Recomendaciones para la prevención de la osteonecrosis de los maxilares (ONM) en pacientes con cáncer tratados con bisfosfonatos intravenosos

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1 Recomendaciones para la prevención de la osteonecrosis de los maxilares (ONM) en pacientes con cáncer tratados con bisfosfonatos intravenosos J.V. Bagán 1, P. Diz Dios 2, L. Gallego 3, P. Infante-Cossío 4, Y. Jiménez 5, L.M. Junquera 6, J. López 7, R. Ortega-Aranegui 8, R. Poveda 9, E. Sánchez-Fernández 10, J. Santamaría 11, A. Verrier-Hernández 12, M. Vicente-Barrero 13 (1) Catedrático de Estomatología, Facultad de Medicina y Odontología de Valencia. Jefe del Servicio de Estomatología del Hospital General Universitario de Valencia (2) Profesor Titular de Odontología en Pacientes Especiales del Departamento de Estomatología de la Facultad de Medicina y Odontología de Santiago de Compostela (3) Médico Residente de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Central de Asturias (4) Profesor Titular Vinculado de Cirugía, Facultad de Odontología y Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla (5) Profesora Ayudante Doctor de la Facultad de Medicina y Odontología de Valencia (6) Profesor Titular Vinculado de Cirugía Oral y Maxilofacial. Universidad de Oviedo, Hospital Universitario Central de Asturias (7) Médico Estomatólogo. Profesor Titular de Medicina Bucal, Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona (8) Responsable del Servicio de Radiología de la Facultad de Odontología y Profesor Asociado del Departamento de Estomatología III, Universidad Complutense de Madrid (9) Medico Adjunto del Servicio de Estomatología Hospital General Universitario de Valencia (10) Profesora Titular de Cirugía Bucal, Facultad de Odontología de Granada (11) Catedrático de Patología Médico-Quirúrgica Bucal. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea. Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital de Cruces. Servicio Vasco de Salud/Osakidetza (12) Jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Pio del Rio Hortega, Valladolid (13) Profesor Asociado, Facultad de Medicina. Facultativo del Servicio de Estomatología, Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Insular, Las Palmas de Gran Canaria Correspondencia: Prof. Dr. José V. Bagán. Universidad de Valencia Departamento de Estomatología C/ Gascó Oliag 1, Valencia, Spain Indexed in: -Index Medicus / MEDLINE / PubMed -EMBASE, Excerpta Medica -SCOPUS -Indice Médico Español -IBECS Bagán JV, Diz-Dios P, Gallego L, Infante-Cossío P, Jiménez Y, Junquera LM, López J, Ortega-Aranegui R, Poveda R, Sánchez-Fernández E, Santamaría J, Verrier-Hernández A, Vicente-Barrero M. Recomendaciones para la prevención de la osteonecrosis de los maxilares (ONM) en pacientes con cáncer tratados con bisfosfonatos intravenosos. Med Oral Patol Oral Cir Bucal May 1;13 Supl 3: Medicina Oral S. L. C.I.F. B ISSN Resumen Los bisfosfonatos intravenosos se utilizan en el tratamiento de diversas patología, incluyendo el de los pacientes con cáncer y metástasis ósea. Desde el año 2003 se ha descrito un número creciente de casos de osteonecrosis de los maxilares inducidas por bisfosfonatos intravenosos. La osteonecrosis maxilar no tiene un tratamiento eficaz, por lo que ocasiona una gran morbilidad a los pacientes, con un importante efecto negativo sobre su calidad de vida. El riesgo de osteonecrosis aumenta con las extracciones dentales y la mala higiene bucal. Por este motivo, es imprescindible una evaluación del paciente que va a iniciar un tratamiento con bisfosfonatos por parte del Odontólogo. Asimismo, durante el tratamiento con estos fármacos, se deberán realizar visitas periódicas para prevenir y tratar posibles infecciones y problemas periodontales. La realización de la historia clínica del paciente ha de coordinar la información del especialista que está tratando la patología primaria con la del Odontólogo/Estomatólogo y Cirujano Maxilofacial que le va a revisar la cavidad oral, para prevenir y tratar la aparición de ONM. Un panel de expertos con representación de Cirujanos Maxilofaciales, Estomatólogos y Odontólogos, a nivel nacional, ha llegado a un consenso sobres los criterios clínicos para diagnosticar la osteonecrosis de los maxilares y ha propuesto dos documentos en los que se establecen una serie de recomendaciones sobre cómo realizar las revisiones bucales en estos pacientes. Key words: osteonecrosis maxilar, bisfosfonatos intravenosos, prevención. 161

