Important Notice Regarding a Change in the American Airlines Texas Health Care Network (HCN) Program for Workers Compensation

Transcripción

1 American Airlines Important Notice Regarding a Change in the American Airlines Texas Health Care Network (HCN) Program for Workers Compensation EFFECTIVE September 1, 2014 To Our Valued Employees: Effective September 1, 2014 American Airlines will be changing from the Southwest Medical Provider Network to the GENEX Health Care Network (GENEX HCN). The enclosed Employee Notification Packet tells you what you need to know about the GENEX HCN and describes your rights and responsibilities in choosing medical care for work related injuries and illnesses. If you currently have a Workers Compensation claim with Sedgwick, there will be no change to your current treating physician at this time. You will receive a separate notification if a change from your current treating physician will be required. You will have 14 days from the date of that notification to make your choice of a new physician from the Genex Health Care Network, and if you do not select a physician within that time frame Genex HCN will choose one for you. If you have any questions regarding how this may impact an existing Workers Compensation claim, please contact your adjuster at Sedgwick at phone number (800) The Initial Employee Notification Packet includes an Acknowledgement Form to sign and return in the enclosed envelope, indicating that you have received, reviewed, and understand your rights and responsibilities under your employer s certified workers compensation HCN.

2 Employee Notification Information To Our Valued Employees, American Airlines is committed to providing you with a safe place to work. However, on-the-job accidents can happen. If you are hurt at work, we want to make sure you receive medical care from providers that have experience dealing with work-related injuries. Therefore, we are using the GENEX state certified workers compensation health care network. This letter tells you what you need to know about the GENEX Workers Compensation Health Care Network (HCN). Please read this information carefully. If you have any questions, please contact GENEX at: GENEX HCN 5501 LBJ Freeway Suite 700 Dallas, TX You may call the telephone number 24 hours a day. A contact person is available during normal business hours. After normal business hours, you may leave a message and someone will call you during the next business day. GENEX HCN service area: The network has doctors throughout the state of Texas. You should not travel more than 30 miles for non-emergency medical care or to your treating doctor if you live in a non-rural area. You should not travel more than 60 miles for non-emergency care or to your treating doctor if you live in a rural area. You should not travel more than 75 miles to a specialist or specialty hospital. Attached is a description and map of the service area. If you are injured, you can get treatment from a network doctor until your employer/carrier makes a decision. But if you get medical care outside of the network, you might have to pay for those services if it is determined that you live in the service area. You may be asked to provide additional information to show where you live. Employer/carrier will review the information provided, determine if you live within the network service area, and supply a written decision within seven days of your request. If you do not agree with the decision, you may file a complaint with the Texas Department of Insurance. The link referenced below will provide you access to a listing of network providers. If you are injured at work: Tell your supervisor as soon as possible that you were hurt at work. If it is not an emergency, get treatment from a doctor in the network. You can get a list of network doctors by asking your supervisor or visiting Select GENEX Provider Pathways, enter User ID: American and Password: Airlines. 1

3 Emergency and after-hours medical care: Call or go to the closest emergency room or urgent care center for emergencies. For after hours non-emergency care, get a list of hospitals and urgent care centers at Select GENEX Provider Pathways, enter User ID: American and Password: Airlines. Tell your employer as soon as possible that you had an injury at work. Choosing a treating doctor: You must choose a treating doctor from the list of network doctors. Treating doctors 1) will give care for your workers compensation injury or illness; 2) will refer you to other doctors in the network for specialty care; 3) will participate in case management activities; 4) will have special training to provide maximum medical improvement and impairment ratings; and 5) will have agreed to provide medical services under the GENEX HCN. Treating doctor specialties include family practice, general practice, internal medicine, and occupational medicine. You may use your HMO primary care doctor. Your HMO primary care doctor must agree to the terms of the GENEX HCN. You also have to show proof of HMO membership to your employer. If you need help choosing a treating doctor, please contact GENEX at Changing your treating doctor: You can change your treating doctor at least once during the course of treatment. Choosing a different doctor for the following reasons is not considered a change in treating doctor: If you want a second opinion if your treating doctor dies if your treating doctor retires if your treating doctor leaves the GENEX HCN if you move If you have already changed treating doctors once, and you want to change again, the change must be approved by the GENEX HCN. Medical Case Manager: If you are injured on the job, you may work with a GENEX medical case manager. This case manager is a nurse who will help you with your medical treatment, finding the right doctor, and getting you back to work. Your nurse case manager can also answer any questions you have about the GENEX HCN. Referrals: Your treating doctor will make referrals to specialists as appropriate. This specialist will be in the GENEX HCN. If you cannot get an appointment within 21 days, please contact GENEX. If the specialty you need is not available in the network within 75 miles of your home, you may be asked to travel a reasonable distance to a network provider. You may also be allowed to go outside the network. Talk to your treating doctor or call GENEX for help choosing a specialist. 2

