Harold Cares About Your Future Hecho possible con el apoyo de la Fundación Harold Edelstein ENCUESTA FINAL DEL PARTICIPANTE

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1 Harold Cares About Your Future Hecho possible con el apoyo de la Fundación Harold Edelstein ENCUESTA FINAL DEL PARTICIPANTE Por favor toma unos momentos para completar las siguientes preguntas. Tus respuestas ayudaran a determinar como nosotros podemos mejorar el programa para tí y estudiantes como tú. Gracias. Fecha: Nombre: Apedillo: Correo electrónico: Numero telefónico de casa: ( ) Numero telefónico de celular ( ) Direccion: Código postal: Edad: Nombre de escuela o sitio: Para las siguientes preguntas, por favor circula la respuesta que mejor te describa. 1) Cuando terminaras el programa: (mes/fecha/año ) 2) Te graduaras del programa? Sí No 3) En que grado esta actualmente? 9º 10º 11º 12º 4) Cuál es tu estado actual en la escuela? a) En la escuela secundaria b) En el programa GED c) Me gradúe de la escuela secundaria d) Complete el programa GED e) Abandone la escuela secundaria f) Otro: favor, especifique 5) Cuál de los siguientes te describe mejor? a) Heterosexual atraído por el sexo opuesto (por ejemplo, hombre atraído a una hembra) b) Homosexual atraído por el mismo sexo (por ejemplo, hombre atraído a un hombre) c) Lesbiano(a) d) Transgénero e) inseguro(a)

2 ENCUENSTA FINAL DEL PARTICIPANTE, Página 2 Por favor toma unos momentos para completar las siguientes preguntas. Tus respuestas ayudaran a determinar como podemos mejorar el programa para tí y a estudiantes como tú. Gracias. 6) Tienes acceso al Internet? En caso que sí, en donde? (Selecciona todas que apliquen) En casa Teléfono celular En la escuela La biblioteca Otro favor, especifique 7) Tienes seguro medico? (Esto podría ser un seguro privado tal como Bue Cross o Kaiser, o Medi Cal o Healthy Families) Sí No 8) Tu hijo(a) o tus hijos(as) tienen seguro medico? (Esto podría ser un seguro privado tal como Bue Cross o Kaiser, o Medi Cal o Healthy Families) Sí No No Aplica 9) Sueles ver a un medico regularmente para atención médica? Sí No 10) Tú conoces de un doctor o clínica que te sientas cómodo llamando o visitando en caso que tengas preguntas o necesite anticonceptivos o otros servicios de salud? Sí No 11) Estas tú o tu pareja actualmente embarazada? Sí No Si respondes sí, cuantos meses tienes de embarazo? 12) Incluyendo tu embarazo actual, cuantas veces has estado embarazada en tu vida (o tu pareja, tu eres un participante masculino)? 13) Hay algunas maneras en que personas tratan de evitar el embarazo. En que manera(s) tú intentastes de usar este mes? (Selecciona todas que apliquen) Abstinencia (no estoy teniendo sexo) Método de control de natalidad (Yo estoy teniendo relaciones sexuales y utilizo un método de protección, incluyendo los condones, la píldora, la inyección, etc.) Ningún método (Yo estoy teniendo relaciones sexuales y no utilizo ningún método de protección) Otro (Soy sexualmente activo(a)) Favor, especifique 14) Con quien vives? (Selecciona todas que apliquen) Solo Con mi esposo Con mi madre (incluye madrastra) Con mi padre (incluye padrastro) Con el padre de mi bebe Con la madre del padre de mi bebe Con el padre del padre de mi bebe Con mi pareja Con otros parientes Con amistades En una casa hogar En un hogar de grupo/instituto Otro Favor, especifique

3 ENCUESTA FINAL DEL PARTICIPANTE, Página 3 Por favor toma unos momentos para leer cada frase. Por favor indica si tú estas totalmente de acuerdo, esta de acuerdo, ni acuerdo ni desacuerdo, desacuerdo, totalmente desacuerdo a la siguiente serie de frases. 15) En el ultimo mes, me he sentido atrapado(a) por cosas que tengo que hacer o tendré que hacer como padre. (por favor selecciona una respuesta rellenando el circulo) 16) Yo considero ser padre una cosa buena en mi vida. (por favor selecciona una respuesta rellenando el circulo) 17) Con que frecuencia usted habla con su madre o padre o a la persona que considera ser su madre o padre de sus problemas? (por favor selecciona una respuesta rellenando el circulo) Nunca Casi nunca Algunas veces Casi siempre Siempre No hay ninguna persona que considero como una madre o un padre 18) Cual de las siguientes frases describe mejor tu relación con el padre de tu bebe que estas esperando o que estas criando? (por favor selecciona una respuesta rellenando el circulo) No nos vemos ni hablamos ni uno al otro Casi nunca nos vemos ni hablamos Solo somos amigos Estamos en una relación inestable (on again off again) Estamos en una relación romántica y estable pero no estamos casados Estamos casados No sé

4 ENCUESTA FINAL DEL PARTCIPANTE, Página 4 Por favor toma unos momentos para leer algunas cosas que personas de su edad podrían decir cuando piensan en el futuro. Por favor indica si tú estas de acuerdo o en desacuerdo con cada frase. 19) Yo no sé que quiero de la vida. 20) Yo tengo una visión clara de que yo quiero hacer en el futuro. 21) Yo no sé cuales son mis metas a largo. 22) Yo tomo decisiones que me ayudan alcanzar mis metas. De acuerdo Desacuerdo Por favor indica si tú estas totalmente de acuerdo, estas en acuerdo, ni acuerdo ni desacuerdo, desacuerdo, o totalmente en desacuerdo con las siguiente serie de frases. 23) Es importante que me gradúe de la escuela secundaria, escuela de vocación o comercio. 24) Me gustaría recibir mas educación o entrenamiento. (Esto podría ser la universidad, escuela vocacional o técnica o certificación de enfermería.) 25) Es importante para mi recibir entrenamiento para la clase de trabajo que yo quiero en el futuro. 26) Yo tengo la habilidad de buscar servicios en mi comunidad (p.e. control de natalidad, cuidado infantil, estampillas para comida, etc.)

5 ENCUESTA FINAL DEL PARTCIPANTE, Página 5 Por favor toma unos momentos para indicar si estas totalmente de acuerdo, de acuerdo, ni acuerdo ni desacuerdo, en desacuerdo o totalmente en desacuerdo con la siguiente frase. 27) Estoy satisfecho(a) con este programa. National Health Foundation 515 S. Figueroa St. Suite 1300 Los Angeles CA

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