Guide for the. Injured Worker QUESTIONS & ANSWERS. compensation insurance? What does workers compensation pay for?

Transcripción

1 Injured Worker Your Benefits and Responsibilities If You Are Injured In The Workplace QUESTIONS & ANSWERS Guide for the If you are injured on the job, it is important to know the benefits provided by Chesapeake Employers, your employer s workers compensation insurance carrier. Chesapeake Employers provides injured workers with an integrated system of benefits that offers quality medical care and a timely return to work. Remember, Chesapeake Employers is committed to monitoring your care is appropriate and helpful for your return to work. So if you have additional questions or concerns, please contact your Chesapeake Employers claims adjuster or nurse case manager. What is workers compensation insurance? Maryland employers are required, by law, to carry workers compensation insurance. This insurance provides benefits for the payment of medically necessary and reasonable medical treatment and lost wages that are the direct result of a compensable, on-the-job injury. 1 What does workers compensation pay for? Workers compensation covers: 4 Medical bills that are medically necessary and reasonable 4 Benefits related to lost wages due to disability 4 Prescriptions 4 Durable medical equipment 4 Vocational rehabilitation services What should I do if I sustain an on-the-job injury? The most important step is to immediately report the injury to your supervisor and to seek medical attention when required. Maryland law guarantees your right to choose a medical provider. However, your employer, adjuster or nurse case manager are available to assist you in finding a medical provider for your injury. In more severe or life-threatening cases, you should go to the nearest hospital or emergency room. What are my responsibilities? You must stay in touch with your employer and your claims adjuster during your recovery. Let them know how your care and treatment are progressing. You also must actively participate in recommended treatment plans. The ultimate goal of your treatment is to help you to return to regular, full-time employment. What is the difference between a Claims Adjuster and a Nurse Case Manager? A claims adjuster is responsible for investigating and managing the claim, determining compensability of a claim, and ensuring that benefits are paid in an accurate manner. The claims adjuster is also responsible for resolving cases, deciding if a case needs to be medically managed, and identifying potential third-party negligence. 2

2 The nurse case manager medically manages your case primarily by telephone contact. The responsibilities of the nurse case manager include: ensuring that treatment is appropriate and conducive to a timely return to work, monitoring your medical progress, and confirming diagnosis with the medical provider. What is the next step after initial treatment? Your employer will have contacted Chesapeake Employers to file an Employer s First Report of Injury. Then a Chesapeake Employers claims adjuster and/or nurse will contact you to discuss your treatment and ability to return to work. He or she will be able to answer questions and arrange for further treatment on your behalf, if needed. Note: As part of the claim process, the adjuster may need to take your recorded statement. How do I get my prescriptions filled? Prescriptions necessary for your treatment and recovery will be pre-authorized through a medical technician with no out-of-pocket cost to you. You will be given an eligibility number, which is specific to the date of injury and can be used at more than 900 participating pharmacies in Maryland. It is important to know that all prescriptions will be filled generically unless your doctor specifically requests a name brand. What is durable medical equipment? Durable medical equipment includes those items that assist in your treatment and recovery, such as crutches, wheelchairs, canes, and supportive devices. Injured workers are provided with durable medical equipment at no cost to assist in a comfortable and quick recovery. Providers located across Maryland, will issue durable medical equipment upon receiving authorization from Chesapeake Employers. 3 What are vocational rehabilitation services? Vocational rehabilitation services include the coordination of services provided to the injured worker for return to employment when there is an inability to return to the pre-injury job. They can include job search or, possibly, retraining. The need for vocational rehabilitation services are determined by medical opinion and/or order from the Maryland Workers Compensation Commission. The vocational rehabilitation process is managed by the claims adjuster. Who can I call if I have any questions regarding my claim? You may contact your claims adjuster or nurse case manager regarding treatment. To check on the status of your claim, you may call the Chesapeake Employers Contact Center at , Monday through Friday, from 8:00 a.m. - 5:00 p.m. What should I do if I receive a medical bill? When utilizing a Chesapeake Employers Occupational Medical Provider, you should not be billed directly for medical expenses. However, if you do receive bills for medical expenses, mail them to: Chesapeake Employers Insurance Co., P.O. Box 9899, Baltimore, MD To assist us in processing bills, please be sure your name and address are correct, and include your date of injury, claim number and social security number on the bill. 4

