Coberturas de Seguro de RC Médica existentes en el mercado argentino, y otros comentarios.

Transcripción

1 Coberturas de Seguro de RC Médica existentes en el mercado argentino, y otros comentarios. VII Curso Superior Universitario de Gestión n de Calidad en Servicios Hospitalarios Públicos P y Privados: La dimensión n humana en la calidad asistencial. Por: Fernando G. Mariona Abogado Director Departamento Legal y Técnico T de TPC Compañí ñía a de Seguros S.A. OCURRENCIA Se da cobertura al hecho generador del daño,, siempre que haya ocurrido durante la vigencia de la póliza, p o que el hecho acaecido haya ocurrido en el plazo convenido. ó No importa cuando llegue el reclamo, mientras que haya existido póliza p cuando ocurrió el hecho. (art.( 109, L )(*) 1

2 1.- OCURRENCIA Asegurador A Sin seguro o en otro/s asegurador/es Fecha siniestro Fecha reclamo Cobertura póliza vigente 2008 RECLAMO o CLAIMS MADE Se da cobertura al reclamo, siempre que cuando llegue, exista póliza p vigente, con independencia de cuando acaeció el hecho, salvo para la primera póliza p ( deben coincidir) o que se hubiere contratado cobertura retroactiva. (generalmente es por lo no conocido). 2

3 2.- CLAIMS MADE pura ACTOS MÉDICOS VIGENCIA claims made pura (retroactividad/limitado) ACTOS MÉDICOS PÓLIZA RETROACTIVIDAD Suma asegurada que atiende los siniestros: Póliza Compra Retroactividad: al contratar la 1º póliza Retroactividad se amplía a medida que se renueva Venta del PED potestativo del Asegurador. 3

4 4.- CLAIMS MADE c/retroactividad +PED LIMITADO RETROACTIVIDAD PÓLIZA ACTOS MÉDICOS 4.1.CLAIMS MADE (retroactividad+ped limitado) Suma que atiende los siniestros: última póliza p vigente Retroactividad: : Se amplía a a medida que se renueva Costo del período extendido: : Conocido por adelantado. Desconocido. Dependiente siniestralidad ó cambio tarifa Denuncias Preventivas: : Cubiertas mientras el reclamo se efectúe e durante el PED de 2 años, a y se haya pagado el Endoso de salida o se hubiera pre-comprado. Siniestros en curso: : se siguen atendiendo (*) Compra período extendido: : a la emisión n ( Cobertura básica SSN) ó a la rescisión n o no renovación. n. 4

5 5.- Claims made (retroactividad + extensión n ilimitado) Retroactividad inicial ª Póliza 2ª Póliza 3ª Póliza ª Póliza Póliza Actual Período extendido ss.. Actos Médicos Retroactividad Ganada 5.1.Claims made (retroactividad + extensión ilimitado ) Suma que atiende los siniestros: póliza vigente al llegar el reclamo Retroactividad: Se amplía a medida que se renueva Compra del período extendido: a la no renovación o rescisión Ilimitación : Salvo prescripción o sin suma Asegurada Costo del Período Extendido: Conocido por adelantado Desconocido Dependiente siniestralidad o cambio tarifa Denuncias Preventivas: Solo comprando período extendido Siniestros en curso: se siguen atendiendo 5 renovaciones consecutivas: período extendido gratuito 5

6 6.- CLAIMS MADE (extensión n limitada) ACTOS MÉDICOS PÓLIZA PERÍODO DE DESCUBRIMIENTO LATENTE COMPRA DESCUBRIMIENTO 6.1-CLAIMS MADE (extensión n limitada) Suma que atiende los siniestros: : póliza p vigente al llegar el reclamo o última; Retroactividad: : Se amplía a a medida que se renueva Ejercicio Derecho al descubrimiento :: a la no renovación n o rescisión Limitación n 10 añosa os: : o agotamiento de la Suma Asegurada ó Prescripción. Costo del Descubrimiento: Conocido por adelantado Dependiente siniestralidad o cambio tarifa Denuncias Preventivas: : aunque no se compre el descubrimiento (no inserto en póliza) p Siniestros en curso: : se siguen atendiendo 5 renovaciones consecutivas: descubrimiento gratuito 6

7 6.1. LIMITACIONES (al Período Prorrogado de Denuncia de Reclamos) X Cancelación n anticipada del contrato por: Falta de pago; Intento de defraudar al Asegurador; Cambio en la legislación n que agrave el riesgo; Recibo por el Asegurador de notificación n de cualquier alteración n que pueda afectar en forma sustancial el riesgo; Falta de colaboración n del asegurado ante los requerimientos e inspecciones de la Aseguradora, e incumplimiento de las sugerencias Pérdida de la calificación n y/o falta de requisitos para el ejercicio de la actividad asegurada; 6.1. EXTENSIÓN (del Período Prorrogado de Denuncia de Reclamos) Rescisión n unilateral por el Asegurador siempre que no sea por una causal de Limitación; Rescisión n por el Asegurado, invocando la continuidad por el PPDR X escrito, y pagando desde el 0 hasta el 30% del Po.. Ya pagado; Cese de actividades excepto insolvencia; 7

8 7.-claims made ampliada Período Extendido 5/10 PÓLIZA ACTOS Período Extendido Opcional 5/10 PERÍODO EXTENDIDO PERÍODO EXTENDIDO MÉDICOS COBERTURA BÁSICA COBERTURA OPCIONAL 7.1.CLAIMS MADE ampliada Suma que atiende los siniestros: póliza vigente al llegar el reclamo Retroactividad: Se amplía a medida que se renueva Período extendido de 5 ó 10 años al contratar la póliza: no hay que pagar o comprar a la no renovación. Limitación: La del PED, prescripción (*) o la Suma Asegurada Costo del Período Opcional: Conocido Inserto en la Póliza Denuncias Incidentes: Se cubren aunque haya vencido el Período Extendido (en Póliza) Reclamo ampliado; limite prescripción. Siniestros en curso: se siguen atendiendo 5 renovaciones consecutivas: período extendido gratuito 8

9 Fondos de Ayuda Solidaria No es una cobertura de seguro. Es un subsidio. Hay un Reglamento y no un contrato. Muy pocos hacen arreglos. No los controlan. Hacemos de hijos de la pavota. 9

10 PERSPECTIVAS Gestión n de Riesgos. Capacitación. Evaluación. Sistema de Información n Compartida (SIC) Prueba de presunciones. Pericias. Conocimiento de la ciencia. Pérdida de chance de curación. PERSPECTIVAS Turismo médico m y odontológico. Telemedicina. Cirujano robot. Infecciones intrahospitalarias. Cirugía bariátrica trica. Fecundación n asistida. ADN / enfermedades genéticas vs. daños os. 10

11 PERSPECTIVAS Emergencias domiciliarias. Internación n domiciliaria. Expectativas irreales. Enfermería. Class actions. Daños cerebrales. Cuidados obstétricos tricos prenatales. Daños punitivos. Fondos de Ayuda Solidaria. 11