Pseudomiopía: ARTÍCULOS CIENTÍFICOS RESUMEN. miden la relajación de la acomodación. Los signos que obtendremos serán 1 : INTRODUCCIÓN:

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1 Pseudomiopía: a propósito de un caso Mónica García Valldecabres, OC nº Teresa Guzmán Martínez, OC nº RESUMEN Presentamos un resumen de los síntomas, signos y tratamientos más característicos en caso de exceso de acomodación. La pseudomiopía es uno de los signos variables del exceso de acomodación. Se manifiesta principalmente al mejorar la visión en lejos con lentes negativas aunque no se consigue agudeza visual unidad ya que éstas estimulan la acomodación. Exponemos un caso de pseudomiopía, en el que se muestra el examen optométrico anterior y posterior al tratamiento a través de terapia visual. Concluiremos que la terapia visual es muy efectiva en estos casos ya que evita la estructuración de la miopía artificial. Palabras clave: pseudomiopía, exceso de acomodación, terapia visual. INTRODUCCIÓN: De todos es conocido que la miopía artificial es producida por un exceso de acomodación (EA) y ésta es producida por malos hábitos visuales o excesivo trabajo en visión próxima. Es muy frecuente en los estudiantes ya que dedican muchas horas a realizar actividades de cerca presentando una incapacidad para relajar la acomodación. Recordaremos en primer lugar los síntomas, signos y tratamiento del exceso de acomodación. Presentará síntomas en visión de cerca. Aparecerán después de realizar actividades en distancias próximas durante un tiempo prolongado. Y éstos pueden ser 1 : Astenopia. Cefaleas. Emborronamiento periódico en lejos. Diplopia ocasional en lejos. Dificultad para pasar de cerca a lejos. Distancia de trabajo corta. Al hacer el examen optométrico encontraremos reducidos los valores de los tests que miden la relajación de la acomodación. Los signos que obtendremos serán 1 : La agudeza visual en lejos estará reducida y puede ser variable. La amplitud de acomodación será superior a la norma para su edad, mínimo en dos dioptrías. (éste es el signo más característico) Al realizar retinoscopía en cerca encontramos adelanto acomodativo (LEAD), por lo tanto no acepta positivos en cerca. Con los flipper presentará dificultad para aclarar las lentes positivas en monocular y binocular. La acomodación relativa negativa será menor a Dp y será menor a la acomodación relativa positiva que estará dentro de la norma (> -3.00) El punto próximo de convergencia será muy pequeño, puede llegar hasta la nariz. Puede ir asociado a alguna anomalía vergencial, en este caso presentará endoforia o exoforia de cerca: - Si EA es el problema primario, el paciente sobre acomoda en función del estímulo dando lugar a una excesiva convergencia acomodativa y una endoforia de cerca 2,3. 10 julio/agosto 417

2 - Si la disfunción primaria es una insuficiencia de convergencia (IC) el exceso de acomodación es secundario. Muchos pacientes con IC usan la convergencia acomodativa para suplementar la inadecuada vergencia fusional positiva. El continuo uso de la excesiva convergencia acomodativa produce exceso de acomodación 2. El tratamiento general en cualquier anomalía binocular es la corrección óptica de ametropía en lejos (refracción) o en cerca (adición), la prescripción del prisma necesario para reducción de síntomas o realización de terapia visual. El tratamiento específico en caso de EA será: Prescribiremos la refracción en caso de pequeñas hipermetropías o astigmatismos o pequeñas diferencias de graduación entre ambos ojos. En caso de miopías no las prescribiremos porque serán normalmente pseudomiopias. Adición no la prescribimos ya que no la admite. La terapia visual en este caso es lo más efectivo. Los objetivos a alcanzar con los ejercicios serán: - Que llegue a sentir la relajación de la acomodación. - Normalizar la amplitud de