Anomalías refractivas y binoculares en

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1 Gaceta Artículo científico Anomalías refractivas y binoculares en adolescentes con bajo rendimiento académico Actualmente existen numerosos estudios que comprueban que una mala visión puede influir de manera negativa en el aprendizaje y rendimiento escolar de los niños. En nuestra sociedad existe bastante conciencia sobre este tema pero, aunque la importancia del cuidado visual de los jóvenes escolares debería ser igual para todos los grupos de edades, no lo es tanto para los adolescentes, pues a ellos apenas hay dedicados estudios o investigaciones es este aspecto. El objetivo de este estudio reside en obtener la relación que existe entre problemas binoculares y condiciones refractivas en aquella población adolescente que rinde por debajo de su potencial en una misma ciudad. Por ello, nuestro estudio no sólo se centra en aquellos jóvenes con problemas de aprendizaje por sus deficientes notas, sino también en aquellos que, aún pudiendo obtener resultados excelentes, sus logros académicos no lo son tanto. Laura Palomino López Coleg.: Palabras clave: Adolescentes, cribado de visión, déficit visual, errores refractivos, niños, problemas de aprendizaje, visión deficiente. Introducción no de los estudios más importantes sobre la calidad y cantidad de los conoci- U mientos de los jóvenes europeos adolescentes lo constituye el informe PISA (Programme for International Student Assessment). Se trata de un estudio comparativo, internacional y periódico sobre el rendimiento educativo de los alumnos de 15 años, a

2 Revisiones visuales Tiempo libre 11% 29% 38% Cada año Cada 2 años Cada 3 años 4 años o más Nunca 36% 11% 11% 18% Lectura Deporte Videojuegos Ordenador Otros 7% 15% 24% Figura 1. Frecuencia de las revisiones visuales en los alumnos evaluados. Figura 2. Porcentaje de horas semanales dedicadas a diferentes actividades por los adolescentes evaluados en su tiempo libre. partir de la evaluación de algunas competencias clave en diferentes áreas de conocimiento. Según el último informe PISA del que se tienen datos (2009), los jóvenes españoles (aún sin obtener unas pésimas valoraciones) no consiguen resultados tan buenos como deberían. En un futuro, esto podría suponer limitar la elección de la ocupación y, por consiguiente, su nivel económico en la vida adulta, de manera que esto pudiera tener un efecto perjudicial tanto sobre estos individuos como sobre la sociedad. Los estudios realizados hasta la fecha sobre la calidad visual de los adolescentes y la relación de ésta con su rendimiento académico son aún escasos y dispares en cuanto a sus métodos y muestra elegida. Algunos se centran en la relación con la acomodación 1 ; otros en la relación con problemas de lateralidad; e incluso los hay que relacionan un problema de aprendizaje con un problema de visión al color 2. Por consiguiente, la información que actualmente existe sobre la prevalencia de los defectos de refracción en esta población es difícil de comparar. No solo por la escasez de estudios, sino a causa de las diferentes metodologías, definiciones y técnicas de medición del defecto de refracción en cada uno de los escasos estudios disponibles. Además, algunos de ellos también utilizan muestras según conve- niencia, por lo que sus valores se hacen aún menos representativos 3. Las investigaciones publicadas hasta el momento defienden que un alto porcentaje de niños y adolescentes en zonas menos desarrolladas podrían beneficiarse del uso de gafas o lentillas y que, incluso en países más desarrollados y con mejores sistemas de salud, el defecto de refracción no corregido podría ser causa principal de deficiencia visual en niños 4-5. MÉTODOS Este estudio se ha llevado a cabo durante el curso académico 2011/2012 en distintos Institutos de Enseñanza Secundaria (IES) de Úbeda (Jaén), donde se ha seleccionado alumnado a quien se le han realizado las pruebas elegidas para su evaluación visual. Además, tanto el respectivo profesorado tutor como los Departamentos de Orientación de cada centro educativo han contribuido al estudio aportando determinados datos académicos del alumnado a la vez que su propia opinión personal respecto de la evolución académica y social de los mismos. La edad de los sujetos analizados ha estado comprendida entre los 12 y los 16 años (matriculados en 1º, 2º y 3º de ESO) y el total del alumnado analizado han sido 72 personas (35 hombres y 37 mujeres).