4 Out-of-network treatment: You may treat with an out-of-network doctor without pre-approval if you need emergency care. All other out-of-network treatment must be pre-approved by the GENEX HCN. You may be allowed to get out-of-network treatment if: You need medical care that is not available in the network service area You are an injured employee who temporarily lives outside of the network service area during recovery You did not receive the HCN employee information Call your workers compensation representative to receive approval for out-of-network care. You will get a decision on your request to see an out-of-network doctor within 7 days of the request. If denied, you may appeal the decision through the GENEX HCN complaint process. If you decide to get medical services outside of the network without approval, you may have to pay for those services. If your doctor leaves the GENEX HCN: If your doctor leaves the network, your employer will tell you the options for continued medical care. If your condition is acute or life-threatening and might be harmed by a change of doctor, you will be allowed to continue to treat with the doctor for 90 days. If the doctor leaves the network because of medical disciplinary reasons, you will not be allowed to continue to treat with that doctor. You will need to find an alternate doctor. Contact your employer or nurse case manager for advice on your options. If you already have a workers compensation injury or illness: If you already have a workers compensation injury that occurred prior to September 1, 2005, you may need to choose a treating doctor within the network within 14 days of receiving this notice. If you do not make a choice within 14 days, the GENEX HCN may choose a treating doctor for you. All future care must be with the new treating doctor. Payment to providers: You do not have to pay for your medical care if you get treatment for your work-related injury from a network provider or your HMO primary care doctor. As long as the HMO primary care doctor has agreed to the terms of the GENEX HCN, those medical bills will be paid by your employer/carrier. Emergency services exception: If you decide to get medical care from an out-of-network provider, you may have to pay for those services. Medical services that need approval: Inpatient hospital stay Outpatient surgical or ambulatory surgical services Spinal surgery Psychological testing and psychotherapy, repeat interviews, and biofeedback; unless the service is part of a preauthorized or exempt rehabilitation program Unless otherwise specified, repeat individual diagnostic study; with a fee established in the current Medical Fee Guideline of greater than $350 or documentation of procedure (DOP) 3

5 Non-exempt work hardening and work conditioning programs All purchased or rented durable medical equipment (DME); in excess of $500 and all transcutaneous electrical nerve stimulator (TENS) units Any investigational or experimental service or device; for which there is early, developing, scientific, or clinical evidence demonstrating the potential value but that is not yet broadly accepted as the standard of care Physical and occupational therapy services beyond 6 visits after the first 2 weeks immediately following the date of injury, or a surgical intervention previously preauthorized Chiropractic treatments after 8 visits Chronic pain management/interdisciplinary pain rehabilitation All drugs subject to preauthorization for claims subject to the division s closed formulary Treatment and services that exceed or are not addressed by the commissioner s adopted treatment guidelines or protocols and are not contained in a preauthorized treatment plan Required treatment plans Any treatment for an injury or diagnosis that is not accepted by the insurance carrier The services listed below require concurrent review: Inpatient length of stay Non-exempt work hardening or work conditioning services Investigational or experimental services or devices Physical and occupational therapy and chiropractic treatment listed above Chronic pain management/ interdisciplinary pain rehabilitation Required treatment plans Appeal Process for non-certified medical care GENEX will review your doctor s request to approve treatment and give you and your doctor a written determination. If the request is not certified, you may request an appeal. To request an appeal, you can call or write GENEX at: GENEX HCN Attention: Complaint Coordinator 5501 LBJ Freeway Suite 700 Dallas, TX The written appeal must contain: Your name, address, and phone number Your employer s name, address, and phone number The names, addresses and phone numbers of all providers relevant to the appeal The nature of your appeal and date it occurred Any action you believe would remedy the situation 4

