Pago hospitalario por GRD: Contexto, objetivos y lecciones aprendidas

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Germán Mora Cruz
hace 7 años
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1 Pago hospitalario por GRD: Contexto, objetivos y lecciones aprendidas Carles Illa Director de Desarrollo de Negocio IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 1

2 Los GRD: la idea básica

3 GRD como medida de la producción de un hospital [ ] Measuring hospital production, as a means of evaluating what takes place in a hospital Robert Fetter, DRGs: Their Design and Development IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 3

4 GRD como medida de la producción de un hospital [ ] Measuring hospital production, as a means of evaluating what takes place in a hospital Robert Fetter, DRGs: Their Design and Development EPOC Hernia inguinal IAM Fractura Cadera IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 4

Coste Calidad GAMA DE PRODUCTO Precio Demanda EPOC Hernia inguinal IAM

5 Un salto conceptual a modo de visión [ ] Measuring ORGANIZATION production, as a means of evaluating what takes place in an ORGANIZATION Coste Calidad GAMA DE PRODUCTO Precio Demanda EPOC Hernia inguinal IAM Fractura Cadera GESTIÓN FINANCIACIÓN PLANIFICACIÓN IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 5

6 Eval Outcomes Obs / Esp Abordaje asistencial Distribución del coste Fijación del precio (p) Aporte de los GRD: Escenarios de predictibilidad EPOC Hernia inguinal Angioplastia Fract Cadera 0 0,7 1,0 1,9 1,5 M C R M C R M C R M C R IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 6

7 Contexto de aparición

El mundo pre-grd: crecimiento del gasto hospitalario Evolución del gasto hospitalario de Medicare (1967 1983) Fuente:

8 El mundo pre-grd: crecimiento del gasto hospitalario Evolución del gasto hospitalario de Medicare ( ) Fuente: United States Government Printing Office, Medicare and Health Care Chartbook (1997) IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 8

9 Un ecosistema lleno de asimetrías informativas Ritmo del gasto Pagador Riesgo financiero Información sobre adecuación y coste el tratamiento $ Proveedor $ Paciente IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 9

10 Bondades de los GRD para el pago hospitalario

11 GRD: la distribución de riesgos más equilibrada Un solo pago por egreso Tantos pagos como egresos N pagos según tipo (GRD) % acumulado de episodios atendidos Ordenados de menor a mayor coste Distribución del riesgo financiero Financiador Proveedor Financiador Proveedor Financiador Proveedor Fuente: Pellisé, L Sistemas de pago óptimo en el sector sanitario. Gestión Sanitaria: Barcelona, Masson. IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 11

12 GRD: la distribución de riesgos más equilibrada N pagos según tipo (GRD) Pacientes GRD Y Pacientes GRD X A mayor legitimidad de los pagos, menor incentivo a seleccionar pacientes Distribución del riesgo financiero Financiador Proveedor IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 12

13 GRD: Un razonable predictor de costes hospitalarios Fuente: Busse, Geissler, Quentin and Wiley. Diagnosis-Related Groups in Europe. European Observatory on Health Enero Systems 2016 and Policies Series. McGraw Hill (2011) IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 13

14 El pago en la práctica

15 Financiación: Marco simple de análisis Distintos tipos de producto Cada producto un precio Cada producto una cantidad Pagador IRGRD ( P i x Q i ) i=1 Proveed or IRGRD ( P i - C i x Q ) i i=1 Cada producto un margen IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 15

Marco simple de análisis: incentivos Distintos tipos de producto Cada producto un margen Cada producto una cantidad Proveed or IRGRD ( P i - C i x Q ) i i=1 3 Incentivos

16 Marco simple de análisis: incentivos Distintos tipos de producto Cada producto un margen Cada producto una cantidad Proveed or IRGRD ( P i - C i x Q ) i i=1 3 Incentivos Reducir coste EM Cuidado no necesario Traslado Cuidado necesario Aumentar precio Registro Gaming Productiv Aumentar volumen* Activ no necesaria IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 16