3 Gaceta Artículo científico Agudeza Visual Forias 47% 3% 4% 5% 6% AV 0,5 AV 0,7 AV 0,8 AV 0,9 AV 1 AV 1,5 AV 2 15% 3% 25% Ortofóricos Exoforia Endoforia Hiperforia 14% 57% Figura 3. Porcentajes para la AV medida en el mejor ojo para los alumnos evaluados. Figura 4. Porcentajes de los alumnos que presentaron forias y el tipo que eran. Profesorado de los equipos docentes de estos niveles se encargó de hacer el cribaje del total del alumnado según rendimiento académico, seleccionando para este estudio sólo a aquellos alumnos que rendían por debajo de su potencial; es decir, no sólo aquellos alumnos con pésimo rendimiento, sino también aquellos que, aún pudiendo alcanzar mayor éxito en sus estudios, no lo obtenían. Para realizar esta investigación se diseñó un protocolo específico para evaluar el estado motor y sensorial del alumnado de manera individual y en un margen de tiempo determinado. La pruebas elegidas para evaluar la función visual fueron: AV (Agudeza Visual); PPC (Punto Próximo de Convergencia); CT (Cover Test); retinoscopía y estereopsis. Además, también se les preguntó por su historia ocular y sus ocupaciones en el tiempo libre como lectura, deportes, internet, etc. El material necesario para las pruebas fue: optotipos móviles para la AV (E de Snellen); oclusor; barra de prismas; estímulo acomodativo; retinoscopio, reglas de retinoscopía, test de estereopsis (Test TNO) y gafas rojo-verde. RESULTADOS De todos los alumnos estudiados, 26 utilizaban gafas o gafas y lentillas (el doble de chicas que de chicos) y 7 habían llevado parche, siendo más pequeños, aunque sólo uno de ellos presentaba un estrabismo manifiesto. En cuanto a la historia ocular, sólo uno de cada tres niños acudía a su óptico u oftalmólogo una vez al año para una revisión. En el sentido opuesto, el grupo de quienes no han ido nunca a una óptica u oftalmólogo, constituye casi el mismo porcentaje (0.87 de cada 3). A las preguntas sobre las actividades en su tiempo libre,encontramos que aquellas que ocupaban más tiempo eran juegos de ordenador y redes sociales (36%), seguido de juegos de videoconsolas (24%), deportes (18%), lectura (11%) y otros (11%). De hecho, en cuanto a las horas semanales dedicadas a los ordenadores, se obtuvieron máximas de 36 horas, lo que supondría una media de más de 5 horas dedicadas al ordenador cada día de la semana. La misma máxima se obtuvo también con juegos de videoconsola. Sin embargo, en la lectura (incluidas lecturas obligatorias de clase) la media fue de 2 horas semanales. Pasemos ahora a ver las pruebas estrictamente relacionadas con su función visual:

4 Tabla 1.1. Resultados de aquellos alumnos que presentaron forias en la prueba del CT alternante. Sexo Edad AV CT Altnt. Lejos CT Altnt. Cerca Rx Estereopsis Anomalía binocular 12 Años 0,9 2 hiper 8 exo, 2 hiper Miopía -0,75 60 arc arc Exc. de acom. 13 Años arc Insf. de convr. 1, arc Insf. de convr Hiperm. +0,50 60 arc Insf. de convr arc 14 Años 0,5 2 Astigm. -1,75 15 arc 2 4 hiper 60 arc 0, Miopía -1, arc arc Insf. de convr arc arc Chicos 15 Años arc arc arc 16 Años arc arc arc arc Hiperm. +0,50 15 arc Insf. de acomd. 0, Miopía -1,00 60 arc arc 0,7 2 6 Miopía -1, arc Miopía -0,50 15 arc 2-6 Miopía -0,50 15 arc 2-8 Miopía -0,50 60 arc c AV para el mejor ojo medida con Test de Snellen c Valores de forias: positivos para valores endofóricos. Negativos para valores exofóricos medidos con Cover Test Alternate. c Rx: Anomalía refractiva obtenida con retinoscopio para todos los alumnos que presentaron forias. Valor en dioptrías. c Estereopsis conseguida por los alumnos. Medido en segundos de arco. La media de AV (medida para el mejor ojo) entre los jóvenes fue de 1.5 (valores obtenidos con Test de Snellen), siendo 0.5 el valor mínimo y 2 el máximo valor obtenido. No obstante, el valor más frecuente fue también una AV de 2 (47% de los adolescentes), seguido de AV 1 (21%) y de 1.5 (14%). En el otro extremo, AV inferiores a la unidad se encontraron en pequeño porcentaje; 0.9, 0.8, 0.7 y 0.5 (6, 5, 4 y 3 % respectivamente). Referente a las forias, uno de cada cuatro adolescentes evaluados no presentó ningún tipo de foria.

