TEMA 5.- Valoraciones subjetivas empleadas en el diagnóstico de las disfunciones de la convergencia

Transcripción

1 TEMA 5.- Valoraciones subjetivas empleadas en el diagnóstico de las disfunciones de la convergencia Punto próximo de convergencia Salto de la convergencia Medida de forias con prismas de Risley Reservas fusionales positivas y negativas Luces de Worth Varillas de Maddox Cociente ACA: significado, valoración e importancia del mismo en los tratamientos optométricos

2 Punto próximo de convergencia Punto más cercano en el que el paciente mantiene la visión simple. valora todos los parámetros de la convergencia, porque no aísla la acomodación: Paciente emetropizado. Luz columna media-baja Tomar tarjeta acomodativa, linterna puntual, objeto puntual, etc, e ir acercándolo poco a poco, desde abajo Anotamos la distancia a la que el paciente ve doble (el ojo no fijador pierde la fijación) = rotura (no importa la borrosidad), y a la que vuelve a ver simple (recobro). Desde margen reborde orbitario temporal

3 Punto próximo de convergencia Podemos encontrarnos: No ve doble nunca No desvía: se anota HLN Desvía: se anota suprime Ve doble Anotamos la distancia en cm a la que se produce la rotura

4 Punto próximo de convergencia Precauciones: La medida se debe repetir diez veces (según estudios) Es mejor realizarla con estímulo acomodativo (una insuficiencia de acom puede simular una insuf convergencia; estímulo grande = retrasa diplopia) Debemos mirar a los ojos del paciente mientras realiza la prueba, para ver posibles mvtos. En caso de duda, emplear filtros anaglifos para evitar supresión (sobre todo en XF altas)

5 Punto próximo de convergencia Valores esperados de rotura según la edad (Krimsky): 20 años = 5,4 cm 30 años = 7 cm 40 años = 8 cm

6 Salto de convergencia Se puede realizar con flippers prismáticos También con prismas sueltos En lejos y cerca El paciente debe mantener la visión simple Cuidado con supresiones

7 Salto de convergencia Al introducir el prisma la convergencia cambia, pero la acomodación se debe mantener sin alterarse La inhibición del cambio acomodativo, induce cambio en convergencia, que debe compensarse para no ver doble Se produce una reacción de la acomodación y la convergencia en bucle hasta que llega el equilibrio y se mantiene la visión simple y nítida, o no se llega al equilibrio y se produce visión doble

8 Salto de convergencia Valores esperados: Adultos 4 cpm 4 d.p. BN y 8 d.p. BT (lejos flippers) 6 cpm 6 d.p. BN y 12 d.p. BT (lejos p. sueltos) 6 cpm 12 d.p. BN y 14 d.p. BT (cerca p. sueltos) Niños 9 cpm 4 d.p. BN y 16 d.p. BT (flippers)

9 Medida de forias y tropias con prismas de Risley (Von Graeffe) Vamos a ver los prismas de Risley que se incorporan en el foróptero. Se miden las forias habituales (con la corrección habitual del paciente) y las forias asociadas (con la corrección nueva) Se miden en lejos y en cerca, así como la foria asociada a la adición en cerca (valor de adición obtenida mediante el cilindro cruzado fusionado)

10 Medida de forias y tropias con prismas de Risley (Von Graeffe) Los prismas de Risley son dos prismas rotatorios que pueden girar de forma que coincidan sus bases (máxima potencia) o que se opongan (potencia 0) Se pueden orientar en horizontal o vertical, y esto permite que se disocie la visión (colocando prisma horizontal en un ojo y vertical en otro)

11 Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en lejos» La iluminación depende de la distancia a la que se mida» Se coloca un prisma vertical en un ojo (disociador en forias horizontales y medidor en forias verticales) y un prisma horizontal en el otro (disociador en forias verticales y medidor en forias horizontales)

12 Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en lejos Paciente con corrección habitual o subjetivo binocular en el foróptero Iluminación alta Colocamos prismas de Risley (12 d.p. BN en OD y 6 d.p. BS en OI) Emplear test con fila de letras aisladas, si es posible, de máxima AV Preguntar al paciente qué ve: un test arriba a la derecha y otro abajo a la izquierda Si no es así, variar posición prismas o intentar que el paciente no suprima (bajar iluminación, aumentar d.p. prisma vertical, ocluir y desocluir, etc.)

