ADRIANA MARCELA CHACON BARRANTES UNIVERSIDAD DE LA SALLE FACULTAD DE OPTOMETRÍA

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1 EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO ORTOPTICO DE INSUFICIENCIAS DE CONVERGENCIA REALIZADO A PACIENTES ENTRE 6 Y 12 AÑOS DEL IIO ENTRE ENERO Y OCTUBRE DEL ADRIANA MARCELA CHACON BARRANTES UNIVERSIDAD DE LA SALLE FACULTAD DE OPTOMETRÍA ÁREA TERAPIA Y REHABILITACIÓN VISUAL BOGOTA 2008

2 EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO ORTOPTICO DE INSUFICIENCIAS DE CONVERGENCIA REALIZADO A PACIENTES ENTRE 6 Y 12 AÑOS DEL IIO ENTRE ENERO Y OCTUBRE DEL ADRIANA MARCELA CHACON BARRANTES TESIS DE GRADO PARA OPTAR AL TITULO DE OPTÓMETRA DIRECTORA INVESTIGACIÓN DR: MARCELA CAMACHO MONTOYA OPTÓMETRA UNIVERSIDAD DE LA SALLE FACULTAD DE OPTOMETRÍA ÁREA TERAPIA Y REHABILITACIÓN VISUAL BOGOTA D.C 2008

3 NOTA DE ACEPTACIÓN JURADO 1 JURADO 2 CIUDAD Y FECHA

4 DEDICATORIA Le dedico este trabajo a Dios, El cual me ha acompañado a lo largo de toda mi vida pero, en este caso esta dedicatoria es por escucharme y ayudarme ante todos mis gritos de auxilio, dándome fuerza y serenidad en aquellos momentos que tenia ganas de dejarlo todo, por darme salud y tranquilidad

5 AGRADECIMIENTOS Sin duda los mayores agradecimientos serán siempre para mi Madre Consuelo, a ella le debo todo lo que soy; gracias a su esfuerzo y contención he finalizado este proceso superando todas las adversidades. A mi señor padre Luís francisco por su enseñanza y amor. por su herencia: mi educación, aunque no estés con migo físicamente, siempre te recordare. A mis hermanas (Nidia, Paola y Carolina), a mi novio (Gabriel), a mis compañeros, agradecimientos infinitos por su cariño, compañía y tolerancia en estos años... que al fin termina" Un abrazo profundo a mi profesora guía Marcela Camacho, por su orientación para la elaboración del presente proyecto. Al Instituto de Investigaciones optometricas por su orientación en la elaboración de el presente proyecto.

6 TABLA DE CONTENIDO PAGINA LISTA DE TABLAS 1 LISTA DE GRÁFICOS 2 RESUMEN DEL PROYECTO 3 INTRODUCCIÓN 4 MARCO TEÓRICO 6 1. Insuficiencia de Convergencia Definición Etiología Disfunción de la convergencia acomodativa Uso prolongado de pantallas de computador Factores fisiogeneticos Debilidades y Patologías generales Casos de parálisis de convergencia Sintomatología Diagnostico de la Insuficiencia de la Convergencia Test clínicos Punto Próximo de Convergencia Reservas Fusiónales Positivas Cover Test Características de la desviación Diagnostico diferencial Tratamiento para la Insuficiencia de convergencia Finalidad Requisitos Duración del tratamiento Esquema general del tratamiento Etapa monocular Etapa biocular Etapa binocular MATERIALES Y MÉTODOS Metodología 17

7 2.1.1 Tipo de Investigación Población Muestra Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Fuentes de Recolección de información Variables Cuantitativas RESULTADOS Población estudio Genero Presencia y ausencia de síntomas en las sesiones inicial y final Sintomatología más frecuente Niveles del PPC en la sesión inicial Niveles del PPC en la sesión final Niveles del Cover test en la sesión inicial Niveles del Cover test en la sesión Final Niveles de las RFP en la sesión inicial Niveles de las RFP en la sesión final Efectividad del tratamiento Ortoptico Numero de sesiones promedio del tratamiento de insuficiencia de convergencia 33 DISCUSIÓN 37 CONCLUSIONES 40 RECOMENDACIONES 41 BIBLIOGRAFÍA 42 ANEXOS 45

8 LISTA DE TABLAS - Tabla 1: Población Evaluada 19 - Tabla 2: Prevalencia y Genero 20 - Tabla 3: Presencia de síntomas en las sesiones inicial y final 20 - Tabla 4: Sintomatología más frecuente 22 - Tabla 5: Niveles del PPC en la sesión inicial 23 - Tabla 6: Niveles del PPC en la sesión final 25 - Tabla 7: Niveles del cover test en la sesión inicial 26 - Tabla 8: Niveles del cover test en la sesión final Tabla 9: niveles del RFP en la sesión inicial 29 - Tabla 10: Niveles del RFP en la sesión final 31 - Tabla 11: Efectividad del tratamiento Ortoptico 32 - Tabla 12: Nº de sesiones promedio del tratamiento de insuficiencia de convergencia 34

9 LISTA DE GRÁFICOS Grafico 1: Presencia y Ausencia de de síntomas en las sesiones inicial y final 21 Grafico 2: Sintomatología mas frecuente 22 Grafico 3: Niveles del PPC en la sesión inicial 24 Grafico 4: Niveles del PPC en la sesión final 25 Grafico 5: Niveles del Cover test en la sesión inicial 27 Grafico 6: Niveles del Cover test en la sesión final 28 Grafico 7: Niveles del RFP test en la sesión inicial 30 Grafico 8: Niveles del PPC test en la sesión final 31 Grafico 9: Efectividad del tratamiento ortoptico 33

10 ANEXOS Anexo 1: Cuadro valores normales de PPC Cover test y RFP 46 Anexo 2: Cuadro diagnostico diferencial de la insuficiencia de convergencia 47 Anexo 3: Tabla de valores cualitativos 48 Anexo 4: Análisis de pruebas clínicas 49 Anexo 5: Tablas de Historias Clínicas y Conversión cualitativa 50