3 When will I receive payment for lost wages? If your doctor determines that you are unable to work for more than three (3) days due to a work-related injury, you are eligible for payment of temporary total disability benefits. If, according to a medical report, you are unable to work for more than 14 days, Chesapeake Employers will retroactively cover the first three (3) days of your disability, as provided by Maryland law. Generally, you should receive your first check within a few weeks of your accident or injury. It is important to know that nontaxable benefit payments are equal to twothirds (2/3) of your gross average weekly wage but cannot be higher than the average weekly wage for all workers in Maryland. The average weekly wage for Maryland is published each year by the State of Maryland and can be found on the Maryland Workers Compensation website at What is TTD, TPD, PPD, PTD? Temporary Total Disability, or TTD, is the most common type of benefit, which is designed to offset wages while you are temporarily unable to work, as determined by a doctor. Temporary Partial Disability, or TPD, is paid when you are partially disabled but able to resume work in a different capacity, either on a part-time basis or at a reduced rate of pay. Permanent Partial Disability, or PPD, is a benefit paid when you suffer permanent limitations. Workers compensation benefits paid for PPD are for a specified amount and time. Permanent Total Disability, or PTD, is a benefit paid to workers who are permanently and totally disabled, and are medically not able to earn wages in any capacity. What is timely return to work? A managed or transitional return to work program is designed to get you back to work within your medical restrictions as determined by 5 a physician or medical provider. With transitional return to work, your employer provides you with a modified job, or modified duty, which helps in the transition back to your regular duties. It may be either part- or full-time, but it is not intended to be permanent. The ultimate goal is for you to return to regular, full-time duty. What is the Employee Claim Form? In cases where you lose more than three days of work, or for injuries that result in a longterm disability, you will receive an Employee Claim Form from the claims adjuster. This form should be completed and mailed to the Workers Compensation Commission. The Workers Compensation Commission will assign a claim number and forward a copy of the employee claim form to all appropriate parties. What is fraud? Fraud is the intentional misrepresentation of a situation or fact. Fraud includes, but is not limited to, a false claim for benefits, falsifying medical documents, providing unnecessary treatments, or avoiding procedures that would diagnose a condition. The price of fraud may include lost jobs and profits, lower wages, reduction in benefits, and a higher cost for goods and services. Maryland law provides: Any person who knowingly or willfully presents a false or fraudulent claim for payment of a loss or benefit or who knowingly or willfully presents false information in an application for insurance is guilty of a crime and may be subject to fines and confinement in prison. Chesapeake Employers has a Zero Tolerance policy for fraud and aggressively pursues allegations of fraudulent activities by injured workers, medical providers and employers. If you suspect fraud, please contact the Chesapeake Employers Fraud Hotline at ANTI-FRAUD. All calls are confidential. 6

4 Guía del Trabajador lesionado Sus beneficios y responsabilidades si usted se lesiona en el trabajo PREGUNTAS Y RESPUESTAS Si usted se lesiona en el trabajo, es importante conocer los beneficios que ofrece Chesapeake Employers, la compañía de seguros de compensación laboral de su empleador. Chesapeake Employers proporciona a los trabajadores lesionados un sistema integrado de beneficios que ofrece atención médica de calidad y un retorno puntual al trabajo. Recuerda que Chesapeake Employers está comprometido con que la supervisión de su cuidado sea apropiada y útil para su retorno al trabajo. Por lo tanto, si usted tiene preguntas o inquietudes adicionales, por favor póngase en contacto con su enfermera administradora de casos o ajustador de reclamaciones de Chesapeake Employers. Qué es el seguro de compensación laboral? Los empleadores de Maryland, por ley, están obligados a tener seguro de compensación para los trabajadores. Este seguro proporciona beneficios para el pago de tratamientos médicos médicamente necesarios y razonables y la pérdida de salarios que son el resultado directo de una lesión compensable en el lugar de trabajo. Qué cubre la compensación laboral? La compensación laboral cubre: 4 Las cuentas médicas que son médicamente necesarias y razonables 4 Beneficios relacionados con los salarios perdidos debido a la discapacidad 4 Recetas médicas 4 Equipos médicos duraderos 4 Servicios de rehabilitación profesional Qué debo hacer si sufro una lesión en el lugar de trabajo? El paso más importante es informar de inmediato sobre la lesión a su supervisor y buscar atención médica cuando sea necesario. La ley de Maryland garantiza su derecho a elegir un proveedor de servicios médicos. Sin embargo, su empleador, ajustador o enfermera administradora de casos están disponibles para ayudarle a encontrar un proveedor de servicios médicos para su lesión. En los casos más graves o que comprometen la vida, usted debe acudir al hospital o sala de emergencia más cercana. Cuáles son mis responsabilidades? Debe mantenerse en contacto con su empleador y su ajustador de reclamaciones durante su recuperación. Hágales saber cómo va el progreso de su cuidado y tratamiento. También debe participar activamente en los planes de tratamiento recomendados. El objetivo final del tratamiento es ayudarle a regresar a un empleo estable a tiempo completo. 7 8

