Osteonecrosis maxilar por bifosfonatos. presentación de un caso clínico. Medidas preventivas

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1 CASO CLÍNICO Osteonecrosis maxilar por bifosfonatos. presentación de un caso clínico. Medidas preventivas Autores: Evelin Bachmeier (1), Liliana Missana (2), Elba Priotto (3) y Silvia López de Blanc (4) (1) Profesora Asistente. Cátedra de Clínica Estomatológica A. Cátedra de Fisiología. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba. (2) Profesora Titular. Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas. Facultad de Odontología Universidad Nacional de Tucumán. (3) Ex Profesora Titular. Cátedra de Operatoria I A. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba. (4) Profesora Titular. Cátedra de Clínica Estomatológica B. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Córdoba Autor para Correspondencia: Prof. Dra. Silvia A. López de Blanc. Cátedra de Clínica Estomatológica B Facultad de Odontología. UNC. Haya de la Torre s/n. Pabellón Argentina. Ciudad Universitaria. Córdoba. Argentina silopez@odo.unc.edu.ar, lopezdeblanc@yahoo.com.ar Subsidiado por SECyT UNC Recibido: 13/09/2010 Aceptado: 20/20/2010 RESUMEN Los bifosfonatos, fármacos inhibidores específicos de la actividad osteoclástica, son utilizados en la actualidad en el tratamiento de la osteoporosis, de enfermedades metabólicas óseas y en el tratamiento del mieloma múltiple y de metástasis óseas de tumores malignos sólidos. Una complicación probable del uso de esta medicación es la presentación de osteonecrosis de los huesos maxilares. Se presenta un caso clínico y se describen las medidas preventivas a aplicar, en pacientes a los que se les indica tratamiento con bifosfonatos. Palabras Claves: Bifosfonatos Osteonecrosis de Maxilares- Prevención ABSTRACT Bisphosphonates is a drug that behaves as specific inhibitors of osteoclastic activity. It has become one of the main keys in the treatment of osteoporosis and it is also used in the treatment of bone metabolic diseases, multiple mieloma and bone metasthasis of solid tumors. The use of bisphosphonates was associated with osteonecrosis of the jaws, as an undesired effect. A clinical case was presented, and the management of care of patients with indication of bisphosphonates, was described. Key words: Bisphosphonates - Jaws Osteonecrosis -Prevention 35

2 Evelin Bachmeier, Liliana Missana y col. INTRODUCCIÓN Los bifosfonatos (BF), fármacos antirresortivos de amplio uso en la actualidad, están indicados en el tratamiento de metástasis óseas de cáncer de mama, próstata y pulmón y para reducir la hipercalcemia maligna originada por este tipo de neoplasias (1-3); en el tratamiento del mieloma múltiple (3-5), en el tratamiento de la osteoporosis, la enfermedad de Paget, osteogénesis imperfecta y otras enfermedades metabólicas óseas. Pueden ser administradas por vía oral o intravenosa, de uso continuo o cíclico. Se presenta un caso clínico de Osteonecrosis por BF vía oral. CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de 80 años de edad, asiste a la consulta refiriendo dolor en el reborde superior derecho en zona correspondiente a los elementos 14, 15 y 16, de aproximadamente dos días de evolución. En los antecedentes de la enfermedad actual, refiere que cinco meses previos a la consulta, se le efectuaron exodoncias del 1º molar y del resto radicular del 2º premolar superior derecho. Las piezas dentarias al momento de la extodoncia, se encontraban con caries macropenetrantes, sin patología apical; fueron extraídas previa mediación antibiótica (Amoxicilina). La evolución pos-exodoncia inmediata, estuvo dentro de los límites de normalidad y permitió la readaptación de la prótesis removible al nuevo terreno protético. Transcurrido un período asintomático de cinco meses, la paciente consulta por un cuadro agudo con intenso dolor punzante, revelando al examen intrabucal tumefacción del reborde desdentado, eritematoso oscuro y múltiples fístulas y exudado purulento. Radiográficamente se observa ligera irregularidad del trabeculado óseo (Fig. 1 y 2). En la anamnesis la paciente relata que se encuentra bajo tratamiento