13 Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en lejos Procedimiento tradicional Ir bajando d.p. BN en OD hasta que el paciente vea alineados en vertical los dos tests Pasarnos un poco y volver Anotar el valor de d.p. que queda en OD; si es BN será XF (ó XT); si es BT será EF (ó ET)

14 Medida de las Forias habituales y asociadas horizontales en lejos Método de Flashing Indicar al paciente que mantenga nítida la imagen de abajo Tapar OD, bajar las d.p. horizontales y destapar Preguntar al paciente si se han alineado. Repetir operación hasta que alinee, pasarnos y volver Si ambos valores son =, ésta es su foria. Si no es así, repetir medida o hacer media Anotamos la cantidad de d.p. en OD; si son BN = XF; si son BT = EF

15 Medida de las forias habituales y asociadas verticales en lejos Paciente con corrección habitual o subjetivo binocular en el foróptero Colocar prismas de Risley (12 d.p. BN en OD y 6 d.p. BS en OI). en este caso el prisma medidor es el vertical Preferiblemente test de línea de letras aisladas Preguntar al paciente por lo que ve: una imagen arriba a la derecha y otra abajo a la izda. Si no ve eso, idem que caso anterior

16 Medida de las forias habituales y asociadas verticales en lejos Procedimiento tradicional Disminuir d.p. BS en OI hasta que las imágenes se alineen en horizontal. pasarnos un poco y volver Si coinciden los valores, esa es la foria. Si no es así, repetir medida o hacer media Anotar valor de d.p. que quedan en el OI. Si es BS = hiper del OD. Si es BI = hiper del OI

17 Medida de las forias habituales y asociadas verticales en lejos Método de Flashing Preguntar al paciente si ve dos imágenes, una arriba a la derecha y otra abajo a la izquierda Tapar OI, disminuir d.p. BS y destapar. así hasta alineamiento, nos pasamos y volvemos Anotar la foria según las d.p. que queden en OI: BS = hiper OD; BI = hiper OI Las forias verticales no varían en lejos y cerca

18 Medida de las forias habituales y asociadas en lejos Precauciones El paciente debe tener el foróptero bien colocado, de forma que mire a través del c.o. de la lente, para evitar efectos prismáticos. Comprobar con estenopeico En forias verticales, comprobar que el paciente no compensa la desviación con una inclinación de cabeza, porque las infravaloramos Una mala posición de cabeza tb puede simular una desviación vertical La respuesta del paciente debe ser exacta

19 Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en cerca Paciente con corrección habitual o subjetivo binocular de lejos en el foróptero Colocamos prismas de Risley (16-18 d.p. BN en OD y 6 d.p. BS en OI) Emplear test a 40 cm con fila de letras aisladas, de máx AV Disminuir la iluminación de la columna Preguntar al paciente qué ve: un test arriba a la derecha y otro abajo a la izquierda Si no es así, variar posición prismas, etc.

20 Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en cerca Procedimiento tradicional Ir bajando d.p. BN en OD hasta que el paciente vea alineados en vertical los dos tests Pasarnos un poco y volver. Si ambos valores son iguales, estamos seguros, si no es así, repetir o hacer la media Anotar el valor de d.p. que queda en OD; si es BN será XF (ó XT); si es NT será EF (ó ET)

21 Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en cerca Método de Flashing Preguntar al paciente qué ve, ocluir OD y bajar d.p. desocluir, así sucesivamente hasta alineamiento vertical. Pasarnos un poco y volver. Si ambos valores son iguales, estamos seguros, si no es así, repetir o hacer la media Anotar el valor de d.p. que queda en OD; si es BN será XF (ó XT); si es BT será EF (ó ET)

22 Medida de las forias habituales y asociadas verticales en cerca Paciente con corrección habitual o subjetivo binocular de lejos en el foróptero Colocar prismas de Risley (16-18 d.p. BN en OD y 6 d.p. BS en OI) Preferiblemente test de línea de letras aisladas, de máx. AV a 40 cm Iluminación media-baja Preguntar al paciente por lo que ve: una imagen arriba a la derecha y otra abajo a la izda. Si no ve eso, variar potencia prismática, bajar luz, etc.

