Lineamientos nacionales para la vigilancia, prevención, atención y control de de personas con influenza y otras afecciones respiratorias en la fase

Transcripción

1 Lineamientos nacionales para la vigilancia, prevención, atención y control de de personas con influenza y otras afecciones respiratorias en la fase pos pandémica Costa Rica 26 octubre, 2010

2 Tabla de contenidos 1. Introducción 2. Situación de Costa Rica 3. Vigilancia epidemiológica 3.1. Definiciones de caso 3.2. Registro, notificación y monitoreo 3.3. Criterios para la toma de muestra 3.4. Vigilancia virológica centinela 3.5. Puntos de entrada 3.6. Análisis de la información 3.7. Respuesta a brotes 3.8. Investigación de casos 4. Comunicación e información 4.1. Comunicación a la población general 4.2. Comunicación intrainstitucional 4.3. Comunicación interinstitucional 5. Organización y atención en los servicios de salud 5.1. Valoración inicial de pacientes 5.2. Protección y medidas de aislamiento 5.3. Tratamiento antiviral y quimioprofilaxis 5.4. Vacunación 6. Anexos 7. Referencias 1

3 1. Introducción A partir de la declaración de alerta pandémica por la aparición del nuevo virus de Influenza AH1N1 a fines de abril del 2009, Costa Rica decretó Emergencia Sanitaria 1 e inició la implementación de una estrategia intersectorial, incorporando la participación de instancias públicas y privadas. Ante el acelerado avance en la diseminación del virus y el incremento en el número de casos a nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud declaró fase 6 de pandemia en junio La respuesta de nuestro país se ha ido adecuando a las características de la evolución de la pandemia. Para ello, se han elaborado lineamientos acordes con la situación epidemiológica, las lecciones aprendidas y el conocimiento generado en el tiempo. 2 En base a ese análisis y monitoreo logramos pasar de una respuesta inicial de contención hacia una estrategia de mitigación para modular y reducir el impacto de las ola pandémica, con gran éxito. En agosto del presente año la OMS declara el ingreso a la fase pospandémica, lo cual implica una nueva adecuación de los lineamientos. Ello no significa que bajemos la guardia, sino por el contrario, debemos continuar vigilando el comportamiento de los virus de Influenza y otras virus respiratorios, con un sistema lo suficientemente sensible que nos permita la detección de cambios genéticos o funcionales del virus de influenza, y caracterizar el comportamiento de otras virosis respiratorias e inclusive aumentar la capacidad de diagnóstico diferencial. Por lo anterior debemos mantener la sostenibilidad de la respuesta, continuando con una vigilancia intensificada de las IRAG y un seguimiento del comportamiento de las ETIS, además de una atención oportuna basada en criterios de riesgo. Este documento actualiza los lineamientos previos que están disponibles en medio electrónico a través de 2. Situación de Costa Rica El primer caso de Influenza AH1N1 en Costa Rica se confirmó en la SE 16/2009 y desde ese momento hasta la SE 38/2010, se registraron casos sospechosos a quienes se tomó muestra. De ellos, corresponden al año 2009 y al año 2010, confirmando un total de 3748 casos (3.110 en 2009 y 638 en 2010). En la SE32/2010, se notifican los últimos dos casos confirmados por laboratorio. Una vez detectado el primer caso, el virus se diseminó rápidamente en un patrón de transmisión comunitaria sostenida, inicialmente en el área metropolitana y luego al resto del país. La curva epidémica de casos confirmados (Gráfico Nº 1) muestra a nivel nacional una tendencia decreciente desde la SE 29/09 (del 19 al 25 de julio) hasta alcanzar una fase de meseta en la SE38/09( del 20 al 26 de setiembre). Durante el 2010, la curva 2

4 muestra picos asociados a conglomerados de casos y brotes en personas institucionalizadas (albergues y colegios) y en cantones donde la circulación del virus en el 2009 fue menor tal es el caso de Orotina, Los Chiles entre otros. Gráfico Nº 1. Curva epidémica de la Influenza A H1N1 y otras virosis respiratorias. Costa Rica SE 16/2009 a SE 39/2010 (cifras absolutas) otras virosis confirmados C a s o s SE/2009 SE/2010 Fuente: Dirección de Vigilancia de la Salud con base en datos del CNI-INCIENSA Al reducirse la circulación del virus Influenza AH1N1, se incrementa proporcionalmente la incidencia de otras virosis respiratorias, especialmente desde la SE 43/09 (del 25 al 31 de octubre), siendo el virus respiratorio sincitial, el adenovirus y el virus H3 de influenza estacional los virus que se detectan con mayor frecuencia. En el siguiente gráfico se muestra la tendencia en el año 2010, de las virosis respiratorios, observándose como al ir disminuyendo el virus de la Influenza pandémica, va aumentando el virus de Influenza estacional H3, hasta llegar a desplazarlo totalmente. Los adenovirus se observan presentes todo el año con un pico en la primera semana y otro de la semana 24 a la 30. En tercer lugar en frecuencia se encuentra el virus respiratorio sincitial, con incrementos al inicio, y a mediados del año. 3