6 If the treatment requested is for post stabilization, continued hospital stay, or a life threatening condition you may speed up the review process by calling GENEX at The appeal must be received within 30 days of receipt of the written decision. If you receive notice that the non-certification stands, you will also receive instructions on how to request a review with an independent review organization (IRO). IRO requests must be sent within 45 days after the date of notification. If an IRO is requested, the Department of Insurance will assign the IRO. The carrier or employer will pay for the IRO and is responsible for health care while the IRO is completing its review. If the IRO makes its decision and you or your doctor do not seek judicial review, the carrier/employer and the HCN will comply with the IRO s decision. The Division of Workers Compensation and the Department of Insurance are not considered parties to the medical dispute. Please note: if a life-threatening condition exists, an appeal is not necessary and you may proceed directly to IRO. Filing a complaint: If you are not happy with your doctor or any part of the network process, you must file a complaint with the network. If you file a complaint, the network can t hold it against you, your doctor, or any person filing a complaint for you. The complaint must be filed within 90 days after the event by calling or writing GENEX HCN at: GENEX HCN Attention: Complaint Coordinator 5501 LBJ Freeway Suite 700 Dallas, TX Within 7 days of receiving the complaint, the GENEX HCN will send you an acknowledgement letter Within 30 days of receiving the complaint, the GENEX HCN will review and resolve the complaint You may also file a complaint with the Texas Department of Insurance at the following address: HMO Division Mail Code 103-6A Texas Department of Insurance P.O. Box , Austin, Texas To speed up the processing of your request, please include the following information: Your name Current physical address Telephone number Copy of the Carrier/Employer or HCN s decision Any information that was provided to make the decision 5

7 29 de agosto de 2014 Información de Notificación al Empleado A nuestros valiosos empleados, American Airlines se ha comprometido a proporcionarle un lugar de trabajo seguro. Pero algunas veces, independientemente de lo mucho que intentemos evitarlo, ocurren accidentes en el trabajo. Por ello estamos usando la red de GENEX de compensaciones laborales para los cuidados de la salud certificada por el estado. Si sufre una lesión en el trabajo, queremos asegurarnos que recibe cuidados médicos de proveedores que tengan experiencia con el trato de las lesiones relacionadas con el trabajo. Esta carta le informa de lo que necesita saber acerca de la Red HCN de GENEX. Por favor, lea esta información con atención. Si tiene alguna pregunta, por favor póngase en contacto con GENEX en: GENEX HCN 5501 LBJ Freeway Suite 700 Dallas, TX Puede llamar al número de teléfono las 24 horas del día. Siempre hay alguien disponible durante las horas normales de oficina. Después de las horas normales de oficina, puede dejar un mensaje y alguien le llamará el siguiente día laboral. Área de servicio de la red HCN de GENEX: La red cuenta con médicos en todo el estado de Texas. Si usted vive en un área no rural, no se le deberá requerir que viaje más de 30 millas para sus cuidados médicos no urgentes o para que vea al médico que le está tratando. Si usted vive en un área rural, no se le deberá requerir que viaje más de 60 millas para sus cuidados médicos no urgentes o para que vea al médico que le está tratando. Nunca se le deberá requerir que viaje más de 75 millas para ir a un especialista o a un hospital especializado. Adjunto encontrará una descripción y un mapa del área de servicio.. Si sufre una lesión, puede obtener tratamiento de un médico de la red hasta que su empleador/compañía de seguros tome una decisión. Pero si obtiene cuidados médicos fuera de la red, puede que tenga que pagar por esos servicios si se decide que vive en el área de servicio. Puede que se le pida que proporcione información adicional para mostrar donde vive. Su empleador/compañía de seguros revisará la información provista, decidirá si usted vive dentro del área de servicio de la red y le suministrará una decisión por escrito en un plazo de siete días a partir de la solicitud. Si usted no está de acuerdo con la decisión, podrá tramitar una queja con el Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance). El enlace al que se hace referencia más abajo le proveerá acceso a una lista de proveedores de la red. Si sufre una lesión en el trabajo: Dígale a su supervisor que se ha lesionado en el trabajo lo antes posible. Si no es una emergencia, obtenga tratamiento de un médico en la red. Podrá obtener una lista de los médicos de la red 6

