Traducción no oficial

Transcripción

1 Traducción no oficial Los textos oficiales de las Guías de apoyo en la toma de decisiones del Comité de Autorizaciones de Uso Terapéutico (CAUT) de la AMA son las versiones en inglés y francés mantenidas por la Agencia Mundial Antidopage (AMA) y publicadas en su sitio web. La versión en inglés será la que prevalecerá en caso de cualquier contradicción en su interpretación. La AMA desea reconocer y agradecer a la Agencia Española de Protección de la Salud en el Deporte, su valiosa contribución con respecto a la elaboración de la versión en español de la Guiá de apoyo en la toma de decisiones del Comité de Autorizaciones de Uso Terapéutico (CAUT) permitiendo compartir este documento con otros países para que de este modo la AMA, las autoridades públicas y las instituciones deportivas puedan trabajar juntos hacia el objetivo de la erradicación del dopaje en el deporte.

2 1. INTRODUCCIÓN La tos es un mecanismo espiratorio explosivo que se produce de manera refleja o voluntariamente para limpiar las vías respiratorias. Se produce como una respuesta normal ante la presencia de moco o de materiales extraños en las vías respiratorias. Una tos persistente generalmente indica una irritación de las vías aéreas. La tos que se presenta súbitamente y que produce dolor musculoesquelético en la zona torácica o que interfiere en el sueño, puede ser también bastante molesta. La causa más común de la tos aguda son infecciones virales de las vías respiratorias. Los adultos sufren entre 2 y 5 infecciones del tracto respiratorio superior al año. Se han identificado unos 200 virus que pueden causar el resfriado común. Acerca del 15% de los individuos afectados, tras la infección viral del tracto respiratorio superior, presentan un síndrome de tos postinfecciosa que tiene una duración de entre 3 y 8 semanas. También se relaciona la tos postinfecciosa con infecciones por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Pneumocystis carinii y Bordetella pertusiss. 2. CONDICIÓN MÉDICA La etiología de la tos postinfecciosa se asocia a una respuesta inflamatoria desencadenada por la infección viral del tracto respiratorio superior. Esta respuesta inflamatoria postviral puede incluir hiperreactividad bronquial, hipersecreción de moco y alteración del aclaramiento mucociliar por una alteración del epitelio respiratorio. Es conocido que durante una infección respiratoria, resultan dañadas las células epiteliales del tracto respiratorio y su inflamación se mantiene aun cuando se ha resuelto el proceso infeccioso. Esto ocasiona el desencadenamiento del reflejo de la tos, lo que no favorece la recuperación del epitelio. La tos postinfecciosa es una afección autolimitante que habitualmente desaparece sin necesidad de tratamiento en el intervalo de dos meses. 1

3 Los síntomas asociados a la tos, sin embargo, son suficientemente significativos como para que con frecuencia se considere necesario un tratamiento para el control de la sintomatología. 3. DIAGNÓSTICO A. HISTORIAL MÉDICO El diagnóstico de la tos postinfecciosa se realiza por exclusión de otras causas. Otras causas de tos a considerar pueden ser: Asma Fumar Exposiciones ambientales Sinusitis Rinitis alérgica Infecciones virales, tales como mononucleosis infecciosa Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) Bronquitis (aguda y crónica) Iatrogénica (inducida por medicación): - inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) - β-bloqueantes en el asmático Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Tosferina Otras causas poco comunes como: embolia pulmonar, cardíacas, neoplasia, fibrosis quística. B. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO La tos suele acompañar al menos durante 3 semanas a la sintomatología asociada a las infecciones respiratorias agudas, pero no más de 8 semanas. Se debe realizar un examen clínico para determinar la presencia de cualquiera de las otras patologías causantes de tos crónica incluidas en el listado anterior. En el caso de que exista un síndrome de tos postinfecciosa, serán negativas cualesquiera otras pruebas diagnósticas dirigidas a descartar las otras patologías enumeradas causantes de tos. Una vez que se pueden excluir las otras causas de tos crónica, no suele ser difícil el diagnóstico de la tos postinfecciosa, siempre que el paciente presente una espirometría y una radiografía de tórax normales, especialmente si en la historia clínica se detecta un antecedente de infección del tracto respiratorio. Cuando existe una infección por Bordetella pertussis, la tos tiende a ser espasmódica con una clara predominancia nocturna. Puede ser de gran ayuda en el diagnóstico la detección del agente causal mediante técnicas serológicas (anticuerpos IgA - ELISA). 2

4 4. BUENAS PRÁCTICAS EN EL TRATAMIENTO MÉDICO El tratamiento de la tos, en general, debe ir dirigido a la causa subyacente. La tos es un importante mecanismo para la eliminación de las secreciones de las vías respiratorias y generalmente suele servir de ayuda en el tratamiento de las infecciones respiratorias. Por tanto se debe ser prudente antes de suprimir la tos en enfermedades infecciosas. El tratamiento inespecífico de la tos de debe reservar, cuando se considere necesario, a pacientes con infección de las vías respiratorias altas y a los que reciben tratamiento de la causa subyacente, pero que la tos se sigue mostrando problemática. No obstante también existen otras opciones terapéuticas que van desde tratamientos tópicos calmantes, medicamentos antitusivos, hasta el uso por vía inhalatoria de broncodilatadores y/o glucocorticoides. 5. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CON SUSTANCIAS PROHIBIDAS Pseudoefedrina (S6.b. Estimulantes específicos) Glucocorticoides (S9. Glucocorticoides) A. INDICACIONES Pseudoefedrina La pseudoefedrina (PSE) es un estereoisómero de la efedrina. Es utilizada fundamentalmente por sus efectos vasoconstrictores de la mucosa nasoorofaringea. Posee una buena absorción vía oral y una acción que se mantiene entre 4 y 6 horas. Su eliminación es por orina, en su mayor parte de forma activa. La PSE es un descongestivo oral que se utiliza comúnmente en combinación con antihistamínicos de 1ª generación que producen en mayor o menor grado somnolencia y sedación. Los antihistamínicos no son sustancias prohibidas. Glucocorticoides Utilización de presentaciones vía oral de glucocorticoides (GC): ej. prednisona mg. El uso oral de glucocorticoides puede ser necesario en casos graves en los que el tratamiento con glucocorticoides por vía inhalatoria ha mostrado ser ineficaz. 3

