Nº: Teléfono: ( ) Código Postal: INFORMACIÓN PARA EMISIÓN DE PÓLIZAS. Cuántas personas integran el grupo asegurable? Cuántas solicitan el seguro?

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1 Nº DE PÓLIZA: SEGURO DE VIDA COLECTIVO Y GRUPAL COMPAÑÍA ARGENTINA DE SEGUROS S.A. Av. Marcelo T. de Alvear 328 Tel: (0351) (X5000KGS) Córdoba. Buenos Aires 324 Tel: (0387) A4402FDH, Salta caruso@caruso.com.ar SOLICITUD DEL SEGURO POR EL CONTRATANTE Solicito a Caruso Compañía Argentina de Seguros S.A., CUIT (en adelante denominada la Compañía ), la emisión de PÓLIZA - ENDOSO (1) de Seguro de Vida Colectivo o Grupal, con el objeto de asegurar de acuerdo a las condiciones de la misma, a todas las personas de existencia visible, que cumplan los requisitos de edad y asegurabilidad exigidos por la Compañía y que se encuentren vinculadas a (en adelante denominado el Contratante ), CUIT/CUIL/DNI Nº Se solicita se considere como fecha de inicio de vigencia a partir del (1) Tachar lo que NO corresponda DATOS DEL TOMADOR Y/O ASEGURADO Nombre y Apellido y/o Razón Social: CUIT, CUIL o DNI: Ramo o actividad: Domicilio: Calle: Nº: Teléfono: ( ) Código Postal: Localidad: Provincia: INFORMACIÓN PARA EMISIÓN DE PÓLIZAS LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBERÁN SER CONTESTADAS POR EL CONTRATANTE: Cuántas personas integran el grupo asegurable? Cuántas solicitan el seguro? Cantidad mínima de Asegurados: Porcentaje mínimo de Adhesión: Antigüedad mínima en relación de dependencia: Ha tenido o tiene Seguros Colectivos o Grupales para este grupo? Qué relación existe entre los Asegurados y el Contratante?: Dependencia Otra Opción jubilados? Se exigen requisitos médicos para vincularse al contratante? SI (Completar cuadro Pág. 3) NO SI En qué consisten?: NO Se realizan por intermedio del médico: Particular Del contratante Con qué periodicidad se abonarán los Premios? Mensual Bimestral Trimestral En qué se basa el Capital que desea asegurar para cada persona? Cuatrimestral Años de servicio Semestral Anual Capital Uniforme Sueldos Cobertura de la Ley de Contrato de Trabajo Indicar otra modalidad: Quién asumirá el costo de los Premios del Seguro? 1

2 Quién asumirá el costo de los Premios del Seguro? El Contratante El Contratante y los asegurados Indicar proporciones: Los Asegurados Quién será el responsable de Ingresar el Premio del Seguro? El Contratante El Asegurado Con qué periodicidad de abonarán los premios? Mensual Bimestral Trimestral Cuatrimestral Semestral Anual Cuál es el ultimo día de recepción de solicitudes / novedades (día de corte)? Cuál es el día de inclusión en la póliza si la solicitud fue recepcionada hasta el día de corte? Cuál es el día de inclusión en la póliza si la solicitud fue recepcionada después del día de corte? INFORMACIÓN PARA EMISIÓN DE ENDOSOS El Endoso corresponde a modificaciones en: Razón Social / Domicilio / CUIT Capital y/o de Cuotas de permanencia Incorporación de nuevos roles de incorporación Incorporación de riesgos nuevos Eliminación de Riesgos Otros: CONDICIONES QUE DESEA INCLUIR Detalle de enfermedades/trasplantes cubiertos Capitales Asegurados / Carencias Tildar cuando corresponda Coberturas Capital Aseg. Carencia* Min. incorporación Máx. incorporación máx. permanencia Fallecimiento titular Gastos de sepelio de los menores de 14 años Fallecimiento para el Grupo Familiar Invalidez total y Permanente - Por enfermedad o accidente Invalidez total y Permanente - Por enfermedad o accidente Ley de Contrato de Trabajo Invalidez total y Permanente - Por accidente Indemnización adicional por accidente - Muerte por accidente Indemnización adicional por accidente - Muerte y pérdidas físicas por accidente Enfermedad grave con diagnóstico Terminal - Cláusula complementaria * La carencia no resultará aplicable en los casos en que el fallecimiento, la invalidez, la enfermedad o la intervención cubierta tuvieran su origen en un accidente. 2