para osteoporosis con un comprimido de Alendronato70 mg semanal por vía oral, desde hace seis años. Se medicó con Clindamicina 300 mg por vía oral (una cápsula cada 8 horas) y Ciprofloxacina (un comprimido cada 12 horas). En la primera consulta se efectuó lavaje de la zona con iodopovidona diluída 1:3 con solución fisiológica. Se controló una vez por semana realizándose lavajes y exéresis atraumática de los secuestros óseos (fig. 3, 4 y 5). Se solicitó radiografía panorámica que la paciente realiza luego de la eliminación de los secuestros óseos (Fig 6). El examen histopatológico de los secuestros (fig.7) mostró fragmentos de hueso necrótico, de superficie erosiva, cubiertos por exudado hemorrágico-leucocitario, destacándose la presencia de múltiples colonias bacterianas. Este cuadro asociado a la administración de BF permite el diagnóstico de Osteonecrosis del maxilar. Se la controló exhaustivamente y a los cinco meses de iniciado el tratamiento se observó la remisión completa de la lesión clínica (Figura 8). A continuación desarrollaremos manejo clínico preventivo y terapéutico a aplicar en pacientes con indicación de tratamiento con Bifosfonatos, basados en pautas expresadas en la Academia Americana de Medicina Oral AAMO (6) y la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial 2008 SECOM (7). Medidas Preventivas: se especifican para tres grupos distintos de pacientes, diferenciando la vía intravenosa y vía oral: 1. Antes y en los primeros tres meses del tratamiento, 2. Durante el tratamiento y 3. Tratamiento de pacientes que presentan ONM (8) 1.- Medidas preventivas para pacientes antes y durante los tres primeros meses de la administración del tratamiento intravenoso. Debido a que no se han publicado casos por debajo de los 6 meses de administración del fármaco vía EV, se propone no contraindicar los procedimientos invasivos necesarios durante los primeros 3 meses de administración (AAOM & SECOM). Informar al paciente y su entorno sobre la importancia del mantenimiento de la salud bucal y solicitar una valoración del paciente por parte del odontólogo o estomatólogo, antes del inicio del tratamiento. El profesional deberá diagnosticar la existencia de focos infecciosos dento-alveolares, periodontales presentes o futuros y proceder a su inmediato tratamiento. Se 36

3 Claves de Odontología considerarán los siguientes criterios: Los elementos dentarios con mal pronóstico deben ser extraídos. De preferencia los procedimientos quirúrgicos, deberán finalizar 15 a 20 días o hasta 3 meses antes del inicio del tratamiento con bifosfonato intravenoso (EV). Se enfatizará la necesidad de mantener una buena higiene bucal. Respecto a la colocación de implantes intraóseos, no hay una recomendación explicita que lo contraindique, ni casos reportados que demuestren asociación entre un implante correctamente osteointegrado y ONM. No se recomienda la administración EV de bisfosfonatos antes de la finalizacón del periodo de osteo-integración de los implantes. Tratamientos conservadores que deben realizarse durante la administración del bisfosfonato. El Odontólogo deberá evaluar y corregir la posible existencia de traumatismos por prótesis especialmente sobre las superficies linguales del maxilar inferior. Informar y concientizar al paciente sobre los riesgos relacionados con la cirugía dentoalveolar una vez que se ha instaurado el tratamiento, así como sobre la persistencia del riesgo de ONM durante aproximadamente 10 años después de finalizada su aplicación. 2.- Medidas preventivas para pacientes que están bajo tratamiento con BF: Mantener control odontológico cada 3 a 6 meses. La terapia periodontal básica debe ser realizada con cuidado, evitando heridas en el tejido blando. Las prótesis removibles deben ser chequeadas por su potencial de inducir úlceras por trauma. El tratamiento endodóntico es preferible a la extracción dental. Los implantes dentales deben ser evitados. Si la cirugía es necesaria, deben considerarse la prescripción de antibiótico prequirúrgico y postquirúrgico por un período mínimo de 10 días. Debe ser intentada la cicatrización por primera intención de todas las heridas bucales, incluyendo sitios de exodoncia. 