5 Gaceta Artículo científico 15% Error Refractivo 9% 22% 54% Hipermetropía Astigmatismo Emétrope Miopía Figura 5. Porcentajes de los tipos de errores refractivos encontrados en la población evaluada. 46% Estereopsis 12% 60 arc 120 arco 480 arco hiperforias (3%). Además, el valor medio obtenido para los alumnos con exoforia fue de 2 para lejos y 4 para cerca. En ningún caso se trataron de forias sintomáticas (Tabla 1.1 y 1.2). Por lo que respecta a la anomalía refractiva, es de mencionar que la mayoría de ellos obtuvieron resultados negativos al ser evaluados con el retinoscopio y las reglas de retinoscopía. Es decir, un 54% de los alumnos evaluados se diagnosticaron de emétropes y en cuanto a los demás, la anomalía más común fue astigmatismo (en un 22% de los casos) y miopía (15%). La hipermetropía solo se obtuvo en un 9% de los alumnos (Tablas 1 y 2). Aquí hay que mencionar que en ningún caso se trató simplemente de astigmatismo puro, sino que siempre estaba combinado con miopía o hipermetropía pero, dado el poco tiempo que se tenía para realizar las pruebas, no se distinguió entre uno y otro. Así que todo aquel error de astigmatismo que fuera mayor que la miopía o hipermetropía con la que estaba combinado se agrupó como astigmatismo sin más. No obstante, los datos sobre miopía e hipermetropía sí son totales para ambas. 32% Figura 6. Porcentajes para la estereopsis. Medidas con Test TNO. Resultados agrupados en 60 arc o menos, 120 o menos y 480 De éstas, el valor medio obtenido para miopía fue de 0.50 dioptrías, aunque se documenta un caso aislado de 1.50 dioptrías. Sin embargo, para la hipermetropía el valor máximo fue de 0.75 dioptrías y la media, al igual que la miopía, de 0.50 dioptrías. Sistema visual binocular 26% Anomalía binocular Binocularidad fina En cuanto a las anomalías binoculares parece ser que la más extendida fue una insuficiencia de convergencia, pero para detectarla claramente sería bueno realizar más pruebas diagnósticas, como ARP/ARN, MEM o vergencias. Por supuesto también daría más fiabilidad el uso de ciclopléjico, pero no se usó en este estudio. 74% Figura 7. Porcentaje de alumnos con anomalías binoculares frente a los alumnos con buena binoculardad. Del resto, la mayoría de ellos presentaron exoforias (un 57%), seguidos de endoforias (15%) e Por último, las pruebas de estereopsis fueron las que mejores resultados obtuvieron. Así, un 46% de los alumnos obtuvieron unos resultados para la estereopsis de 120 segundos de arco o menos; 37% de los resultados incluso por debajo de los 60 segundos de arco y un 17% fueron de 480 segundos de arco. En general, como se ve en las tablas y en las gráficas, los resultados para las anomalías acomodativas son mucho más bajos que los obtenidos para las anomalías refractivas. En total, prácticamente sólo

6 Tabla 1.2. Resultados de aquellas alumnas que presentaron forias en la prueba del CT alternante. Sexo Edad AV CT Altnt. Lejos CT Altnt. Cerca Rx Estereopsis Anomalía binocular 1-10 Astigm. -0, arc Insf. de convr arc 13 Años 0,9-4 Astigm. -0,75 60 arc Insf. de convr. 1, arc Insf. de convr. 1,5-4 Astigm. -0, arc Insf. de convr. 1-6 Astigm. -0,50 60 arc arc arc Miopía -0, arc Exc. de convr. 14 Años 1 6 Astigm. -1,00 60 arc Astigm. -0, arc 1-18 Astigm. -0,75 60 arc Insf. de convr. 2-6 Hiperm. +0, arc Insf. de convr. Chicas Astigm. -0,50 15 arc arc Miopía -0, arc 0, Astigm. -1,25 15 arc 15 Años arc 1, arc arc arc arc Astigm. -0,50 15 arc arc 16 Años 1, Hiperm. +0, arc Insf. de acomd. 