11 RESUMEN Titulo: EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO ORTOPTICO DE INSUFICIENCIAS DE CONVERGENCIA REALIZADO A PACIENTES ENTRE 6 Y 12 AÑOS DEL IIO ENTRE ENERO Y OCTUBRE DEL La insuficiencia de convergencia es una de las disfunciones no estrábicas mas frecuentes de la visión binocular, conlleva a una sintomatología asociada a tareas en visión próxima, con repercusión en el rendimiento laboral y académico según, Jiménez (2000). El principal objetivo fue comprobar la efectividad del tratamiento ortóptico en el IIO de la Universidad de La Salle en casos de insuficiencias de convergencia en el período de Enero a Octubre de 2007, para tal evolución se tomaron datos de las historias clínicas recopilando datos cualitativos como síntomas, el punto próximo de convergencia (PPC), con objeto real cover test (CT), en visión próxima y en visión lejana y reservas fusiónales positivas (RFP) en visión próxima y en visión lejana, se compararon los datos en la sesión inicial y la sesión final. Los análisis se realizaron por medio de estadística descriptiva en Excel. Los resultados obtenidos en pacientes con edades entre 6 y 12 años se encontró que en el 57% de los casos el Punto Próximo de Convergencia (PPC) mejoro su estado a un nivel mas avanzado, igualmente el cover test (CT) y las Reservas Fusiónales Positivas (RFP) que tuvieron en un 50% de mejoría en el total de los casos. El tratamiento utilizado en el IIO para le tratamiento de insuficiencia de convergencia muestra una efectividad media alta en las tres variables evaluadas y una efectividad completa en eliminar la sintomatología. Se recomienda revisar las técnicas y controles a los pacientes para mejorar los resultados en el confort visual del paciente. Además se propone realizar esta investigación en otros rangos de edades para determinar si los datos varían. Palabras clave: Insuficiencia de convergencia, Punto Próximo de Convergencia, Cover Test, Reservas Fusiónales Positivas

12 INTRODUCCIÓN La importancia de la realización de este proyecto es conocer la efectividad del tratamiento ortóptico en las insuficiencias de convergencia en el IIO, como un primer estudio que puede ser mejorado y complementado como base para próximas investigaciones para así mejorar la calidad en prestación de servicios y la efectividad de los mismos. El destinar esta investigación a otros grupos etareos seria de gran interés clínico para el crecimiento de la optometría y ayuda a fortalecer al ámbito investigativo. Dentro del análisis de la eficacia para el tratamiento de la insuficiencia de convergencia existen investigaciones realizadas en Europa, mas específicamente en España como la realizada por Martín (2004), en la cual se realizo un estudio retrospectivo con igualdad de toma poblacional de géneros y se compararon los resultados de los exámenes de punto próximo de convergencia, vergencia fusional positiva y cover test y se demostró que el tratamiento era altamente efectivo en un 90% de los pacientes y además eliminando varios de los síntomas típicos de esta anomalía; existe otra investigación realizada por Jiménez Et al, (2000) encaminado a la prevalencia de la insuficiencia de convergencia en escolares, la cual se relaciona con uno de los objetivos específicos del presente estudio; consistió en aplicar sobre una población de 1014 sujetos un examen visual para medir los diferentes signos que caracterizan la insuficiencia de convergencia, entre ellos la foria horizontal de lejos y cerca, vergencias positivas en visión próxima, punto próximo de convergencia, acomodación relativa positiva, facilidad acomodativa y relación acomodación/convergencia AC/A; posteriormente se aplicaron los criterios más utilizados para esta disfunción y se analizo la prevaléncia y el nivel de concordancia a los criterios de diagnosis utilizados (índice kappa de cohen). Los resultados indicaron un nivel - 4 -

13 de concordancia bajo. También se observó que solo el 47.6% de sujetos diagnosticados con insuficiencia de convergencia presentan algún tipo de síntomas relacionas a la visión cercana, concluyeron que es importante poder unificar criterios para el diagnostico de la insuficiencia de convergencia. Existe una investigación reciente en Colombia (Ramírez, 2007), realizada en la Universidad de la Salle en la cual se realizo un estudio retrospectivo con pacientes de 13 a 25 años, los resultados indicaron un porcentaje del 70% en el Punto Próximo de Convergencia, un 60% en el Cover test y por ultimo un 60% en Reservas Fusiónales Positivas, los síntomas se eliminaron en la sesión final en todos los pacientes

14 MARCO TEÓRICO 1 INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA 1.1. DEFINICIÓN La insuficiencia de convergencia es una de las causas más comunes de molestia visual y de un rendimiento bajo en la lectura. Se define cuando el punto próximo de convergencia se encuentra en rotura mayor 10 Centímetros y recobro menor a 15 CMS, el cover test se encuentra exoforia mayor de cerca que de lejos y Reservas Fusiónales Positivas en visión próxima la borrosidad menor 11, la rotura menor 15, el recobro menor 3; en visión lejana. Sheiman (2001). La exoforia en las insuficiencias de convergencias se desencadena con una descompensación permanente que se determina en trabajos en visión próxima, como resultados de la descompensación en una distancia normal de trabajo se manifiesta presentando una fatiga visual cuando el paciente esta cansado o cuando esta estresado. Bishop (2001). 1.2 ETIOLOGÍA DISFUNCIÓN DE LA CONVERGENCIA ACOMODATIVA Esta causa es común con pacientes miopes sin corregir, igualmente en pacientes hipermétropes absolutos que no estén conformes con su corrección; en estos casos es la relación acomodación convergencia el causante de los síntomas. Bishop (2001)

15 1.2.2 USO PROLONGADO DE PANTALLAS DE COMPUTADOR El trabajo que se realiza en el computador requiere que el sistema visual este en constante trabajo, en especial para enfocar las imágenes y objetos de se desprenden de una pantalla lumínica. Estos trabajos en exceso pueden causar que los puntos próximos de convergencia se conviertan en los remotos por el tiempo desmesurado del uso en visión próxima y por consecuencia de la acomodación y de la convergencia FACTORES FISIOGENETICOS Se puede decir que el estrés es un factor principal en la insuficiencia de convergencia debido que esta entidad afecta el normal funcionamiento de organismo en general, en la parte ocular este estrés afecta la tonicidad de los músculos que producen la acomodación y el movimiento de convergencia DEBILIDADES Y PATOLOGÍAS GENERALES La salud general pobre puede ser un factor determinante en los desordenes metabólicos, las condiciones toxicas y las infecciones locales o en desordenes endocrinos son factores de importancia. Estos pueden alterar la acomodación o la convergencia por causar debilidad de los músculos que intervienen en la función de uno o ambos movimientos oculares

16 1.2.5 CASOS DE PARÁLISIS DE CONVERGENCIA Estos pueden ocurrir raramente en condiciones cerebrales como en esclerosis o en afecciones traumáticas, en estos casos esta parálisis de divergencia puede estar asociada a una reducción de acomodación Bishop (2001). 1.3 SINTOMATOLOGÍA La mayoría de síntomas están asociados a la lectura y otras tareas de cerca. Los síntomas típicos son la fatiga ocular, dolores de cabeza después de cortos periodos de lectura, visión borrosa, diplopía, somnolencia al leer, dificultad de concentración, sensación de tirón y movimiento de las letras. Sin embargo, hay pacientes que son asintomáticos; estos pacientes pueden presentar supresión o cierran un ojo cuando leen. Cooper & Duckman (1978) 1.4 DIAGNOSTICO DE LA INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA TEST CLÍNICOS Existen test clínicos para evaluar la aparición de esta alteración, los cuales están incluidos en el examen rutinario: - 8 -

