ENFERMEDADES INFECCIOSAS

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1 ENFERMEDADES INFECCIOSAS La asignatura de Infecciosas es una de las más preguntadas (alrededor de 20 preguntas por año). Infecciosas está muy relacionada con otras asignaturas por lo que tendrás la oportunidad de repasar ciertos temas cuando estudies las infecciones de cada sistema en su asignatura correspondiente. Actualmente es muy recomendable de cara al MIR prestar mucha atención a la afectación órganoespecífica causada por el propio VIH que se detalla en el Manual de cada asignatura concreta. Infecciosas es una asignatura muy amplia y variada, con multitud de temas (piensa en todas las posibles infecciones que pueden darse en el ser humano), pero en su estudio lo importante es centrarse en los 4 ó 5 temas más preguntados según te indicamos, así como en aquellos temas que, pese a no recoger gran número de preguntas, han sido preguntados de forma creciente en los últimos años (el caso más claro es el de las parasitosis). Una ventaja de esta asignatura frente a la mayoría de asignaturas médicas importantes, en las que lo normal es encontrarse enormes temas y subtemas que requieren un estudio global de un gran número de páginas, es que el estudio de Infecciosas puede resultar bastante ameno si se tiene en cuenta que, si bien el número de temas importantes es bastante elevado, cada tema por separado es bastante corto por lo que es posible organizar el estudio en etapas cortas en las que se comienza y se cierra un tema, pasando al siguiente con bastante independencia del anterior. En conclusión, estamos en la tercera vuelta y hay que centrarse mucho y seleccionar la información más rentable a la hora de repasar. Tranquilo, esta asignatura se puede repasar muy bien en día y medios siguiendo este planning. El primer día se debería dar importancia al VIH y las infecciones respiratorias, dejando las últimas horas de la tarde para la tuberculosis, dejando la endocarditis para recordar exclusivamente lo que aquí te indicamos. Día 1 Mañana Tema 16. Infección por VIH. Es sin duda el tema más importante de Infecciosas, del que cada año caen unas 3-4 preguntas de media. En el Es recomendable aprenderlo bien, pero hay algunos subtemas cuya importancia los hace imprescindibles; el mejor ejemplo son las infecciones asociadas al VIH. - Datos específicos del VIH (16.1 a 16.3) Conviene hacerse una idea de la estructura microbiológica del VIH, repasar su mecanismo de transmisión (con especial atención a la transmisión vertical y su prevención). - Mucho ojo: en opciones de preguntas de años anteriores han aparecido comentarios sobre los correceptores en la interacción que hace el VIH con la célula CD4, así que échale un vistazo a los CXCR4 y CCR5. - Diagnóstico (16.4) Es muy importante el algoritmo 2 test ELISA Western Blot, aunque no es necesario profundizar mucho en los casos indeterminados que también recoge la figura 38. También es muy importante aprender los casos en los que ELISA no es válido y en los que se requieren técnicas de diagnóstico directo, así como la relevancia y limitaciones del concepto carga viral. 1

2 - Recuerda: nunca diagnosticas infección por VIH con ELISA, solo lo descartas. Si sale positivo lo confirmas con otras pruebas - Historia natural, Clasificación, Primoinfección y LGP (16.5 a 16.8) Subtemas sin demasiada importancia de cara a preguntas directas pero necesarios para comprender cómo se comporta el VIH y, por tanto, necesarios para una adecuada visión de todo el tema. Léelo rápidamente, ante todo el aspecto esencial sobre la primoinfección. - Neoplasias y afectación neurológica (16.10 y 16.11) Son subtemas poco importantes. Debes recordar el sarcoma de Kaposi y tener siempre presente la posibilidad de una neoplasia en el diagnóstico diferencial de un caso clínico con SIDA. - Infecciones asociadas (16.9) Es un tema fundamental para el examen MIR, preguntado casi siempre en forma de caso clínico. Debes aprender todo de Pneumocystis, Toxoplasma, Criptococo, CMV (ver preg /2009), VEB y virus JC principalmente, si bien cualquier detalle de este tema es preguntable, incluyendo hasta efectos secundarios de los fármacos usados. Es importante conocer a partir de qué nivel de LTCD4 debemos sospechar una u otra infección. Ver tabla 18 pag Si te has hecho una tabla es el momento de repasártela casi sin mirar el Manual. En esa tabla no debería faltar la cifra de