23 Medida de las forias habituales y asociadas verticales en cerca Procedimiento tradicional En este caso el prisma medidor es el vertical. disminuir d.p. BS en OI hasta que las imágenes se alineen en horizontal. Pasarnos un poco y volver Si ambos valores son iguales, es el resultado. Si no, repetir medida o hacer media. Anotar valor de d.p. que quedan en el OI. BS = hiper OD; BI = hiper OI

24 Medida de las forias habituales y asociadas verticales en cerca Método Flashing Preguntar al paciente lo que ve. decirle que mantenga nítida imagen superior, ocluir OI, bajar d.p., desocluir. Así hasta alineamiento horizontal Nos pasamos y volvemos, anotando las d.p. Si ambos valores son iguales, es el resultado. Si no, repetir medida o hacer media. Anotar valor de d.p. que quedan en el OI. BS = hiper OD; BI = hiper OI

25 Medida de las forias asociadas al subjetivo en cerca Su finalidad es valorar el efecto de la adición en la convergencia del paciente Se miden de la misma forma que las forias habituales o asociadas en cerca, pero colocando en el foróptero la corrección del paciente en lejos más la adición obtenida en el cilindro cruzado fusionado (subjetivo en cerca)

26 Medida de las forias con prismas de Risley Características e inconvenientes de este sistema de medida Al utilizar el foróptero la acomodación se altera en algunos pacientes, por lo que los valores obtenidos no son fiables Sólo se pueden medir las desviaciones en PPM Si el paciente es estrábico, sólo valoramos el ángulo subjetivo de desviación (puede existir CRA) Es posible que el paciente sólo vea una imagen = supresión. Hay que intentar impedirla (disminuir iluminación, ocluir y desocluir, etc.; si no se consigue, pasar a otro método)

27 Medida de las forias con prismas de Risley Características e inconvenientes de este sistema de medida Si medimos desviaciones verticales deben tener igual valor en VP y VL. Si no ocurre así = el paciente tuerce la cabeza, o el foróptero está inclinado Si el paciente no es muy exacto en su respuesta se nos pueden pasar desapercibidas desviaciones de entre 0,5 y 1 d.p. verticales

28 Medida de las forias con varilla de Maddox Sirven para medir ángulo subjetivo de estrabismo, ciclodesviaciones y heteroforias Varilla Maddox = conjunto hemicilindros planoconvexos que transforman punto luminoso en línea luminosa perpendicular al eje de los cilindros (puede ser accesorio suelto o formar parte del foróptero)

29 Medida de las forias con varilla de Maddox La varilla forma, a partir de un punto luminoso: Una franja luminosa paralela a la orientación de la varilla, que el paciente no ve, porque está muy cercana Otra perpendicular a la misma, en la posición de la luz, que el paciente ve (MD horizontal, línea vertical. MD vertical, línea horizontal)

30 Medida de las forias horizontales en lejos con varilla de Maddox Procedimiento de valoración: Paciente emetropizado Colocar varilla Maddox horizontal en un ojo (o las dos varillas, roja y blanca, perpendiculares entre sí, en los dos ojos). Para forias, normalmente una sola varilla Colocar luz puntual a 5 ó 6 metros Preguntar al paciente qué ve

31 Medida de las forias horizontales con varilla de Maddox Pueden ocurrir diferentes cosas: Que el paciente vea la raya luminosa sobre el punto, perfectamente centrada = no hay desviación Que el paciente vea la raya y el punto en distintas posiciones = diplopia = desviación

32 Medida de las forias horizontales con varilla de Maddox Si ve diplopia: Si es cruzada (raya en el lado contrario del ojo en que está puesta) = desviación exo Si es descruzada (raya en el mismo lado del ojo en que se encuentra = deviación endo Se puede medir la desviación con prismas de Risley, colocando prisma 12 d.p. BN en ojo sin varilla, disminuyendo cantidad prismática hasta superposición

33 Medida de las forias horizontales con varilla de Maddox EXO (varilla OD) ORTO (varilla OD u OI) ENDO (varilla OD)

34 Medida de las forias verticales con varilla de Maddox Procedimiento de valoración: Paciente emetropizado Colocar varilla Maddox vertical en un ojo (o las dos varillas, roja y blanca, perpendiculares entre sí en los dos ojos) Colocar luz puntual a 5 ó 6 metros Preguntar al paciente qué ve

35 Medida de las forias verticales con varilla de Maddox Pueden ocurrir diferentes cosas: Que el paciente vea la raya luminosa sobre el punto, perfectamente centrada = no hay desviación Que el paciente vea la raya y el punto en distintas posiciones = diplopia = desviación

36 Medida de las forias verticales con varilla de Maddox Si ve diplopia: Si la raya está por encima: hiper del ojo que no lleva varilla Si la raya está por debajo: hiper del ojo que lleva varilla

37 Medida de las forias verticales con varilla de Maddox HIPER OI (varilla OD) ORTO (varilla OD u OI) HIPER OD (varilla OD)