17 PUNTO PRÓXIMO DE CONVERGENCIA (PPC) Se refiere a la mínima distancia en la cual los ejes ópticos se cruzan en la máxima convergencia para observar un objeto único y sencillo. Puede ser medido de forma objetiva, al acercar una luz hacia los ojos del paciente observando el momento en el cual hay disociación, es decir un ojo rompe equilibrio binocular. El valor es dado en centímetros y para mayor exactitud se puede emplear la regla de Krimsky. (Davis CE. 1996). Existen tres formas clínicas para la determinación del punto próximo de convergencia: Con objeto.real: Se evalúa principalmente la convergencia por acomodación, y en menor grado la convergencia por proximidad, fusional, tónica y voluntaria. Con la luz puntual: Se evalúa en esencia la convergencia fusional y también por proximidad, tónica y voluntaria. Con luz y filtro rojo: Evalúa convergencia voluntaria y un menor grado fusional, tónica y por proximidad. Este resultado debe estar por encima de los 10 centímetros de rotura para considerarse una insuficiencia (Davis CE. 1996) RESERVAS FUSIÓNALES POSITIVAS Para que exista confort visual y ausencia de la sintomatología, las reservas deben ser el doble de la demanda. Su medida se hace tanto en visón lejana como en visión próxima

18 Se adicionan prismas base externas para convergencia hasta que el paciente reporte emborronamiento, diplopía y recuperación. Si Estas reservas se encuentran reducidas o en valores próximos a los normales pero en todo caso insuficiente para compensar confortablemente la exoforia del paciente. Sheiman (2001) COVER TEST El Cover test es la forma objetiva para evaluar la estimulación estimación del alineamiento motor. Para su realización es necesario que el individuo tenga la capacidad de refijar el estímulo, habilidad que se adquiere a los pocos meses de vida. Además de una adecuada corrección óptica. Existen algunos métodos: Cover- uncover test: Se basa en la observación del comportamiento del ojo tapado, bien tras la pantalla o al retirarla. Si al retirarla este ojo toma de nuevo rápidamente la fijación, indicará que éste es el dominante y que no existe alternancia; si permanece desviado como tras la oclusión indicará que existe alternancia. Ponsa (2002) Prisma-cover test: Consiste en compensar mediante prismas el movimiento que efectúa el ojo desviado, al tapar con un oclusor el ojo fijador, colocando la base del prisma en sentido contrario a la desviación. Sirve para medir el ángulo del estrabismo, aunque generalmente dan medidas mayores que las reales. Ponsa (2002) Cover alternante: Es el test más disociante, por lo que debe realizarse en última instancia; sirve para diagnosticar el ángulo máximo del estrabismo y demostrar las forias. Ponsa (2002)

19 Después de la realización de estas pruebas pueden ocurrir dos situaciones: a) No hay movimiento (cover negativo): Indica que no existe desviación del ojo destapado, pudiendo ser el ojo director, o un pseudoestrabismo. Puede ser un estrabismo con fijación excéntrica que aunque tenga el ojo desviado vea el objeto recto adelante y no haga movimiento de refijación (es decir, su nueva fóvea coincide con el punto de la retina que su ángulo de desviación coloca recto adelante). Ponsa (2002) b) Hay un movimiento de refijación: Indica que el ojo ocluido es el fijador y el ojo destapado el desviado, tomando ahora la fijación. Hay que observar no sólo la dirección del movimiento de refijación (en las endotropías este movimiento es de dentro hacia fuera), sino también su amplitud (para darnos una idea del valor del ángulo de desviación), y su constancia o variabilidad (puede ser de diferente medida en distintos días o incluso durante la misma exploración). Ponsa (2002) En los microestrabismos el movimiento es tan pequeño que puede ser inapreciable; para evidenciarlo hay que disponer de buena iluminación, hacer una prueba de seis prismas base externa o sospecharlo por la ambliopía. Ponsa (2002) CARACTERÍSTICAS DE LA DESVIACIÓN Los pacientes con insuficiencia de convergencia generalmente tienen una exoforia mayor de cerca que de lejos, una vergencia fusional positiva disminuida y una punto próximo de convergencia alejado, algunos autores sugieren una diferencia de 10º entre una distancia y otra sin embargo no hay una base investigativa sólida. SHEIMAN (2001)

20 sugiere basarse en una relación de la relación convergencia acomodativa/ acomodación (AC/A) baja, en lugar de depender de la diferencia de forias. Así una relación AC/A se considera baja si es menor de 3/1 por lo que una diferencia tan pequeña como 8 prismas entre lejos y cerca es suficiente para diagnosticar una insuficiencia de convergencia. En la anamnesis es importante resaltar la proporción del tiempo y presencia de la duración de la desviación, así como la magnitud de lejos y de cerca es un valor importante en el proceso del diagnostico Sheiman (2001) ANEXO No 1 (CUADRO VALORES NORMALES DE PPC COVERT TEST Y RFP) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Todos los casos de insuficiencia de convergencia se debe descartar una etiología subyacente seria podemos guiarnos por los síntomas del paciente. Normalmente, la insuficiencia de convergencia se presenta con quejas crónicas y un historial medico negativo. Es importante descartar principalmente una insuficiencia de convergencia verdadera a una seudo-insuficiencia de convergencia que tiene una etiología acomodativa, la paresia de convergencia asociada a enfermedades víricas subyacentes tiene una aparición aguda y normalmente presenta síntoma neuronales y complicaciones medicas. Burde R.M. (1985). Anexo 2 (CUADRO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA)

21 1.5 TRATAMIENTO PARA LA INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA FINALIDAD Se pretende alcanzar con la terapia eliminar la insuficiencia de convergencia y la consecuente supresión, o en todo caso lograr una drástica disminución de la sintomatología. Sheiman (2001) REQUISITOS Uso de corrección óptica adecuada, fijación central, correspondencia sensorial normal. Sheiman (2001) DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Número aproximado de sesiones: 10 a 15 tiempo aproximado de cada sesión: 20 minutos. Sheiman (2001) ESQUEMA GENERAL DE TRATAMIENTO ETAPA MONOCULAR La etapa monocular restablece las alteraciones en las cuales cada ojo de forma independiente no puede ejercer o realizar adecuadamente sus funciones, como son la fijación, agudeza visual, acomodación y dirección visual principal. (Sheiman 2001)