5 Cuál es la diferencia entre un ajustador de reclamaciones y una enfermera administradora de casos? Un ajustador de seguros es responsable de investigar y gestionar la reclamación, determinando la compensabilidad de una reclamación y asegurando que los beneficios sean pagados de una manera precisa. El ajustador de reclamaciones también es responsable de resolver los casos, decidiendo si un caso tiene que ser gestionado médicamente e identificando posible negligencia de terceros. La enfermera administradora de casos gestiona médicamente su caso principalmente por contacto telefónico. Las responsabilidades de la enfermera administradora de casos son: asegurar que el tratamiento sea adecuado y propicio para el retorno puntual al trabajo, haciendo seguimiento de su progreso médico, y confirmando el diagnóstico con el proveedor médico. Cuál es el paso siguiente después del tratamiento inicial? Su empleador se habrá puesto en contacto con Chesapeake Employers para presentar el Primer informe del empleador sobre la lesión. Entonces una enfermera y/o ajustador de reclamaciones de Chesapeake Employers se pondrá en contacto con usted para discutir su tratamiento y la posibilidad de regresar al trabajo. Podrá responder preguntas y hacer los arreglos para tratamiento posterior en su nombre, si es necesario. Nota: Como parte del proceso de reclamación, puede que el ajustador necesite tomar su declaración. Cómo puedo hacer que surtan mis recetas médicas? Las recetas necesarias para su tratamiento y recuperación serán autorizadas previamente a través de un técnico médico sin costo de su bolsillo para usted. Se le dará un número de elegibilidad, que es específico para la fecha de la lesión y que se puede utilizar en más de 900 farmacias participantes en Maryland. Es importante saber que todas las recetas médicas se surten de forma genérica, a menos que su médico solicite específicamente de marca. Qué es equipo médico duradero? El equipo médico duradero incluye aquellos elementos que ayudan en su tratamiento y recuperación, tales como muletas, sillas de ruedas, bastones y aparatos de apoyo. A los trabajadores lesionados se les proporciona equipos médicos duraderos, sin costo alguno, para ayudar a una recuperación cómoda y rápida. Los proveedores ubicados en todo Maryland ofrecerán equipos médicos duraderos después de recibir la autorización de Chesapeake Employers. Qué son los servicios de rehabilitación profesional? Los servicios de rehabilitación profesional incluyen la coordinación de los servicios prestados al trabajador lesionado para el regreso al empleo cuando hay una incapacidad para regresar al trabajo anterior a la lesión. Pueden incluir la búsqueda de empleo o, posiblemente, el reentrenamiento. La necesidad de servicios de rehabilitación profesional es determinada por opinión médica y/o orden de la Comisión de Compensación de los Trabajadores de Maryland. El ajustador de reclamaciones gestiona el proceso de rehabilitación profesional. 9 10