acomodación. - Controlar la estimulación y relajación de la acomodación, que sea capaz de hacerlo voluntariamente. El EA puede estar asociado a pseudomiopía. La definición de EA incluye la pseudomiopía como uno de los signos variables del exceso de acomodación 2. La sobre-estimulación parasimpática puede dar una pseudomiopía, siendo confundida con una miopia y siendo el escalón inicial a ésta. La causa funcional se debe a una excesiva estimulación del sistema acomodativo. La presentan personas en las que la visión de lejos puede mejorar con lentes negativas, aunque a veces ocurre que no se consigue una agudeza visual unidad ya que las lentes compensadoras pueden estimular la acomodación. Se encuentra con cierta frecuencia en hipermétropes y en aquellos miopes que acostumbran a hacer prolongadas actividades en cerca, pero se debe tomar como una adaptación para conseguir ver las cosas más claras. El proceso comprende la producción de una miopía artificial que varía de un momento a otro de forma extraña. El hipermétrope se vuelve miope y este último lo será más. En este artículo se presenta el desarrollo de un caso clínico de pseudomiopía. CASO CLÍNICO HISTORIA Paciente de 12 años remitida por pedagoga del colegio porque presentaba problemas de EXAMEN OPTOMÉTRICO Se realiza un estudio optométrico completo obteniendo los siguientes valores. Tabla 1. Valores del estudio optométrico. Actualmente no usa gafas AV VLsc OD 0.7 3, 0.8 2,0.9-2, 1 3 OD 1 OI OI 1 ao VLsc 0.8 2, 0.9-3,1 2 ao 1 Autorefractometro OD dp OI 1.00 dp Subjetivo OD 1.25 dp. AV OI dp. AV 0,9 SPEC Sacadicos 2+, hipométricos 4+ Estereopsis: 100 segundos de arco VL: 2 XF 1 XF ± 1 PPC: 1.5 cm 3/5 cm ± 4/ ± 5 BE: 8/12/borroso BE: 14 / 22 /18 BI: 8/12/10 BI: 15 / 21 / 18 BE: 8 / 10 / 8 BE: 9 / 19 / 10 BI: x / 4 / 1 BI: x / 9 / 5 AA OD 14.3 dp OI 16.6 dp Flipper Binocular no aclara Monocular(+) si aclara pero le cuesta ARN: ARN = ARP: ARP > pruebas de salud ocular DLN pruebas de salud ocular DLN 417 julio/agosto 11

3 aprendizaje. Se le realiza un cuestionario muy extenso sobre su historia médica, ocular y los síntomas, ya que muchas veces los síntomas indican la causa del problema 3. Los síntomas más destacados son: dolores de cabeza, que empezaron hace un año, visión borrosa en lejos sobre todo después de realizar actividades en visión próxima y distancia de trabajo muy pequeña. Otro dato a tener muy en cuenta es que varios profesionales le han ido variando la refacción, a veces le corregían hipermetropía, otras veces miopía y otras no le recomendaban ninguna compensación. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Análisis del caso: Mostramos el examen visual realizado después de hacer terapia visual durante 3 meses: Tabla 2. Valores del examen visual a los 3 meses de realizar terapia visual. AV VLsc OD 0.8 OD 1 OI 0.8 OI 1 ao VLsc 0.8 ao 1 Retinoscopía estática OD º dp OI dp Subjetivo OD º av 1 OI dp AV 1 Sacadicos 3+ Estereopsis: 70 segundos de arco VL: 2 EF 1 XF ± 1 PPC: 3 / 4 cm 3/5 cm ± 4/ ± 5 BE: 22 / 30 / 20 BE: 14 / 22 /18 BI: 10 / 12 / 8 BI: 15 / 21 / 18 BE: 12 / 20 / 8 BE: 9 / 19 / 10 BI: x / 4 / 1 BI: x / 9 / 5 AA OD 20 dp OI 20 dp Flipper binocular+2.00 dp si aclara pero le cuesta ARN: dp ARP: dp ARN: ARP> Lo primero que nos hace sospechar un problema de acomodación es la variabilidad de la refracción; el hecho de que los diferentes profesionales le han ido cambiando la refracción El examen optométrico revela una inestabilidad de la agudeza visual en lejos sin corrección. El subjetivo revela una miopía sin llegar a alcanzar agudeza visual unidad con la refracción. Lo cual nos hace pensar en una acomodación no estable. Presenta unas amplitudes de acomodación monoculares desiguales con una diferencia de 2 dp., lo que indica que el esfuerzo acomodativo no es el mismo en ambos ojos. La acomodación relativa negativa es menor