Influencia de la compensación de las ametropías en las heteroforias

Transcripción

1 Influencia de la compensación de las ametropías en las heteroforias Empar Bonet Camarasa - Alberto Domínguez Vicent - María José Tarrazó Martí Alumnos de la Titulación de Óptica y Optometría de la Universidad de Valencia Objetivo. El propósito de este estudio ha sido investigar cómo puede afectar la convergencia acomodativa en diversas ametropías cuando no están compensadas, tratando de responder a si es bueno quitarse las gafas para ciertas tareas y ametropías. Método. Se valora a nivel teórico el comportamiento de varias ametropías en un rango de D a D, en pasos de 0.50 D, analizando cómo influye la acomodación y los cambios inducidos, tanto en visión lejana como en visión próxima, con respecto a la foria de partida en relaciones de AC/A normal, alto y bajo. Resultados. En el caso más sencillo del emétrope ortofórico en visión lejana, en visión próxima presenta ortoforia con un AC/A normal de 6/1, endoforia con un AC/A alto y exoforia con un AC/A bajo. Al acomodar, un hipermétrope sin compensar presenta una tendencia endofórica, exceptuando el caso de visión próxima con un AC/A bajo, que es exofórico. En el caso del miope sin compensar, es ortofórico en visión lejana y exofórico en visión próxima para todas las relaciones AC/A. Conclusión. Se muestra que el recomendar ponerse o no las gafas depende tanto de la ametropía del sujeto como del valor de su AC/A, siendo imprescindible tener en cuenta que sus capacidades vergenciales fusionales deben compensar los cambios fóricos inducidos al utilizar la acomodación. 1. INTRODUCCIÓN La sociedad actual hace que el ser humano dependa en la mayor parte de sus actividades de sus capacidades visuales. Por tanto, una correcta y adecuada compensación es importante. Sin embargo, habitualmente surge la pregunta, sobre todo en ciertas ametropías, como por ejemplo miopías de hasta D, de si es mejor estudiar de cerca con gafas, sin gafas o con una pequeña adición positiva sobre la compensación requerida en visión lejana. Tradicionalmente se ha dicho que estudiar sin gafas ayuda a frenar la miopía, observando empíricamente que este hecho no sucede en muchos miopes. La duda que se plantea es si esta creencia es errónea o tiene algún fundamento, y, en segundo lugar, si el no llevar una correcta prescripción puede afectar a la calidad de la eficiencia visual. La eficiencia visual viene determinada fundamentalmente por tres sistemas: el sensorial, el acomodativo y el oculomotor y, dentro de este último, un componente importante es el vergencial. Cuando capta nuestra atención un estímulo de fijación más cercano que el punto remoto, se producen tres fenómenos fisiológicos asociados: acomodación, convergencia y miosis, denominándose triada al punto próximo. La acomodación y la convergencia están relacionadas e interaccionan entre sí, dependiendo del activador primario, mediante la relación AC/A y la relación CA/C. La primera relación muestra la convergencia acomodativa obtenida según la acomodación realizada, mientras que en la segunda se relaciona la acomodación convergente obtenida según la convergencia realizada. Cuando el desencadenante primario es una estimulación de la acomodación, a partir de una detección de borrosidad por parte del sistema visual, este activará la acomodación para tratar de enfocar la mancha borrosa, y esta acomodación arrastrará una cierta vergencia acomodativa, dependiendo de la cuantía que tenga en la relación AC/A. Cuando el desencadenante primario es la diplopía causada por una disparidad retiniana, se activa la vergencia que provocará, por dicha interacción, un cambio secundario acomodativo por la acomodación vergencial inducida en la relación CA/C. Dado que presenta una mayor implicación en los cambios a nivel de descompensar una foria y su posible implicación en la no adecuada compensación de las ametropías, nos centraremos en este trabajo en la relación AC/A. El objetivo en este artículo es valorar la influencia de 14 diciembre 443