CD4 a partir de la cual aparece la infección, clínica, método diagnóstico, tratamiento y profilaxis. - Tratamiento de la infección VIH (16.12) Es lo más novedoso del tema. Es fundamental saber las 4 estrictas indicaciones de tratamiento, los 7 grupos de fármacos antirretrovirales existentes y el nombre de los más importantes, sus efectos adversos principales (sin agobiarte y acordándote de los más característicos: por ejemplo Efavirenz = pesadillas, Inhibidores de la Proteasa = alteraciones lipídicas, AZT = mielodepresión) y las posibles combinaciones (no olvidando la más usada (EMT+TNF+EFV)). - En caso de preguntar por una imagen, pudiera ser interesante conocer los tipos de lesiones en la RM (varias lesiones hiperintensas en RM sin captación de contraste en VIH con cd4 bajos + clínica neurológica = LMP; Lesiones en anillo captando en TC = Toxoplasma) Tema 5. Infecciones del aparato respiratorio. - Neumonías (5.5) Es un subtema extenso y un tanto denso si lo consideramos en su totalidad pero que, sin embargo, puede dividirse en dos partes de las que extraer lo verdaderamente importante de cara al examen: o o Cuadros clínicos y su etiología. Es de mucha ayuda para sospechar etiología y tratamiento distinguir entre neumonía típica (pregunta 32 del año ), neumonía atípica (preg 258 de ), neumonía aspirativa (preg 25 de ) y neumonía nosocomial. Debes conocer la etiología más frecuente según el tipo de cuadro y la edad, así como datos específicos que inclinan a pensar en un microorganismo determinado (p.ej. otalgia- Mycoplasma o esplenomegalia-c.psittaci). Tratamiento empírico y criterios de ingreso. Es muy importante el algoritmo terapéutico de la página 756; sólo con él seremos capaces de contestar la inmensa mayoría de preguntas acerca de neumonías-antibióticos. Recuerda los 7 criterios de ingreso y ten en mente, sin agobiarte, los criterios de gravedad. El año 2010 apareció una imagen (nº 6), con dos preguntas asociadas referente al tratamiento y a la clínica. Sería interesante echarle un vistazo a los patrones radiológicos típicos ya que son susceptibles de ser preguntados. - Es necesario dedicar una atención especial a la infección por Legionella dada la alta cantidad de preguntas acerca de la misma. Memoriza los datos clínicos (síndrome típico o atípico, diarrea y obnubilación), radiológicos (patrón intersticial), datos de laboratorio (hiponatremia y aumento 2

3 CPK), técnica diagnóstica (esputo y antígeno en orina, ver preg /2009), y tratamiento (1ª elección: Levofloxacino). - Infecciones de vía respiratoria alta (5.1 a 5.4) Son temas poco preguntados, salvo la faringoamigdalitis estreptocócica de la que hay que saber diagnóstico y tratamiento. También debes poner atención en la sepsis postangina. Tarde Tema 6. Tuberculosis. Es un tema muy preguntado (2-3 preguntas en los últimos años) y no muy complicado siguiendo las indicaciones que te presentamos: - Etiología, Patogenia y Diagnóstico (6.1 a 6.3) Es muy aconsejable dedicar tiempo a entender la historia natural de la enfermedad ya que nos ayudará a comprender el diagnóstico, el porqué de las manifestaciones extrapulmonares, las características especiales en inmunodeprimidos, etc. Para ello la figura de la página 760 te servirá de gran ayuda. Debes saber diferenciar entre diagnóstico de enfermedad (radiología, microbiología e histología) e infección (Mantoux. - Clínica (6.4) Pon especial atención a la forma pulmonar de la TBC, su clínica y radiología. Debes asociar la TBC miliar a inmunodepresión, FOD y Mantoux negativo. La TBC extrapulmonar es muy preguntada y, si bien la afectación de cada órgano o sistema se explica en cada capítulo relacionado, es un buen momento para aproximarse a las formas aún no estudiadas en otras asignaturas o para integrar las afectaciones ya estudiadas con anterioridad en otros capítulos. Palabras clave: ADA y glucosa + VI par en LCR = meningitis TBC; piuria estéril con orina ácida = TBC genitourinaria; Osteomielitis por TBC= responden a medicación. - Tratamiento (6.5) Tienes que conocer los fármacos de primera línea con sus principales efectos secundarios (ninguno es teratógeno salvo estreptomicina), pauta estándar de tratamiento y variaciones ante situaciones especiales (principalmente en inmunodeprimidos). - Tienes que recordar que a partir de ahora, puede estar indicado comenzar con 4 fármacos de entrada en el tratamiento de una tuberculosis que aparece