38 Medida de las desviaciones con varilla de Maddox Se emplean prismas de Risley como accesorio: En desviaciones horizontales, colocar prisma de 12 d.p. BN en ojo que no lleva varilla. Debe ver el punto luminoso en el mismo lado que lleva el prisma. Si no es así, aumentar d.p. BN Ir rebajando d.p. BN hasta que se superpongan el punto y la raya Se anota el valor de d.p. que queda. BN = XF; BT = EF

39 Medida de las desviaciones con varilla de Maddox Se emplean prismas de Risley como accesorio: En desviaciones verticales se utiliza prisma vertical, de 6 d.p. BS en ojo que no lleva varilla Debe ver abajo la imagen del ojo que no lleva varilla Ir rebajando d.p. hasta alineamiento. Anotar la cantidad de BS (hiper del otro ojo) o BI (hiper de ese ojo) que quedan

40 Medida de las ciclodesviaciones con varilla de Maddox Procedimiento de valoración: Colocar las dos varillas a 180 en los dos ojos (en gafa de prueba) Se coloca luz a 5 metros El paciente ve una sola raya Se induce diplopia con prisma BN Si las dos rayas luminosas no son paralelas, existe ciclodesviación

41 Medida de las ciclodesviaciones con varilla de Maddox ENCICLOFORIA EXCICLOFORIA

42 Medida de las ciclodesviaciones con varilla de Maddox Medida: Se hace con la varilla de Maddox en gafa de prueba (si en foróptero las varillas son fijas) Girar varilla del ojo que muestra la desviación hasta que ambas rayas sean paralelas

43 Medida de las forias en cerca con varilla de Maddox Igual que las de lejos, pero con linterna a 40 cm e iluminación baja Es menos exacto que otros procedimientos =acomodación no totalmente activa; controversia = el paciente fija en la imagen del cilindro y no en la fuente luminosa Modificación de Thorington = tarjeta con letras y en el centro la linterna; escala para medir directamente la desviación (4mm = 1 d.p.). Deslumbramiento? Útil para valorar posibles efectos prismáticos en posición mirada inferior en anisometropías

44 Medida de las forias en cerca con varilla de Maddox

45 Medida de las reservas fusionales Sirven para conocer la capacidad del sistema visual del paciente para converger o divergir sin tocar la acomodación Las reservas fusionales son, realmente, la capacidad que le queda al paciente para converger o divergir tras haber compensado su heteroforia horizontal En vertical también se miden (cuando existe alguna heteroforia vertical), y se puede aplicar la misma definición

46 Medida de las reservas fusionales positivas Reservas fusionales positivas en cerca y lejos: Capacidad máxima para converger tras haber compensado su heteroforia Se introducen prismas BT para obligar a los ojos a converger, aunque el test no cambia de lugar En principio convergen por vergencia fusional positiva, hasta que se agota Una vez agotada, para ver simple tiene que activar convergencia acomodativa = borrosidad = límite reserva fusional positiva Cuando se agota la convergencia acomodativa = rotura = visión doble El valor es más alto en cerca que en lejos

47 Medida de las reservas fusionales en lejos Procedimiento de medida de RPF: Paciente emetropizado Luz sala alta Test de línea de letras aisladas Colocar prismas de Risley horizontales Ir introduciendo d.p. BT hasta borrosidad, rotura, pasar un poco y volver hasta recobro Apuntar RPF como suma de d.p. BT en ambos ojos Si recobro BN, apuntar negativo

48 Medida de las reservas fusionales en cerca Procedimiento de medida de RFP: Paciente emetropizado Luz columna media-baja Test de línea de letras aisladas a 40 cm Colocar prismas de Risley horizontales Ir introduciendo d.p. BT hasta rotura, pasar un poco y volver hasta recobro Apuntar rfp como suma de d.p. BT en ambos ojos Si recobro es BN apuntar negativo

49 Medida de las reservas fusionales negativas Reservas fusionales negativas en lejos y cerca: Capacidad máxima para divergir tras haber compensado su heteroforia Se introducen prismas BN para obligar a los ojos a diverger, aunque el test no cambia de lugar En principio divergen por vergencia fusional negativa, hasta que se agota Una vez agotada, para ver simple tiene que activar divergencia acomodativa = relajación acomodativa = borrosidad = límite reserva fusional negativa Cuando se agota la divergencia acomodativa = rotura = visión doble En lejos no debe existir rotura, y el valor es muy bajo. En cerca el valor normal es inferior a la RFP

50 Medida de las reservas fusionales negativas en lejos Procedimiento de medida de RFN: Paciente emetropizado Luz sala alta Test de línea de letras aisladas a 6m Colocar prismas de Risley horizontales Ir introduciendo d.p. BN hasta rotura, pasar un poco y volver hasta recobro Puntar RFP como suma de d.p. BN en ambos ojos Si recobro es BT apuntar negativo