2 esta relación en sujetos que requieran distintas refracciones y cómo se puede ver alterada dicha relación si se utiliza la compensación o no, analizando si puede resultarle más beneficioso quitarse las gafas para realizar la tarea, o puede resultarle perjudicial por cambios no deseados en el sistema binocular. 2. MÉTODO La relación que caracteriza la interacción de la acomodación con la vergencia es el cociente AV/A, que se define como los cambios de la vergencia producidos o desencadenados por la acción acomodativa. Podemos clasificar esta relación en dos vertientes: la relación AC/A, que se encuentra vinculada en el cambio vergencial de la foria en visión lejana a la foria en visión cercana, y la relación AD/A, que se encuentra por su parte relacionada en el cambio vergencial de la foria en visión próxima a la foria en visión lejana. Otra definición para la relación AC/A relaciona la convergencia acomodativa, que se activa cuando se estimula la acomodación, mientras que la relación AD/A relaciona la divergencia acomodativa, activada cuando se relaja la acomodación. Para mayor simplicidad, y dado que la mayoría de la literatura científica así lo hace, hablaremos genéricamente de la relación AC/A en lugar de la relación AV/A. La relación AC/A puede valorarse mediante varios métodos. Uno de ellos es el método dinámico del gradiente, que supone medir la foria de los ojos y luego valorar la foria inducida al añadir lentes esféricas de 1.00 D o 2.00 D (las cuales estimulan la acomodación). La diferencia entre la foria real y la foria inducida (respetando el criterio de signos de en las exo, y + en las endo) es la relación AC/A. Otro método es el método calculado, aplicando la Fórmula 1 que dice que la relación AC/A es igual a la convergencia requerida (CR) menos la resta de las forias de lejos y cerca, dividido todo por el estímulo acomodativo (A). Figura 1. Representación de los valores de la foria inducida por la acomodación en visión lejana con respecto a la ametropía. = CR ( F F L C ) A (Fórmula 1) En este trabajo se analizarán los cambios a nivel general en sujetos no présbitas emétropes, hipermétropes y miopes, compensados y sin compensar, describiendo posteriormente distintos casos con diferentes refracciones, observando su comportamiento en tres relaciones AC/A (normal, alto y bajo), valorando los diferentes cambios heterofóricos inducidos, que son los cambios previstos teóricos sobre la foria de partida que presenta el sujeto. Como premisa para facilitar los cálculos se considera que los sujetos presentan ortoforia en visión lejana, con una convergencia simétrica entre los dos ojos, una distancia interpupilar (DIP) de 60 mm y con un estímulo de fijación en visión próxima a una distancia de 40 cm que equivale a 2.50 D, la cual suele ser una distancia habitual de lectura. 3. RESULTADOS En este apartado se analiza la influencia de las distintas ametropías en la relación AC/A y sus posibles consecuencias. En primer lugar, se verán los cambios que suceden desde un planteamiento teórico a nivel del emétrope, hipermétrope y miope; y en la segunda parte de resultados se mostrará la aplicación práctica de los cambios con diversos casos. Emétrope Si consideramos un sujeto emétrope que mira al infinito óptico, este no acomodará y, por tanto, no se activará ninguna convergencia acomodativa al no estimularse la acomodación en visión lejana. Para visión próxima, al mirar a un objeto próximo acomodará, con lo que se producirá una activación de la convergencia acomodativa. Esta respuesta estará determinada por el valor de la relación AC/A, que es un valor fisiológico característico de la persona. = AC EA A EA (Fórmula 2) Considerando EA la distancia al estímulo acomodativo en dioptrías esféricas. Por tanto, un sujeto ortofórico de lejos y de cerca con un AC/A de 6/1, suponiendo un estímulo acomodativo a 40 cm y aplicando la Fórmula 2, pone en juego 15 dioptrías prismáticas (DP) de vergencia acomodativa. 443 diciembre 15