en nuestro medio, ya que algunos autores consideran España un territorio de alta resistencia a tuberculostáticos. - Profilaxis (6.6) Es un subtema importantísimo. Debes saber diferenciar perfectamente entre profilaxis primaria (sano), secundaria (infectado) y tratamiento (enfermo), teniendo claras sus indicaciones y pautas en cada caso. Es muy importante que dediques tiempo a saber ante un individuo en contacto o no se debe proceder a instaurar Profilaxis/tratamiento para la TBC. Para ello te recomendamos que te fijes en la figura 17 de la página 761. Para lo mismo, tienes una tabla muy adecuada en el Manual de Preventiva (pág 513, figura 6). Las dos son perfectas y resumen todo lo que necesitas saber Tema 4. Endocarditis. Es un tema relativamente corto en el Manual pero sumamente importante ya que todos los años cae alguna pregunta, principalmente en forma de caso clínico (preg. 128 año ). Por ello consideramos especialmente importante hacer hincapié en los Desgloses para reconocer el cuadro clínico típico sin problemas. - Etiología y Patogenia (4.1 y 4.2) Es muy importante conocer la etiología de la endocar ditis según si la válvula es nativa o protésica, si el cuadro es agudo o subagudo, y según las 3

4 características epidemiológicas particulares (ADVP, Ca colon y S. bovis, sondados y Enterococo ). Hay que tener en cuenta que la prevalencia de los distintos microorganismos está cambiando, siendo actualmente el S. aureus el causante más frecuente. - Clínica y Diagnóstico (4.3 y 4.4) Es fundamental reconocer la endocarditis en un caso clínico, para ello intenta identificar la clínica clásica (FOD + soplo, aunque recuerda que no siempre está presente, p.ej ADVP), complicaciones cardíacas y extracardíacas (fenómenos embólicos e inmunes: muy típicas las lesiones cutáneas distales y la neumonía necrotizante). Presta especial atención a las particularidades de la endocarditis en ADVP (derecha, no soplo, neumonía por embolismos sépticos, buen pronóstico ). - Tratamiento y Profilaxis (4.5 y 4.6) Conociendo el microorganismo más frecuente en cada caso (nativa o no ) debes saber el tratamiento empírico para cada situación (S. aureus, S. viridans, S. epidermidis), así como el fármaco de elección para el resto de bacterias causantes de endocarditis (HACEK-cefalosporina de 3ª, Enterococo-ampicilina). No debes olvidar que los tratamientos son de larga duración (4-6 semanas) y siempre combinados con aminoglucósidos. También tienes que saber las indicaciones de recambio valvular quirúrgico. Es interesante, puesto que ha cambiado recientemente, conocer las indicaciones de profilaxis (episodio previo, portadores de prótesis, cardiopatías congénitas cianosantes) - En cuanto a las imágenes, Sería interesante quedarnos con la imagen típica de los émbolos sépticos/fenómenos vasculíticos en zonas acras (Janeway). Ver fig 6 pag 748. Día 2 (medio día) Tema 9. Infecciones del sistema nervioso. - Meningitis (9.1) Tema preguntado típicamente en forma de caso clínico (ver preg 129 de ) donde debes aventurar la etiología y su tratamiento empírico según evolución clínica (aguda o subaguda, clave para una primera aproximación a la etiología), edad, características del LCR (muy importante, ver preg /2009) y aspectos clínicoepidemiológicos particulares (p.ej. déficit de complemento y meningococo, VI par y TBC o ataxia y Listeria. Recuerda prestar especial atención a la Listeria (ver preg 120 de 2008/2009) (sospechar siempre ante recién nacido, anciano, ID, embarazada ). Ha sido repetidamente preguntado el tratamiento empírico (cefalosporina 3ª+ vancomicina ± ampicilina (si sospecha de Listeria). Tema 10. Enfermedades de transmisión sexual (ETS). Es un tema bastante agradecido. Los dos puntos clave son: el diagnóstico diferencial ante un caso clínico con úlceras genitales y el diagnóstico serológico de la Sífilis. Varios aspectos del tema se ven de nuevo o con otro enfoque en asignaturas como Ginecología, Dermatología o Urología. - Sífilis (10.3) Es el tema más preguntado. Si puedes repasar lo característico de cada fase y enfatizar en el diagnóstico serológico conociendo las particularidades tanto de las pruebas Reagínicas (VDRL y RPR) como de las Treponémicas (TPHA y FTA). - Diagnóstico diferencial de úlceras genitales (10.3 a 10.5) Merece la pena tener un esquema/tabla para poder diferencias las lesiones genitales y saber a qué tipo de microorganismo pertenecen Tabla 13 pag 777. Simplificando: una úlcera y adenopatías unilaterales = Sífilis; una úlcera y adenopatías bilaterales = Chancro blando; varias úlceras y adenopatías bilaterales = Herpes genital (el herpes tiene mucho de todo). 4

