40 $ $3.50 $ $7.00 $ $10.50 $ $14.00 $ $3.70 $ $7.40 $ $11.10 $ $14.80 $ $3.85 $ $7.70 $ $11.55 $ $15.40 $ $4.05 $ $8.10 $ $12.15 $ $16.20 $ $4.20 $ $8.40 $ $12.60 $ $16.80 $ $4.40 $ $8.80 $ $13.20 $ $17.60 $ $4.65 $ $9.30 $ $13.95 $ $18.60 $ $4.85 $ $9.70 $ $14.55 $ $19.40 $ $5.05 $ $10.10 $ $15.15 $ $20.20 $ $5.25 $ $10.50 $ $15.75 $ $21.00 $ $5.55 $ $11.10 $ $16.65 $ $22.20 $ $5.80 $ $11.60 $ $17.40 $ $23.20 $ $6.05 $ $12.10 $ $18.15 $ $24.20 $ $6.35 $ $12.70 $ $19.05 $ $25.40 $ $6.60 $ $13.20 $ $19.80 $ $26.40 $ $6.95 $ $13.90 $ $20.85 $ $27.80 $ $7.30 $ $14.60 $ $21.90 $ $29.20 $ $7.65 $ $15.30 $ $22.95 $ $30.60 $ $8.00 $ $16.00 $ $24.00 $ $32.00 $ $8.35 $ $16.70 $ $25.05 $ $33.40 $ $8.75 $ $17.50 $ $26.25 $ $35.00 $ $9.20 $ $18.40 $ $27.60 $ $36.80 $ $9.65 $ $19.30 $ $28.95 $ $38.60 $ $10.10 $ $20.20 $ $30.30 $ $40.40 $ $10.55 $ $21.10 $ $31.65 $ $42.20 $ $11.10 $ $22.20 $ $33.30 $ $11.70 $ $23.40 $ $35.10 $ $12.25 $ $24.50 $ $36.75 $ $12.85 $ $25.70 $ $38.55 $

8 Tabla No. 1 Índices masculinos Producto de Seguro de Vida para México Valor Nominal $5,000 Valor Nominal $10,000 Valor Nominal $15,000 Valor Nominal $20,000 Prima Prima Prima Prima US$ US$ US$ US$ Mensual Anual Mensual Anual Mensual Anual Mensual Anual Edad Edad Edad Edad 55 $13.40 $ $26.80 $ $40.20 $ $14.15 $ $28.30 $ $42.45 $ $14.90 $ $29.80 $ $44.70 $ $15.65 $ $31.30 $ $46.95 $ $16.40 $ $32.80 $ $49.20 $ $17.15 $ $34.30 $ $51.45 $ $18.20 $ $36.40 $ $54.60 $ $19.20 $ $38.40 $ $57.60 $ $20.25 $ $40.50 $ $60.75 $ $21.30 $ $42.60 $ $63.90 $ $22.35 $ $44.70 $ $67.05 $ $23.75 $ $47.50 $ $71.25 $ $25.10 $ $50.20 $ $75.30 $ $26.50 $ $53.00 $ $79.50 $ $27.90 $ $55.80 $ $83.70 $ $29.30 $ $58.60 $ $87.90 $ $31.10 $ $62.20 $ $93.30 $1, $32.90 $ $65.80 $ $98.70 $1, $34.75 $ $69.50 $ $ $1, $36.55 $ $73.10 $ $ $1, $38.35 $ $76.70 $ $ $1,