6 A quién puedo llamar si tengo preguntas sobre mi reclamación? Puede comunicarse con su ajustador de reclamaciones o enfermera administradora de casos con respecto al tratamiento. Para comprobar el estado de su reclamación, puede llamar al Centro de Contacto de Chesapeake Employers al , de lunes a viernes, de 8:00 a. m. - 5:00 p. m. Qué debo hacer si sufro una lesión en el lugar de trabajo? Al utilizar un proveedor médico ocupacional de Chesapeake Employers, no le deben cobrar directamente los gastos médicos. Sin embargo, si recibe facturas de gastos médicos, envíelas por correo a: Chesapeake Employers Insurance Co., P.O. Box 9899, Baltimore, MD Para ayudarnos a procesar las facturas, por favor asegúrese de que su nombre y dirección sean correctas e incluyen la fecha de la lesión, el número de la reclamación y el número de seguro social en la factura. Cuándo recibiré pagos de beneficios por pérdida de salario? Si su médico determina que no puede trabajar por más de tres (3) días debido a una lesión relacionada con el trabajo, usted es elegible para el pago de beneficios por incapacidad total temporal. Si, de acuerdo con un informe médico, usted no puede trabajar más de 14 días, Chesapeake Employers cubrirá retroactivamente los primeros tres (3) días de su discapacidad, según lo dispuesto por la ley de Maryland. Generalmente, usted debe recibir su primer cheque en un par de semanas a partir del accidente o lesión. Es importante saber que los pagos de beneficios no tributables son iguales a dos tercios (2/3) de su salario promedio semanal bruto, pero no pueden ser mayores que el salario promedio semanal 11 para todos los trabajadores de Maryland. El Estado de Maryland publica cada año el salario promedio semanal de Maryland y se puede encontrar en el sitio web de Compensación de los Trabajadores de Maryland: Qué es TTD, TPD, PPD, PTD? Incapacidad Total Temporal o TTD es el tipo más común de beneficios o prestaciones y está diseñado para compensar el sueldo mientras que usted está incapacitado temporalmente de trabajar. Incapacidad Parcial Temporal o TPD se paga cuando usted está incapacitado parcialmente pero puede regresar a trabajar en un puesto diferente, ya sea a medio tiempo o a una tarifa reducida de pago. Incapacidad Parcial Permanente o PPD es un beneficio que se paga cuando usted padece de limitaciones permanentes. Los beneficios de compensación de trabajadores pagados por PPD son por una cantidad y un tiempo específicos. Incapacidad Total Permanente o PTD es un beneficio que se paga a los trabajadores que están incapacitados total y permanentemente, y no pueden trabajar para ganar sueldos en el mismo puesto o en otro empleo. Qué es un programa de regreso al trabajo gestionado? Un programa de regreso al trabajo gestionado o de transición está diseñado para ayudarle a volver a trabajar dentro de sus restricciones médicas según lo determinado por un médico o proveedor de atención médica. Con el regreso al trabajo de transición, su empleador le ofrece un trabajo modificado o una tarea modificada, que ayuda en la transición de regreso a sus tareas habituales. Puede ser de tiempo parcial o tiempo completo, pero no está destinado a ser permanente. El objetivo final es que usted regrese a sus tareas regulares de tiempo completo. 12

7 Qué es el formulario de reclamación del empleado? En los casos donde se pierde más de tres días de trabajo, o por lesiones que resultan en una discapacidad a largo plazo, usted recibirá un formulario de reclamación del empleado del ajustador de reclamaciones. Este formulario debe ser completado y enviado por correo a la Comisión de Compensación de los Trabajadores. La Comisión de Compensación de los Trabajadores le asignará un número de reclamación y enviará una copia del formulario de reclamación del empleado a todas las partes pertinentes. Qué es fraude? Fraude es la tergiversación intencional de una situación o hecho. El fraude incluye, pero no se limita a, hacer una falsa reclamación de beneficios, falsificar documentos médicos, proporcionar tratamientos innecesarios o evitar procedimientos que diagnosticarían una enfermedad. El precio del fraude puede incluir pérdida de empleos y beneficios, salarios más bajos, reducción de beneficios y un mayor costo de los bienes y servicios. La ley de Maryland dispone lo siguiente: Toda persona que presente a sabiendas o intencionalmente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida o beneficio o que presente a sabiendas o intencionalmente información falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y reclusión en la cárcel. Chesapeake Employers tiene una política de cero tolerancia con el fraude y persigue agresivamente acusaciones de actividades fraudulentas por parte de trabajadores lesionados, proveedores médicos y empleadores. Si sospecha de un fraude, por favor póngase en contacto con la Línea Directa para Fraude de Chesapeake Employers al Todas las llamadas son confidenciales Loch Raven Boulevard Towson, Maryland Servicio al Cliente En Maryland (410) Línea de Emergencia de Fraude Línea de emergencia para informar sobre lesiones Todo el día Todos los días Tasador de Reclamos: Número de teléfono: ( ) - Administrador de atención de enfermería: Número de teléfono: ( ) - Para copias adicionales de este folleto guía, por favor llame al servicio a los clientes al

8 8722 Loch Raven Boulevard Towson, Maryland In Maryland (410) Fraud Hotline ANTI-FRAUD Injury Reporting Hotline All Day Every Day Claims Adjuster: Phone Number: ( ) - Nurse Case Manager: Phone Number: ( ) - For additional copies of this guide brochure, please call the Chesapeake Employers Customer Call Center at INJW GUIDE 301 1/14 3M