22 En los casos de insuficiencia de convergencia, sin otras alteraciones asociadas, es poco probable encontrar disminuciones de agudeza visual o dirección visual principal, sin embargo en caso de disminución o alteración de la agudeza visual se trabaja con la ayuda de filtros o el restablecimiento adecuado de todos los componentes de la acomodación. (Sheiman 2001). Amplitud de acomodación: Para incrementarla se utiliza diversos métodos en los expuestos por Sheard y Donders y con ayuda del CAM+lente (-), texto+lente (-), paleta de acercamiento. (Sheiman 2001). Flexibilidad de acomodación: Se utilizan ejercicios con Flippers, calendario VL-VP, círculos concéntricos VL-VP. Estos ejercicios se realizan poniendo al paciente a fijar estos objetos antes nombrados y un objeto fijo en una distancia lejana (6 metros o más); haciendo que enfoque claramente los objetos en las dos distancias de manera a intercalada y creando una flexibilización de los músculos intraoculares. Este proceso se realiza monocularmente, sin embargo al restablecerse cada ojo es apropiado realizar la valoración o manteminimiento de la misma en forma binocular. (Sheiman 2001) ETAPA BIOCULAR Su objetivo es erradicar la supresión, por medio de la estimulación bifoveal simultánea para lograr respuestas de diplopía fisiológica y desencadenar el mecanismo de fusión. (Sheiman 2001)

23 Dentro de los ejercicios antisupresivos para consultorio tenemos: filtro rojo + luz, lápiz rojo + filtro rojo (ojo dominante), barra de lectura, diplopía fisiológica, estereogramas, transanaglifos y demás aparatos que trabajan la supresión aunque ya empiezan a fortalecer reservas; ejemplo amblioscopio, regla de apertura, estereoscopio. (Sheiman 2001) ETAPA BINOCULAR Una vez mejorados los aspectos monoculares se estimula el funcionamiento conjunto e integrado de ambos ojos. Se trabajaran las funciones de las etapas anteriores pero con ambos ojos a la vez y se incorporará el entrenamiento de las vergencias y la estereopsis primero en situaciones estáticas y con incrementos suaves de las demandas para luego completarse con entrenamiento mas fuertes y combinado con movimientos oculares y desplazamientos corporales. (Sheiman 2001). Fusión: Se ejercita con el amblioscopio, colocando el ángulo objetivo tratando de que el paciente logre integrarlo al ángulo subjetivo. Estos ejercicios se pueden realizar con prismas sueltos, amblioscopio, regla de apertura. (Sheiman 2001). Punto próximo de convergencia: son ejercicios que buscan llevar al paciente a converger la mínima distancia en la cual pueda mantener la visión de un objeto nítido y sencillo. Son ejercicios realizados con luz, objeto real y luz con filtro rojo. También se realizan con ayuda del amblioscopio, la regla de apertura y estereogramas. (Sheiman 2001)

24 Reservas fusiónales de convergencia y divergencia: Se busca aumentar la capacidad de convergencia y divergencia por medio de prismas sueltos, barra de prismas, amblioscopio, regla de apertura y estereogramas. (Sheiman 2001). Estereopsis: Se trata de estimular la visión en tercera dimensión con el uso del estereoscopio y el amblioscopio. (Sheiman 2001). Convergencia relativa positiva: Esta convergencia se maneja haciendo que el paciente fije un objeto real y entre tanto se le adicionen prismas en ambos ojos, tratando que logre mantener la imagen clara y sencilla. (Sheiman 2001)

25 2. MATERIALES Y MÉTODOS 2.1 Metodología Tipo de investigación La investigación correspondió a un estudio retrospectivo haciendo una recolección de información específica de historias clínicas en pacientes de IIO, en donde se diagnostico insuficiencia de convergencia en el periodo de enero a octubre de 2007 y se le realizo el tratamiento correspondiente Población La población escogida fueron 21 pacientes de edades comprendidas entre 6 y 12 años con diagnostico de insuficiencia de convergencia atendidos en el IIO en un periodo de Enero a Octubre de Muestra Se obtuvieron en total de 21 historias clínicas, correspondientes al 8.64% (21/243), se recopilaron los datos de las sesiones inicial y final que se analizaran y que precisan el diagnostico de la insuficiencia de convergencia como: los síntomas, el punto próximo de convergencia (PPC) con objeto real, cover test (CT) en visión próxima y en visión lejana y reservas fusiónales positivas (RFP) en visión próxima y en visión lejana; se colocó el sexo y la edad del paciente ya que es importante para el desarrollo del proyecto. Se tomaron los datos de la historia clínica inicial y la ultima sesión o control a la que asistió el paciente de su tratamiento de insuficiencia de convergencia; para cada uno de los pacientes se recopilo la información correspondiente que fue agregada a la tabla con

26 valores cuantitativos, en los síntomas se colocaron los datos específicos que el paciente reporto la en la sesión inicial y final. Al completar las tablas individualmente se tomaron los datos iniciales y los finales y se compararon con la tabla guía cualitativa ayudándonos así a determinar la evolución del paciente de forma práctica y objetiva. Las tablas guías para la evaluación de los criterios para el análisis de la efectividad de los tratamientos. (Anexo 3) Criterios de Inclusión Historias clínicas de pacientes con las edades según los criterios de inclusión Historias clínicas con valores completos de síntomas, cover test, visión próxima y visión lejana, PPC, RFP, visión lejana y visión próxima y edad Criterios de Exclusión Historias clínicas incompletas. Historias clínicas de pacientes que no se encuentren el los rangos de edad. Pacientes ambliopes y con patologías o disfunciones diferentes a la insuficiencias de convergencia como estrabismos y parálisis 2.2 Fuentes de Recolección de Información Variables Cuantitativas Punto próximo de convergencia (PPC). Cover test (CT). Reservas fusiónales positivas (RFP)

27 3. RESULTADOS 3.1 Población Estudio De acuerdo a la población en la cual se aplico el estudio, se presenta a continuación la población total valorada, historias clínicas para análisis e historias excluidas. (TABLA No1). Se recopilaron 243 historias clínicas con impresión diagnóstica de Insuficiencia de Convergencia en el periodo de enero a octubre de 2007, que corresponde al 100%. La historias incluidas de acuerdo a los criterios de inclusión fueron 21, correspondientes al 8.64%. Las historias excluidas fueron 222 equivalente al % de la población. TABLA No 1: POBLACIÓN EVALUADA POBLACIÓN No HISTORIAS PORCENTAJE CLÍNICAS POBLACIÓN TOTAL CASOS INCLUIDOS CASOS EXCLUIDOS Genero Del total de la población evaluada se encuentra el siguiente resultado en relación a la prevaléncia del género. TABLA No2 El género que menor predomino fue el masculino con el 28.6%.(6/21) El de mayor proporción fue el femenino con el 71.4% (15/21)

28 TABLA No 2: PREVALENCIA DE GÉNERO No DE GENERO HISTORIAS PORCENTAJE CLINICAS FEMENINO % MASCULINO % TOTAL % 3.3 PRESENCIA Y AUSENCIA DE SINTOMAS EN LAS SESIONES INICIAL Y FINAL Se presentan a continuación los datos de las sesiones iníciales y finales (TABLA No4 Y GRAFICO No 2): La sesión inicial muestra un porcentaje 57,2% (11/21) en la presencia de síntomas. La sesión inicial muestra un porcentaje 42,8% (10/21) en ausencia de síntomas La sesión final muestra una ausencia de síntomas con un 100%. (0/21) se observa que en la sesión final todos los pacientes al terminar su tratamiento eliminaron los síntomas TABLA No 3: PRESENCIA Y AUSENCIA DE SINTOMAS EN LAS SECIONES INICIAL Y FINAL SESIÓN PRESENCIA DE SINTOMAS INICIAL FINAL PRESENTE (%) 57,2 0 AUSENTES (%) 42,

29 GRAFICO No 1: PRESENCIA Y AUSENCIA DE SINTOMAS EN LAS SESIONES INICIAL Y FINAL Se puede apreciar en la grafica un porcentaje de 57,2% (11/21) en la presencia de síntomas en su sesión inicial y una ausencia de la misma con un porcentaje de 42,8% (10/21); mientras que en la sesión final se eliminaron los síntomas en la totalidad de los casos. 3.4 SINTOMATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Los síntomas mas frecuentes encontrados se trataron de la cefalea, salto de renglón y diplopía. El síntoma que menos se presento fue la fatiga ocular. La proporción se distribuyó así (TABLA No 5 Y GRAFICO No 3): Un porcentaje de 18% (2/21) de las historias clínicas presentan el síntoma diplopía. El porcentaje con mayor predominancia es la cefalea con un 55% (6/21) historias clínicas con este síntoma. El porcentaje con menor predominancia es la fatiga visual con un 9% (1/21) historias clínicas

30 EL 18 % (2/21) de las historias revisadas presentan salto de renglón TABLA No 4: SINTOMATOLOGÍA MÁS FRECUENTE SÍNTOMAS No DE HISTORIAS PORCENTAJE CEFALEA 6 55% FATIGA OCULAR 1 9% SALTO DE RENGLON 2 18% DIPLOPIA 2 18% GRAFICO No 2: SINTOMATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Se aprecia en la grafica que el porcentaje de mayor predominancia es la cefalea con un 55% (6/21), en cuanto a la diplopía y el salto de renglón obtuvieron el mismo porcentaje con un 18% (2/21), por ultimo con un porcentaje del 9% (1/21) la fatiga ocular

31 3.5 NIVELES DEL PPC EN LA SESION INICIAL. De acuerdo a las tablas de análisis del proyecto, se analizaron los valores numéricos del PPC y se les asigno un nivel de medición cualitativa, por el cual se distribuyeron en cuatro (4) niveles (normal, leve moderado y alto) consignados en páginas anteriores) resultando los siguientes valores (TABLA No 6 Y GRAFICO No 4): EL nivel de alteración del PPC con mayor predominancia es el moderado con un porcentaje de 48% equivalente a (10/21) historias clínicas. Con menor predominancia del PPC es el nivel leve con un porcentaje de 0% (0/21) historias clínicas. Se encontró en el nivel alto con un porcentaje de 9% en la sesión inicial del PPC (2/21) historias clínicas. Finalmente el 43% de los pacientes evaluados presentaron rangos de normalidad en su PPC que equivale a (9/21) historias clínicas. TABLA No 5: NIVELES DEL PPC EN LA SESION INICIAL NIVEL DE ALTERACION No DE HISTORIAS PORCENTAJE ALTO 2 9% MODERADO 10 48% LEVE 0 0% NORMAL 9 43%

32 GRAFICO No 3: NIVELES DEL PPC EN LA SESION INICIAL Se aprecia en la grafica que el porcentaje de mayor predominancia del PPC es el nivel moderado con 48% que equivale a (10/21) historias clínicas, en cuanto a el nivel alto se encontró con un porcentaje de 9% del PPC que corresponde (2/21) historias clínicas, con un 9% en el nivel alto del PPC corresponde a (2/21) historias clínicas, por ultimo el 43% de los pacientes evaluados presentaron rangos de normalidad en su PPC que equivale a (9/21) historias clínicas en la sesión inicial. 3.6 NIVELES DEL PPC EN LA SESIÓN FINAL Igualmente se analizaron los valores numéricos del PPC en la sesión final y se les asigno un nivel de medición cualitativa. Los resultados fueron los siguientes (TABLA No 7 Y GRAFICO No 5): El nivel con mayor predominancia es el normal con un porcentaje de 57% (12/21) historias clínicas en la sesión final del PPC. Se encontró en el nivel leve con un porcentaje de 29% (6/21) historias en la sesión final del PPC. Se encontró en el nivel moderado con un porcentaje de 14% que equivale a (3/21) historias en la sesión final del PPC

33 TABLA No 6: NIVELES DEL PPC EN LA SESION FINAL NIVEL No DE HISTORIAS PORCENTAJE ALTO 0 0% MODERADO 3 14% LEVE 6 29% NORMAL 12 57% GRAFICO No 4: NIVELES DEL PPC EN LA SESION FINAL Se aprecia en la grafica que el porcentaje de mayor predominancia del PPC el nivel normal con un 57% que equivale a (12/21) historias clínicas, mientras que en el nivel leve se encontró un porcentaje de 29% (6/21) historias, con menor predominancia del PPC es el nivel alto con un porcentaje de 0% (0/21) y por ultimo se encontró el nivel moderado con un porcentaje de 14% que equivale a (3/21) historias en la sesión final del PPC

34 3.7 NIVELES DEL COVER TEST EN LA SESION INICIAL. El análisis y conversión de los valores cualitativos del cover test se realizó de la misma manera que se procedió con el PPC. La primera sesión evaluada fue la inicial mostrando los siguientes resultados (TABLA No 8 Y GRAFICO No 6): El nivel con mayor predominancia es el estado alto con un 55% (12/21) historias en la sesión inicial del cover test. Se encontró en el nivel moderado con un porcentaje de 36% (8/21) historias en la sesión inicial del cover test. Se encontró en el nivel normal un porcentaje de 9% (9/21) historias en la sesión inicial del cover test. Con menor predominancia del cover test es el nivel leve con un porcentaje de 0% (0/21) en la sesión inicial. TABLA No 7: NIVELES DEL COVER TEST EN LA SESION INICIAL NIVEL No DE HISTORIAS PORCENTAJE ALTO 12 55% MODERADO 8 36% LEVE 0 0% NORMAL 2 9%

35 GRAFICO No 5: NIVELES DEL COVER TEST EN LA SESIÓN INICIAL Se aprecia en la grafica que el porcentaje de mayor predominancia del Cover Test el nivel es el estado alto con un 55% equivalente a (12/21) historias en la sesión inicial, se encontró en el nivel moderado con un porcentaje de 36% correspondiente a (8/21) historias en la sesión inicial del cover test, el nivel normal con un porcentaje de 9% (9/21) historias en la sesión inicial del cover test, por ultimo con menor predominancia del cover test es el nivel leve con un porcentaje de 0% (0/21) en la sesión inicial. 3.8 NIVELES DEL COVER TEST EN LA SESIÓN FINAL. Se analizaron los valores numéricos del Cover test en la sesión final y se les asigno un nivel de medición cualitativa. Los resultados fueron los siguientes (TABLA No 9 Y GRAFICO No 7): El nivel con mayor predominancia es el estado normal con un 52% (11/21) historias en la sesión final del cover test. Se encontró en el nivel moderado con un porcentaje de 29% (6/21) historias en la sesión final del cover test

36 Se encontró en el nivel alto con un porcentaje de 14% (3/21) historias clínicas en la sesión final del cover test. Con menor predominancia del cover test es el nivel leve con un porcentaje de 5% (1/21) historias clínicas en la sesión final. TABLA No 8: NIVELES DEL COVER TEST EN LA SESION FINAL. COVER TEST FINAL No DE HISTORIAS PORCENTAJE ALTO 3 14% MODERADO 6 29% LEVE 1 5% NORMAL 11 52% GRAFICO No 6: NIVELES DEL COVER TEST EN LA SESION FINAL. Se aprecia en la grafica que el porcentaje de mayor predominancia del Cover Test Final es el nivel normal con un 52% (11/21) historias, se encontró el nivel moderado con un porcentaje de 29% (6/21) historias, en el nivel alto se encontró un porcentaje de 14% (3/21) historias clínicas por ultimo con menor predominancia del cover test es el nivel leve con un porcentaje de 5% (1/21) historias clínicas en la sesión final

37 3.10 NIVELES DEL RFP EN LA SESION INICIAL. El último ítem analizado se trato de las RFP. Analizando los valores cuantitativos, se les asignaron cualificaciones de igual manera que se procedió con el PPC y el Cover Test. Así se encontraron los siguientes resultados: Se encontró el nivel leve con un 81% (17/21) historias en la sesión inicial en las RFP. Se encontró normalidad en el 14% de las historias (3/21) en la sesión inicial de RFP. Se encontró en el nivel moderado con un porcentaje de 5% (1/21) historias en la RFP en la sesión inicial. Con menor predominancia en las RFP es el nivel alto con un porcentaje de 0% equivalentes a (0/21) historias en la sesión inicial. TABLA No 9: NIVELES DEL RFP EN LA SESION INICIAL NIVEL No DE HISTORIAS PORCENTAJE ALTO 0 0% MODERADO 1 5% LEVE 17 81% NORMAL 3 14%

38 GRAFICO No 7: NIVELES DEL RFP EN LA SESION INICIAL Se aprecia en la grafica que el porcentaje de mayor predominancia en las RFP inicial es el nivel leve con un 81% (17/21) historias, mientras que el nivel normal con un porcentaje de 14% (3/21) historias, el nivel moderado se encontró con un porcentaje de 5% (1/21) historias, mientras que con menor predominancia en las RFP es el nivel alto con un porcentaje de 0% equivalentes a (0/21) historias en la sesión inicial NIVELES DEL RFP EN LA SESION FINAL. El ultimo análisis se el realizo en los valores numéricos de RFP que se hallaron en la sesión final y se les asigno un nivel de medición cualitativa. Los El nivel con mayor predominancia es el estado normal con un 48% (10/21) historias en la sesión final de las RFP. Se encontró en el nivel leve con un porcentaje de 29% (6/21) historias en la sesión final de las RFP

39 Se encontró en el nivel moderado con un porcentaje de 9.5% (2/21) historias en la sesión final de las RFP. Se encontró en el nivel alto con un porcentaje de 9.5% (3/21) historias en la sesión final de RFP. TABLA No 10: NIVELES DEL RFP EN LA SESION FINAL. NIVEL No DE HISTORIAS PORCENTAJE ALTO 3 9.5% MODERADO 2 9.5% LEVE 6 29% NORMAL 10 48% GRAFICO No 8: NIVELES DEL RFP EN LA SESION FINAL. Se aprecia en la grafica que el porcentaje de mayor predominancia en las RFP final es el nivel normal con un 48% (10/21) historias, en el nivel leve obtuvo un porcentaje de 29% (6/21) historias, en el nivel moderado se encontró un porcentaje de 9.5% (2/21) historias, con el mismo porcentaje el nivel alto con un porcentaje de 9.5% (3/21) historias

40 3.11 EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO ORTOPTICO Se determinó que para los ítems de evaluación analizados como lo fueron PPC, CT y RFP, fue un 55% de pacientes que presentaron mejoría en total. Esto se puede ver con claridad en estos resultados (TABLA No 12 Y GRAFICO No 10): En el PPC el porcentaje de pacientes que reporta mejoría posterior al tratamiento fue del 57% (12/21) de los casos. El porcentaje de pacientes que reporta mejoría posterior al tratamiento del Cover Test fue del 52% (11/21) de los casos. El porcentaje de pacientes que reporta mejoría posterior al tratamiento de RFP fue del 48% (10/21) de los casos. TABLA No 11: EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO ORTOPTICO MEJORIA TEST SI (%) NO (%) PPC CT RFP

41 GRAFICA No 9: EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO ORTOPTICO Se aprecia en la grafica que el porcentaje del PPC de pacientes reporta mejoría en un 57% de los casos, mientras que el porcentaje de pacientes Cover Test la mejoría es de 52% de los casos, por ultimo el porcentaje de pacientes que reporta en RFP fue del 67% de los casos 3.13 NUMERO DE SESIONES PROMEDIO DEL TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA. El promedio de las sesiones totales fue de NUEVE (9) sesiones. (TABLA No 13)

42 TABLA No 12 NÚMERO DE SESIONES PROMEDIO DEL TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA. HISTORIAS No SESIONES TOTAL PROMEDIO 9,7-34 -

43 DISCUSIÓN La efectividad del tratamiento de insuficiencia de convergencia en el IIO en el periodo comprendido entre Enero y Octubre del 2007, en el rango de edades determinado (6 a 12 años) arrojo un resultado del 55%. Este porcentaje se obtuvo en base a los datos recopilados en los tratamientos en sesiones iniciales y finales de PPC, Cover Test, RFP. Dando como resultado los porcentajes del PPC con un 57%, Cover Test con un 50%, al igual que las reservas fusiónales positivas, generando el total del 55%. Igualmente se pudo demostrar la efectividad en la solución de los síntomas, observando la eliminación de los síntomas presentes en la sesión inicial. Esto se discute con respecto al estudio realizado por el Doctor P. Martín Enrile ( 2004) en la clínica Quirón de Barcelona, España, los datos se encuentran bastante elevados con respecto a la presente investigación, lo cual pudo deberse al la edad en la que se realizo la investigación y al número de sesiones que se llevaron a cabo en el tratamiento de las dos investigaciones, la investigación realizada por el Dr. Martín determina un promedio de 13 sesiones por paciente, en el IIO el promedio fue de 9 sesiones; o deberse a los rangos de edades utilizados, puesto que dicho proyecto en la que no determina las edades los resultados pueden ser más efectivos por la habilidad y plasticidad muscular, dando ventajas sobre los rangos utilizados en la presente investigación. Comparando el presente estudio con la investigación realizada por Ramírez (2007) en el IIO de la Universidad de la salle Bogotá, Colombia en donde se encontró que en el Punto Próximo de Convergencia el porcentaje de mejoría fue el 70%,en el presente estudio es del 57%, el porcentaje de mejoría del Cover test es del 60%, en el presente estudio es de

44 52% y el porcentaje de mejoría de RFP es del 60%, mientras que en el presente estudio es de 48%,en cuanto a los síntomas se eliminaron en la sesión final en los pacientes de ambos estudios. Estos datos se encuentran elevados con respecto a la presente investigación, ya que casi 63% en promedio de los casos fueron efectivos, en el presente estudio el porcentaje de efectividad es del 52%, lo cual pudo deberse a la edad en la que se realizo el estudio, ya que no es la misma colaboración con niños que en adultos, puesto que debe haber mas colaboración en los tratamientos y constancia en los mismos. En general todas las historias clínicas que fueron evaluadas, en la mitad de los casos presentaron síntomas relacionados a un problema en visión cercana, valor muy adyacente al presentado por el estudio realizado por le doctor R. Jiménez (2000) en la Universidad de Granada (España), en el cual el porcentaje de pacientes que reportaron síntomas en el momento del diagnóstico fue de 47.6%. Estos resultados ponen en evidencia que la insuficiencia de convergencia puede ser una alteración asintomática que no altera la cotidianidad del paciente pero que sin embargo disminuye la actividad del buen funcionamiento del sistema visual. Todo esto crea la necesidad de realizar un examen optométrico detallado que incluya la valoración y cuantificación del PPC, CT y RFP para un adecuado diagnostico. Con la ausencia de investigaciones sobre el tema en discusión en nuestro país, no nos ofrece datos comparativos para la sociedad y crea una necesidad de destinar esta investigación a varias instituciones nacionales e internacionales, para así adquirir bases comparativas en nuestro medio

45 CONCLUSIONES El tratamiento ortoptico es efectivo en los valores de PPC, Cover Test y RFP, tomados para esta investigación. El tratamiento ortoptico es efectivo en los valores de PPC pues al terminar el tratamiento el 57% (12 de 21) de los pacientes presentan normalidad en los valores de PPC. El tratamiento ortoptico es efectivo en los valores de cover test pues al terminar el tratamiento el 52% (11 de 21) de los pacientes presentan normalidad en los valores de cover test. El tratamiento ortoptico es efectivo en los valores de RFP test pues al terminar el tratamiento el 48% (10 de 21) de los pacientes presentan normalidad en los valores de RFP. La insuficiencia de convergencia genera síntomas astenopicos que mejoran con el tratamiento ortoptico siendo los síntomas mas frecuentes la cefalea seguido de la diplopía y al terminar el tratamiento se eliminan la totalidad de los síntomas. Los síntomas mas frecuentes en la población diagnosticada con insuficiencia de convergencia en la sesión inicial fueron la cefalea con un 55% seguido de la diplopía y salto de renglón con un 18% de los casos y en menor medida la fatiga ocular con el 9% restante, haciendo evidente el inconfort visual de los pacientes antes de comenzar el tratamiento, mientras que en la sesión final se eliminaron la totalidad de los síntomas haciendo efectivo el tratamiento de insuficiencia de convergencia

46 RECOMENDACIONES Con los resultados obtenidos y realizando una comparación con diferentes investigaciones similares se recomienda al IIO de la universidad de la salle realizar una valoración sobre la metodología aplicada para realizar los tratamientos ortopticos en las insuficiencias de convergencia para así elevar la efectividad del tratamiento ortoptico en las insuficiencias de convergencia obteniendo resultados placenteros para la institución. Por medio de catálogos en donde estén consignados los tratamientos caseros con las etapas monocular, binocular y biocular de las insuficiencias de convergencias; esta es una valiosa ayuda en el manejo especializado de cada paciente en casa y así aumentar la efectividad del tratamiento en todos los pacientes del IIO, con insuficiencia de convergencia. Es de gran importancia realizar las sesiones en consultorio con mayor agilidad y destreza para llegar a obtener resultados efectivos en menos numero de sesiones. Se propone adicionar en la historia clínica de ortoptica una valoración final en donde estén consignados los valores de finalización del tratamiento de insuficiencia de convergencia (Síntomas, PPC, Cover test, RFP) para obtener datos relevantes de la efectividad del tratamiento en el paciente

47 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BARRO F. et al, 2001, Flexibilidad de vergencias y síntomas en el punto máximo, revista franja visual numero 1 Ed Bogota, Colombia p. 2. CARLSON V 1998, ocular Motility, Systemic Approach to Strabismus. EE UU Slack, Inc Thorofare. 40p 3. ENRIQUE F., 2001, de vergencias y síntomas en el punto máximo. Revista Franja Visual 1 Ed Bogotá Colombia 30p. 4. JIMÉNEZ R. et. Al, 2000 Análisis de la prevalencia de la insuficiencia de convergencia en Escolares según diferentes criterios de diagnóstico. Contribuciones/articulospdf/Jimenez.pdf+INSUFICIENCIA+DE+CONVERGENCIA &hl=es&ct=clnk&cd=2&gl=co) Revisado 18 de octubre de JOYCE M. & ROGER T, 1993 Ocular motility. Diagnosis and management of ocular motility disorders, Houston, E.E. U.U. Mosby year p. 6. MARTÍN Enrile, et al 2004, Efectividad en el tratamiento de la insuficiencia de convergencia Acta Estrabológica Volumen XXXIII - N. º 1. Revisado el 18 de octubre