a la norma y menor a la acomodación relativa positiva. El hecho de no poder aclarar los flipper positivos binocularmente nos indica una imposibilidad de relajar la acomodación. El punto próximo de convergencia es menor al valor norma. Las vergencias reducidas tanto en la capacidad de converger como diverger nos hace pensar que el sistema visual está muy tenso. También observamos que presenta endoforia en cerca que debe ser producida por una excesiva convergencia acomodativa. Todo esto nos induce a diagnosticarla como una miopía artificial en plena degradación. También se realizaron una serie de test para evaluar el procesamiento de la información visual, los cuales revelaron la existencia de problemas en la entrada de información visual y en la integración visuo-motora. Los resultados de estos tests se expondrán en otro artículo en el que se estudiará la importancia de la terapia en casos de problemas de aprendizaje. DIAGNÓSTICO 1.- Error Refractivo: pseudomiopía. 2.- Visión Binocular: exceso de acomodación que provoca una pseudomiopía en plena degradación. 3.- Salud ocular dentro de los límites normales. TRATAMIENTO El tratamiento más efectivo en estos casos es la realización de ejercicios visuales para conseguir estabilizar la agudeza visual en lejos, mejorando sus capacidades oculomo- 12 julio/agosto 417

4 toras, igualando amplitudes acomodativas, relajando la acomodación y aumentando su capacidad de converger y diverger. Junto con ejercicios del procesamiento de la información visual para superar el problema de aprendizaje. Se diseña y pone en marcha un programa de terapia visual para este caso. En este programa se realizaron ejercicios oculomotores, acomodativos tanto en monocular como en binocular, ejercicios vergenciales y ejercicios que mejoran el procesamiento de la información visual. Algunos de los ejercicios oculomotores realizados fueron seguimientos con pelota y con postimagen, sacadicos con carta de Hart en cerca y lejos, sacádicos en puerta. Algunos ejercicios acomodativos fueron el de las lentes sueltas y efecto SILO, el del ojo de toro, Mostramos el examen visual realizado después de hacer terapia visual durante 4 meses: Tabla 3. Valores del examen visual a los 4 meses de realizar terapia visual. AV VLsc OD 0.9 OD 1 OI 0.9 OI 1 ao VLsc 0.9 ao 1 Retinoscopía estática OD º dp OI dp Subjetivo OD º av 1 OI dp AV 1 SPEC Sacadicos Estereopsis: VL: 2 EF 1 XF ± 1 PPC: 4 / 8 cm 3/5 cm ± 4/ ± 5 BE: 22 / 30 / 20 BE: 14 / 22 /18 BI: 10 / 12 / 8 BI: 15 / 21 / 18 BE: 12 / 26 / 18 BE: 9 / 19 / 10 BI: 10 / 23 / 18 BI: x / 9 / 5 AA OD 15,5 dp OI 15,5 dp Flipper binocular+/-2.00 dp si aclara ARN: DP ARP: DP ARN: ARP> el negativo mental y flippers. A nivel vergencial se trabajo la convergencia y divergencia con vectogramas y regla de apertura. Haciendo mucho hincapié en los ejercicios de relajación de acomodación, tanto en monocular como en binocular. Todos estos ejercicios se fueron realizando a diferentes niveles de dificultad hasta conseguir la integración y la automaticidad. Siempre teniendo en cuenta un enfoque comportamental y trabajando mucho el sistema centralperíferico. También se realizaron ejercicios que mejoran el procesamiento de la información visual, tanto a nivel motor como de lateralidad y direccionalidad, y perceptuales. Se presenta la evolución y mejora del caso en sucesivas revisiones optométricas. DISCUSIÓN Después de realizar ejercicios visuales durante tres meses observamos que se ha conseguido estabilizar la agudeza visual. En visión de lejos alcaza una AV de 0.8. Se ha desenmascarado la hipermetropía que estaba transformándose en miopía artificial. Al no tener compensada la hipermetropía, este paciente tiene que realizar un sobre esfuerzo acomodativo. Este esfuerzo, junto con el trabajo prolongado en visión próxima, es lo que provocaba la aparición de la pseudomiopía. Con la terapia realizada hasta ahora se ha conseguido igualar las amplitudes de acomodación de ambos ojos, aunque ahora presenta unos valores superiores a la norma según su edad. Este dato junto con una acomodación relativa baja y que le cuesta aclarar con los flipper binocularmente con lentes positi- 417 julio/agosto 13