5 Gráfico Nº 2. Principales virus respiratorios por semana epidemiológica. Costa Rica 2010 (cifras absolutas) Influenza B ParaI VRS Influenza H3 Adenovirus Influenza AswH1N SE 2010 Fuente: Dirección de Vigilancia de la Salud con base en datos del CNI-INCIENSA El pico de la primera ola pandémica afectó todas las provincias como se observa en el gráfico N 3, encontrándose las tasas más elevadas en las provincias de Heredia, San José, Limón y Puntarenas. Posterior a ello, durante el año 2010 como ya se mencionó ocurrieron brotes de poca magnitud, sin embargo la provincia que presentó las tasas más elevadas fue Puntarenas, aportando el mayor número de casos, los cantones de Puntarenas, Buenos Aires, Esparza, Aguirre y Montes de Oro. La tasa de ataque acumulada por influenza pandémica a nivel nacional a la SE 32/2010, fue de 84,0 por cada habitantes. El sexo femenino presentó una tasa de 85,01 por mujeres, superior a la masculina que fue de 83,14 por hombres. Al comparar las tasas de ataque por grupos de edad del 2009 con el 2010, se observa, que a diferencia del año pasado donde las incidencia mayor se presentó en la población menor de 30 años de edad, en el 2010, el grupo con la tasa más elevada fue el de 0 a 4 años, seguido del grupo de 55 a 59, y el grupo con menor incidencia fue el de 35 a 44 años. 4

6 Tasa Gráfico N 3. Casos confirmados de Influenza AH1N1, por semana epidemiológica según provincia. Costa Rica, SE16/2009 a la SE32/2010. (Tasas por habitantes) 14,00 12,00 10,00 8,00 San José Heredia Alajuela Cartago Puntarenas Guanacaste Limón 6,00 4,00 2,00 0,00 Fuente: Dirección de Vigilancia de la Salud con base en datos del CNI-INCIENSA El análisis epidemiológico de la pandemia indica que existen condiciones de riesgo para una mayor severidad y mortalidad de las personas infectadas con este nuevo virus. Durante el período comprendido entre el 19 de julio del 2009 al 06 de octubre del 2010, fueron hospitalizadas 4991 personas como IRAG ; de los cuales resultaron confirmados por PCR positivas con Influenza A H1N1 628 pacientes que corresponde al 12,6% del total de casos hospitalizados. De esos casos hospitalizados confirmados el 55,5 % han sido mujeres y la edad promedio de los mismos ha sido de 39 años. Los factores de riesgo más frecuentes identificados en los casos hospitalizados confirmados han sido en orden descendente: asma (25,1%), diabetes mellitus (13,6%), obesidad (14%); EPOC (8%), cardiopatías (7%), tabaquismo (7,3%), y embarazo (6,1%). Durante el periodo pandémico, se registraron 57 defunciones asociadas a la infección por Influenza Asw H1 N1, en el año 2009, y en el 2010, 26, para un total de 83 defunciones (Gráfico Nº 4). Lo anterior corresponde al 45% de los fallecimientos reportados por los hospitales como IRAG. 5

7 DEFUNCIONES Las defunciones durante la pandemia se concentraron en las provincias más pobladas, correspondiendo 31 (37%) a San José, 19 (22,9%) a Alajuela, 14 ((16,9%) a Heredia, 6(7,3%) a Limón y Cartago, 3 (3,6%) a Puntarenas y 1 (1,2%) a Guanacaste. La edad promedio de los fallecidos de este año es de 38,5 años, los días de evolución entre el inicio de síntomas y la primera consulta en el año 2010 fue de 3,8 días, más corto que el observado en el 2009, que fue de 6 días, esto es importante porque refleja que la población ha entendido la importancia de consultar más tempranamente, sin embargo debe seguir insistiéndose en este tema, ya que se sabe que la efectividad del tratamiento es mayor si se suministra en las primeras 72 horas. Gráfico Nº 4. Defunciones asociadas a Influenza AH1N1 por semana epidemiológica Costa Rica, SE 16/2010 a SE 32/2010 (Cifras absolutas) SE/2009 SE/2010 Fuente: Dirección de Vigilancia de la Salud con base en datos del CNI-INCIENSA y Hospitales públicos y privados Al analizar la letalidad en los pacientes hospitalizados con IRAG que fueron confirmados por Influenza A H1 N1 (Gráfico N 5), se observa que la probabilidad de morir por este agente infeccioso es mayor para todos los factores de riesgo si se compara con la letalidad general en los hospitalizados por neumonía y por IRAG asociada a otros virus respiratorios. La diferencia es particularmente mayor para los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo y embarazo. 6