5 Tema 18. Infecciones por parásitos. Este tema es seguramente el que ha experimentado un crecimiento más evidente en número de preguntas en los últimos años ya que, de no ser apenas preguntado clásicamente en el MIR, ha pasado a contar con 3-4 preguntas por año, por lo que no podemos dejar de prepararlo a conciencia. Es interesante ver las preguntas del Desglose si no te acuerdas de todas las enfermedades. - Paludismo (18.2) Es el tema más importante, presente de forma constante en las últimas convocatorias, por lo que hay que conocerlo bien: nociones acerca del ciclo reproductivo del Plasmodium, clínica general, diagnóstico y tratamiento, y profilaxis según sea el área sensible o no a cloroquina. Presta una especial atención a la infección por Plasmodium falciparum. No ha sido preguntado pero puede ser susceptible de ser preguntado en forma de imagen (gota gruesa y ver el plasmodio dentro de un hematíe) - Leishmaniasis (18.3) Lo más importante es saber reconocerla en un caso clínico. La combinación de fiebre, esplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia es bastante indicativa de la enfermedad. Ver pregunta /2006 y /99F - Resto de parasitosis (18.5 a 18.18) Hemos dicho que los parásitos están de moda en el MIR pero eso no quiere decir que nos volvamos locos aprendiéndonos las características de la infección por toda esta multitud de microorganismos. Lo más recomendable es centrarse en Amoeba y Giardia, que son las más preguntadas, y recordar aspectos curiosos del resto (p.ej. Strongyloides y síndrome de hiperinfestación, Wurchereria (transmitida por mosquitos, preguntado por 2 veces) y linfedema genital u Onchocerca y ceguera de los ríos). No olvides Imágenes: revisa el vídeo de segunda vuelta de radiología, en el que encontrarás Rx de tórax que podrían aparecer vinculadas a alguna pregunta de esta asignatura, y reserva algo de tiempo para revisar las imágenes que te ofrece el Vídeo con Imágenes de Tercera Vuelta de Enfermedades Infecciosas, en el que encontrarás imágenes sobre la especialidad que también podrían ser presentadas en el MIR asociadas a algunas preguntas. No es necesario que escuches todos los comentarios si no tienes mucho tiempo; hazlo sólo si la imagen te ofrece dudas. No te agobies si no te da tiempo a verlas todas ahora, porque en tu calendario hay reservado un tiempo el sábado 22 para que lo dediques a repasar las imágenes que necesites. Test específico con Preguntas de Repaso de Tercera Vuelta: nuestro equipo docente ha seleccionado una pequeña colección de preguntas de la asignatura con alta probabilidad de aparecer en el MIR. Se refieren a conceptos muy preguntados, que aparecen en el examen de manera reiterativa. Te recomendamos que dediques un tiempo al final del día a hacer estas preguntas, que puedes descargar en el icono de Descarga de materiales de última vuelta. Cada pregunta lleva un vídeo explicativo asociado, pero no es necesario que los veas todos; debes recurrir al vídeo si la pregunta te plantea dudas. Creemos que dedicar un ratito a este test al final del día puede ser un ejercicio muy rentable para optimizar el repaso en esta Tercera Vuelta. Mucho ánimo! 5

6 Curso TEMAS Y SUBTEMAS PRIORIZADOS DE INFECCIOSAS. TERCERA VUELTA. TEMAS SUBTEMAS 16 Infección por el virus de la inmunodeficiencia Infecciones asociadas al VIH Tratamiento de la infección VIH. 5 Infecciones del aparato respiratorio. 5.2 Faringoamigdalitis agudas y otras infecciones de la cavidad bucal. 5.5 Neumonías y Absceso Pulmonar. 9 Infecciones del sistema nervioso. 9.1 Meningitis. 6 Tuberculosis. 6.4 Manifestaciones clínicas. 6.5 Tratamiento. 6.6 Profilaxis. Tratamiento de la infección latente. 18 Infecciones por parásitos Paludismo Leishmaniasis visceral. 4 Endocarditis infecciosa. 4.4 Diagnóstico. 4.5 Tratamiento. 15 Enfermedades por virus Virus ADN Virus ARN. OTROS SUBTEMAS RENTABLES 3.1 Bacteriemia y sepsis. 7.2 Diarrea Sífilis Neutropenia Fiebres manchadas y tifus Micosis oportunistas. CTO Medicina elabora este listado tras un análisis de la probabilidad de que los temas seleccionados sean preguntados en el examen MIR del 29 de enero de 2011, que en ningún caso puede asegurar su aparición en dicho examen.