9 Tabla No. 2 Índices femeninos Producto de Seguro de Vida para México Valor Nominal $5,000 Valor Nominal $10,000 Valor Nominal $15,000 Valor Nominal $20,000 Prima Prima Prima Prima US$ US$ US$ US$ Mensual Anual Mensual Anual Mensual Anual Mensual Anual Edad Edad Edad Edad 1 $1.30 $ $2.60 $ $3.90 $ $1.30 $ $2.60 $ $3.90 $ $1.30 $ $2.60 $ $3.90 $ $1.35 $ $2.70 $ $4.05 $ $1.40 $ $2.80 $ $4.20 $ $1.45 $ $2.90 $ $4.35 $ $1.50 $ $3.00 $ $4.50 $ $1.55 $ $3.10 $ $4.65 $ $1.60 $ $3.20 $ $4.80 $ $1.65 $ $3.30 $ $4.95 $ $1.75 $ $3.50 $ $5.25 $ $1.80 $ $3.60 $ $5.40 $ $1.85 $ $3.70 $ $5.55 $ $1.95 $ $3.90 $ $5.85 $ $2.05 $ $4.10 $ $6.15 $ $2.10 $ $4.20 $ $6.30 $ $2.20 $ $4.40 $ $6.60 $ $2.30 $ $4.60 $ $6.90 $ $9.20 $ $2.40 $ $4.80 $ $7.20 $ $9.60 $ $2.45 $ $4.90 $ $7.35 $ $9.80 $ $2.55 $ $5.10 $ $7.65 $ $10.20 $ $2.65 $ $5.30 $ $7.95 $ $10.60 $ $2.80 $ $5.60 $ $8.40 $ $11.20 $ $2.95 $ $5.90 $ $8.85 $ $11.80 $ $3.05 $ $6.10 $ $9.15 $ $12.20 $ $3.20 $ $6.40 $ $9.60 $ $12.80 $ $3.35 $ $6.70 $ $10.05 $ $13.40 $ $3.50 $ $7.00 $ $10.50 $ $14.00 $ $3.70 $ $7.40 $ $11.10 $ $14.80 $ $3.85 $ $7.70 $ $11.55 $ $15.40 $ $4.05 $ $8.10 $ $12.15 $ $16.20 $ $4.20 $ $8.40 $ $12.60 $ $16.80 $ $4.40 $ $8.80 $ $13.20 $ $17.60 $ $4.65 $ $9.30 $ $13.95 $ $18.60 $ $4.85 $ $9.70 $ $14.55 $ $19.40 $ $5.05 $ $10.10 $ $15.15 $ $20.20 $ $5.25 $ $10.50 $ $15.75 $ $21.00 $ $5.55 $ $11.10 $ $16.65 $ $22.20 $ $5.80 $ $11.60 $ $17.40 $ $23.20 $ $6.05 $ $12.10 $ $18.15 $ $24.20 $ $6.35 $ $12.70 $ $19.05 $ $25.40 $ $6.60 $ $13.20 $ $19.80 $ $26.40 $ $6.95 $ $13.90 $ $20.85 $ $27.80 $ $7.30 $ $14.60 $ $21.90 $ $29.20 $ $7.65 $ $15.30 $ $22.95 $ $30.60 $ $8.00 $ $16.00 $ $24.00 $ $32.00 $ $8.35 $ $16.70 $ $25.05 $ $33.40 $ $8.75 $ $17.50 $ $26.25 $ $35.00 $ $9.20 $ $18.40 $ $27.60 $ $36.80 $ $9.65 $ $19.30 $ $28.95 $ $38.60 $ $10.10 $ $20.20 $ $30.30 $ $10.55 $ $21.10 $ $31.65 $ $11.10 $ $22.20 $ $33.30 $ $11.70 $ $23.40 $ $35.10 $ $12.25 $ $24.50 $ $36.75 $ $12.85 $ $25.70 $ $38.55 $

10 Tabla No. 2 Índices femeninos Producto de Seguro de Vida para México Valor Nominal $5,000 Valor Nominal $10,000 Valor Nominal $15,000 Valor Nominal $20,000 Prima Prima Prima Prima US$ US$ US$ US$ Mensual Anual Mensual Anual Mensual Anual Mensual Anual Edad Edad Edad Edad 57 $13.40 $ $26.80 $ $40.20 $ $14.15 $ $28.30 $ $42.45 $ $14.90 $ $29.80 $ $44.70 $ $15.65 $ $31.30 $ $46.95 $ $16.40 $ $32.80 $ $49.20 $ $17.15 $ $34.30 $ $51.45 $ $18.20 $ $36.40 $ $54.60 $ $19.20 $ $38.40 $ $57.60 $ $20.25 $ $40.50 $ $60.75 $ $21.30 $ $42.60 $ $63.90 $ $22.35 $ $44.70 $ $67.05 $ $23.75 $ $47.50 $ $71.25 $ $25.10 $ $50.20 $ $75.30 $ $26.50 $ $53.00 $ $79.50 $ $27.90 $ $55.80 $ $83.70 $ $29.30 $ $58.60 $ $87.90 $ $31.10 $ $62.20 $ $93.30 $1, $32.90 $ $65.80 $ $98.70 $1, $34.75 $ $69.50 $ $ $1,