8 Gráfico N 5. Letalidad en pacientes hospitalizados con IRAG según agente etiológico y factor de riesgo. Costa Rica, SE 16/ /2010 Uno o más FR 9,5 12,3 Letalidad otros virus Asma y EPOC 8,9 9,2 Letalidad H1N1 Embarazo 11,4 15,6 Tabaquismo 12,3 18,9 Obesidad 6 16,9 Diabetes Mellitus 10,1 20,3 Cardiopatía 10,6 29, % letalidad hospitalaria Fuente: Dirección de Vigilancia de la Salud El análisis del comportamiento de la pandemia de influenza AH1N1 indica que: Este nuevo virus ha sido altamente transmisible, lo cual se evidencia en la rapidez de su diseminación a nivel mundial, que en 6 semanas se difundió en todos los continentes, así como su patrón de contagio en Costa Rica, al diseminarse en todo el país en un período similar y se mantiene extendido aunque decreciente en su comportamiento. Este nivel de contagio se evidencia también en las elevadas tasas de ataque documentadas en grupos cerrados con elevado contacto y conglomerados de población, 3 efecto que ha sido reportado en otros países. 4 El país aprovecho sus fortalezas de capacidad diagnóstica y respuesta rápida del Centro Nacional de Influenza (CNI) de Inciensa que permitió monitorear el curso del virus por las diferentes zonas del país y dar apoyo a los diferentes Centros de Salud de la C.C.C.S y privados en la toma, conservación y transporte adecuado de las muestras. Además se contó con una respuesta rápida en el procesamiento de muestras de pacientes sospechosos que permitió no solo diagnosticar el virus pandémico sino coinfecciones con otros virus respiratorios que agravaban a los pacientes, Además se realizó un importante trabajo de campo para abordaje de brotes en diferentes zonas del país. Gracias a la comunicación que el CNI mantuvo con el Centro Internacional de Referencia (CDC Atlanta) se logró 7

9 secuenciar los virus y así captar una mutación del mismo, así como que se logró monitorear la resistencia a antivirales mediante el envío constante de aislamientos virales a ese centro internacional de referencia. A pesar de la elevada transmisibilidad, la patogenicidad del virus ha sido moderada. Afortunadamente la mayoría de casos muestran una afectación y evolución similar al comportamiento de la influenza estacional. La severidad de la enfermedad y la letalidad del virus indica que la población adulta joven enfrenta el mayor riesgo, con un promedio de 39 años de edad en los casos hospitalizados. acumulados y 38,5 años en los fallecidos. Otro hallazgo relevante es la asociación de la severidad con factores de riesgo crónicos como asma, diabetes mellitus, obesidad, cardiopatías, así como en la condición de mujer embarazada y los hábitos nocivos para la salud como el tabaquismo. Este patrón de presentación ha sido de gran importancia para priorizar la indicación de tratamiento. La efectividad del antiviral depende del momento del inicio de tratamiento, por lo cual, al analizar el tiempo transcurrido entre el inicio de síntomas y la consulta (promedio= 6 días en el 2009 y 3,8 en el 2010), es posible afirmar que es necesario facilitar la detección temprana e inicio oportuno de tratamiento. Aunque la diseminación del virus alcanzó todas las provincias, la incidencia ha sido mayor en las áreas de mayor concentración poblacional, como la metropolitana. Es difícil estimar la proporción de población que se ha inmunizado con el contagio del virus, pues se ha priorizado la toma de muestra en los casos más graves. Por ello, la tasa de incidencia reportada solo evidencia una fracción de la población afectada. 3. Vigilancia epidemiológica Las acciones de vigilancia en esta fase pos pandémica, tienen como objetivo brindar una información oportuna y de calidad, que apoye las acciones de mitigación, evitando en la medida de lo posible los casos graves y las muertes. Se utilizaran tres formas o estrategias de vigilancia: 1. Vigilancia intensificada de las IRAG en todos los hospitales del país. 2. Vigilancia pasiva de la ETI, en todos los servicios de atención directa a las personas, y 3. Vigilancia virológica en los sitios centinela designados para tal fin. 8

10 Los objetivos de la vigilancia de la influenza y otros eventos respiratorios son: Identificar, investigar y vigilar la tendencia de todos los casos de enfermedad respiratoria aguda grave (IRAG) hospitalizados en salón o en las Unidades de Cuidados Intensivos y los fallecimientos (Vigilancia intensificada de IRAG en todos los hospitales del país). Vigilar la tendencia de la Enfermedades Tipo Influenza (ETI), con el fin de detectar la ocurrencia de brotes inusuales y conglomerados de casos. (Vigilancia pasiva de las ETI) Caracterizar sistemáticamente el comportamiento de la enfermedad, identificando oportunamente la ocurrencia de cambios en el patrón de severidad o afectación de grupos de riesgo. Reforzar la vigilancia virológica para identificar cambios genéticos, resistencia a antivirales en los virus de influenza, así como caracterizar otras virosis respiratorias. 3.1 Definiciones de caso Para realizar la vigilancia, se requiere contar con definiciones operativas estandarizadas. En ese sentido, se mantienen las mismas definiciones de caso definidas en los lineamientos previos que incluye: Enfermedad Tipo Influenza (ETI): Toda persona que presente fiebre (38 C o más) y, adicionalmente, al menos uno de los siguientes síntomas: Dolor de garganta Secreción o congestión nasal Dolor muscular y/o articular Tos Infecciones respiratorias agudas de vías superiores (IRAS): Incluye aquellas infecciones respiratorias superiores tales como rinofaringitis aguda, sinusitis aguda, amigdalitis aguda, faringitis aguda, laringitis y traqueítis aguda, laringitis obstructiva aguda (crup) y epiglotitis. Infección respiratoria aguda grave (IRAG): La persona se clasifica como un caso de IRAG si presenta: Aparición súbita de fiebre mayor o igual a 38 C y Tos o dolor de garganta y Disnea o dificultad respiratoria 9