3.- Después del tratamiento intravenoso 1. Deberá evitarse la realización de cualquier tipo de cirugía bucal durante un periodo no inferior a los 10 años de la última administración del bisfosfonato. Aunque es cierto que se ha demostrado la presencia de ac. Zoledrónico en hueso hasta 12 años después. 2. Motivar y mantener un riguroso control de la salud oral del paciente. Bisfosfonatos orales o bisfosfonatos intravenosos (Zometa) a una dosis anual durante tres años y antes de la administración del tratamiento vía oral 1. Los diferentes especialistas que prescriben el tratamiento deben informar y recomendar a sus pacientes la evaluación de su salud bucal antes del inicio del tratamiento. 2. Los especialistas tienen un plazo de 3 años para alcanzar un óptimo estado de salud bucal. Durante este periodo se podrá realizar todo tipo de tratamiento quirúrgico y rehabilitador, comenzando por los que requieran un mayor compromiso en el remodelado óseo. Durante la administración del tratamiento oral Debido al escaso nivel de evidencia disponible, las recomendaciones referentes a este tipo de administración oral, deberán ser actualizadas constantemente. A- Pacientes con menos de tres años de tratamiento y sin factores de riesgo: 1. Se podrá realizar cualquier tipo de tratamiento quirúrgico y rehabilitador, incluyendo implantología. 2. Se deberá obtener un consentimiento informado que añada a los riesgos propios de cada 37

4 Evelin Bachmeier, Liliana Missana y col. cirugía, la osteonecrosis en relación con la ingesta del bisfosfonato oral. 3. Se deberá controlar periódicamente, al menos anualmente, el estado de salud bucal. B- Pacientes con menos de tres años de tratamiento, con factores de riesgo: administración concomitante de corticoides y edad superior a 70 años. 1. Sería recomendable, si las condiciones clínicas lo permiten, la suspensión del medicamento durante un período de tres meses antes de la realización de cualquier tipo de cirugía oral, lo que disminuiría el efecto antiangiogénico. 2. La reincorporación del tratamiento se realizará cuando la cicatrización de la cirugía efectuada haya concluido. En el caso de la cirugía implantológica se recomienda un plazo mínimo de tres meses. 3. La determinación sanguínea en ayunas del telopéptido C-terminal del colágeno tipo I (b- CTx) que rinda valores superiores a 150 pg/ml, permitiría realizar cualquier tipo de cirugía con mínimo riesgo y sin la necesidad de suspender el aminobisfosfonato. Sin embargo, este parámetro precisa de mayor evidencia científica para confirmar su validez. 4. Aunque es posible que la cirugía en el maxilar superior tenga una significativa menor incidencia de osteonecrosis, esto se encuentra pendiente de una mayor evidencia científica, por lo que no podemos afirmar que las actuaciones agresivas sobre el maxilar no incrementen el riesgo de ONM en esa localización. 5. Se debe obtener un consentimiento informado que añada a los riesgos propios de cada cirugía, la osteonecrosis en relación con la ingesta del bisfosfonato oral. 6. Controlar periódicamente al menos anualmente, el estado de salud bucal. Pacientes con más de tres años de tratamiento, con o sin factores de riesgo. 1. Las mismas recomendaciones que en el grupo precedente 3.- Tratamiento de pacientes con OSTEONE- CROSIS DE MAXILARES: Ruggiero y col. (9) en una serie de 63 pacientes mostraron diferentes modalidades de tratamiento que van desde debridamiento con anestesia lo cal, secuestrectomías mayores, resecciones marginales y segmentarias, maxilectomías parciales y completas y tratamiento con oxígeno hiperbárico, no logrando curación con ninguno de éstos métodos por lo tanto se proponen la siguientes estrategias basadas en métodos preventivos: Estadio 1: exposición de hueso necrótico, asintomática y sin signos de infección 1. Cuantificación en milímetros del tamaño de la exposición. 2. Sugerir, si fuera posible, la suspensión del aminobisfosfonato por parte del especialista que lo prescribió. 