8 pidiéndole una a su supervisor o visitando Select GENEX Provider Pathways, entrar User ID: American and Password: Airlines. Cuidados médicos de emergencia y después de horas: Para emergencias llame al o vaya a la sala de emergencias o centro de urgencias más cercano. Para cuidados médicos después de horas o cuidados que no son de emergencia, obtenga una lista de hospitales y centros de cuidados de urgencias en Select GENEX Provider Pathways, entrar User ID: American and Password: Airlines. Dígale a su empleador lo antes posible que ha sufrido una lesión en el trabajo. Cómo escoger a un médico para su tratamiento: Deberá escoger a un médico para su tratamiento de la lista de médicos de la red. Los médicos para su tratamiento 1) le ofrecerán cuidados para su lesión o enfermedad de compensación laboral; 2) le referirán a otros médicos en la red para cuidados especializados; 3) participarán en las actividades de administración del caso; 4) contarán con una capacitación especial para proporcionarle la máxima mejora de la salud y los menores índices de perjuicios; y 5) habrán acordado proveer servicios médicos bajo la Red HCN de GENEX. Las especialidades de los médicos que le vayan a tratar incluyen médicos de cabecera, médicos de medicina general, medicina interna y medicina ocupacional. Podrá usar su médico de cabecera del HMO. Éste deberá estar de acuerdo con los términos de la Red HCN de GENEX. Además, deberá mostrar as su empleador prueba de que es miembro del HMO. Si necesita ayuda para escoger a un médico para su tratamiento, por favor póngase en contacto con GENEX llamando al Cambio del médico para su tratamiento: Puede cambiar el médico para su tratamiento al menos una vez durante el curso del tratamiento. Escoger a un médico diferente por los siguientes motivos no se considera un cambio del médico para su tratamiento: Para obtener una segunda opinión Si el médico que le ofrece tratamientos muere Si el médico que le ofrece tratamientos se jubila Si el médico que le ofrece tratamientos deja la Red HCN de GENEX Si se traslada Si ya se ha cambiado una vez de médico para su tratamiento, y quiere cambiarse de nuevo, la Red HCN de GENEX deberá aprobar el cambio. Gerente de casos médicos: Si sufre una lesión en el trabajo, podrá colaborar con un gerente de casos médicos de GENEX. Este gerente de casos es un(a) enfermero(a) que le ayudará con su tratamiento médico, encontrará al médico adecuado, y le facilitará su vuelta al trabajo. Su enfermero(a) gerente de casos también podrá responder a cualquier pregunta que usted tenga acerca de la Red HCN de GENEX. 7