11 Se considerará disnea o dificultad respiratoria: En lactantes antes de 2 meses: > 60 respiraciones por minuto En lactantes de 2 a 11 meses: > 50 respiraciones por minuto En niños de 1 a 5 años: > 40 respiraciones por minuto En adultos: > 26 respiraciones por minuto Caso confirmado por laboratorio de Influenza A H1N1: Toda persona que cumpla la definición de ETI o IRAG, más un resultado de laboratorio positivo por virus de Influenza Asw H1N1 mediante PCR en tiempo real. Caso descartado de influenza A H1N1: Toda persona que cumpla la definición de ETI o IRAG, más un resultado de laboratorio negativo por virus de Influenza Asw H1N1 mediante PCR en tiempo real. Muerte por influenza A H1N1: Persona que cumple con la definición de IRAG, que fallece y que cuenta con confirmación por laboratorio a través de PCR en tiempo real. 3.2 Registro, notificación y monitoreo Se utilizan 2 tipos de boletas para la notificación de casos de ETI o Influenza pandémica A H1N1. 1. Boleta de notificación individual de vigilancia epidemiológica (VE-01): para los casos de IRAG hospitalizados(al cual se le ha hecho hoja de internamiento), o para las ETI con examen confirmatorio de laboratorio. Se utilizarán procedimientos y flujo de información establecido para la vigilancia epidemiológica del país. 2. Boleta de notificación colectiva de vigilancia epidemiológica (VE 02): para todos los casos que cumplen con la definición de ETI. Es importante que se implemente el uso de la nueva boleta VE 02, que se presentó en los lineamientos de enero del 2010, la cual se adjunta como anexo N 1. Se debe insistir en el personal de los servicios de atención a las personas, que realicen la diferencia entre ETI e IRAS, para lo cual deben apegarse a la definición de caso planteada. Los casos de IRAG, y las ETI confirmadas por Influenza, deben de notificarse al Ministerio de Salud, (Área Rectora o Región Rectora de Salud correspondiente) diariamente. 10

12 La Unidad de Estadística de la CCSS, enviará diariamente a la Dirección de Vigilancia de la Salud, y al Centro Nacional de Influenza en Inciensa, la base de los casos de IRAG hospitalizados, en formato Excel acordado Anexo N 2. Los casos de ETI, al igual que los otros eventos de notificación colectiva, deben registrarse y monitorearse diariamente en los servicios de salud. En caso de que no se detecte un incremento inesperado en el número de casos, su notificación será semanal. Si se detecta un aumento inesperado del número de casos, se debe realizar notificación inmediata, con la boleta de alerta de brote, Anexo N 3. Lo anterior no excluye la notificación semanal de casos, por lo que aunque se de la alerta, deben seguir registrándose los casos y notificarlos en la boleta VE02. Tanto la información de la boleta VE01, como la VE02 (ver Anexos), deben enviarse en la salida en Excel al Área Rectora del Ministerio de Salud Criterios para la toma de muestras No es necesario tener un diagnóstico confirmatorio de laboratorio para definir el manejo del caso o la conducta terapéutica de los casos de Influenza AH1N1. El propósito del diagnóstico confirmatorio, es: 1. Caracterizar el agente causal. 2. Identificar variaciones genéticas que incidan en la severidad del cuadro clínico y en la resistencia al tratamiento. Por lo anterior, la muestra de laboratorio se continuará tomando únicamente a: La persona que cumple con la descripción clínica de infección respiratoria aguda grave (IRAG), que su manejo sea hospitalario Casos detectados en la vigilancia virológica centinela según se especifica en el punto 3.4. Todo paciente que cumpla con la definición de IRAG, que fallezca y no cuente con muestra de laboratorio. A nivel comunitario en aquellas áreas, donde se evidencie un incremento inesperado en el número de ETI, se tomarán 15 muestras a pacientes con no más de 3 días de evolución de la enfermedad, previa coordinación con el Centro Nacional de Influenza (CNI), estos deben cumplir en forma estricta con la definición de caso. Es necesario recordar que la posibilidad de positividad de una muestra respiratoria depende de: Días transcurridos entre el inicio de síntomas y la fecha de toma de la muestra. Por ello, es necesario tomar la muestra durante los primeros 3 días desde que la persona inició el cuadro clínico de influenza. Sólo se admitirán muestras con más de 3 días, en los casos de IRAG. 11

