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3 El tratamiento de base en la enfermedad de Meniere se realiza de forma escalonada: 1. Dieta hiposódica. 2. Vasodilatador. 3. Diurético. 4. Corticosteroides. 5. Ablación vestibular química. 6. Cirugía.

4 La influencia de factores inmunológicos o alérgicos en la enfermedad de Meniere fue propuesto en Basados en la influencia de factores inflamatorios en la patogenia se propuso el uso de esteroides orales con resultados variables ( no estanadarizados). Huges y cols. Reportan una mejoría del 20% con esteroides orales. Ariyasu reportó buena respuesta con Metilprednisolona en vertigo vestibular agudo. Brandt T. Meniere s disease. En: Vertigo: its multisensory syndromes. 2nd ed. London:Spinger Verlag; 2000; p

5 Podría haber mejores resultados si se conseguían altas concentraciones del fármaco en el tejido diana, lo cual abrió la vía intratimpánica. En 1996 Shea y cols. Inyectaron por primera vez esteroides intratimpánicos. James A, Thorp M. Menieres s disease. Clinical Evidence 2001; (5, June):

6 Se estudiaron 63 pacientes con diagnóstico de enfermedad de Meniere. Fueron 39 mujeres y 24 hombres. Período : Mayo de 2004 a marzo de Institución : Consulta externa de Otorrinolaringología de Instituto Salvadoreño del Seguro Social. Tipo de estudio : Prospectivo,experimental y observacional.

7 Los criterios de inclusión fueron : 1. Enfermedad de Meniere definitiva según los criterios de la AAO HNS de Ausencia de respuesta al tratamiento médico. 3. No realización de ningún otro tratamiento intratimpánico ni quirúrgico en el oído a infiltrar. 4. Ausencia de perforación u otitis crónica.

8 CRITERIOS DE EXCLUSION. 1 Pacientes con diagnóstico no confirmado de enfermedad de Meniére. 2 Pacientes que no aceptan la inyección intratimpánica de esteroides. 3 Pacientes con enfermedades inmunosupresoras. 4 Pacientes con cuadros de sintomatología de origen central. 5 Pacientes con cuadros de otitis aguda o crónicas con o sin perforación timpánica. 6 Pacientes con enfermedades sistémicas o metabólicas descompensadas. 7 Pacientes con enfermedad psiquiatrita subyacente.

9 Se propusieron tres objetivos : 1. Posibilidad de realizar el tratamiento en la consulta externa. 2. No ser necesaria la hospitalización. 3. El fármaco a utilizar fuera accesible.

10 MATERIALES. Microscopio Leyca con lente de 200 X. Jeringas de tuberculina ( 1 cc). Catéteres intravenosos 22/25. Xilocaina al 10% en solución acuosa. Dexametazona 4mg/ml en solución acuosa. Protocolo de administración intratimpánica de esteroide. Tablas de estatificación y evolución de la enfermedad de Meniere de la Academia Norteamericana de Otorrinolaringología. Según John Shea

11 Exploración microscópica del oído a infiltrar. Colocación de Xilocaína al 10% en solución acuosa en el oído a infiltrar, acompañado de inclinación lateral a 45 de la cabeza. Se carga en una jeringa de 1cc, 0.4 ml de dexametazona acuosa ( 4 mg/ml ) y se coloca un cateter intravenoso N 22 en vez de la aguja normal. Se realiza la inyección intratimpánica bajo visión microscópica en el cuadrante anterosuperior de la membrana timpánica. Espera de 5 minutos dentro del consultorio para verificar aparición de alguna complicación. Se realizaron 6 sesiones, los martes y viernes durante tres semanas.