9 Referidos: El médico a cargo de sus tratamientos le referirá a especialistas según sea apropiado. Este especialista pertenecerá a la Red HCN de GENEX. Si no puede obtener una cita médica en un plazo de 21 días, por favor póngase en contacto con GENEX. Si la especialidad que usted necesita no está disponible dentro de la red en una distancia de 75 millas de su hogar, le podremos pedir que viaje una distancia razonable para ir a un proveedor de la red. Puede que también se le permita que vaya a un especialista fuera de la red. Hable con el médico a cargo de sus tratamientos o llame a GENEX para obtener ayuda con la selección de un especialista. Tratamiento fuera de la red: Si necesita cuidados de emergencia, podrá recibir tratamientos de un médico fuera de la red sin ser preaprobado. Todos los otros tratamientos fuera de la red deberán ser preaprobados por la Red HCN de GENEX. Se le permitirá que obtenga tratamientos fuera de la red si: Usted necesita de cuidados médicos que no se encuentran disponibles en el área de servicio de la red Usted ha sufrido una lesión como empleado que vive temporalmente fuera del área de servicio de la red durante la recuperación Usted no recibió la información para el empleado de la Red HCN Llame a su representante de compensaciones laborales para recibir aprobación para los cuidados fuera de la red. Obtendrá una decisión para su solicitud de ver a un médico fuera de la red en un plazo de 7 días a partir de la solicitud. Si ésta es denegada, podrá apelar la decisión a través del proceso de quejas de la Red HCN de GENEX. Si decide obtener servicios médicos fuera de la red sin aprobación, puede que tenga que pagar por esos servicios. Si su médico deja la red HCN de GENEX: Si su médico deja la red, su empleador le indicará las opciones para continuar sus cuidados médicos. Si su condición es grave o puede poner su vida en peligro y puede empeorarse con un cambio de médico, se le permitirá que continúe el tratamiento con su médico por 90 días. Si el médico deja la red debido a razones disciplinarias médicas, no se le permitirá que continúe el tratamiento con el médico. Tendrá que encontrar a otro médico. Póngase en contacto con su empleador o enfermero(a) gerente de casos para que le aconsejen acerca de las opciones que tiene. Si usted ya tiene una lesión o enfermedad de compensaciones laborales: Si ya tiene una lesión de compensaciones laborales que ocurrió antes del 1 de septiembre, 2005, tendrá que escoger a un médico para sus tratamientos dentro de la red en un plazo de 14 días del recibo de esta notificación. Si no toma una decisión en el plazo de 14 días, la Red HCN de GENEX escogerá a un médico para sus tratamientos. Todos los cuidados futuros serán con el nuevo médico. 8

10 Pago a los proveedores médicos: Usted no tiene que pagar por sus cuidados médicos si obtiene tratamiento para su lesión relacionada con el trabajo de un proveedor de la red o de su médico de cabecera del HMO. Siempre y cuando el médico de cabecera del HMO esté de acuerdo con los términos de la Red HCN de GENEX. Esas facturas médicas serán pagadas por su empleador/compañía de seguros. A excepción de los servicios de urgencias, si decide obtener cuidados médicos de un proveedor fuera de la red, usted tendrá que pagar por esos servicios. Servicios médicos que necesitan de su aprobación: Los servicios listados abajo requieren de una aprobación previa: Estancia como paciente en un hospital Servicios quirúrgicos sin estancia o ambulatorios Cirugía de la espina dorsal Pruebas psicológicas y psicoterapia, citas repetidas y retroseguimiento; a menos que el servicio sea parte de un programa de rehabilitación con autorización previa o exento de autorización A menos que se especifique lo contrario, estudios repetidos de diagnóstico individual; con una tarifa establecida en las actuales Directrices de Tarifas Médicas (Medical Fee Guideline) de más de $350 o la documentación del procedimiento (Documentation of Procedure - DOP) Programas no exentos de habituación y acondicionamiento del trabajo. Todos los equipos médicos duraderos (Durable Medical Equipment - DME) comprados o rentados; que excedan de $500 y todas las unidades de estimulación eléctrica transcutánea de los nervios (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator - TENS) Cualquier servicio o aparato de investigación o experimental, para el que haya alguna evidencia clínica o de desarrollo científico temprano que demuestre el posible potencial del mismo pero que no esté todavía ampliamente aceptado como el estándar para los cuidados Servicios de terapia física y ocupacional de mas de 6 visitas después de las 2 primeras semanas seguida inmediatamente de la fecha del accidente-lesion o intervención quirúrgica previamente autorizada Tratamientos de Quiropractica después de 8 visitas Manejo de dolor crónico/ Rehabilitacion interdisciplinaria del dolor Todos los medicamentos sujetos a una autorización previa para reclamos sujetos al formulario de la división Tratamientos y servicios que excedan o no se abordan por la directrices de tratamiento de la comisión o protocolos adoptados y no sean incluidos en un plan de autorización previa Planes de tratamientos requeridos Cualquier tratamiento de una lesión o diagnostico que no sea aceptada por la compañía de seguro 9