13 Método de toma de muestra (aspirado nasofaríngeo o hisopado) en caso de hisopado éste debe ser de dacrón no utilizar hisopo de algodón-. El aspirado nasofaríngeo se utilizará para niños de 5 años o menos y para pacientes con IRAG Conservación y transporte de la muestra a 4 C y empleando el triple embalaje establecido en los procedimientos. Transporte de la muestra a 4 C en medio de transporte viral suplido por el CNI. En caso de no contar con ese medio, se debe utilizar solución salina estéril o suero fisiológico estéril. Existe un porcentaje importante de co-infección, sea por otros virus o bacterias, en los casos confirmados de Influenza AH1N1. Por ello, en los casos de IRAG se debe indicar si es necesario realizar, además de pruebas de virología, los análisis para identificar bacterias. En estos casos, esta muestra debe ser tomada por aspirado nasofaríngeo y conservada en solución salina estéril o suero fisiológico estéril, NO utilizar medio de transporte viral ya que el mismo contiene antibióticos y puede inhibir el crecimiento de bacterias Vigilancia virológica centinela En apoyo a la vigilancia epidemiológica local, se plantea la descentralización de la técnica de inmunofluorescencia de los virus respiratorios a los laboratorios de la CCSS participantes en la red, para lo anterior se planteó: - Reactivación de los laboratorios centinelas existentes, a partir de diciembre del 2009: o Hospital Nacional de Niños o o o o Hospital Blanco Cervantes Hospital Max Peralta Hospital Monseñor Sanabria Clínica de Pavas (toma de muestra) Además, se incluye la unidad centinela del Hospital San Vicente de Paúl, que se integró como unidad centinela a partir de la puesta en marcha del proyecto piloto de vigilancia integrada de enfermedades prevenibles por vacunación (VIEPV). En el caso de la Clínica de Pavas, enviar no más de 5 muestras por semana al CNI. El resto recibirá las muestras de todas las IRAG hospitalizadas. - Laboratorios centinelas nuevos En base a criterios de riesgo epidemiológico y para reforzar la vigilancia en puntos de entrada al país, se ha identificado una unidad centinela por región de salud de la CCSS, 12

14 las cuales se irán poniendo en funcionamiento en forma progresiva, las siguientes son las unidades identificadas: Unidad centinela Región Central Sur (Área de Salud Turrialba, Sede Grano de Oro. (Toma de muestra, referirá a Hospital Max Peralta). Unidad centinela Región Huetar Atlántica (Área Salud de Talamanca, Área salud de Limón y Hospital Tony Facio) Unidad centinela Región Central Norte ( Áreas de Salud de Alajuela Norte, Alajuela Sur, Alajuela Central y Alajuela Oeste, Hospital San Rafael de Alajuela) Unidad Centinela Región Brunca (Área Salud de Buenos Aires, Área salud de Coto Brus y Hospital de Ciudad Neilly) Unidad Centinela Región Huetar Norte (Área de Salud de la Fortuna, Área de Salud de los Chiles y Hospital San Carlos) Unidad centinela Región Chorotega (Área Salud La Cruz, Área Salud de Liberia y Hospital Enrique Baltodano), el Área de Salud de la Cruz sólo toma de muestra, y la referirá a Hospital Enrique Baltodano) Unidad centinela Región Pacífico Central (Área Salud de Barranca, Área Salud de San Rafael de Puntarenas y Hospital Monseñor Sanabria) Ante un aumento inusitado de las enfermedades respiratorias, mientras se instalan las unidades centinela, se tomarán 5 muestras por semana y se enviarán al CNI, previa coordinación con éste. Todos los lunes los laboratorios donde se ha desconcentrado el diagnóstico, deberán enviar los resultados al CNI, en la plantilla de Excel que éste les entregó. 3.5 Vigilancia en puntos de entrada En los puntos de entrada marítimos y aéreos, se debe solicitar la declaración establecida por el Reglamento Sanitario Internacional por parte de los capitanes de barco o pilotos de avión. Se mantiene la recomendación en los puntos de entrada de que las personas con cuadros de ETI o IRAG no deben viajar para evitar una mayor propagación del virus. Se debe mantener información para los viajeros en los puntos de entrada, sobre las medidas de prevención, protocolo de tos y estornudo, lavado frecuente de manos, acudir a los servicios de salud en caso necesario. 3.6 Análisis de la información Se debe realizar un monitoreo periódico de las ETI, las IRAS y las IRAG. En el ámbito de los servicios de salud, éste debe ser diario, con el fin de detectar incrementos inesperados en el número de casos, o áreas silenciosas, en ambos casos se debe proceder a investigar qué es lo que está ocurriendo. Las Áreas Rectoras, y los ámbitos regional y nacional, deben llevar un monitoreo semanal de los casos. En todos los ámbitos se deben 13