5 Estamos ante un caso muy claro de hipermetropía que por falta de compensación se estaba transformando en miopía artificial. Con la terapia visual hemos conseguido volver al origen del problema que era la hipermetropía, eliminando los problemas acomodativos y estabilizando los valores optométricos. Todo esto junto con terapia en el área del procesamiento de la información visual le ha llevado a mejorar en los estudios ya que le cuesta menos esfuerzo estudiar y está obteniendo mejores resultados. El caso clínico expuesto pone de manifiesto la importancia de la realización de terapia visual en casos de miopía artificial para impedir su evolución, para la eliminación de los síntomas y reducción de problemas de aprendizaje. vas nos indica que todavía no es capaz de relajar la acomodación. También observamos que le cuesta diverger ya que los valores obtenidos con prismas base interna son reducidos. Y esto es lo que le provoca la incapacidad de relajar la acomodación. Por lo tanto nos queda todavía un mes aproximado de terapia para enseñarle a diverger y que así pueda conseguir relajar la acomodación. Tras un mes más de terapia observamos una mejora en la divergencia en cerca, ha pasado de 10/12/8 a 10/23/18 y como consecuencia se ha relajado la acomodación obteniendo valores próximos a la norma, tanto de amplitud de acomodación como en la acomodación relativa negativa y como en los flipper. Se le vuelve a realizar un cuestionario amplio de síntomas y manifiesta que no tiene borrosidad en lejos, no le duele la cabeza después de realizar actividades en cerca y su distancia de trabajo se ha normalizado. CONCLUSIONES En consecuencia, todo optometrista que se encuentre ante un falso miope que ocurre con bastante frecuencia por lo menos debería plantearse cierta disyuntiva para solucionar el problema. Bien prescribir lentes negativas que mejoren un poco la visión en lejos sin aportarle agudeza visual unidad, y bajo la amenaza constante de un nuevo aumento de la miopía o bien realizar un examen optométrico completo para diagnosticar una pseudomiopía y tratarla adecuadamente. Si el optometrista es comportamental también deberá plantearse esta disyuntiva desde otro punto de vista. Si hago miope a este paciente corrigiendo su miopía artificial le facilitaré que sea un buen lector y no tenga problemas de aprendizaje; pero si lo trato y destapo la hipermetropía le dificulto el aprendizaje? El caso expuesto en este artículo y otros estudios 4,5,6,7 aportan la solución y revelan la eficacia de la terapia visual en estos casos para eliminar la pseudomiopía y facilitar su aprendizaje 8. AGRADECIMIENTOS A Pilar Serna pedagoga que nos remitió al paciente. REFERENCIAS 1.- Lopez-Alemany A. Optometría Pediátrica. Xátiva: Ulleye pag Sheiman M; Wick B. Clinical Management of binocular vision. Philadelphia: J.B. Lippincott Company Pickwell D. Anomalías de la visión Binocular. Investigación y tratamiento. Madrid: JIMS, S.A Xu GD. Binocular fusion method for prevention of myopia. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi Mar; 23(2): Adigezalova-Polchaeva KA, Khanlarova NA, Guli-zade AA. Refraction. The state of Relative accommodation and fusion reserves in pseudomyopia. Oftalmol Zh. 1981;36(2): Gulizade AA. Fusion reserves in children with pseudomyopia. Oftalmol Zh 1997 Dec 14;32(8): Hall PS, Wick BC. Simple procedures for comprehensive visión screening. J. Sch Health feb; 58(2): Actas del 19 Congreso internacional de Optometría, Contactología y Óptica oftálmica. Pag. 148, julio/agosto 417