51 Medida de las reservas fusionales en cerca Procedimiento de medida de RFN: Paciente emetropizado Luz columna media-baja Test de línea de letras aisladas a 40 cm Colocar prismas de Risley horizontales Ir introduciendo d.p. BN hasta rotura, pasar un poco y volver hasta recobro Apuntar RFP como suma de d.p. BN en ambos ojos Si recobro es BT apuntar negativo

52 Medida de las reservas fusionales verticales Sólo si existe foria vertical: Paciente emetropizado Luz columna media-baja Test de línea de letras aisladas a 40 cm Colocar prismas de Risley verticales Ir introduciendo d.p. BI en un ojo primero hasta rotura, pasar un poco y volver hasta recobro. Luego idem con el otro ojo (se evita adaptación prism) Supravergencia de un ojo = infravergencia del otro y viceversa

53 Medida de las reservas fusionales en lejos MEDIDA DE LA RFP EN LEJOS MEDIDA DE LA RFN EN LEJOS

54 Medida de las reservas fusionales Problemas en la medida: Que el paciente no vea dos imágenes: ocluir y desocluir ambos ojos. Medir con barra Que vea borrosidad en la RFN en lejos: le faltan positivos. Volver a refraccionar Que no vea doble, pero perciba movimiento de la imagen: cuando empieza el mov, se considera diplopia (es por supresión) Que no vea doble pero que perciba que un test se mete en otro: también es diplopia

55 Medida de las reservas fusionales En cuanto a la medida de barra de prismas: Se usa cuando no se puede medir con prismas de Risley Tiene el inconveniente de que siempre da más baja porque es un procedimiento a saltos, no poco a poco Es común que no exista borrosidad, por los saltos prismáticos

56 Criterios de Sheard y Percival Para calcular prisma en casos de foria mal compensada CRITERIO DE SHEARD: PRISMA = 2XFORIA-VERGENCIA COMPENS 3 CRITERIO DE PERCIVAL: PRISMA = VERGENCIA ALTA 2XVERGENCIA BAJA 3 FORIAS VERTICALES: PRISMA = ROTURA BINF ROTURA BSUP 2 += NECES PRISMA 0 Ó - = NO NECES PRISMA

57 Cociente ACA Definición: Cantidad de dioptrias prismáticas (convergencia o divergencia) que se ponen en juego por cada dioptría de acomodación que se estimula o relaja Utilidades: Diagnóstico de disfunciones binoculares Predecir el efecto de las lentes en el sistema visual del paciente (decidir tratamiento) Prescripción

58 Cociente aca: procedimientos de medida Método calculado Medir la distancia interpupilar Medir las forias de lejos y cerca (emetropizado) con Cover Test Aplicar fórmula: ACA = DIP (CM) + HFc-HFl Ac-Al Donde HFc/l = heteroforia en cerca/lejos Ac/l = acomodación cerca/lejos XF = negativa; EF = positiva

59 Cociente ACA: procedimientos de medida Método del gradiente: Paciente emetropizado Añadir +1,00 d binocularmente sobre su corrección Calcular la foria a 40 cm Quitar la adición y añadir -1,00 d binocularmente sobre su corrección Valorar la foria a 40 cm Cociente ACA = mitad del rango de variación de forias

60 Cociente ACA: procedimientos de medida Diferencia entre ambos métodos: En el método del gradiente se anula la convergencia proximal, ya que siempre se valora en cerca. Por eso su valor es diferente al método calculado Si se sabe hacer bien el CT, es más exacto el método calculado

61 TEST Valores esperados VALOR ESTÁNDAR VALOR ÓPTIMO FORIA H. LEJOS 1XF±2 D.P. ORTO-0,5XF FORIA H. CERCA 3XF±3 D.P. 2-4 XF COCIENTE ACA 4/1±2 D.P. 3/1-5/1 RFP LEJOS 9/19/10 ±4/±8/±4 9/19/10 RFN LEJOS 7/4 ±3/±2 9/5 RFP CERCA RFN CERCA 17/21/11 ±5/±6/±7 13/21/13 ±4/±4/±5 15/21/15 14/22/18 A. ACOMODACIÓN 18,5 1/3 EDAD 18,5-1/3 EDAD CCF +0,50±0,50 +0,50 ARN +2,00±0,50 +2,25/+2,75 ARP -2,37±0,50-3,50/-4,00