15 utilizar herramientas como los canales endémicos, gráficos por grupos de edad y sexo, así como los mapas, para tener una visión clara de la tendencia y distribución de estos eventos, que nos permitan detectar cambios no usuales de manera oportuna. 3.7 Respuesta a brotes Ante la detección de un aumento inusitado o inesperado en el número de casos de ETI, en un establecimiento de salud de atención a las personas, se debe investigar la procedencia de los mismos, para determinar si los casos se concentran en un área geográfica determinada, constituyendo un conglomerado o brote, en cuyo caso se deben tomar 15 muestras a enfermos con no más de 3 días de evolución de la enfermedad, previa coordinación con el CNI. No es necesario realizar la investigación individual de casos y contactos. El Área Rectora debe informar a la comunidad afectada la existencia del brote, sin causar pánico, según los criterios para la comunicación de riesgos. Asimismo, este personal debe verificar el cumplimiento de lo establecido en estos lineamientos nacionales. Se debe enfatizar en la población las medidas básicas de prevención tales como el lavado de manos, el protocolo de la tos y el estornudo, evitar el contacto físico como saludo dando la mano o besos, tratar de mantenerse aislada, procurar que el lugar donde permanezca tenga buena ventilación natural, e insistir en que las personas con sintomatología de ETI o IRAG no acudan en la medida de lo posible, a los centros de trabajo, estudio o actividades masivas, con el fin de evitar mayor propagación. En caso de que se vean obligados a acudir insistir en las medidas básicas de de prevención antes citadas. El servicio de salud, público o privado que detecte el brote debe notificar de forma inmediata al Área Rectora correspondiente, utilizando la boleta de alerta de brote. A su vez el Área Rectora, debe notificar de inmediato la alerta del brote, a la Dirección Regional Rectora y ésta a la Dirección de Vigilancia de la Salud. Paralelamente el responsable de vigilancia epidemiológica del servicio de salud, debe informar a la Dirección del establecimiento, con el fin de que se comunique a todo el personal, y se incrementen las medidas de bioseguridad básicas, como lavado de manos con agua y jabón o uso de alcohol gel, mantener la limpieza y buena ventilación del establecimiento. Tomar las medidas de aislamiento posibles para la atención de las personas con sintomatología respiratoria, lo cual puede ser tan simple como dar mascarilla quirúrgica a los pacientes con sintomatología respiratoria, hasta el establecimiento de una consulta en área separada, si las condiciones lo permiten. 14

16 3.8 Investigación de casos A los casos ingresados a un hospital que cumplan con la definición de IRAG, se les debe llenar la ficha de investigación, la cual debe ser remitida al Área Rectora correspondiente. En caso de que un paciente que se ingresó con diagnóstico de IRAG, falleciera, el centro hospitalario debe enviar epicrisis al Área Rectora correspondiente, quién siguiendo los flujos establecidos debe hacerla llegar a la Dirección de Vigilancia de la Salud, para que el Comité Nacional analice el caso y defina si se debe o no a Influenza A H1 N1. No se debe llenar la ficha de investigación a los casos de ETI con factores de riesgo. No se debe realizar seguimiento individual a estos casos. No se les debe tomar muestra de laboratorio para la confirmación, y por lo tanto los establecimientos de la CCSS, no deben cerrar los casos de ETI con factores de riesgo, sin muestra de laboratorio, como confirmados por clínica y nexo, ya que como se anotó en la situación del país la mayoría de los casos son por otras virosis respiratorias. 4. Comunicación e información Una sociedad bien comunicada e informada es esencial para hacerle frente de manera efectiva a la Influenza Pandémica. Se consideran tres escenarios diferentes de comunicación: 4.1 Comunicación a la población general 1. Levantada la alerta de pandemia por AH1N1, se debe mantener informada a la población sobre la evolución de la enfermedad, así como de lo importante de mantener las buenas prácticas de higiene ante el riesgo constante y cotidiano de infección por virus y microorganismos patógenos que se transmiten por vía aérea o por ingesta, y que pueden provocar morbilidad y mortalidad en los humanos. 2. En caso de una nueva alerta, los comunicados oficiales serán emitidos por el Ministerio de Salud. 3. Se convocará a conferencia de prensa cuando se considere necesario. 4. Toda persona, institución, empresa o similar que desee evacuar dudas generales con respecto a la evolución de la enfermedad, deberá comunicarse en primera instancia con el Área Rectora de Salud del Ministerio de Salud. 5. Las estrategias de comunicación que se utilicen dependerá de los públicos meta que se quieran alcanzar y de acuerdo a la evolución de la enfermedad. 15

17 6. Mantener informada a la población sobre las medidas de higiene personal y del entorno, para proteger la salud. 7. La población tiene acceso a la información actualizada en la página web del Ministerio Salud Comunicación intrainstitucional 1. La Dirección de Vigilancia de la Salud, enviará, periódicamente a la Dirección de Mercadotecnia de la Salud, un informe mediante boletín sobre la evolución de la influenza. 2. En caso de una nueva alerta, la Dirección de Mercadotecnia de la Salud convocará a los otros procesos involucrados, para definir las acciones de comunicación a desarrollar. 3. Cada jerarca será el vocero oficial dentro de su institución, y podrá delegar la vocería según su criterio. 4. Cada institución deberá disponer de canales de comunicación que permitan aclarar oportunamente dudas o interrogantes relacionadas con el tema. 5. Cada funcionario deberá interesarse por estar actualizado sobre la evolución de la enfermedad y para ello deberá utilizar los canales oficiales establecidos. 6. Los jerarcas y directores de cada institución deberán velar porque la información relevante sea conocida con continuidad y oportunidad por todos los funcionarios en los diferentes niveles de gestión Comunicación interinstitucional De existir una nueva alerta La Dirección de Mercadotecnia de la Salud, convocará a los representantes de otras instituciones para el planeamiento de las acciones en comunicación, el que debe incluir:.3. Canales de información a utilizar..4. Tipo de información que se comunicará..5. Periodicidad de la información..6. Responsables de emitir y recibir la información. Se deben aprovechar los espacios de coordinación y cooperación interinstitucional ya creados para seguir trabajando sinérgicamente. También es deber de los esfuerzos interinstitucionales, mantener informados oportunamente a los medios de comunicación sobre la evolución de la enfermedad. Cada institución podrá referirse a través de sus voceros, de la problemática en evolución, pero de acuerdo a las competencias y área de acción institucional. El Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social especialmente, 16