0,7-2 Astigm. -0,75 60 arc arc cav para el mejor ojo medida con Test de Snellen. cvalores de forias: positivos para valores endofóricos. Negativos para valores exofóricos medidos con Cover Test Alternate. crx: Anomalía refractiva obtenida con retinoscopio para todos los alumnos que presentaron forias. Valor en dioptrías. cestereopsis conseguida por los alumnos. Medido en segundos de arco. en una de cada cuatro personas evaluadas se localizó un problema de este tipo. CONCLUSIONES A la hora de analizar los datos obtenidos se ha observado que casi la mitad del alumnado (46%) presentaba problemas relacionados con una anomalía refractiva y que una de cada cuatro personas tenía problemas de binocularidad. En concreto, la anomalía más repetida fue astigmatismo y el problema binocular más extendido resultó ser insuficiencia de convergencia. Teniendo en cuenta que la mayoría de las personas estudiadas no practicaba a menudo tareas que le demandaran una función visual y binocular

7 Gaceta Artículo científico Tabla 2. Relación de todos los alumnos que presentaron problemas refractivos. Estereopsis y anomalía binocular asociadas (para aquellos casos que presentaron alguna). Clasificados por sexo y edad. Sexo Edad AV PPC Rx Estereopsis Anomalía binocular 12 Años 0,9 5/7 cm Miopía -0,75 60 arc 1.5 1/2 cm Hiperm. +0,75 60 arc Chicos 13 Años 14 Años 15 Años 16 Años 1 Astigm. -1,00 60 arc 2 5/6 cm Hiperm. +0, arc Insf. de convr. 0,8 2/4 cm Astigm. -1,25 60 arc Insf. de convr. 0,5 Astigm. -1,75 15 arc 0,8 2/3 cm Miopía -1, arc 0,5 Astigm. -1, arc Insf. de convr. 1,5 2/3 cm Miopía -0, arc 1 Hiperm. +0,50 15 arc Insf. de acomd. 0,8 Miopía -1,00 60 arc 0,7 Miopía -1, arc 2 Miopía -0,50 15 arc 2 Miopía -0,50 15 arc 2 Miopía -0,50 60 arc 1 10/12 cm Astigm. -0, arc Insf. de convr. Chicas 13 Años 14 Años 15 Años 16 Años 0,9 Astigm. -0,75 60 arc Insf. de convr. 1,5 Astigm. -0, arc Insf. de convr. 0,8 2/3 cm Astigm. -1,25 60 arc 1 2/4 cm Astigm. -0,50 60 arc 2 Miopía -0,25 15 arc 2 Miopía -0, arc Exc. de convr. 1 Astigm. -1,00 60 arc 1 Astigm. -0, arc Insf. de convr. 1,5 Miopía -0, arc Insf. de convr. 2 11/13 cm Hiperm. +0, arc Insf. de convr. 2 Astigm. -0,50 15 arc 1 Astigm. -0,50 15 arc 2 Miopía -0, arc 0,7 8/9 cm Astigm. -1,25 15 arc 1,5 3/4 cm Astigm. -0,75 60 arc 2 Astigm. -0,50 15 arc 1,5 Hiperm. +0, arc Insf. de acomd. 0,7 Astigm. -0,75 60 arc cav del mejor ojo. Obtenido con Test de Snellen crx: Anomalía refractiva obtenida con retinoscopio. Valor refractivo en dioptrías. cvalores para la estereopsis expresados en segundos de arco ( arc)

8 fina, no es de extrañar que la mayoría del alumnado no fuese consciente de la deficiencia de ésta, pues muy pocas personas refirieron síntomas astenópicos. Y la mayoría de aquellas que confirmaron tenerlos, los ocultaron a sus padres por cuestiones estéticas. Además, como media, la consulta a un óptico u oftalmólogo para una revisión es de casi 6 años (5.7 años) e incluso resultó que ésta era su primera vez en ser evaluados para algunos de ellos. No obstante, y con respecto a lo anterior, hay que decir que aproximadamente uno de cada tres jóvenes había pasado por una revisión el año anterior, realizada por profesionales en el mismo centro de estudios del alumnado, a modo de cribaje para recomendar gafas a aquellos que las necesitaran. Pero no fue realizada a todo el alumnado de una misma edad en un mismo municipio, sino que el muestreo fue aleatorio. Así que muchos padres que no fueron informados pensaron que era porque no se habían descubierto problemas visuales que afectaran a su hijo y, en realidad, era que no se le habían realizado dichas pruebas. En general, aunque estas revisiones en los mismos centros de estudio ayudan a detectar la prevalencia del déficit de agudeza visual, existe una