3. Pautar enjuagues con colutorio de clorhexidina al 0,12% o al 0,2% cada 12 horas durante 15 días. 4. Control evolutivo a los 15 días y - si está igual o menor tamaño de exposición que en el momento del diagnóstico: mantener la misma pauta durante otros 15 días; -si hubo incremento del tamaño de la exposición, dolor o signos de infección: aplicar el tratamiento del estadio Control evolutivo al mes: -Mejoría o resolución: sugerir al especialista correspondiente la restauración del aminobisfosfonato si la situación clínica del paciente lo aconseja y aplicar rigurosamente las normas de prevención bucales. - Incremento en el tamaño de la exposición, dolor o signos de infección: aplicar el tratamiento de estadio 2. Estadio 2: exposición de hueso necrótico, en pacientes con dolor y signos de infección. Podría incluirse en este estadio a aquellos pacientes con proceso doloroso en los maxilares no atribuible a otra causa y con signos radiológicos de osteonecrosis. No se aplicaría en estos casos el punto 1 de las siguientes recomendaciones. 1. Cuantificación en milímetros del tamaño de la exposición. 2. Recomendar, si fuera posible, la suspensión del aminobisfosfonato por parte del especialista que 38

5 Claves de Odontología lo prescribió. 3. Pautar enjuagues con colutorio de clorhexidina al 0,12% o al 0,2% cada 12 horas durante 15 días. 4. Administrar antibioterapia oral de manera empírica, mientras no se disponga de resultados de cultivo y antiobiograma: Primera indicación: Amoxicilina/ácido clavulánico 2.000/125mgrs. cada 12 horas, durante 15 días. En los protocolos de EEUU: Penicilina V K 500 mg. cada 8 horas. Pacientes alérgicos a Penicilina: Levofloxacina 500 mg. cada 24 horas, durante 15 días. Alternativa: Azitromicina. 5. Administrar anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) por vía oral. 6. Control evolutivo a los 15 días: Menor tamaño de exposición, desaparición o mejoría del dolor, desaparición de los signos flogóticos: pasar a tratamiento de estadio 1. Persistencia o agravamiento de la sintomatología: Mantener la misma pauta de tratamiento durante otros 15 días. Solicitar estudio complementario: TAC (aunque se disponga de estudio previo) 7. Control evolutivo al mes: Desaparición del dolor, desaparición de los signos flogóticos: pasar a tratamiento de estadio 1. Promover, si la situación clínica lo requiere, la reincorporación del tratamiento con el aminobisfosfonato. Aplicar rigurosamente las normas de prevención. Persistencia o agravamiento de la sintomatología: valorar la necesidad del tratamiento recomendado para el estadio 3. Estadio 3: exposición de hueso necrótico, con dolor, signos de infección y evidencia clínica o radiográfica de secuestro óseo u otra complicación como fracturas. 1. Recomendar, si fuera posible, la suspensión del aminobisfosfonato por parte del especialista que lo prescribió. 2. Administrar antibioterapia oral y enjuagues con clorhexidina según la pauta recogida en el estadio Bajo anestesia local, eliminar el secuestro óseo incluyendo, si precisara, la exodoncia de los dientes involucrados, irrigación del lecho quirúrgico con clorhexidina 0,12% y cierre del defecto con material reabsorbible. 4. Control evolutivo a los 15 días: Evolución favorable: suspender la antibioterapia oral y los antiinflamatorios. Mantener los enjuagues con el colutorio. Aplicar rigurosamente las normas de prevención sobre los dientes remanentes. Control a los 15 días. Evolución desfavorable (incremento en la exposición, dolor intenso, signos de infección): mantener antibioterapia, enjuagues y anti-inflamatorios durante 15 días. 5. Control evolutivo al mes: Evolución favorable: promover, si la situación clínica lo requiere, la reincorporación del tratamiento con el aminobisfosfonato. Aplicar rigurosamente las normas de prevención sobre dientes remanentes. Evolución desfavorable: programar nueva cirugía, igualmente conservadora bajo anestesia local. En circunstancias graves con fracaso de todas las medidas previas pueden plantearse situaciones complejas en las que puede proponerse cirugía alternativa, siempre lo más conservadora posible: - Fractura patológica: legrado tejido óseo necrótico y placa de reconstrucción, evitar injertos. - ON hasta borde inferior: resección en bloque y placa de reconstrucción, evitar injertos. - Fístula extraoral: desbridamiento eliminando áreas de ON que produzcan irritación mucosa. Medidas médicas descritas. Los accesos quirúrgicos no son recomendados. Un debridamiento mínimo de la lesión, para eliminar bordes óseos agudos.(10) En términos generales puede decirse que la terapia farmacológica en estos casos se basa en la antibioti- 39