3 porque vería más borroso y, como no puede relajar la acomodación porque ya la tiene relajada, continuará ortofórico. En visión de cerca, al tener su punto remoto más próximo, acomodará menos de lo debido, ya que al valor en dioptrías del estímulo de fijación se le debe quitar el valor de la refracción del miope. Al ser de signo contrario, aplicando el criterio de signos en la Fórmula 4, como R>0, el sujeto acomodará menos de lo debido. De ahí que los miopes no compensados en visión de cerca tiendan a la exodesviación. Figura 2. Representación de los valores de la foria inducida por la acomodación en visión próxima con respecto a la ametropía. Hipermétrope Si consideramos un sujeto hipermétrope, se plantean dos posibilidades: que esté correctamente compensado o que no lo esté. En el caso del hipermétrope correctamente compensado, tanto en visión de lejos como de cerca, sin tener en cuenta otros factores, se le puede considerar como si fuese un emétrope y, por tanto, siguiendo el supuesto anterior sería ortofórico. En el caso del hipermétrope no compensado, para focalizar en la retina el sujeto debe realizar una acomodación extra tanto para lejos como para cerca, siempre y cuando tenga capacidad para ello. Por tanto, en visión lejana el sujeto acomodará el valor de su ametropía. Esta acomodación extra realizada provocará una mayor activación de la convergencia acomodativa, pasando de una ortoforia a una endoforia en VL (Fórmula 3). = AC R A R (Fórmula 3) Siendo R la refracción del sujeto. En el hipermétrope, al ser R>0 se incrementa la tendencia endofórica, con el aumento de la convergencia acomodativa inducida. En visión de cerca, el hipermétrope no compensado activa una mayor acomodación para compensar el error refractivo, surgiendo también una tendencia endofórica porque acomodará el valor en dioptrías del estímulo acomodativo más su valor de ametropía (Fórmula 4). Además, los valores suelen ser más altos que en visión de lejos, dada la mayor proximidad del estímulo de fijación. = AC (EA + (R)) A (EA + (R)) (Fórmula 4) Miope Al igual que con el hipermétrope, se van a considerar dos posibilidades: el miope compensado y el miope no compensado. En el caso del miope correctamente compensado se le puede considerar a todos los efectos como un emétrope tanto para lejos como para cerca. Por tanto, tomando los valores de referencia anteriores con un AC/A de 6/1, será ortofórico de lejos y cerca. En el caso del miope no compensado, al no ponerse la gafa no sucede como con el hipermétrope sin compensar que acomoda. El miope para lejos no puede acomodar más Aplicación práctica En esta segunda parte de resultados en base a distintos ejemplos, se muestran en la Tabla 1 los datos para un AC/A normal, alto y bajo, cuyos valores, respectivamente, son 6/1, 10/1 y 2/1. Para hacerse una idea de cómo cambia en función de pequeñas ametropías, los valores ametrópicos que vamos a considerar están entre ± 0.50 D y ± 3.00 D, en pasos de 0.50 D. Analizando los resultados se observa en el caso del emétrope que, cuanto mayor es la relación AC/A, mayor es la tendencia endofórica que tiene en visión próxima, de la misma manera que, cuanto menor es la relación AC/A, mayor es la tendencia exofórica. Si fuese un sujeto ortofórico en visión lejana y para ser ortofórico en visión próxima, requiriría 15 DP. Pero si en lugar de activar esas 15 DP pusiese en funcionamiento 25 DP tendría un exceso de 10 DP, lo que, por definición, sería una endodesviación. Por contra, si el sujeto sólo pone en juego 5 DP, le faltan 10 DP para llegar a las 15 DP necesarias, es decir, estamos ante una exodesviación. En base a los valores obtenidos para el hipermétrope, se puede apreciar en la Figura 1 que en visión lejana, tal y como aumenta su ametropía, compensándola con la acomodación, aumenta el valor de la endodesviación, en caso de AC/A alto, normal y bajo. Cabe destacar que en este caso, cuan- 16 diciembre 443