3 Enfermedades graves y Trasplantes: Enfermedades graves-solo enfermedades: CAPITALES ENFERMEDADES 4 8 Enfermedades enfermedades Cáncer x $ X $ Infarto de Miocardio x $ X $ Accidente Cerebro Vascular x $ X $ Operación de By Pass X $ Insuficiencia renal crónica terminal x $ X $ Parálisis X $ Distrofia Muscular X $ Esclerosis múltiple x $ Carácter del Beneficio: Adicional Carencia Sustitutivo (Anticipo) min. incorp. máx. incorp. máx. perman. Enfermedades graves- solo Trasplante: CAPITAL TRASPLANTE SIMPLE DOBLE OTRO Médula Ósea $ $ $ Corazón $ $ $ Corazón- Pulmón $ $ $ Hepático $ $ $ Riñón $ $ $ Páncreas $ $ $ Pulmón o Bipulmón $ $ $ Córnea $ Carencia min. incorp. max. incorp. máx. perman. ADVERTENCIA IMPORTANTE Se deja constancia que para cobertura de muerte y/o invalidez total y permanente, será de aplicación sólo una de las siguientes opciones: EXCLUSIÓN DE COBERTURA POR ENFERMEDAD PREEXISTENTE La Compañía no abonará suma asegurada alguna cuando el fallecimiento o la invalidez total y permanente del asegurado se produzca como consecuencia de una enfermedad preexistente dentro de los meses de vigencia de la cobertura de dicho asegurado. Se entiende por enfermedad preexistente a toda enfermedad que padeciera el Asegurado, diagnosticada con anterioridad a su incorporación al seguro, y que fuera la causa directa de su fallecimiento o de su invalidez total y permanente. DECLARACIÓN JURADA PARA LA SUSCRIPCIÓN DEL SEGURO DE VIDA COLECTIVO Y GRUPAL- IP 518 Documento provisto por la compañía CARENCIA Plazos de carencia para la entrada en vigor de la cobertura prevista CLÁUSULA DE OPCIÓN PARA JUBILADOS (Sólo completar en caso de RELACIÓN DE DEPENDENCIA) SI NO Período mínimo de ingreso al seguro anterior a la jubilación: Coberturas que se mantienen vigentes: Capital asegurado: % del capital asegurado vigente al momento de la jubilación máxima de permanencia: 80 años CLÁUSULA ADICIONAL DE AJUSTE DE LA SUMA ASEGURADA Periodicidad del ajuste: SI NO Completar la opción que fuera aplicable: Porcentaje fijo: Índice de precios / Porcentaje mínimo de variación / porcentaje máx. de variación: 3

4 VINCULO FAMILIAR EDAD O RANGO DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS CUBIERTOS RIESGO CAPITAL PREMIO MENSUAL FIRMA DEL SOLICITANTE RÉGIMEN GENERAL DE COBRANZA DE PREMIOS Los únicos sistemas habilitados para pagar premios de contratos de seguros son los siguientes: a) Entidades especializadas en cobranzas, registro y procesamiento de pagos por medios electrónicos habilitados por la Superintendencia de Seguros de la Nación. b) Entidades financieras sometidas al régimen de la Ley Nº c) Tarjetas de crédito, débito o compras emitidas en el marco de la Ley Nº d) Medios electrónicos de cobro habilitados previamente por la Superintendencia de Seguros de la Nación a cada entidad de seguros, los que deberán funcionar en sus domicilios, puntos de venta o cobranza. En este caso, el pago deberá ser realizado mediante alguna de las siguientes formas: efectivo en moneda de curso legal, cheque cancelatorio Ley Nº o cheque no a la orden librado por el asegurado o tomador a favor de la entidad aseguradora. Cuando la percepción de premios se materialice a través del SISTEMA UNICO DE LA SEGURIDAD SOCIAL (SUSS) se considerará cumplida la obligación establecida en el presente artículo.- Artículo 1º de la Resolución 407/01 del Ministerio de Economía de la Nación PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES Le informamos que los datos de carácter personal que se obtengan de su solicitud serán incorporados en la Base de Datos que es responsabilidad de CARUSO COMPAÑÍA ARGENTINA DE SEGUROS S.A., con domicilio en Av. Marcelo T. de Alvear Nº 328, (5000) Córdoba, Córdoba y cuya dirección de contacto es caruso@caruso.com.ar, ante quien se podrán ejercer los derechos de acceso, rectificación y supresión de sus datos, con los que cuenta usted como titular de los datos en los términos establecidos en la legislación vigente. 1 Esta base de datos ha sido registrada ante la Dirección Nacional de Protección de Datos Personales 2 bajo el Nº 1876 y cuenta con las medidas de seguridad necesarias para garantizar la confidencialidad de los datos. La finalidad de la Base de Datos antes mencionada es realizar Gestión Administrativa, Gestión de Clientes, Gestión de Seguros de Vida y Salud y Seguros en general. Los datos han sido solicitados a su persona a los efectos de ejecutar la relación contractual entre CARUSO COMPAÑÍA ARGENTINA DE SEGUROS S.A. y usted. En cualquier caso, la suscripción del presente documento implica que usted ha sido debidamente informado y presta su consentimiento expreso al tratamiento de sus datos para la finalidad mencionada, así como a la cesión para las indicadas finalidades que pueda ser realizada entre el Responsable y otras entidades relacionadas con la contratación de los servicios de la empresa. Por otra parte, el titular de los datos manifiesta que la información facilitada es cierta y que no ha sido omitida o alterada, quedando establecido de que la falsedad u omisión de algún dato supondrá la imposibilidad de prestar correctamente el servicio. 1 El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley Nº * La DIRECCION NACIONAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley Nº , tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales. Declaro que los datos consignados en esta solicitud son completos y verídicos. Tomo conocimiento que parte de los datos consignados en la presente solicitud me son requeridos en cumplimiento de la Ley , Resoluciones de la Unidad de Información Financiera, Modificatorias y Complementarias y demás Resoluciones que resulten aplicables. Asimismo, declaro conocer que en función de dicha normativa, Caruso Compañía Argentina de Seguros S.A. se encuentra facultada a requerirme toda la información necesaria para el cumplimiento de sus disposiciones, al momento de producirse cualquier pago en 4