11 Los servicios listados enseguida requieren revisión continua o de seguimiento: Duración de estancia como paciente Programas no exentos de habituación y acondicionamiento del trabajo Servicios o aparatos de investigación o experimentales Terapia física y ocupacional asi como tratamientos de Quiropractica enumerados arriba Manejo de dolor crónico/ Rehabilitacion interdisciplinaria del dolor Planes de tratamientos requeridos Proceso de apelación para los cuidados médicos no certificados: GENEX revisará su solicitud de un médico para aprobarle tratamientos y darle tanto a usted como a su médico una determinación por escrito. Si no se certifica la solicitud, usted podrá solicitar una apelación. Para solicitar una apelación, puede llamar o escribir a GENEX a: GENEX HCN Attention: Coordinadora de quejas 5501 LBJ Freeway Suite 700 Dallas, TX La apelación por escrito debe contener lo siguiente: Su nombre, dirección y número de teléfono El nombre, dirección y número de teléfono de su empleador Los nombres, direcciones y números de teléfono de todos los proveedores relevantes a la apelación La naturaleza de su apelación y la fecha en que ocurrió Cualquier acción que usted cree podría remediar la situación Si el tratamiento solicitado es para atención post-estabilización, continuación de estancia en el hospital o una condición potencialmente letal, puede acelerar el proceso de evaluación de peticiones llamando a GENEX al La apelación deberá ser recibida en un plazo de 30 días a partir del recibo de la decisión por escrito. Si recibe una notificación de que persiste la no certificación, también recibirá instrucciones sobre cómo solicitar una revisión con una organización de revisión independiente (Independent Review Organization - IRO). Las solicitudes de la IRO deberán ser enviadas en un plazo de 45 días después de la fecha de la notificación. Si se solicita una IRO, El Departamento de Seguros asignará la IRO. La compañía de seguros o el empleador pagará por la IRO y será responsable por los cuidados médicos mientras la IRO completa su revisión. Si la IRO toma su decisión y ni usted ni su médico deciden obtener una revisión judicial; la compañía de seguros/empleador y la Red HCN cumplirán con la decisión de la IRO. La División de Compensaciones laborales y el Departamento de Seguros no están considerados como partes de la disputa médica. 10

12 Por favor tenga en cuenta que si existe una condición que pone su vida en peligro, no es necesaria una apelación y usted podrá proceder directamente a la IRO. Trámite de una queja: Si usted no está contento con su médico o con cualquier parte del proceso de la red, deberá tramitar una queja con la red. Si tramita una queja, la red no podrá usarla contra usted, contra su médico ni contra ninguna persona que tramite una queja por usted. La queja debe tramitarse en un plazo de 90 días después del evento llamando o escribiendo a la Red HCN de GENEX a: GENEX HCN Attention: Coordinadora de quejas 5501 LBJ Freeway Suite 700 Dallas, TX En un plazo de 7 días del recibo de la queja, la Red HCN de GENEX le enviará una carta de acuse de recibo En un plazo de 30 días del recibo de la queja, la Red HCN de GENEX revisará y resolverá la misma También podrá tramitar una queja con el Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance) a la siguiente dirección: HMO Division Mail Code 103-6A Texas Department of Insurance P.O. Box , Austin, Texas Para acelerar el proceso de su solicitud, por favor incluya la siguiente información: Su nombre Dirección física actual Número de teléfono Copia de la decisión de la Compañía de Seguros/Empleador o la Red HCN Cualquier información provista para la toma de la decisión 11