4 VISIÓN LEJANA VISIÓN PRÓXIMA AC/A 6/1 NORMAL AC/A 10/1 ALTO AC/A 2/1 BAJO AC/A 6/1 NORMAL AC/A 10/1 ALTO AC/A 2/1 BAJO 0 0 ORTO 0 ORTO 0 ORTO 15/2.5 ORTO 25/ E 5/ X +0,5 3/0.5 3 E 5/0.5 5 E 1/0.5 1 E 18/3 3 E 30/3 15 E 6/3 9 X +1 6/1 6 E 10/1 10 E 2/1 2 E 21/3.5 6 E 35/ E 7/3.5 8 X +1,5 9/1.5 9 E 15/ E 3/1.5 3 E 24/4 9 E 40/4 25 E 8/4 7 X +2 12/2 12 E 20/2 20 E 4/2 4 E 27/ E 45/ E 9/4.5 6 X +2,5 15/ E 25/ E 5/2.5 5 E 30/5 15 E 50/5 35 E 10/5 5 X +3 18/3 18 E 30/3 30 E 6/3 6 E 33/ E 55/ E 11/5.5 4 X -0,5 0 ORTO 0 ORTO 0 ORTO 12/2 3 X 20/2 5 E 4/2 11 X -1 0 ORTO 0 ORTO 0 ORTO 9/1.5 6 X 15/ / X -1,5 0 ORTO 0 ORTO 0 ORTO 6/1 9 X 10/1 5 X 2/1 13 X -2 0 ORTO 0 ORTO 0 ORTO 3/2 12 X 5/ X 1/ X -2,5 0 ORTO 0 ORTO 0 ORTO 0/0 15 X 0 15 X 0/0 15 X -3 0 ORTO 0 ORTO 0 ORTO 0 (*) 0 (*) 0 15 X Tabla 1. Cambios en la foria teórica inducida por la acomodación. En esta tabla se han indicado unos valores determinados de AC/A normal, bajo y alto, considerando los emétropes y amétropes bien compensados ortofóricos de lejos, y valorando los cambios de la foria inicial a la foria teórica inducida (Foria TI) en los sujetos cuando compensan el error refractivo por la acomodación. (*) En este caso no se ha incluido el valor de la heteroforia porque a partir de aquí algunos sujetos pueden adaptarse cambiando su revip. do el paciente pueda compensar el valor de ametropía acomodando (obviando que los esfuerzos acomodativos prolongados pueden ser causa de astenopia y otra sintomatología visual), podrá neutralizar la disparidad nasal retiniana inducida, siempre que tenga una buena reserva de vergencia fusional negativa. Para visión próxima (Figura 2), tal y como aumenta su ametropía al compensarla con la acomodación, se produce un incremento de la tendencia endofórica para AC/A normal y alto, y para AC/A bajo se produce una disminución de la exodesviación. Para el miope en visión lejana sin compensar, este será ortofórico AC/A EMÉTROPE HIPERMÉTROPE MIOPE VL VP VL VP VL VP NORMAL ORTO ORTO >ENDO >ENDO ORTO >EXO ALTO ORTO ENDO >ENDO >ENDO ORTO >EXO BAJO ORTO EXO >ENDO <EXO ORTO >EXO Tabla 2. Tabla resumen de la tendencia de los cambios heterofóricos inducidos según la ametropía. Se indica para las distintas ametropías en función del AC/A cuál es la heteroforia inducida sin compensación. El símbolo > indica que a mayor incremento del valor de la ametropía más se incrementa dicha tendencia. El símbolo < indica que a mayor incremento de la ametropía más disminuye dicha tendencia. 443 diciembre 17

5 en todas las condiciones de AC/A (normal, alto y bajo), ya que no desa comoda debido a que no puede relajar la cantidad de su ametropía, por estar la acomodación ya relajada. En la Tabla 1 se aprecia claramente este hecho. Observando los sujetos miopes en visión próxima (Tabla 1) destacan tres situaciones: 1. Cuando el punto remoto es menor que el estímulo acomodativo (en dioptrías), el sujeto tiene una tendencia exofórica. 2. Cuando el punto remoto es igual que el estímulo acomodativo, el sujeto también tiene una tendencia exofórica. 3. Cuando el punto remoto es mayor que el estímulo acomodativo, como el paciente no puede desacomodar lo que no ha acomodado, una adaptación puede ser acercarse el estímulo acomodativo a su punto remoto modificando con ello su reflejo visuo-postural (revip). En este caso, al trabajar a distancias más próximas que los 40 cm, se estaría en la segunda situación. Una de las posibles causas de que los miopes, a partir de cierta cuantía, suelan tener un revip más corto y aproximarse más las cosas en visión próxima es porque al acercarse más el estímulo lo compensan con su punto remoto. Analizando la Tabla 2 se puede extrapolar como orientación para cualquier ametropía y bajo las diversas condiciones AC/A cuál va a ser el comportamiento del sistema fórico del sujeto, dependiendo de las diferentes ametropías. 