2 Introducción En los últimos años, se han detectado casos de osteonecrosis de los maxilares (ONM) en pacientes con cáncer que recibían bisfosfonatos intravenosos como parte de su tratamiento. Los bisfosfonatos intravenosos se utilizan en el tratamiento de pacientes con cáncer y metástasis ósea, para la prevención de las complicaciones óseas como pueden ser: fracturas patológicas, compresión medular, radiación y/o cirugía ósea, y para el tratamiento de la hipercalcemia inducida por el tumor. Estas complicaciones impactan negativamente y de forma significativa en la calidad de vida de los pacientes, así como en su supervivencia. La incidencia de la ONM en pacientes en tratamiento con bisfosfonatos intravenosos varían en los diferentes estudios publicados entre el 0.8% y el 12% (1). La patología dental y la cirugía oral constituyen dos de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de las ONM en estos pacientes. Aproximadamente, el 70% de los pacientes que presentan ONM asociada al uso de bisfosfonatos por vía intravenosa, han sufrido previamente una exodoncia en la zona de la exposición ósea (2). Tanto la prevención como el diagnóstico y el tratamiento de la ONM, y otras complicaciones orales del cáncer, deben ser abordados de forma multidisciplinar, basándose en la valoración clínica tanto del médico que instaura el tratamiento con bisfosfonatos como en la del especialista responsable del tratamiento de la ONM. Por este motivo, en España se constituyó en el año 2007 un panel de expertos con representación de Oncólogos, Hematólogos, Urólogos y Estomatólogos, con el objetivo de realizar un documento de consenso con recomendaciones respecto a los controles dentales de estos pacientes. El resultado del mismo fue publicado en la revista Medicina Oral Patología Oral y Cirugía Bucal en el año 2007 (3). En la actualidad ya existen datos publicados que demuestran que, la aplicación de las medidas preventivas antes de instaurar el tratamiento con bisfosfonatos intravenosos y durante su realización en pacientes con tumores sólidos con metástasis óseas y en pacientes con mieloma múltiple, se acompañan de una reducción del 75% en la incidencia de ONM (4, 5). Esta evidencia sirve para apoyar la relevancia de la aplicación de medidas preventivas en estos pacientes, así como la trascendente colaboración que debe establecerse entre los diferentes especialistas para promover y alcanzar la salud oral de estos enfermos. Es necesario que todos los médicos involucrados tengan suficiente información sobre la ONM y el sus medidas preventivas, así como el establecimiento de un protocolo común para realizar las revisiones dento-bucales de estos pacientes. Por este motivo, un panel de expertos con representación de Cirujanos Maxilofaciales, Estomatólogos y Odontólogos, a nivel nacional, ha llegado a un consenso y ha propuesto dos documentos en los que se establecen una serie de recomendaciones sobre cómo realizar las revisiones bucales y definen aquellos tratamientos odontológicos que se deberían seguir antes y durante el tratamiento con bisfosfonatos intravenosos. Criterios diagnósticos de osteonecrosis de los maxilares: 1. Paciente que recibió o está recibiendo tratamiento con bisfosfonatos intravenosos. 2. Presencia de una o varias lesiones ulceradas en la mucosa de los procesos alveolares, con exposición del hueso maxilar o mandibular. También pueden existir casos sin exposición ósea, con dolor o fístulas, que deben ser considerados como candidatos para realizar un estudio más detallado. 3. El hueso expuesto presenta un aspecto necrótico. 4. La lesión se presenta de forma espontánea o, más frecuentemente, tras un antecedente de cirugía dento-alveolar (especialmente exodoncias). 5. Ausencia de cicatrización durante un periodo de al menos 6 semanas. Documento de revisión bucal antes y durante el tratamiento con bisfosfonatos (anexo 1) Los objetivos de la hoja de revisión bucal es conseguir que se realicen las revisiones dentales a todos los pacientes que vayan a iniciar un tratamiento con bisfosfonatos intravenosos y conseguir una buena comunicación entre el especialista que trata al paciente de su patología primaria, el especialista que realiza las revisiones bucales y el especialista que realizará los tratamientos odontológicos, en caso de que sean necesarios. Por ello, esta hoja de revisión constará de tres copias: una para el especialista que trata la patología primaria del paciente, otra para el especialista que realiza la revisión bucal y una última para el especialista que realiza los tratamientos bucales que fueran necesarios. La primera parte incluye datos sobre la enfermedad primaria (tipo de cáncer) y sobre los tratamientos que 162