5 virtud de la póliza o cambio de beneficiarios y al producirse la anulación de la cobertura. En consecuencia, me comprometo expresamente a colaborar con el suministro de la información que me sea requerida en el marco de tal normativa, a la entrega de la documentación correspondiente y de los informes que la respaldan, así como a la provisión de todos aquellos datos que resulten necesarios a efectos de que Caruso Compañía Argentina de Seguros S.A. pueda dar acabado cumplimiento a las obligaciones previstas en la normativa citada. En..., el... de...de... FIRMA DEL SOLICITANTE El presente formulario ha sido firmado ante mí, habiendo constatado los datos incluidos en el mismo con los obrantes en el documento declarado en la presente, cuyo original me fue exhibido por el representante del Contratante.- FIRMA DEL PRODUCTOR / RESPONSABLE DE LA CÍA. 5

6 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA PARA LA APERTURA DE AGENTE DE RETENCIÓN Y CONFECCIÓN DE PÓLIZA O ENDOSO DATOS PARA COMPLETAR EN LA AGENCIA Contacto en el convenio: Forma de ingreso de los asegurados: Compulsivo Censado Designación de beneficiarios: Designado por el Asegurado Contratante (Beneficiario en primer término, sólo aplica para Seguros Ley Contrato de Trabajo). Se imprimen recibos/cupones para el Convenio? SI NO Cómo desea el Convenio la descripción del Listado de Descuento por Titular? Por Apellido y Nombre Por Nº de Legajo / Matrícula Por DNI Certificado En caso de Endoso: cuál fue el último periodo facturado?: En caso de póliza Múltiplo de Sueldo / Ley de Contrato de Trabajo /etc. Alícuota por cada $1000 de Capital asegurado: COMISIONES Productor / Promotor Nº: Matrícula Nº: Nombre y Apellido: DNI: Dirección: Calle: Localidad: Nº: Provincia: CUIL/CUIT: Forma de cobro: Porcentaje Cantidad de cuotas Percibido por la Cía. Adelantado Esquema comisional: DATOS PARA COMPLETAR EN LA AGENCIA Póliza con numeración: Colectiva Grupal Productor / Cobrador Nº:. Nombre y Apellido: Dirección. Calle:. Localidad:. Matrícula Nº:. DNI:. Nº: Provincia:.. CUIT / CUIL:. Comisión:.. % 6

7 Sólo para endoso o reemplazo de póliza Número de póliza:.. Convenio Nº: Nombre del Convenio:. DATOS PARA COMPLETAR EN PRODUCCIÓN- CASA MATRIZ Número de póliza:.. Convenio Nº: Nombre del Convenio:. Fecha de Alta en el Sistema:.. DATOS PARA COMPLETAR POR GERENCIA COMERCIAL Discriminación del Premio: (Adjuntar discriminación del premio)*- Nº de cotización:. * En caso de no adjuntar discriminación del premios, se deberá especificar: Gastos de Administración: Gastos de Adquisición: Coeficiente de Suscripción (BR): Forma de cálculo de las primas: Por edad Por grupo / rango de edades Colectivo Se eliminan las siguientes exclusiones: Gerente Comercial Sub Gerente O. y M. / Técnica 7

8 ANEXO DE LA SOLICITUD DE PÓLIZA - PARA USO INTERNO DE LA CÍA DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS CUBIERTOS DESCRIPCIÓN OPCIONAL OBLIGATORIO MONTO TOTAL DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS DESCRIPCIÓN MONTO TOTAL 8