18 deberán velar porque nos haya duplicidad del tipo de información que se da al público, con datos no coincidentes. 5. Organización y atención en los servicios de salud Tomando en consideración que a partir de agosto 2010 la OMS declaró el período pos pandémico por el virus Influenza AH1N1 y que continúa circulando, es importante que los servicios de salud estén alerta ante la ocurrencia y eventual incremento en la consulta u hospitalización de casos sospechosos. Por ello, es necesario mantener medidas de prevención de la transmisión de agentes infecciosos en los servicios de salud. El director o responsable del establecimiento de salud será el encargado de realizar la supervisión y monitoreo del funcionamiento del servicio, garantizando el cumplimiento de los lineamientos emitidos por el Ministerio de salud para este fin Valoración inicial de pacientes Se debe disponer de información visible que oriente al usuario sobre las acciones a seguir si presenta sintomatología respiratoria. El personal del establecimiento que reciba inicialmente al paciente (secretaria, oficinista, personal de seguridad, etc.) debe estar capacitado e informado de manera tal que tenga la capacidad de orientar al paciente. Los centros de salud deberán tener identificada un área donde se pueda ubicar una zona de aislamiento en el caso de una nueva alerta sanitaria. A todo paciente que consulte por sintomatología espiratoria se debe valorar la posibilidad de sumistrar una mascarilla quirúrgica y orientarlo para que la use mientras esté en el servicio de salud, traslado a su vivienda y de ser posible en ésta Protección y medidas de aislamiento Los trabajadores de salud que tienen contacto con casos ETI o IRAG deberán utilizar equipo de protección universal. Ante un caso sospechoso, en cualquiera de los niveles de atención, se debe aplicar el protocolo para la clasificación de pacientes (triage) y referir a un hospital únicamente aquellos pacientes que cumplan con la definición de IRAG. Ante todo caso de ETI e reitera al personal de salud la importancia de mantener las medidas universales de protección y dar las indicaciones apropiadas tanto al paciente como a sus contactos cercanos., según se estableció en lo lineamientos para la pandemia 17

19 Es necesario utilizar respirador N95 y no mascarilla quirúrgica si se realizan procedimientos con riesgo de producir aerosoles Ej. Aspiración, intubación, nebulización, etc. Otras medidas para protección dentro del establecimiento: 1. Utilizar barreras de protección para la manipulación, transporte y procesamiento de la ropa usada por el paciente. 2. Utilizar las normas para el manejo de desechos biopeligrosos. 3. Limpiar con agua y jabón el área de aislamiento, la sala del quirófano o la de necropsias; posteriormente, utilizar solución de hipoclorito de sodio. Evitar al máximo el traslado del paciente a otras áreas del servicio. 4. Portar una bata de uso exclusivo en el interior del cuarto en el que se aísla al paciente. 5. Evitar visitas y contactos innecesarios. 6. Se recuerda la importancia de insistir sobre las siguientes medidas dentro del establecimiento de salud: Lavarse las manos con agua y jabón al entrar y salir del cuarto. Secarse con toalla desechable. Lavarse las manos con agua y jabón, antes y después del contacto con pacientes. -Lavarse las manos con agua y jabón después del contacto con superficies posiblemente contaminantes (hojas de puerta, hojas de referencia, recetas, etc.) y después del uso de guantes. Los establecimientos que cuenten con solución antiséptica líquida pueden utilizarla pues es una alternativa apropiada para la higiene de manos. En caso de requerir transporte en ambulancia la misma deberá contar con equipo de protección y aplicar los lineamientos para el traslado de pacientes IRAG, definidos por el Ministerio de Salud Tratamiento antiviral y quimioprofilaxis El tratamiento con oseltamivir se administrará a: Los casos que por su condición clínica de severidad, califican como IRAG. El tratamiento se debe iniciar en el momento y lugar de captación del paciente. Los casos de ETI que pertenecen a un grupo de alto riesgo de sufrir complicaciones, tales como: 1. Mujeres embarazadas con o sin factores de riesgo asociados. 2. Personas de cualquier edad que presentan algunas de las siguientes enfermedades crónicas: 18

20 a. Asma b. Enfermedades pulmonares crónicas. c. Enfermedades metabólicas en niños y la Diabetes Mellitus descompensada en todos los grupos de edad. d. Obesidad mórbida e. Insuficiencia cardíaca congestiva clase 2 (NYHA) o cardiopatías congénitas. f. Enfermedades renales, hepáticas o hematológicas con inmunosupresión. g. Pacientes con VIH-sida o inmunosuprimidos por cualquier causa. 3. Población indígena Las dosis de oseltamivir son las siguientes: Neumonías Severas (incluye embarazadas): Dosis de carga: 300mg Dosis de Mantenimiento: 150mg c/12h por 10 días Neumonías en Paciente Obeso (IMC >29) (incluye embarazadas): Dosis de carga: 300mg Dosis de Mantenimiento: 150mg c/12 por 10 días Neumonías Leves y Moderadas: Dosis de Mantenimiento: 75mg c/12h por 10 días Neumonías en embarazadas no obesas: Dosis de Mantenimiento: 75mg c/12h por 10 días Pacientes sospechosos con factores de riesgo: 75mg c/12h por 5 días * En la fase post Pandémica no se le dará tratamiento profiláctico a los contactos. Se le debe recomendar a los contactos que ante cualquier síntoma respiratorio acuda al centro de salud más cercano para su debida valoración médica* 5.4. Vacunación Vacuna contra la influenza estacional En la fase post Pandémica, los siguientes grupos de riesgo deberían ser vacunados con la vacuna contra influenza estacional: 1- Niños menores de 5 años,(con factores de riesgo señalados en punto 4) 2- Adultos de 65 años o más.(con factores de riesgo señalados en punto 4) 3- Mujeres embarazadas. (en el tercer trimestre) 19