3 está recibiendo el paciente, principalmente el tratamiento con bisfosfonatos intravenosos (fecha de inicio, dosis, pautas). Deberá ser cumplimentada por el especialista que prescribe el tratamiento con bisfosfonatos y derivarla al especialista que realizará la revisión bucal. En la segunda parte se detalla el resultado de la exploración bucal, así como las recomendaciones de los tratamientos odontológicos que pudieran ser necesarios. Deberá ser cumplimentada por el especialista que realiza la revisión bucal. Los objetivos que se pretenden son: - Facilitar la recogida de los datos necesarios para la evaluación del paciente por parte del especialista que realiza la revisión. - Unificar las revisiones y los informes de las mismas. - Unificar las recomendaciones del tratamiento odontológico más adecuado para el paciente. Las recomendaciones para realizar la revisión son : Las recomendaciones para realizar la revisión son : - Una exploración dental. El objetivo es detectar posibles focos de infección, tanto ya existentes como potenciales * Presencia de caries * Presencia de obturaciones en malas condiciones (filtradas, desbordantes, fracturadas) * Existencia de terceros molares semincluidos que puedan provocar problemas de pericoronaritis * Presencia de restos radiculares que puedan producir problemas infecciosos * Presencia de focos apicales - Una exploración periodontal y periimplantaria: * Registro de gingivitis y/o periodontitis y, en su caso, periimplantitis * Presencia de sarro * Registro de profundidad de bolsa y sangrado gingival en los dientes CPI (Community Periodontal Index: 16-17, 11, 26-27, 36-37, 31, 46-47). Se deben explorar 6 puntos en cada diente (tres en la cara vestibular y tres en la cara palatina) identificando la presencia de bolsa si se detecta una profundidad igual o mayor de 4 mm. Se registrará sangrado de bolsa si tras la exploración con sonda periodontal aparece sangrado en cualquiera de los puntos explorados - Identificar posibles factores irritativos que puedan provocar ulceraciones mucosas con exposición ósea: * Presencia de prótesis removibles, comprobación del ajuste e higiene de la misma * Presencia de tori mandibulares/maxilares muy prominentes - Exploración de las mucosas: procesos alveolares, paladar duro, encía vestibular superior, encía vestibular inferior, cara lingual de la mandíbula Además, se debe registrar la realización de pruebas diagnósticas complementarias como ortopantomografías o radiografías periapicales. Una vez realizada la revisión, el especialista anotará, en caso de que sea necesario, el tratamiento recomendado para el paciente. Documento de derivación de pacientes en tratamiento con bisfosfonatos (anexo 2) Los objetivos de esta hoja son: - Informar al especialista del resultado de la revisión bucal efectuada y de los tratamientos recomendados según la información publicada sobre la Osteonecrosis Maxilar (ONM) - Registrar el tratamiento realizado finalmente por el dentista, para informar al especialista que trata el cáncer y que este pueda tomar las decisiones sobre el tratamiento a seguir con el paciente Esta hoja de derivación constará de tres copias: una para el especialista que trata la patología primaria del paciente, otra para el especialista que realiza la revisión bucal y una última para el especialista que realiza los tratamientos odontológicos que fueran necesarios 163

4 En todo paciente con cáncer y tratado con bisfosfonatos intravenosos se han de tener en cuenta las siguientes recomendaciones generales: - Antes del tratamiento con bisfosfonatos: * El paciente debería ser sometido a un examen dental, con el fin de detectar posibles focos de infección existentes o potenciales y eliminarlos antes del inicio del tratamiento. * Aquellos dientes que, por patologías periodontales, entre otras, generen dudas de que puedan ser mantenidos posteriormente, deberán ser extraídos antes del inicio del tratamiento con bisfosfonatos. Bibliografía 1. Marx RE, Stern DS. Biopsy principles and techniques. Oral and Maxillofacial Pathology: A rationale for diagnosis and treatment. Chicago: Quintessence; p Bagan JV, Murillo J, Jimenez Y, Poveda R, Milian MA, Sanchis JM, et al. Avascular jaw osteonecrosis in association with cancer chemotherapy: series of 10 cases. J Oral Pathol Med 2005 Feb;34(2): Bagan JV, Blade J, Cozar JM, Constela M, García, Sanz R, et al. Recommendations for the prevention, diagnosis, and treatment of osteonecrosis of the jaw (ONJ) in cancer patients treated with bisphosphonates. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007 Aug 1;12(4):E Body JJ, Coleman R, Clezardin P, Ripamonti C, Rizzoli R, Aapro M; International Society of Geriatric Oncology. International Society of Geriatric Oncology (SIOG) clinical practice recommendations for the use of bisphosphonates in elderly patients. Eur J Cancer 2007 Mar;43(5): Epub 2007 Jan Parisuthiman D. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: a call for multidisciplinary approaches. J Med Assoc Thai 2007 Dec;90(12): Durante el tratamiento con bisfosfonatos, se recomienda que el paciente sea visitado por el odontólogo cada 6 meses. - A todos los pacientes que van a recibir tratamiento con bisfosfonatos intravenosos se les debería hacer detartraje profiláctico y control de placa, así como proceder a la eliminación de bolsas periodontales para evitar tener que extraer dientes en el futuro por problemas de esa naturaleza. - Se deben evitar las extracciones dentales durante el tratamiento con bisfosfonatos, siendo aconsejable la realización de obturaciones y endodoncias para tratar las infecciones existentes. Si se considera imprescindible la realización de una extracción, ésta debe hacerse de la forma más atraumática posible, legrando el alveolo, lavando el lecho quirúrgico y suturando el borde de la herida. Además se recomienda administrar profilaxis antibiótica y enjuagues bucales con clorhexidina al 0,12%. - Durante el tratamiento con bisfosfonatos se deben evitar lesiones por roce, con especial atención a las prótesis dentales. Estos documentos están a disposición de los especialistas que las soliciten a través del grupo de expertos. 164

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