13 GENEX HCN Service Area Description GENEX is certified to operate in the following counties: Anderson Andrews Angelina Aransas Archer Armstrong Atascosa Austin Bailey Bandera Bastrop Baylor Bee Bell Bexar Blanco Borden Bosque Bowie Brazoria Brazos Brewster Briscoe Brooks Brown Burleson Burnet Caldwell Calhoun Callahan Cameron Camp Carson Cass Castro Chambers Cherokee Childress Clay Cochran Coke Coleman Collin Collingsworth Colorado Comal Comanche Concho Cooke Coryell Cottle Crane Crockett Crosby Culberson Dallam Dallas Dawson Deaf Smith Delta Denton DeWitt Dickens Dimmit Donley Duval Eastland Ector Edwards Ellis El Paso Erath Falls Fannin Fayette Fisher Floyd Foard Fort Bend Franklin Freestone Frio Gaines Galveston Garza Gillespie Glasscock Goliad Gonzales Gray Grayson Gregg Grimes Guadalupe Hale Hall Hamilton Hansford Hardeman Hardin Harris Harrison Hartley Haskell Hays Hemphill Henderson Hidalgo Hill Hockley Hood Hopkins Houston Howard Hudspeth Hunt Hutchinson Irion Jack Jackson Jasper Jeff Davis Jefferson Jim Hogg Jim Wells Johnson Jones Karnes Kaufman Kendall Kenedy Kent Kerr Kimble King Kinney Kleberg Knox Lamar Lamb Lampasas La Salle Lavaca Lee 12

14 Leon Liberty Limestone Lipscomb Live Oak Llano Loving Lubbock Lynn McCulloch McLennan McMullen Madison Marion Martin Mason Matagorda Maverick Medina Menard Midland Milam Mills Mitchell Montague Montgomery Moore Morris Motley Nacogdoches Navarro Newton Nolan Nueces Ochiltree Oldham Orange Palo Pinto Panola Parker Parmer Pecos Polk Potter Presidio Rains Randall Reagan Real Red River Reeves Refugio Roberts Robertson Rockwall Runnels Rusk Sabine San Augustine San Jacinto San Patricio San Saba Schleicher Scurry Shackelford Shelby Sherman Smith Somervell Starr Stephens Sterling Stonewall Sutton Swisher Tarrant Taylor Terrell Terry Throckmorton Titus Tom Green Travis Trinity Tyler Upshur Upton Uvalde Val Verde Van Zandt Victoria Walker Waller Ward Washington Webb Wharton Wheeler Wichita Wilbarger Willacy Williamson Wilson Winkler Wise Wood Yoakum Young Zapata Zavala 13

15 GENEX HCN Service Area 14

16 Workers Compensation Network Acknowledgement I have received information that tells me how to get health care under workers compensation insurance. If I am hurt on the job and live in the service area described in this information, I understand that: 1. I must choose a treating doctor from the list of doctors in the network. Or, I may ask my HMO primary care physician to agree to serve as my treating doctor. 2. I must go to my treating doctor for all health care for my injury. If I need a specialist, my treating doctor will refer me. If I need emergency care, I may go anywhere. 3. The insurance carrier will pay the treating doctor and other network providers. 4. I might have to pay the bill if I get health care from someone other than a network doctor without network approval. (Signature) (Date) (Printed Name) I live at: (Street Address) (City) (State) (Zip Code) Name of Employer American Airlines Name of Network: GENEX Health Care Network Completed forms should be returned to American Airlines 15

17 Recibo de información sobre la Red de Compensación al Trabajador He recibido información sobre cómo obtener atención de salud bajo el seguro de compensación al trabajador. Si me lesionara en el empleo y vivo dentro del área de servicio descrita en este documento entiendo que: 1. Tengo que escoger al doctor que me va a tratar de la lista de doctores en la red. O, puedo preguntarle a mi médico principal del HMO si acepta tratarme. 2. Tengo que ir al doctor que me da el tratamiento para toda la atención que necesito para la lesión. Si necesito un especialista el doctor que me está atendiendo tendrá que dar una recomendación. Si necesito atención de emergencia puedo obtenerla donde quiera. 3. La aseguradora pagará directamente al doctor y a los otros proveedores de la red que me den tratamiento. 4. Es posible que yo tenga que pagar las cuentas si voy a un doctor o proveedor que no está en la red y no tengo aprobación de la red. (Firma) (Fecha) (Nombre en letra de imprenta:) Mi domicilio: (Dirección) (Ciudad) (Estado) (Código Postal) Nombre del empleador American Airlines Nombre de la red GENEX Health Care Network Formularios completos deben devolverse al: American Airlines 16