17 Marco simple de análisis: la práctica Distintos tipos de producto Cada producto un margen Cada producto una cantidad Proveed or IRGRD ( P i - C i x Q ) i i=1 Qué se compra? Cómo se fija el precio? Cómo se acomoda y dirige el modelo? control del volumen? IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 17

18 Tipos de actividad incluidos Qué se compra? Desde luego, no todo Rehab Psiquiatría Hosp Día Visitas GRD discrimina CMA bien Egresos % actividad hospital XX% Tipos de coste/servicios incluidos Desincentivar comportamientos + - Quemados nocivos UCI Docencia Fármacos o terapias caras IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 18

19 Tarifa Peso GRD Fijación del precio Permite adoptar y/o refrescar Robustez del coste (localización) Clave para mitigar incentivos perversos (legitimidad) Precio = Cambios en los procesos sin necesidad de costes PR GRD x Coste Medio x Sin ajuste Dif. Regionales Dif. tipo hospital Outliers Volumen Precio = Peso Precio x x Ajustes Base Precio = Tarifa calculada x Sin ajuste Dif. Regionales Dif. tipo hospital Outliers Volumen IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 19

20 Pesos Costes Reales España (CHPU) y Pesos Medicare (MHPU) Pesos reales o importados? Fuente: Cots F, Tesis Doctoral Rp=85% Rs=80% R 2 =85% GRD ordenados según Pesos Medicare (MHPU - HCFADRG) IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 20

21 Son los pesos reales una posibilidad? Por robustez, los propios (casi) siempre ganan aunque es preciso tener en cuenta lo siguiente: El método propio es suficientemente robusto? El tamaño importa: un país pequeño puede quedarse sin muchos casos en determinados GRD, que pueden responder a prácticas de pocos proveedores (al existir riesgo de colusión) Si además se desea trabajar con inliers, más válido es lo anterior Exige un mantenimiento anual (con un coste no despreciable) para adaptar los precios a la evolución de la tecnología, la práctica clínica y los GRD IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 21

22 Coste ( ) por Unidad de Producción El tamaño importa: coste por UPH y nivel hospital Fuente: IASIST TOP % +42% Tipos de Hospital IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 22

23 Fijación del precio: Outliers (qué son y cómo abordarlos) Por día Por día Fuente: Busse, Geissler, Quentin, Wiley. Diagnosis Related Groups in Europe. Mc Graw Hill: 2011 IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 23

24 Control del volumen Precio Ingreso P = $ Precio GRD % Precio GRD = P Sobre-Impacto presupuestario Q Q Egresos Q* Egresos IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 24

25 2 macro modelos de pago Presupuestación global ajustada por GRD: el mix determina el precio medio a recibir Incentivación más débil, el sistema se orienta pero las ganancias dependen de la evolución de terceros Facilita el faseado de la incorporación de GRD Pago por caso GRD: se recibe un precio explícito para cada egreso (GRD) Incentivación más fuerte para todo, link más transparente Impacto inflacionario sin control de actividad IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 25

26 Transicionalidad (faseado) Fuente: Busse, Geissler, Quentin, Wiley. Diagnosis Related Groups in Europe. Mc Graw Hill: %... 40%... 60% IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 26

27 Control Expost: Aspectos a controlar En relación a la agrupación Se verifica que el GRD asignado es el declarado En relación a la codificación AUDIT de lo codificado respecto a lo existente en la hoja de egreso En relación a la práctica: Se ingresa más (menos) de lo esperado? Se aprecia fragmentación de episodios? Readmisiones? Flujos de pacientes? Control de la utilización IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 27

28 Contacto Carles Illa Business Development Manager (+34) (+34) Rambla de Catalunya, Barcelona IASIST 2016 Pago hospitalario por GRD 28

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