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14 DISTRIBUCIÓN SEGUN EDAD DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE MENIERE EDAD

15 Todos los pacientes se hallaban en estadio II y III de la enfermedad de Meniere. E S T A D IO S C L IN IC O S D E L A E N F E R M E D A D D E M E N IE R E. E S T A D IO C L IN IC O C A R A C T E R IS T IC A S C L IN IC A S. E S T A D IO 1 H IP O A C U S IA F L U C T U A N T E E N T O N O S A G U D O S C O N P L E N IT U D A U R A L Y A C U F E N O. E S T A D IO II H IP O A C U S IA F L U C T U A N T E C O N E P IS O D IO S D E V E R E T IG O, P L E N IT U D A U R A L Y A C U F E N O. E S T A D IO III H IP O A C U S IA N O F L U C T U A N T E, C O N V E R T IG O, P L E N IT U D A U R A L Y A C U F E N O. E S T A D IO IV H IP O A C U S IA N O F L U C T U A N T E, S IN V E R T IG O, C O N P R E S IO N A U R A L Y A C U F E N O. E S T A D IO V H IP O A C U S IA S E V E R A, A P R O F U N D A S IN V E R T IG O. C O N A C U F E N O Y S IN P L E N IT U D.

16 OIDO AFECTADO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE MENIERE

17 TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ANTES DEL TRATAMIENTO INTRATIMPÁNICO CASOS 0 MENOS DE 5 AÑOS 6 A 10 AÑOS 11 A 15 AÑOS 16 A 20 AÑOS 21 A 25 AÑOS 26 A 30 AÑOS

18 NÚMERO DE CRISIS VERTIGINOSAS EN LO SEIS MESES PREVIOS AL TRATAMIENTO INTRATIMPÁNICO MENOS DE 5 6 A A A A A 30 FRECUENCIA

19 EPISODIOS DE VERTIGO UN AÑO POSTERIOR AL TRATAMIENTO INTRATIMPÁNICO NINGUNA 6 A A 20 FRECUENCIA

20 EPISODIOS DE VERTIGO LUEGO DE DOS AÑOS DE TRATAMIENTO NINGUNA MENOS DE A A A A 25 MAS DE 25

21 E S C A L A D E E V A L U A C IO N D E L C O M IT É D IS B A L A N C E Y E Q U IL IB R IO D E L A S O C IE D A D A M E R IC A N A D E O T O R R IN O L A R IN G O L O G IA D E V A L O R N U M E R IC O C L A S E 0 A ( C O N T R O L C O M P L E T O D E L V E R T IG O.) B C D M A Y O R E F T R A T A M IE N T O S E C U N D A R IO D E B ID O A V E R T IG O. Fórmula para obtener el valor numérico: Número promedio de episodios de vertiginosos en los 24 meses posterior al tratamiento entre el promedio de episodios vertiginosos en los seis meses previos al tratamiento por 100. Obtuvimos un control completo del vértigo en un 44 % de los pacientes ( clase A ) y en 48% un control adecuado del vértigo. Sólo 3 casos aunque mejoraron, a los 2 años presentaban una recaída importante.

22 ESTADO AUDITIVO POSTERIOR AL TRATAMIENTO INTRATIMPÁNICO MEJORÍA IGUAL DETERIORO 0 ESCALA DE EVALUACION DEL COMITÉ DISBALANCE Y EQUILIBRIO DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE OTORRINOLARINGOLOGIA DE ESTADO DE LA AUDICION EMPEORAMIENTO MEJORIA CARACTERISTICAS AUDIOMETRICAS. DETERIORO DEL PROMEDIO TONAL EN 10dB DISCRIMINACION EN 15%. GANACIA DEL PROMEDIO TONAL EN 10 db DISCRIMINACION EN 15%.

23 ESTADO AUDITIVO POSTERIOR AL TRATAMIENTO INTRATIMPÁNICO MEJORÍA IGUAL DETERIORO 0

24

25 La terapia intratimpánica es una alternativa segura y eficaz en el manejo de la enfermedad de Meniere que no ha respondido al tratamiento médico convencional. Existe una pérdida progresiva del efecto del fármaco conforme pasa el tiempo. Dos objeciones : 1. El curso natural de la enfermedad de Meniere es una tendencia a la mejoría. 2. Existencia de un importante efecto placebo. Shea J Jr. Classification of Meniere s disease. Am J Otol 1993; 14:

26 La solución comercializada de Dexametasona 4 mg/ ml no permite controlar exactamente la cantidad infiltrada. Los mejores resultados en el control de los síntomas los tiene el estudio de Hamid et al. que usa 24 mg/ml con un control del 90%( respuesta relacionada con la dosis ). Cass SP. Staging and outcomes for Menire s disease. En Harris JP (ed) Menire s Disease. The Netherlands: Kugler Publications 1999;

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