21 4- Personas adultas con las siguientes afecciones: a. Asma. b. Afecciones neurológicas y alteraciones del desarrollo neurológico (tales como: parálisis cerebral infantil, epilepsia, accidentes cerebrovasculares, retardo mental, distrofia muscular, entre otras). c. Enfermedades pulmonares crónicas (EPOC, fibrosis quística). d. Enfermedades cardíacas (cardiopatía congénita, insuficiencia cardíaca congestiva, entre otras). e. Transtornos de la sangre (como anemia drepanocítica). f. Transtornos endocrinos (Diabetes mellitus). g. Trastornos renales. h. Trastornos hepáticos. i. Personas con sistemas inmunitarios debilitados por enfermedades o medicamentos (como VIH o SIDA, cáncer o tratamientos prolongados con corticoesteroides). j. Personas con obesidad mórbida (Índice de Masa Corporal mayor de 40). Se deben considerar las siguientes contraindicaciones para la vacuna contra la influenza estacional: a- Personas con alergia grave al huevo de gallina. b- Personas que en el pasado han tenido reacciones adversas severas a la vacuna contra la influenza estacional. c- Personas que tuvieron Síndrome de Guillain-Barré en las seis semanas después de haber recibido una vacuna contra la influenza estacional. d- Bebés menores de seis meses de edad (la vacuna no está aprobada para su uso en este grupo de edad). e- Personas que tienen una enfermedad moderada o grave con fiebre deben esperar hasta que se alivien los síntomas. 20

22 6. Anexos Anexo 1 Ministerio de Salud Caja Costarricense Seguro Social V.E-01 Boleta de Notificación Individual de Vigilancia Epidemiológica M E D I C O Numero Expediente: Nombre paciente: Fecha inicio síntomas: Día Mes Año: Diagnostico: Causa probable: Fecha diagnostico: Día Mes Año: CODIGOS Sexo: Masculino 1 Femenino 2 Fecha de nacimiento: Día Mes Año: Edad: Año: Mes Día Nombre del encargado (en caso de ser menor de 18 años): Residencia Provincia: Cantón: Distrito: Otras señas: Teléfono: Lugar de trabajo: Establecimiento que informa: Nombre del que informa: 21

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24 Anexo 2 MINISTERIO DE SALUD REPUBLICA DE COSTA RICA Vigilancia de la Salud Variables base de hospitalizados Reg UP Nombre Expediente T_Edad Edad Sexo F_I_síntomas F_P_consulta F_Ingreso F_muestra F_INCIENSA EPOC Asma Diabetes_M Cardiopatía Obesidad Embarazo Tabaquismo Otro_S F_Seguimientos Sala Condición_A Ventilación_A Oxígeno_S Antiviral Antibiótico Cond Centro Condición Actual Condición del caso

25 Anexo 3 MINISTERIO DE SALUD REPUBLICA DE COSTA RICA Vigilancia de la Salud NOTIFICACION DE ALERTA/BROTE REGION: FECHA: SEMANA EPIDEMIOLOGICA: AREA RECTORA DE SALUD: PROVINCIA: CANTON: DISTRITO: LOCALIDAD: LUGAR DE OCURRENCIA DE LA ALERTA: DIAGNÓSTICO PROBABLE: FECHA DE INICIO DE BROTE: N DE CASOS IDENTIFICADOS: N DE DEFUNCIONES: AGENTE CAUSAL: SOSPECHOSO: CONFIRMADO: FUENTE DE TRANSMISION PROBABLE: ALIMENTO: AIRE: ALIMENTO: SUELO: VECTORIAL HUMANA: OTROS (ESPECIFIQUE): GRUPO DE POBLACION MAS AFECTADO: ACCIONES REALIZADAS : FECHA DE NOTIFICACIÓN: NOTIFICADO POR: CARGO: 1

26 7. Referencias 1 Decreto Ejecutivo No MP S. Presidencia de la República. San José, Costa Rica. La Gaceta N 82, 29 de abril de Ministerio de Salud. Lineamientos oficiales para la prevención y atención efectiva de la Influenza pandémica H1N1 en Costa Rica. Disponibles en 3 Ministerio de Salud. Dirección de Vigilancia de la Salud. Boletines de Vigilancia Epidemiológica de la Pandemia de Influenza AH1N1 N 1 a 62. Disponibles en 4 Ministerio de Salud. Lineamientos técnico-operativos para la vacunación contra Influenza AH1N1. San José, Costa Rica. Disponible en: 2