48 7. MUÑOZ L., 2005, Diagnostico diferencial en las alteraciones acomodativas por Abelardo Alfonso, Revista de la Asociación Optometrita colombiana de Terapia Visual ortoptica y Pleóptica ORTHOS, Volumen 1 N 1, 11-13p; 8. MURILLO C. E., Estrabologia. Temas selectos de estrabismos, ciudad de México, mexico2005; 19-25pgs. 9. ORTEGA P Taller de punto próximo de convergencia Revista de la Asociación Optometrita colombiana de Terapia Visual ortoptica y Pleóptica ORTHOS, Volumen 1 N 1, 9-10p. 10. PICKWELL S, Ocular motility. Binocular vision anomalies, Butter Worth Heinemann Boston 3 Ed 2002, , p. 11. PONSA.Edgardo Valoración clínica de la acomodación y la binocularidad. binoc.pdf Revisado el 18 de octubre RODRÍGUEZ A., 2005, Técnicas para evaluación visual y motora, Revista de la Asociación Optometría colombiana de Terapia Visual ortoptica y Pleóptica ORTHOS, Volumen 1 N 1, 5-6p. 13. RODRÍGUEZ B. et al, 2006, Diagnostico sobre alteraciones de los movimientos oculomotores (MON) con pruebas de medición subjetivas en niños entre 7 a 9 años con problemas de lectura y bajo rendimiento escolar, Revista ciencia y tecnología numero

49 14. RODRÍGUEZ de R, 2001, Tratamiento de las disfunciones oculomotrices, Revista franja visual numero 61, 11-14p. 15. SCHEIMAN, M. and Wick, B, tratamiento motilidad ocular. Tratamiento clínico de la visión binocular y disfunciones heterofóricas, acomodativas y oculomotoras Madrid España, 2001, p. 16. SIERRA R., 2005, Disfunciones vergenciales, Revista de la Asociación Optometrita colombiana de Terapia Visual ortoptica y Pleóptica ORTHOS, Volumen 1 N, 7-8p

50 ANEXOS ANEXO 1 (CUADRO VALORES NORMALES DE PPC COVERT TEST Y RFP) Scheiman et Rouse et al, Lara et al Nuestro al, criterio (PPC) rotura >10 rotura >7.5 CMS rotura >10 rotura >10 Punto CMS o o CMS o CMS o Próximo de recobro>17..5 recobro>10..5 recobro>17..5 recobro>15 Convergencia CMS CMS CMS CMS (RFP) borrosidad< borrosidad< 12 o borrosidad< 7-15 años: Reservas 11 rotura < borrosidad< Fusiónales rotura < 14 rotura < Positivas recobro < 3 recobro < 3 rotura<15 (VP) Visión una de las 3 recobro < 3 próxima (CT) Exoforia cerca Exoforia cerca en Exoforia < -6 Exoforia < -3.4 COVER TEST >Exoforia magnitud Foria lejos de lejos (Cuadro extraído de Jiménez R. 2001)

51 ANEXO 2 (CUADRO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA DISFUNCIONES FUNCIONALES A DESCARTAR: Pseudo insuficiencia de convergencia Exoforia básica Insuficiencia de divergencia ENFERMEDADES SERIAS SUBYACENTES A DESCARTAR: Parálisis de la convergencia secundaria Infarto isquémico Desmielinizacion Gripe u otras infecciones víricas Enfermedad de parkinson Síndrome de parinaud (Tabla extraída de Scheiman, M. and Wick 2001)

52 ANEXO 3 (TABLA DE VALORES CUALITATIVOS) Sesión Edad Síntomas PPC Cover test RFP Sesión inicial # Presentes/ Ausentes # # # Ultima sesión o control # Presentes/ Ausentes # # #

53 ANEXO 5 Tabla #2: Análisis de Pruebas Clínicas. PRUEBAS CLINICAS Leve Moderado Alto PPC Disminuido entre 15 y Disminuido en mas Disminuido entre 10 y centímetros para la de 23 centímetros en centímetros para la edad edad adelante para la edad. Cover test* Valores entre: Visión Lejana: ortoforia y Visión Proxima de 9 a 15 prismas. Valores entre: Visión Lejana: ortoforia o endoforia y Visión Proxima de 16 a 22 prismas. Valores entre: Visión Lejana: ortoforia o endoforia y Visión Proxima mayor de 22 prismas. Reservas fusiónales positivas Visión lejana: diplopía entre 21 y 25 prismas de convergencia. Visión Proxima: diplopía entre 21 y 25 prismas de convergencia. Visión lejana: diplopía entre 13 y 20 prismas de convergencia. Visión Proxima: entre 16 y 20 prismas de convergencia. Visión lejana: diplopía en menos de 12 prismas de convergencia. Visión Proxima: menos de 15 prismas de convergencia * En casos de exoforias y exotropias intermitentes

54 ANEXO 4 TABLAS DE HISTORIAS CLÍNICAS Y CONVERSIÓN CUALITATIVA HISTORIA CLÍNICA 1 HISTORIA CLINICA SESION EDAD SINTOMAS PPC COVER TEST RFP # MUJER SINTOMA: CEFALEA INICIAL 6 AÑOS PRESENTE 26 CMS FINAL 10 AÑOS AUSENTES NARIZ VP:15 X VP:15 X VL:14\2 PRISMAS VP:14\8 PRISMAS VL:45\40 PRISMAS VP:55\50 PRISMAS EL PACIENTE ASISTIO A SIETE SESIONES QUE DURARON DESDE 15 DE MAYO DE 2003 AL 19 DE JUNIO DE SESIÓN SÍNTOMAS PPC COVER TEST RFP INICIAL PRESENTES MODERADO MODERADO LEVE FINAL AUSENTES LEVE MODERADO ALTO HISTORIA CLÍNICA 2 HISTORIA CLINICA SESION EDAD SINTOMAS PPC COVER TEST RFP MUJER # INICIAL 10 AÑOS AUSENTES 14/9 CMS FINAL 10 AÑOS AUSENTES 14/9 CMS VL: ORTOFORIA VP:17 X(T) VL: ORTOFORIA VP: 25 X(T) VL: 8/7 PRISMAS VP: 8/7 PRISMAS VL:25/20 PRISMAS VP: 30/25 RISMAS EL PACIENTE ASISTIO A DIEZ SESIONES QUE DURARON DESDE 12 DE JULIO AL 1 DE SEPTIEMBRE DE 2007 SESIÓN SÍNTOMAS PPC COVER TEST RFP NICIAL AUSENTES MODERADO MODERADO LEVE FINAL AUSENTES MODERADO MODERADO LEVE