falta de claridad con respecto a la edad óptima y a la frecuencia adecuada para realizar este tipo de cribajes en la población escolar. Además, estos programas no sólo deberían detectar correctamente la anomalía visual, sino también asegurar que el tratamiento, cualquiera que sea, esté disponible y resulte accesible, pues de lo contrario, el programa podría resultar en vano. Por otra parte, aunque varios estudios investigaron la asociación entre la miopía, la inteligencia y el rendimiento escolar,6,7,8 no se identificó ningún informe que examinara la repercusión de la corrección de la visión deficiente con gafas o lentillas sobre el rendimiento académico y, por consiguiente, las oportunidades laborales y los ingresos en la etapa posterior de la vida. A raíz de esto y según otros autores, estos exámenes no reducirán la incidencia del defecto de refracción y existe la posibilidad de que al corregirlo en exceso se inhiba la capacidad del niño más pequeño de corregir per se el defecto (emetropización). Para finalizar, según los resultados obtenidos en este estudio y las diferentes observaciones expuestas, parece que lo más interesante sería hacer más investigaciones de este tipo con un mayor número de muestra y unas pruebas más específicas, claras e iguales para todos los sujetos estudiados. Consecuentemente, el estudio debería ser más amplio en cuanto a objetivos y tiempo de realización, de manera que se pueda demostrar o desmentir todas las conjeturas que hay alrededor del fracaso escolar y la posible implicación de una visión deficiente en el mismo. Así mimo, se debería valorar con fiabilidad y precisión los beneficios o no que se pudieran obtener tras la corrección de las anomalías visuales detectadas y si eso supondría una gran mejora para la vida no sólo inmediata, sino también futura del individuo. Bibliografía 1. Palomo-Álvarez C, Puell M. Accommodative function in school children with reading difficulties. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2008; 246(12): Huertas R, Hita E, Melgosa M. Problemas de aprendizaje derivados de la visión defectiva del color: un ejemplo práctico. Revista de Educación (Ministerio de Educación), 2006; 340: Powell C, Wedner S, Richardson S. Cribaje (screening) para los déficits de agudeza visual corregibles en niños y adolescentes en edad escolar (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Issue Pokharel GP, Negrel AD, Munoz SR, Ellwein LB. Refractive Error Study in Children: results from Mechi Zone, Nepal. American Journal of Ophthalmology, 2000;129: Preslan MW, Novak A. Baltimore vision screening project. Ophthalmology, 1996; 103: Ashton GC. Nearwork, school achievement and myopia. Journal of Biosocial Science, 1985; 17: Helveston EM, Weber JC, Miller K, Robertson K, Hohberger G, Estes R, et al. Visual function and academic performance. American Journal of Ophthalmology, 1985; 99(3): Peckham CS, Gardiner PA, Tibbenham A. Vision screening of adolescents and their use of glasses. British Medical Journal, 1979; 1: He M, Zeng J, Liu Y, Xu J, Pokharel G, Ellwein LB. Refractive error and visual impairment in urban children in Southern China. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2004; 45: Ingram RM, Arnold PE, Dally S, Lucas L. Emmetropisation, squint and reduced visual acuity after treatment. British Journal of Ophthalmology, 1991; 75(7): INECSE. Programa para la Evaluación Internacional de Alumnos de la OCDE. Informe español PISA MEC. 12. Lin LL, Shih YF, Tsai CB, Chen CJ, Lee LA, Hung PT, et al. Epidemiologic study of ocular refraction among schoolchildren in Taiwan in Optometry and Vision Science, 1999; 76: