CAMBIOS EN LA RELACIÓN ACOMODACIÓN CONVERGENCIA (AC/A) Y LAS FORIAS DESPUES DE LA CIRUGIA REFRACTIVA

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1 CAMBIOS EN LA RELACIÓN ACOMODACIÓN CONVERGENCIA (AC/A) Y LAS FORIAS DESPUES DE LA CIRUGIA REFRACTIVA MELISANDA ISABEL TIRADO PEÑARANDA Código: SANDRA CATALINA PEREZ BEJARANO Código: UNIVERSIDAD DE LA SALLE Facultad de optometría Bogotá D.C., 2009

2 CAMBIOS EN LA RELACIÓN ACOMODACIÓN CONVERGENCIA (AC/A) Y LAS FORIAS DESPUES DE LA CIRUGIA REFRACTIVA MELISANDA ISABEL TIRADO PEÑARANDA Código: SANDRA CATALINA PEREZ BEJARANO Código: Tesis para optar al título de Optómetra Director trabajo de grado: MARCELA CAMACHO MONTOYA Optómetra UNIVERSIDAD DE LA SALLE Facultad de optometría Bogotá D.C., 2009

3 Nota de aceptación Jurado Bogotá D.C., Jurado

4 DEDICATORIA A Dios por ser la luz de mi vida, y la fortaleza para seguir adelante cada día. A mamá por estar siempre a mi lado, y apoyarme en todos los proyectos que emprendo; por ser mi concejera y mi amiga. A mi abuelito que desde el cielo ilumina mi camino, y a mi abuelita que siempre ha estado en todo brindándome su comprensión y afecto. Cuando la sabiduría entrare en tu corazón, Y la ciencia fuere grata a tu alma, La discreción te guardara y Preservara la inteligencia : (Proverbios 2: 10-11) Catalina Pérez Bejarano

5 DEDICATORIA Al creador, y dueño de la sabiduría por haberme permitido culminar mi carrera con éxitos. A mis padres por haberme apoyado en esta etapa de mi vida, y estar siempre presentes en los momentos más importantes de mi vida. A mis hermanos por haberme brindado su comprensión y compañía en este camino que emprendí. El principio de la sabiduría es el temor de Jehová Proverbios 1: 7 Melisanda Tirado Peñaranda

6 AGRADECIMIENTOS Los agradecimientos se expresan a: Dios, por ser nuestra guía, fortaleza y por llenarnos de sabiduría cada día. Dra. MARCELA CAMACHO MONTOYA Optómetra, Ortoptista Docente Universidad de la Salle y directora del presente trabajo de grado, por su valiosa orientación, dedicación, interés, colaboración y su constante motivación en este trabajo. Dra. LUZ ANGELA PEÑALOSA Optómetra, Coordinadora de los Optómetras Optilaser por su apoyo e interés en este proyecto. La UNIVERSIDAD DE LA SALLE, por haber fomentado en nosotras el espíritu investigativo.

7 TABLA DE CONTENIDO PAGINA 1. Titulo del Proyecto Resumen... 1 Introducción MARCO TEORICO 3.1 Acomodación Amplitud de Acomodación Flexibilidad de Acomodación Problemas Acomodativos Convergencia Anomalías de la Convergencia Anomalías de la Divergencia Punto Próximo de Convergencia Reservas Fusionales Relación Acomodación Convergencia ACA Clasificación del ACA Correspondencia Sensorial Filtro Estriados Bagolinni Cirugía Refractiva

8 4. METODOLOGÍA 4.1 Tipo de Investigación Tamaño de la Muestra Muestra Población Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Marco Legal Análisis Estadístico Métodos y Instrumentos Examen Pruebas Clínicas Agudeza Visual Refracción Estática Refracción Dinámica Hirshberg Ducciones y Versiones Punto Próximo de Convergencia Covertest Varilla de Maddox Reservas Fusiónales Positivas Reservas Fusiónales Negativas Amplitud de Acomodación Flexibilidad de Acomodación Correspondencia Sensorial Relación Acomodación Convergencia (AC/A) RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES. 54

9 8. RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIA ANEXOS.. 59

10 LISTA DE TABLAS Pag Tabla 1.Compensación Retinoscopía Dinámica Merchán Tabla 2. Análisis de sintomatología Tabla 3. Análisis de pruebas clínicas. 29 Tabla 4. Plan de análisis 30 Tabla 5. Análisis de Diagnósticos 32 Tabla 6 Distribución según el Género. 33 Tabla 7. Presencia de signos Antes y Después de la Cirugía 34 Tabla 8. Presencia de Síntomas Antes y Después de la Cirugía 34 Tabla 9. Frecuencia de AC/A Antes y Después de la cirugía.. 35 Tabla 10. Frecuencia de Amplitud de Acomodación (OD + OI) Antes y Después de la cirugía 36 Tabla 11. Frecuencia de Flexibilidad (OD + OI) Antes y Después de la Cirugía. 37 Tabla 12. Frecuencia de Cover Test VL Antes y Después de Cirugía. 37 Tabla 13. Frecuencia de Cover Test VP Antes y Después de la Cirugía. 38

11 Tabla 14. Frecuencia de Varilla de Maddox Antes y Después de la Cirugía.. 39 Tabla 15. Relación entre Cover Test VP y Varilla de Maddox Antes y después de la cirugía 40 Tabla 16. Frecuencia de Punto próximo de convergencia a la luz Antes y después de la cirugía 42 Tabla 17. Frecuencia de Reservas Fusiónales Positivas VP Antes y después de la Cirugía.. 43 Tabla 18. Frecuencia de Reservas Fusiónales Negativas VP Antes y después de la cirugía 44 Tabla 19. Frecuencia de Retinoscopia Estática OD. 44 Tabla 20. Frecuencia de Retinoscopia Estática OI Tabla 21. Frecuencia de los Diagnósticos Motores Antes y después de la cirugía. 46 Tabla 22. Frecuencia de los Diagnósticos Refractivos antes y después de la cirugía. 47 Tabla 23. Relación entre los Diagnósticos Motores y Refractivos Antes de la Cirugía.. 48 Tabla 24. Relación entre los Diagnósticos Motores y Refractivos Después de la Cirugía.. 49

12 LISTA DE FIGURAS Pag Figura 1. Frecuencia de ACA Antes y Después de la Cirugía. 35 Figura 2. Frecuencia de Cover Test VP Antes y Después de la Cirugía. 38 Figura 3. Frecuencia de Varilla de Maddox Antes y Después de la Cirugía.. 39 Figura 4. Relación entre Cover Test VP y Varilla de Maddox antes de la Cirugía.. 40 Figura 5. Relación entre Cover Test VP y Varilla de Maddox Después de la cirugía.. 41

13 ANEXOS PAG Anexo 1. Frecuencia de Retinoscopia dinámica OD Antes y después de cirugía.. 58 Anexo 2. Frecuencia de Hirshberg antes y después de cirugía 59 Anexo 3. Frecuencia de Ducciones OD y OI antes y Después de cirugía 59 Anexo 4. Frecuencia de Versiones antes y después de la cirugía. 60 Anexo 5. Historia Clínica. 61

14 RESUMEN La relación AC/A se define como la cantidad de convergencia acomodativa que se puede estimular o inhibir por unidad de acomodación (Borras 2000); Se desarrolla a temprana edad como resultado de repetidos y constantes estímulos, es una función aprendida y elaborada (Von Noorden). Con la cirugía refractiva se pueden presentar cambios en las funciones mono y binoculares del sistema visual y por ende en dicha relación. El objetivo principal de este trabajo fue determinar cambios significativos de la relación acomodación convergencia (AC/A) y las forias en pacientes antes y después de cirugía refractiva. Materiales y Métodos. Se realizó un estudio prospectivo para una muestra poblacional de 20 pacientes (40 ojos) sometidos a cirugía refractiva evaluados ortópticamente en Optiláser en la ciudad de Bogotá. Se determinó como criterio de inclusión haber sido valorados ortópticamente antes y después de la cirugía refractiva. Se evaluaron condiciones motoras, sensoriales, signos, síntomas, agudeza visual, AC/A, forias con cover test y varilla de maddox. Resultados. La relación AC/A tuvo valores similares antes y después de la cirugía, se mantuvieron los valores normales en un promedio de 55% y 65% respectivamente. En el cover test 60% tenían valores normales y en varilla de maddox 60% tenían valores leves antes de la cirugía, el comportamiento después de la cirugía fue muy similar en el cover test y la Varilla de Maddox. El diagnóstico motor más común fue la inercia de acomodación. Conclusiones: La relación acomodación convergencia en pacientes sometidos a cirugía refractiva no presentó cambios significativos, respecto a la condición inicial. Palabras claves: relación AC/A, Forias, cirugía Refractiva 1

15 INTRODUCCIÓN La cirugía refractiva se ha convertido en un procedimiento común para la corrección, de defectos refractivos, y cada vez mas se presenta como una alternativa diferente para los pacientes que quieren reducir la dependencia de anteojos o lentes de contacto (Rodríguez 2006). Esta es una técnica muy utilizada en la actualidad; sin embargo algunas de las complicaciones que se han reportado son: diplopía, estrabismo, alteraciones acomodativas e imbalances musculares (GODTS D, Et al 2006); de allí la importancia de incluir en el protocolo quirúrgico la valoración ortoptica antes y después de la cirugía refractiva. A raíz de la sintomatología que presentan, los pacientes se ven afectados en el desarrollo de sus actividades diarias y esto conlleva a que se presenten ciertas inconformidades puesto que se producen cambios en el sistema acomodativo que alteran la relación acomodación/ convergencia (AC/A). El mecanismo ocular y sensorio - motor del sistema visual juega un papel importante en los resultados post-quirúrgicos de cirugía refractiva, algunos de ellos como la acomodación, la convergencia y las amplitudes de fusión, son los responsables del éxito funcional del sistema luego de un cambio refractivo (Salz 1992). Los miopes precisan realizar una mayor acomodación y vergencia tras la cirugía refractiva, comparado con la corrección óptica y, contrariamente, los hipermétropes requerirán una menor acomodación y vergencia tras la cirugía comparado con la corrección óptica. Esto fue propuesto por primera vez por Alpern en (Cerviño, et al 2007). Para pacientes miopes, la corrección óptica proporciona un efecto prismático base interna cuando están fijando un objeto cercano, resultando 2

16 en una menor necesidad de convergencia. Cuando se corrige con cirugía refractiva en lugar de con gafas se pierde este efecto, por lo que en comparación se requiere un mayor esfuerzo vergencial. Lo contrario es cierto para prescripciones hipermetrópicas, en las cuales la corrección en gafa presenta un efecto base externa para objetos próximos. (Cerviño et al 2007) La relación acomodación convergencia se desarrolla temprano en la vida como consecuencia del empleo constante de las dos funciones. Si hay un cambio en la acomodación va ha existir cambio en la convergencia y por ende, va a presentarse un cambio en la relación acomodación convergencia AC/A. (Von Norden 1995) En la relación ACA es importante considerar algunas variables de visión binocular como son las forias. La foria es una desviación latente de los ejes visuales que tan solo se manifiesta en ausencia de fusión; para su evaluación es necesario utilizar métodos disociantes que proporcionen imágenes distintas para ambos ojos evitando el reflejo de fusión. (Borras 2000) Existen varios métodos para la medición de las forias; un método disociante empleado para determinar la dirección y la magnitud es la varilla de Maddox, la cual permite un valor exacto y confiable, a causa de los planocilindros, que convierten la luz en una proyección lineal perpendicular a sus estrías; este principio genera una ruptura total de la fusión, permitiendo revelar toda la desviación existente. (Guerrero 2006). Por tal razón en la cirugía refractiva es necesario considerar que el cambio refractivo puede generar descompensaciones del sistema vergencial o forias que luego se evidencian y generan síntomas molestos para los pacientes. 3

17 Los estudios encontrados a éste respecto son internacionales y en pacientes con condiciones diferentes a las de la presente investigación. Un estudio realizado en Israel ( Snir M, ET AL 2006), reporta que las forias tipo exo aumentan en los pacientes miopes después de ser sometidos a cirugías refractivas; en China ; Wu XY ET Al ( 2003) reportan que la relación acomodación convergencia es mayor con el uso de anteojos previo a cirugía que después de cirugía lasik bilateral en pacientes miopes. En Nueva York, Braunstein (2004) presenta un caso en el cual se observa un espasmo de acomodación posterior a cirugía Lasik; En India (Prakash G, ET AL 2006) reporta que la relación ACA presenta cambios solo en los tres primeros meses posteriores a cirugía refractiva, estabilizándose alrededor de los 9 meses; En Bélgica, Godts ET AL (2006) evidencian el efecto de la cirugía refractiva en la visión binocular y en la alineación ocular en pacientes con estrabismo manifiesto reportando diplopía post quirúrgica. Por lo anterior surge la necesidad de evaluar las condiciones de la relación ACA para pacientes en Colombia y sobre todo para los pacientes que son sometidos a cirugía refractiva, ya que como fue mencionado anteriormente, ésta nueva condición refractiva puede generar cambios en la acomodación, en la convergencia y por ende en su relación. Cabe resaltar que las condiciones de ACA en pacientes colombianos, en comparación a los valores reportados como normales a nivel internacional, solo han sido reportadas en una investigación realizada por León ET Al (2007) en la cual demuestran que el promedio de la relación AC/A medida con el método del gradiente fue inferior al citado en la literatura. Este proyecto será uno de los primeros en el país ya que solo hay evidencia publicada de una investigación (Camacho ET AL, 2007), en la cual se reportan alteraciones vergenciales y acomodativas posteriores a la cirugía 4

18 refractiva. Generará además, nuevos campos de trabajo para el Optómetra Ortoptista como profesional indispensable en el manejo de pacientes para cirugía refractiva. Con el diagnóstico oportuno de una alteración ortóptica es posible evitar los resultados quirúrgicos indeseados relacionados con el defecto refractivo, es decir, la hiper o hipocorrección, dando como resultado exactitud en la corrección del defecto visual; así mismo la detección de imbalances motores evitaría la sintomatología generada por el cambio de la relación acomodación convergencia y el confort de los pacientes generaría mayor satisfacción con respecto al resultado del procedimiento quirúrgico. 5

19 3. MARCO TEÓRICO 3.1 ACOMODACIÓN La acomodación es la capacidad de cambiar el enfoque ocular para poder ver los objetos claramente a diferentes distancias. (Scheiman 2002) Consiste en un cambio en la forma del cristalino para producir un incremento o disminución del poder dióptrico del ojo; es la responsable de la formación de una imagen nítida en la retina. (Borras 200) AMPLITUD DE ACOMODACION: Determina la capacidad máxima de acomodación para mantener la imagen nítida de un objeto. Se mide de forma monocular con lentes negativos. Las pruebas que habitualmente se utilizan en clínica son la técnica de Sheard, la técnica de Donders, y la técnica de Jackson. (Borras 2000) Técnica de Sheard Esta técnica debe realizarse monocularmente con corrección óptica y usando como referente de fijación la cartilla de visión próxima a 33 cm., sobre una línea menor a su mejor agudeza visual. Se debe ir adicionando lentes negativos en pasos de 0.25 Dpt., hasta que el paciente reporte el ver borroso las letras de la cartilla; Debe compensarse el valor de la cantidad de acomodación estimulada (3.00 Dpts). (Borras 2000) 6

20 Técnica de Donders En esta técnica monocular, se ubica la cartilla de prueba a 50cm de distancia pidiendo al paciente que lea ininterrumpidamente el texto mientras se acerca la cartilla hacia el ojo evaluado. El paciente debe reportar el momento en que el texto es ilegible para que el examinador mida la distancia de la perdida focal. La distancia que separa el test del plano corneal convertido a dioptrías es el valor de la amplitud de acomodación. (Borras 2000) Técnica de Jacksons Para determinar la amplitud de acomodación (AA) en visión lejana, debe emetropizarse al paciente; su nivel visual de referencia es una línea de optotipo inferior a su mejor agudeza visual. El paciente debe reportar el momento en que le sea imposible aclarar la imagen después de haber adicionado progresivamente lentes negativas y la AA se corresponde con la magnitud negativa compensada hasta el emborronamiento. (Borras200) FLEXIBILIDAD DE ACOMODACION: Es la capacidad del sistema acomodativo para activar y relajar la acomodación en una unidad de tiempo, bajo las mismas condiciones fisiológicas. (Scheiman2002) 7

21 3.1.3 PROBLEMAS ACOMODATIVOS Exceso de Acomodación: Es una condición en la cual el paciente tiene dificultad con todas las tareas que requieren relajación de la acomodación. La mayoría de los síntomas están asociados con la lectura y otros trabajos e incluyen fatiga ocular, dolores de cabeza después de cortos períodos de lectura, fotofobia, dificultad para leer, falta de concentración y diplopía. Se presenta en pacientes con astigmatismos bajos y hipermetropías bajas La amplitud de acomodación se encuentra normal o ligeramente Aumentada, la flexibilidad se encuentra disminuida mostrando dificultad con el lente positivo. (Scheiman2002) Espasmo Acomodativo: Es una condición en la cual hay contracción fuerte y sostenida del músculo ciliar, presentando una Pseudomiopia, debido a la estimulación excesiva del sistema acomodativo. Se caracteriza por miosis, macropsias, y dolor ocular. La etiología se debe a causas neurológicas, y traumatismo. (Scheiman 2002) Insuficiencia de Acomodación: Es una condición en la cual el paciente presenta dificultad para estimular acomodación. Se caracteriza por un valor de amplitud de acomodación inferior al esperado para la edad, la flexibilidad se encuentra disminuida mostrando dificultad con lente negativo. Se presenta en pacientes con Hipermetropías no compensada por la acomodación (Rojas2005). Los síntomas más comunes son, fatiga ocular, dolor de cabeza, sueño al leer, visión borrosa y sensibilidad a la luz. (Scheiman 2002) 8

22 Inercia de Acomodación: Es una condición en la cual el paciente experimenta una dificultad para poder cambiar el nivel de respuesta acomodativa; la amplitud de acomodación es normal pero la habilidad del paciente para hacer uso de esta de forma rápida y eficaz está disminuida. Los síntomas están principalmente asociados a tareas en visión próxima, visión borrosa especialmente al cambiar la distancia de enfoque, dolor de cabeza y dificultad para enfocar los objetos nítidamente a distintas distancias. (Scheiman, Borras, 2000) 3.2 CONVERGENCIA: Es la cantidad de dioptrías prismáticas requeridas por el sistema oculomotor para mantener la fijación binocular y la fusión en una distancia de trabajo determinada; este factor esta condicionado por la distancia Inter pupilar (DIP) con la cual debe guardar una relación directamente proporcional con el estimulo acomodativo y el estado fórico de base. (Von Noorden, 1995). FORIAS: Es una desviación latente de los ejes visuales que tan solo se manifiesta en ausencia de fusión. Para su evaluación es necesario utilizar métodos más o menos disociantes, que proporcionen imágenes distintas para ambos ojos evitando el reflejo de fusión. Los métodos de medida más habituales son: El prisma Cover test, y la varilla de Maddox. (Borras, 2000) 9

23 Cover Test (CT) Determina la presencia de una desviación mediante el cover un-cover y el cover test alternante; mediante el cover un-cover se puede establecer si existe una desviación ocular manifiesta o latente, en el cover test alternante se determina la dirección de la desviación. La prueba siempre debe hacerse en visión lejana y visión próxima para establecer si existen diferencias entre las dos condiciones. (Von Noorden 1995). La técnica del Cover Test involucra los siguientes requerimientos: 1 Fijación Central 2 Atención del paciente en la prueba TEST DE LA VARILLA DE MADDOX Este método se basa en la determinación del tipo de diplopía originada por la distorsión producida al anteponer la varilla de maddox ante un ojo, cuando se observa un punto luminoso con ambos ojos. (Borras 2000) La varilla de Maddox es un instrumento óptico disociante empleado para determinar la dirección y la magnitud de las desviaciones oculares, mediante el fenómeno de proyección retinal. La técnica y objetividad de la prueba demanda fijación central bilateral y correspondencia sensorial normal y su interpretación depende de la respuesta del paciente, basada en la luz puntual de fijación y la proyección lineal de la varilla de Maddox que define la naturaleza de la desviación. (Borras 2000) 10

24 3.2.1 ANOMALÍAS DE LA CONVERGENCIA Insuficiencia de Convergencia: Es una condición en la cual el paciente es ortoforico o ligeramente exoforico en visión lejana y presenta una elevada exoforia en visión próxima y un ACA bajo. La sintomatología esta asociada con la lectura y los trabajos en visión próxima; los síntomas más comunes incluyen dolor de cabeza después de periodos cortos de lectura, visión borrosa, somnolencia, dificultad para concentrase diplopía. (Sheiman 2002) Exceso de Convergencia: Es una condición en la cual existe una mayor endoforia de cerca y una menor endoforia de lejos u ortoforia. Se caracteriza por la convergencia acomodativa o la relación AC/A elevada así mismo, se asocia con Reservas Fusionales Negativas reducidas en visión próxima y los síntomas están asociados a la lectura y otros trabajos en visión próxima.(scheiman 2002) ANOMALIAS DE LA DIVERGENCIA Insuficiencia de Divergencia: Es una condición en la que se presenta una endoforia de 2 a 8 grados de lejos y una ligera endoforia de cerca. El síntoma más frecuente es la diplopía intermitente de lejos en visión lejana, otros síntomas incluyen cefalea, nauseas, fatiga ocular; la sintomatología aumenta en momentos de estrés o 11

25 fatiga; se asocia a reservas fusionales negativas reducidas en visión lejana y a ACA Alto. (Borras 2000) Exceso de Divergencia: Se asocia con exodesviaciones mayores en visión lejana, con la tendencia excesiva a la divergencia ocular mayor en visión lejana que en visión próxima, hiperfunción de rectos laterales; también se asocia con reservas fusiónales positivas reducidas en visión lejana y ACA bajo. La etiología es desconocida pero se especula sobre la importancia de factores tónicos y anatómicos. (Pickwell 2002) PUNTO PROXIMO DE CONVERGENCIA (PPC) Es la máxima capacidad de convergencia ocular en condiciones de fusión permanente en visión próxima; se expresa en cm y se determina mediante el acercamiento progresivo de un estímulo hacia el plano medio nasal hasta que el paciente reporta diplopía, y después se aleja el objeto hasta que se recupere la visión binocular. El PPC se relaciona con las reservas fusiónales positivas en visión próxima y su normalidad supone una capacidad muscular de los rectos medios, para alinear coordinadamente los ejes visuales en el plano de visión próxima. (Borras 2000) RESERVAS FUSIONALES Representan la cantidad de divergencia o convergencia la cual puede inducirse comprometiendo la fusión, así de esta manera ocurre la visión doble (Pickwell s 2002). Las reservas fusiónales horizontales de convergencia, se miden con prisma base externa, y las de divergencia se 12

26 miden con prisma base interna, mientras que las verticales se miden con prisma base superior o inferior según corresponda. Las reservas fusiónales de convergencia presentan valores mayores debido al tamaño y fuerza de los rectos medios y los requerimientos de convergencia del sistema oculomotor, mientras que las reservas fusiónales de divergencia y las reservas verticales presentan valores menores debido a que son compensadas principalmente por la divergencia natural que presentan los ojos.(guerrero2006) Anotación de las Reservas Fusionales (RF): Se expresan con un número fraccionario absoluto, en el cual el numerador indica el máximo valor prismático tolerado por el sistema para mantener la fusión y el denominador indica el valor de recuperación fusional después de la diplopía inducida. Valores Normales de las RF (Guerrero 2006) VP VL RFP (+) +35/30 +25/20 RFN (-) -12/10-10/8 3.3 RELACIÓN ACOMODACIÓN CONVERGENCIA (AC/A): La relación AC/A se define como la cantidad de convergencia acomodativa que se puede estimular o inhibir por unidad de acomodación. Indica cuanto varía la convergencia cuando se varía en una dioptría la acomodación. (Borras 2000). 13

27 La relación AC/A es un dato clínico importante en el diagnostico de las alteraciones de las vergencias en el sistema visual de las personas; así como para determinar el plan de tratamiento (León 2007). Scheiman (2002) describe que el AC/A establece la secuencia de tratamiento. MÉTODOS PARA MEDIR EL ACA: Se puede calcular, comparando la foria de visión próxima con la de visión lejana, teniendo en cuenta la demanda de convergencia, las forias y el estimulo acomodativo. METODO DEL GRADIENTE Determina el valor AC/A en función de la foria habitual y la foria inducida, con la corrección óptica. (Grosvenor 2005) METODO DE LA HETEROFORIA Determina el valor ACA en función de las forias en visión lejana y visión próxima, mediante la siguiente expresión: ACA = DIP (Distancia interpupilar) + (foria de visión próxima forias de visión lejana) / distancia de trabajo. (Von Norden1995). ACA = DPT + ((FVp FVl) / DT) Los valores promedios de ACA establecidos por los diferentes autores: Grossvenor (2005) cita como valores normales entre 4 y 6 Dpts, todo valor por encima 6 se considera ACA alto y menores de 4 ACA bajo. Según Von Noorden (1995) la relación ACA normal es de 3Dpt 5 Dpt valores por 14

28 encima de 5 son considerados ACA alto y valores por debajo de 3 se consideran como ACA bajo; Según Scheiman (2002), describe que el valor normal esta en 4 (+/-2) CLASIFICACION DE LA RELACION (AC/A) AC/A Normal: Según Grossvenor la relación ACA normal es de 4 a 6 dioptrías por cada dioptría de acomodación y depende de factores como la distancia pupilar, la distancia de trabajo, requerimientos visuales y condiciones fisiológicas oculares del paciente. AC/A Alto: Valores por encima de 6 según Grossvenor es ACA alto debido a que hay mayor convergencia para la fijación en visión próxima que para la fijación en visión lejana. Se considera que estos hallazgos pueden ser debidos al aumento de convergencia tónica, convergencia próximal máxima o al esfuerzo requerido para crear suficiente acomodación. Se presenta en pacientes con Exceso de Convergencia, Exceso de Divergencia y Endotropías Acomodativas. AC/A Bajo: Valores por debajo de 4 según Grossvenor es ACA bajo debido a que hay una menor convergencia para la fijación de cerca que para la fijación de lejos. Se presenta en pacientes con insuficiencia de convergencia y insuficiencia de divergencia. (Von Noorden 1995) 15

29 3.4 CORRESPONDENCIA SENSORIAL La correspondencia sensorial, es cuando cada punto de la retina de un ojo se corresponde con uno similar del otro, es decir, reciben el mismo estímulo, y lo fusionan en la zona de la corteza occipital correspondiente al área visual. (Von Noorden 1995). Pruebas Clínicas Para Determinar La Correspondencia Sensorial FILTROS ESTRIADOS DE BAGOLINNI Son lentes neutros con micro estriaciones orientadas a 45º y 135º para ojo derecho e izquierdo respectivamente; éstos dispositivos generan difracción luminosa y convierten el estímulo en proyecciones lineales que al superponerse se observa como una cruz luminosa cuyos componentes se intersectan sobre el punto de fijación en caso de correspondencia sensorial normal; debido a la delgadez de sus estrías, los filtros no alteran la agudeza visual y proporcionan la determinación de la correspondencia sensorial en condiciones de visión habitual. (Borras 2000) 3.5 Cirugía Refractiva LASIK: Laser In Situ Keratomileusis (LASIK). La técnica LASIK (siglas en inglés de " Láser in situ Keratomileúsis") es la más extendida en la actualidad por su seguridad y eficacia. Consiste en la modificación de la forma de la córnea (Queratomileúsis: del griego, querato: córnea, y mileúsis: esculpir) mediante la aplicación del láser Excimer en el estroma respetando el epitelio que 16

30 previamente se ha separado con el microqueratome, y posteriormente es recolocado y se adhiere sin necesidad de puntos. (Howard V Gimbel y Ellen E Anderson 2003) LASIK es una combinación de microcirugía y láser excimer usada para corregir la miopía, la hipermetropía, y el astigmatismo. Durante el procedimiento LASIK, un instrumento muy especializado (microkeratome), es usado para hacer una delgada cubierta sobre la córnea. El láser excimer es aplicado por debajo de esta cubierta. ( Howard V Gimbel y Ellen E Anderson 2003). En hipermetropías la ablación es de 6.5mm en promedio, y se realiza en la periferia para encurvar la cornea. En el caso de la miopía la ablación es de 6mm en promedio, para aplanar la cornea. Técnica. El procedimiento de LASIK combina dos de las técnicas más sofisticadas de la cirugía para corregir defectos refractivos. La primera técnica implica el uso de un instrumento automatizado, el microkeratome, que crea una capa protectora fina del tejido fino corneal que cubre el área para ser esculpida por el láser. Esta técnica permite la recuperación rápida de la visión y reduce malestar después de la cirugía. La segunda técnica utiliza un láser controlado por el ordenador del excimer; Un láser frío, invisible, ultravioleta, al esculpir la córnea subyacente, corrigiendo el defecto refractivo. Éste es el mismo láser que se utiliza en PRK. La capa protectora del tejido fino se coloca de nuevo sin las suturas y es segura después de algunos minutos para no requerir una corrección. La recuperación visual es rápida, y hay poco o nada de dolor postoperatorio. (Garbrecht, E. 2006). 17

31 Como en todo procedimiento quirúrgico, la cirugía refractiva puede presentar complicaciones y efectos secundarios. Estos pueden incluir: problemas acomodativos, visión borrosa y fluctuante; sensibilidad a la luz; hiper o hipo correcciones dióptricas; halos; y/o incomodidad temporal. Complicaciones menos comunes pueden incluir: dolor persistente, infecciones serias, cicatrización de la córnea, y/o pérdida permanente de la visión. (Howard V Gimbel y Ellen E Anderson 2003) 18

32 4. METODOLOGIA 4. 1 TIPO DE INVESTIGACIÓN La investigación corresponde a un estudio analítico prospectivo, que sigue la línea de investigación del proyecto Titulado Determinación de las Alteraciones Motoras y Sensoriales Después de la Cirugía Refractiva Laser Lasik, que pertenece al semillero de investigación, Grupo de Investigación de Terapia y Rehabilitación Visual TAMAÑO DE MUESTRA 20 pacientes, de los cuales 11 eran del género femenino y 9 del masculino; con promedios de edad de 33 años, los valores para la edad oscilaron entre los 22 años y 57 años de edad. 4.3 MUESTRA: 20 pacientes valorados en el Centro de Cirugía Refractiva OPTILASER en Bogotá, sede Chico. 4.4 POBLACIÓN La población fue de 20 pacientes que asistieron a Optiláser y fueron considerados aptos para la cirugía refractiva corneal con láser, los cuales fueron evaluados ortopticamente antes y después de la cirugía refractiva. 19

33 4.5 Criterios de Inclusión Todos los pacientes que asistan durante el tiempo mencionado (1 año), así como todos aquellos pacientes los cuales se hayan evaluado ortopticamente antes y después de la cirugía refractiva. Se tuvo encuenta todos los defectos refractivos sin influir el valor de los mismos. 4.6 Criterios de Exclusión Pacientes que no sean aptos para la cirugía refractiva, que no tengan registró clínico de control posterior a cirugía refractiva, que no hayan sido valorados ortopticamente antes y después de cirugía refractiva. Pacientes que tengan desviaciones manifiestas debido a que presenta alteraciones en la visión binocular. Pacientes que tengan ojo único. Historias clínicas incompletas, que no contemplen la información clínica requeridas para el análisis y cruce de datos. Pacientes que no quieran pertenecer al estudio o no firmen el consentimiento informado Marco Legal Se respetará la identidad de los pacientes que asistieron a consulta en ese periodo de tiempo y se respetará la historia clínica como documento legal inalterable. Los pacientes evaluados como parte del estudio prospectivo, serán informados y firmarán un consentimiento antes de iniciar el estudio, después de que les sea explicado en detalle cada uno de los procedimientos que se realizaran y los riesgos potenciales. Teniendo en cuenta las normas éticas para investigación en seres humanos (Helsinki 2000). 20

34 4.8 ANALISIS ESTADISTICO El análisis estadístico se realizo mediante la Medida de Tendencia Central y Dispersión. 4.9 MÉTODOS E INSTRUMENTACIÓN Examen optométrico: Para determinar los pacientes aptos para cirugía refractiva, se realizó un exámen optométrico por parte de los optómetras de OPTILASER. Una vez determinado que el paciente era apto para el procedimiento, se explicó la participación en el proyecto de investigación y se firmo el consentimiento informado, previo a la valoración ortóptica realizada por los investigadores. La valoración ortóptica incluye: 1. Edad 2 Antecedentes 3. Agudeza Visual: con y sin corrección, para visión lejana y visión próxima. 4 Refracción Estática: para ojo derecho y ojo izquierdo 5 Refracción dinámica para ojo derecho y ojo izquierdo 6 Hirshberg 7 Ducciones y versiones 8 Punto próximo de convergencia con luz 9 Medición de las forias con Covertest y Varilla de Maddox 10 Reservas fusiónales positivas para visión lejana y visión próxima 11 Reservas fusiónales negativas para visión lejana y visión próxima 12 Amplitud de acomodación para ojo derecho y ojo izquierdo con la técnica de Sheard. 21

35 13 Flexibilidad de acomodación para ojo derecho y ojo izquierdo 14 Correspondencia sensorial con Bagolinni 15 Relación ACA Pruebas clínicas Agudeza visual. Para la toma de agudeza visual en visión lejana se utilizó el optotipo de Snellen por medio del proyector. Se empleo Snellen letras, a una distancia de 6 (seis) metros; 20 pies y se realizó en condiciones normales de luz ambiente. La toma de Agudeza visual se realizó sin corrección óptica de forma monocular. Si el paciente tenía corrección óptica se realizó el mismo procedimiento con la respectiva corrección. Para valorar la Agudeza visual visión próxima, se empleo la cartilla de Snellen a una distancia de 33cm, se realizó sin corrección óptica de forma monocular. Si el paciente tenía corrección óptica se realizó el mismo procedimiento con su respectiva corrección Retinoscopía Estática. Se realizó retinoscopía estática para conocer el estado refractivo del paciente con la acomodación relajada a una distancia de 50 cm., con forópter, indicándole al paciente mantener un punto de fijación en visión lejana. 22

36 Retinoscopía Dinámica: Se realizo retinoscopía Dinámica de Merchán para conocer el estado refractivo del paciente con la acomodación presente, a una distancia de 40 cm, monocularmente, con foropter; indicándole al paciente fijar la luz del retinoscopío, compensando 1.25 Dpts en pacientes menores de 40 años y de ahí en adelante de acuerdo a la edad del paciente y según la tabla de Merchán. Tabla 1. Compensación Retinoscopia Dinámica Merchán EDAD COMPENSACIÓN (DPT) Menor de a a a a a a Mayores de Hirshberg Se le indico al paciente mantener la fijación en la linterna, sostenida por el examinador a 40cm, con el fin de evaluar la simetría de los reflejos cornéales. 23

37 Ducciones y versiones Se evaluó los movimientos de los músculos extraoculares de forma monocular y binocular, con el fin estudiar la presencia o ausencia de paresias o parálisis oculomotoras en el caso de las ducciones y en el caso de las versiones para determinar la presencia o ausencia de hipo o hiperfunciones musculares en las diferentes posiciones de mirada; indicándole al paciente seguir la luz, manteniendo la cabeza derecho al frente Punto Próximo de Convergencia Se indico al paciente fijar la luz mientras se iba acercando la misma y que reportara cuando percibiera la presencia de dos luces. Seguido a esto se va alejando la luz hasta que el paciente refiera una sola imagen (luz). Los resultados se anotan en fracción donde el numerador corresponde al valor de diplopía y el denominador al valor de recuperación Cover test Se midió sin corrección óptica en Vl y VP a 6 mt y 33 cm respectivamente, indicándole al paciente fijar una letra del optotipo mayor a su mejor agudeza visual para VL y una luz puntual en VP, se ocluyo el ojo derecho para examinar los movimientos del ojo izquierdo y viceversa, luego se realizo una oclusión alternada observando si existía algún tipo de movimiento de el ojo, seguido a esto se adicionó prismas para neutralizar el movimiento y determinar la magnitud de la desviación. 24

38 Varrilla de Maddox Se midió en VP la dirección y la magnitud de la desviación con la varilla de maddox, colocando la varilla en el ojo no dominante. Se le indico al paciente fijar la luz, indicándole que iba haber una luz y una línea roja; se le solicito reportar la ubicación de la luz con respecto a la línea roja, seguido a esto se adicionó prismas hasta que el paciente reportara ver la luz sobre la línea Reservas Fusiónales Positivas Se midió sin la corrección óptica en VL y VP realizándose a 6 mt y 40 cm respectivamente, indicándole al paciente fijar una letra del optotipo mayor a su mejor agudeza visual para VL y una luz puntual en VP. Se adicionó prismas BE, con valores repartidos delante de ambos ojos, desde un valor bajo incrementando gradualmente la potencia prismática de BE hasta conseguir la diplopía, el valor prismático debe reducirse paulatinamente hasta conseguir nuevamente la visión sencilla. Estos valores son registrados como diplopía/recuperación Reservas Fusiónales Negativas Se midió en VL y VP sin la corrección óptica realizándose a 6 mt y 40 cm respectivamente, indicándole al paciente fijar una letra del optotipo mayor a su mejor agudeza visual para VL y una luz puntual en VP; se adicionó prismas BI, con valores repartidos delante de ambos ojos, desde un valor bajo incrementando gradualmente la potencia prismática de BI hasta 25

39 conseguir la diplopía, el valor prismático debe reducirse paulatinamente hasta conseguir nuevamente la visión sencilla Estos valores son registrados como diplopía/recuperación Amplitud de Acomodación (Técnica de Sheard) Esta técnica se realizó con la corrección óptica, de forma monocular, usando como referente de fijación la cartilla de VP a 33 cm, sobre una línea menor a su mejor agudeza visual. Bajo estas condiciones se adicionó lentes negativas en paso de 0.50 Dpt, hasta que el paciente reportó emborronamiento de su referente de fijación; el valor de la Amplitud de acomodación corresponde al mayor poder dióptrico negativo que permitió ver claro al paciente, más (+) la distancia de trabajo compensada por la acomodación. En este caso fue 33 cm, serian (3.00 Dpt) Flexibilidad de Acomodación Esta técnica se realizó con la corrección óptica, usando como referente de fijación la cartilla de VP a 33 cm. Se le pidió al paciente que leyera en forma lenta y continua el párrafo inferior a su mejor agudeza visual. Simultáneamente se le antepuso alternadamente y de forma monocular un lente de y -3.00, para generar relajación y activación de la acomodación; si la acomodación es normal no es necesario reducir el valor de ninguno de dos lentes; De lo contrario si alguno de ellos presenta dificultad para leer, se debe reducir en pasos de 0.50 el lente con que se tuvo dificultad. 26

40 Correspondencia sensorial (técnica de Bagolinni) Se le coloco al paciente los lentes estriados de Bagolinni, utilizando como referencia de fijación una luz puntual ubicada a 40 cm. Se explico al paciente como vería la luz monocularmente para, que de forma binocular reportara ver una cruz como resultado de una correspondencia normal, si de lo contrario reporta ver dos líneas separadas nos indica una correspondencia anómala Relación Acomodación Convergencia (AC/A): Se determino utilizando el método de la Heteroforia, expresado de la siguiente formula: ACA = DPT + ((FVp FVl) / DT) Donde ACA: relación acomodación convergencia DPT: distancia pupilar en cm FVp: foria en visión próxima FVl: foria en visión lejana DT: distancia de trabajo (expresada en dioptrías) Las Exoforias se anotan con signo negativo (-) y las Endoforias con signo positivo (+). Se Clasificaron los valores encontrados en el siguiente rango NORMAL: 4 A 6 Dpt ALTO: Mayores de 6 Dpt BAJO: Menores de 4 Dpt 27

41 Plan de Análisis Para el análisis de la información se tuvo en cuenta la siguiente clasificación: Análisis de Síntomas y Signos y Pruebas Clínicas, que corresponde a la investigación de la doctora Marcela Camacho, titulada Determinación de las Alteraciones Motoras y Sensoriales Después de la Cirugía Refractiva Láser Lasik. Esta prueba piloto fue financiada por la Universidad de la Salle. Este proyecto siguió la misma línea metodología e investigativa del proyecto anteriormente mencionado. Los resultados se analizaron teniendo en cuenta: Tabla 2. Análisis de Sintomatología (Signos y Síntomas) SINTOMATOLOGIA Síntomas Disminución de la agudeza visual (con corrección habitual) Lagrimeo Dolor ocular Presentes (Registrar en cuadro complementario) Presente (Ojo derecho, ojo izquierdo, ambos ojos, Presente (Ojo derecho, ojo izquierdo, ambos ojos) Presente (Ojo derecho, ojo izquierdo, ambos ojos) Ausentes Ausente Ausente Ausente Sensibilidad a la luz Presente Ausente Fatiga y sueño al leer Presente ausente Cefalea Presente (Área, Presentación, Intervalo de Ausente tiempo) Salto de renglón Diplopía Visión borrosa Presente Presente Presente (ojo derecho, ojo izquierdo, ambos ojos) Ausente Ausente Ausente 28

42 Signos Presentes Ausentes Leve Moderada Marcada Ausentes Disminución de la agudeza visual en visión lejana (con corrección habitual) Disminución de la agudeza visual en visión próxima (con corrección habitual) Hiperemia De 20/25 a 20/40 De 0.75 M a 1.25 Perceptible en el examen externo Entre 20/50 y 20/70 Entre 1.50 m a 2M Zonas Expuestas Mayores 20/80 Mayores 2.00M a de Generalizada Ausente 20/20 Ausente 0.5 m Ausente Tabla 3. Análisis de Pruebas Clínicas PRUEBAS CLINICAS Leve Moderado Alto Agudeza visual ODI entre VL: 20/25 y 20/40 VP: 0.75M a 1.25M Refracción dinámica post cirugía Refracción estática post cirugía Amplitud de acomodación Flexibilidad de acomodación Relación acomodación / convergencia ODI entre +/-0.50 y +/ dioptrías para esfera y/o cilindro entre y ODI entre +/-0.50 y +/ dioptrías para esfera y/o cilindro entre y Disminuida entre 0.50 y 1.75 dioptrías para la edad* ODI entre VL 20/50 y 20/70 VP: 1.50M a 2M ODI entre +/-1.25 y +/- 175 dioptrías para esfera y/o cilindro entre y 1.25 ODI entre +/-1.25 y +/- 175 dioptrías para esfera y/o cilindro entre y Disminuida entre 2.00 y 3.00 dioptrías para la edad* ODI mayores a 20/80 Mayores a 2M ODI mayores de dioptrías para esfera y mayores de para cilindro. ODI mayores de +/-2.00 dioptrías para esfera y mayores de para cilindro. Disminuida en mas de 3.00 dioptrías para la edad* +/-2.75 a +/ /-2.00 a+/ /- menores de +/-1.25 Valor de AC/A normal entre 4 y 6.00, dioptrías prismáticas Valor de AC/A bajo menores de 4 dioptrías prismáticas Valor de AC/A alto mayor de 6 dioptrías prismáticas 29

43 Reservas fusiónales positivas Reservas fusiónales negativas Cover test Varilla maddox de Punto Próximo de Convergencia Visión lejana: diplopía entre 21 y 25 prismas de convergencia. Visión Próxima: diplopía entre 21 y 25 prismas de convergencia. * Recuperación: la mitad mas cinco dioptrías del valor de la diplopía. Visión lejana y próxima: diplopía entre 8 y 10 prismas de divergencia. * Recuperación: la mitad mas cinco dioptrías del valor de la diplopía. 5 a10dioptrias de exoforia o endoforia 5 a10dioptrias de exoforia o endoforia De 8 a 10cm Visión lejana: diplopía entre 13 y 20 prismas de convergencia. Visión Próxima: entre 16 y 20 prismas de convergencia. * Recuperación: la mitad mas cinco dioptrías del valor de la diplopía. Visión lejana y próxima: diplopía entre 6 y 7.5 prismas de divergencia. * Recuperación: la mitad mas cinco dioptrías del valor de la diplopía. 11a 15 dioptrías de exoforia o endoforia X(t) hasta16 dioptrias 11a 15 dioptrías de exoforia o endoforia De 11 a 14 cm Visión lejana: diplopía en menos de 12 prismas de convergencia. Visión Próxima: menos de 15 prismas de convergencia * Recuperación: la mitad mas cinco dioptrías del valor de la diplopía. Visión lejana y próxima: diplopía en menos de 5.5 de divergencia. * Recuperación: la mitad mas cinco dioptrías del valor de la diplopía. Mayores de 16 dioptrías de exoforia o endoforia X(t) desde 17 a mayores de 20 Mayores de 16 dioptrías de exoforia o endoforia Mayores de 15cm o ausente Tabla dinámica monocular. Merchán. Tabla 4. PLAN DE ANALISIS VARIABLE OPERACIONALIZACION NATURALE ZA Cuantitativ a MEDICIÓN UNIDAD DE MEDIDA Edad Tiempo de vida, en años cumplidos Razón Años Género Sexo Cualitativa Nominal Divariado Síntomas Síntomas descritos en la Cualitativa historia clínica del paciente. Nominal Puntaje Evolución de Numero de meses descritos Cuantitativ los en la historia clínica, que ha a Síntomas padecido los síntomas Intervalo Meses 30