4. CONCLUSIÓN En las ametropías bien compensadas, el sistema fórico del sujeto se comporta como ortofórico, endofórico o exofórico si es el estado que tiene bajo condiciones normales. Por ello, es necesario recordar que estas conclusiones están realizadas a partir de los resultados obtenidos anteriormente en base a sujetos ortofóricos en visión lejana. Si la heteroforia fuese diferente habría que adaptarlo. En base a los valores encontrados, para la resolución de la pregunta sobre si es conveniente quitarse las gafas para tareas de visión de cerca, como el estudio, se debe tener en cuenta los diversos factores que pueden influir. Además de la ametropía, hay que considerar su ratio AC/A, así como el rango de vergencias fusionales de que disponga para compensar la foria inducida. Evidentemente, cuanto mayor sea la ametropía a compensar por una estimulación o relajación de la acomodación fuera de lo normal, más se incrementa el riesgo de descompensación de la foria por el aumento de la demanda de vergencia fusional. Si valoramos el caso de un miope no compensado en visión próxima con un AC/A normal, se le induce una exodesviación (mayor cuanto mayor es su ametropía). Por tanto, si este miope con su compensación correcta tiene una endoforia bajo condiciones normales, podrá quitarse las gafas para leer, ya que esta exodesviación inducida le compensará en parte su endodesviación. Por el contrario, si el sujeto miope con su compensación ya es exofórico, al quitarse las gafas para visión próxima será más exofórico, por lo que se le incrementará la demanda de mayor esfuerzo en la vergencia fusional positiva, pudiendo descompensarse la foria ante ello si no tiene buenas reservas fusionales. BIBLIOGRAFÍA Por último, conviene comentar que en los sujetos hipermétropes los problemas aparecerán dependiendo de la cuantía de la relación AC/A. Si es alta presentará mayor demanda, ya que un cambio pequeño en la acomodación provocará una gran convergencia. Podría ser el caso que sucede en las endotropias acomodativas, las cuales se descompensan al no llevar la hipermetropía correcta, por el esfuerzo acomodativo requerido, la cuantía de su ametropía y, sobre todo, la reserva de vergencia fusional que tenga para compensar la disparidad retiniana inducida. Según se ha visto, al inducir la endoforia, se requiere una mayor demanda en la vergencia fusional negativa, desencadenada por la foria que se genera en cada caso. Por tanto, como conclusión final, la decisión de quitarse o no las gafas no se ha de basar únicamente en el tipo y la cuantía de la ametropía, sino que hay que tener en cuenta por un lado la relación AC/A de la persona y los cambios fóricos que se induzcan, y por otro tener en cuenta las capacidades vergenciales fusionales del sujeto para la correcta neutralización de la disparidad. Agradecimientos Deseamos agradecer a Andrés Gené Sampedro (andres.gene@ uv.es), profesor de la Universidad de Valencia, su disposición y tiempo dedicado en las orientaciones del presente artículo. 1. Amos JF. Diagnosis and management in vision care. Boston: Butterworths Benjamin, WJ. Borish s Clinical Refraction, 2nd Edition St Louis: Butterworth Heinemann Elsevier, Borras MR et al. Visión binocular Diagnóstico y tratamiento. Barcelona: UPC Carlson NB, Kurtz D, Heath DA, Hines C. Procedimientos clínicos en el examen visual. Madrid: Colegio Nacional de Ópticos- Optometristas Edwards K, Llewellyn R. Optometría. Barcelona: Masson-Salvat Gené, A. Apuntes asignatura Optometría II de la Universidad de Valencia. Curso Goss D. Ocular accommodation, convergence and fixation disparity. Boston: Butterworth-Heinemann Grosvenor, T. Optometría de la atención primaria. Barcelona: Masson Millodot M. Diccionario de optometría. Madrid: Colegio Nacional de Ópticos Optometristas Pickwell, D. Anomalías de la visión binocular, investigación y tratamiento. Barcelona: Jims, Pons, AM. y Martínez, FM. Fundamentos de visión binocular. Valencia: UV, Scheiman, M. y Wick, B. Tratamiento clínico de la visión binocular, disfunciones heterofóricas, acomodativas y oculomotoras. Madrid: Ciagami, diciembre 443