6 Evelin Bachmeier, Liliana Missana y col. coterapia prolongada penicilina, amoxicilina clavulánico, o clindamicina y ciprofloxacina, claritromicina o eritromicina y la aplicación tópica de colutorios y/o geles de clorhexidina al 0,12%. Los tratamientos quirúrgicos de ser necesarios deben ser mínimos con técnicas atraumáticas (8, 11). Deberá evitarse el tratamiento odontológico invasivo, hasta pasados los 10 años (en caso del ác. zolendronico 12 años) de administración de BF intravenosos, permaneciendo controvertida para los BF de administración oral (12). CONCLUSIÓN A modo de conclusión podemos decir, que si bien es indiscutible el valor de los BF en pacientes oncológicos con metástasis ósea y en pacientes menopáusicas para prevenir el avance de la osteoporosis, es imprescindible reconocer esta nueva complicación a nivel de los maxilares. Debido a las dificultades terapéuticas del ONM, es primordial informar a la comunidad médica y odontológica para evitar su aparición y difundir las medidas preventivas y pautas a aplicar en relación al diagnóstico y manejo terapéutico de la misma. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Escobar López EA, López López J, Marquez Soarez MS, Chimenos Kustner E. Osteonecrosis de los maxilares asociada a bifosfonatos: revisión sistemática. Av Odontoestomatol 2007; 23 (2): ) Berenson JR, Rosen LS, Howel E et al. Zoledronic Acid reduces skeletal-related events in patients with osteolitic metastases. Cancer 2001; 91: ) Carter G, Goss AN, Doecke C. Bisphosphonates and avascular necrosis of the jaw: a possible association. Med J Aust 2005; 182: ) Berenson JR, Lichtenstein A, Porter L, Dimipoulos M, Bordoni R, George S, et al. Efficacy of pamidronate in reducing skeletal events in patients with advanced multiple myeloma. N Engl J Med 1996; 334: ) Shimura K, Shimazaki C, Taniguchi K, Akamatsu S, Okamoto M, Uchida R, Nomura K, Inaba T, Horiike S, Kanamura N, Taniwaki M. Hyperbaric oxygen in addition to antibiotic therapy is effective for bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw in a patient with multiple myeloma. Int J Hematol. 2006; 84: ) Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel MA, Woo SB. Managing the care of patients with bisphosphonate-associated osteonecrosis. J Am Dent Assoc 2005; 136: ) Junquera, R. Martín-Granizo. Diagnóstico, prevención y tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial (SECOM)*L.M. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2008; 30,3: ) Jaimes M, Oliveira GR, Olate S, Albergaria Barbosa JR de.bifosfonatos asociados a osteonecrosis de los maxilares. Revisión de la Literatura. Av. Odontoestomatol 2008; 24 (3): ) Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: ) Jaimes M, Chaves Netto HDM, Olate S, Chaves MMGA, Barbosa, AJR. Bifosfonatos asociado a osteonecrosis de los maxilares. Int. J. Morphol 2008; 26 (3): ) Del Castillo Pardo de Vera JL, García de Marcos J A, Arroyo Rodriguez S, Galdeano Arenas S. Osteonecrosis de los maxilares asociada a bifosfonatos. Rev Esp Cir Oral y Maxillofac 2007; 29.5: ) Bagán S, Margaix M, Sarrion Perez, G, Marzal Gamarra C, Rangil J. Cuadro Clínico y Diagnóstico de Osteonecrosis de los Maxilares por bisfosfonatos. 40

7 Claves de Odontología Figura 1: Vista intraoral de la zona inflamada con supuración Figura 2: Radiografía periapical del área del reborde Figura 3: Exéresis atraumática o desprendimiento del secuestro óseo Figura 4: Secuestros óseos Figura 5: Control a los 7 días de la secuestrectomía Figura 6: Ortopantomografía post exéresis del secuestro Figura 7: Estudio histopatológico. Se observan fragmentos de hueso necrótico, de superficie erosiva rodeados de exudado hemorrágico leucocitario y múltiples colonias bacterianas Figura 8: Control clínico a los 5 meses de la secuestrectomía 41