44 Signos Fecha de la cirugía Condición refractiva posquirúrgica en refracción dinámica Condición refractiva posquirúrgica en Refracción estática Cover Test Varilla de Maddox Amplitud de acomodación Flexibilidad de Acomodación Signos descritos en la historia clínica que presente el paciente. Numero de meses que han trascurrido desde su cirugía Estado refractivo del paciente encontrado en el segundo control posquirúrgico Estado refractivo del paciente encontrado en el segundo control posquirúrgico Estado fórico o trópico medido con primas Estado forico, medido con prismas Máximo nivel de acomodación monocular Nivel de flexibilidad de acomodación monocular Cualitativa Nominal Puntaje Cuantitativ a Cuantitativ a Cuantitativ a cuantitativa Cuantitativ a Cuantitativ a Cuantitativ a Intervalo Intervalo Intervalo Intervalo Intervalo Intervalo Intervalo Meses Dioptrías Dioptrías Dioptrías prismáticas Dioptrías prismáticas Dioptrías Dioptrías Relación acomodación/ convergencia (ACA) Mantener la relación entre el sistema acomodativo y de convergencia cuantitativo intervalo Dioptrías prismáticas Reservas fusiónales positivas Reservas fusiónales negativas Reserva de convergencia con que cuenta el sistema ocular para sostener la fusión Reserva de divergencia con que cuenta el sistema ocular para sostener la fusión Cuantitativ a Cuantitativ a Intervalo Intervalo Dioptrías prismáticas Dioptrías prismáticas 31

45 TABLA 5. ANALISIS DE DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICO INSUFICIENCIA DE ACOMODACIÓN EXCESO DE ACOMODACIÓN INERCIA DE ACOMODACIÓN ANISO ACOMDACIÓN. INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA AA Disminuida con respecto para la edad desde 0.75 Dpts Aumentada con respecto a la edad desde 0.75 Dpts Acomodación normal según la edad Diferencia de 2.00 Dpts en ojo correspecto al otro. Normal para la edad FLEX ACC FORIA PPC Dificultad con lente (-) Dificultad con el lente (+) Dificultad con lente (+ y -) Normal o dificultad con lentes (+ y -) Normal No Aplica No Aplica No Aplica No aplica Diferencia mayor de 10 Dpts entre la exoforia en VP y VL No aplica No aplica No aplica No Aplica Alejado mayor de de 8 cm R VP (+) No aplica No aplica No aplica No Aplica Diplopía menor a 25 Dpts prismáticas R VP (-) No aplica No aplica No aplica No Aplica normales 32

46 5. RESULTADOS Para las variables cualitativas se calcularon las frecuencias y porcentajes observados en cada categoría. Se construyeron tablas de clasificación cruzada asociadas a las categorías de las variables y se realizaron las comparaciones sobre el comportamiento de las variables antes y después de la cirugía de manera descriptiva a través del análisis de las frecuencias y porcentajes. Para la variable cuantitativa (edad), se calcularon las medidas de tendencia central y dispersión: media, desviación estándar, mediana, rango intercuartílico, mínimo y máximo. 5.1 Resultados Se analizaron 20 pacientes en el estudio. Tabla 6 Distribución según el género. Sexo Hombre 9 (45.0%) Mujer 11 (55.0%) En la distribución de los pacientes según el género se encuentra que 9 (45.0%) eran hombres y 11 (55.0%) eran mujeres. La edad promedio se encontraba entre los 33 años, los valores para la edad oscilaron entre los 22 años y 57 años de edad. Aunque cabe resaltar que no es relevante para determinar los diagnósticos motores. 33

47 Tabla 7. Presencia de signos Antes y Después de la Cirugía. Signos Pre Post Ausente -- 5 (25.0%) Hiperemia -- 1 (5.0%) Presente 20 (100%) 14 (70.0%) En la tabla 7 se presenta la frecuencia de signos con respecto al total de pacientes antes y después de la cirugía. Antes de la cirugía el 100% de los pacientes presentaron signos, mientras que después de la cirugía, de los 20 pacientes evaluados, 14 (70%) pacientes presentaron todos los signos evaluados, 5 (25%) pacientes no presentaron signos y 1 (5%) paciente presentó solo hiperemia. Tabla 8. Presencia de Síntomas Antes y Después de la Cirugía. Síntomas Pre Post Ausente 4 (20.0%) 9 (45.0%) Fotofobia -- 1 (5.0%) Presente 16 (80.0%) 10 (50.0%) La tabla 8 presenta la frecuencia de síntomas con respecto al total de pacientes antes y después de la cirugía. Antes de la cirugía 16 (80%) pacientes presentaron síntomas y 4 (20%) pacientes no presentaron síntomas, mientras que después de la cirugía 10 (50%) pacientes presentaron síntomas variados, 9 (45%) pacientes no presentaron síntomas y 1 (5%) paciente presentó solo fotofobia. Cabe resaltar que lo descrito anteriormente con respecto a signos y síntomas no tiene relación directa en cruces de información con la evaluación motora. 34

48 Tabla 9. Frecuencia de ACA Antes y Después de la cirugía. ACA Pre Post Bajo 9 (45.0%) 6 (30.0%) Normal 11 (55.0%) 13 (65.0%) No Aplica -- 1 (5.0%) Figura 1. Frecuencia de ACA Antes y Después de la Cirugía. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Bajo Normal No Aplica Pre Post La Tabla 9 y Figura 1 presenta el ACA antes y después de cirugía. Tanto antes como después de la cirugía, se puede observar un comportamiento similar en los pacientes, antes de cirugía 9 (45%) pacientes presentan ACA bajo, y 11 (55%) valores normales; después del procedimiento quirúrgico 6 (30%) presentan ACA bajo y 13 (65%) valores normales. Cabe resaltar que 1 (5%) paciente que reporta una foria antes de la cirugía presenta descompensación posquirúrgica de la misma en visión próxima, generando tropia y por ende una imposibilidad para la realización del test de ACA. 35