5 B. POSOLOGÍA Pseudoefedrina Vía: oral Frecuencia de administración: seguir las indicaciones del prospecto y consultar con el farmacéutico. Duración recomendada: hasta 8 semanas según la necesidad, para el control de la sintomatología Es importante señalar que la PSE es una sustancia prohibida únicamente en competición, por lo que no se requiere una Autorización de Uso Terapéutico (AUT) para su utilización fuera de competición. Atención: La pseudoefedrina es una sustancia prohibida en competición cuando su concentración en orina supere los 150 microgramos por mililitro (desde el 1 de enero de 2010). El valor límite ha sido establecido en base al consumo de dosis terapéuticas de PSE, y está definido con una dosis diaria máxima de 240 mg de PSE ya sea: Dividida en 4 tomas diarias (una cada 4 o 6 horas) de un comprimido o cápsula de 60 mg (o 2 de 30 mg), o Dividida en 2 tomas (una cada 12 horas) de un comprimido o cápsula de 120 mg (liberación prolongada), o Una única toma diaria de un comprimido o cápsula de 240 mg (liberación prolongada). La solicitud de AUT debe ir acompañada de la documentación que demuestre la existencia de la condición médica, como la historia clínica, examen físico, así como que el tratamiento farmacológico con otras sustancias no prohibidas, es ineficaz e insuficiente. Si bien cada caso debe ser debe ser evaluado individualmente, sería algo excepcional que se conceda una AUT para la utilización de dosis por encima de la dosis terapéutica ya que existen otros tratamientos alternativos razonables. Aunque infrecuente, es posible que determinados individuos, consumiendo dosis terapéuticas, alcancen el nivel límite establecido de concentración de PSE en orina, especialmente entre 6 y 20 horas tras el consumo de un comprimido o cápsula de liberación prolongada. Por lo tanto, la Agencia Mundial Antidopaje, aconseja a los deportistas que dejen de tomar la medicación con PSE al menos 24h antes del periodo en competición. Glucocorticoides Vía: oral Frecuencia de administración: una al día (OD), preferiblemente por la mañana. 4

6 Duración recomendada: un periodo corto delimitado de tiempo como 4 o 5 días. Los glucocorticoides por vía oral están únicamente prohibidos en competición. Para la utilización de glucocorticoides por vía oral en competición es necesaria una AUT. La solicitud debe ir acompañada de la documentación que demuestre que el tratamiento con GCs por vía inhalatoria ha sido ineficaz o insuficiente. El uso prolongado de GCs, incluso a dosis bajas, tiene el potencial de producir graves efectos secundarios, tales como necrosis avascular (osteonecrosis) en la cadera o supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, dando lugar a insuficiencia suprarrenal secundaria. Los GCs, en proporción a la dosis administrada y la duración del tratamiento, debido a su capacidad de inhibir la secreción de hormona liberadora de corticotropina (CRH) y corticotropina (ACTH), producen modificaciones estables en la función de la hipófisis y las glándulas suprarrenales. Una supresión brusca y no progresiva del uso continuado de GCs, daría lugar a una insuficiencia suprarrenal aguda (Síndrome de Addison) iatrogénica. La administración durante más de dos semanas de dosis superiores a 100 mg/día de cortisol o equivalentes en GCs sintéticos, provocarán signos de hipercorticalismo o síndrome de Cushing, cuya intensidad dependerá de la dosis. El síndrome de Cushing se caracteriza por aumento de peso, redistribución de la grasa en cara, cuello y abdomen, acné, retención de sodio y agua, hipertensión, tendencia a instaurar diabetes, hiperlipemia, osteoporosis, detención del crecimiento en niños, adelgazamiento de la piel (atrofia de la epidermis y de la dermis), trastornos en la cicatrización de heridas, etc. Asimismo los GCs, alteran la mucosa intestinal, reducen la actividad regeneradora del epitelio y, en ocasiones, aumentan la acidez del jugo gástrico, pudiendo dar lugar a complicaciones digestivas de diversa gravedad. También pueden ocasionar alteraciones psicológicas en forma de cambios de humor (euforia o depresión) y psicopatías de tipo maníaco-depresivo o esquizofrénico, incluso con intentos suicidas, lo que podría estar asociado con la alteración que provocan los GCs en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal-intestinal (HHAI) y en relación con éste, de la mucosa y la microbiota intestinal. 6. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS CON SUSTANCIAS NO PROHIBIDAS Asegurar una adecuada hidratación. Los antibióticos no son eficaces en el tratamiento de la tos postinfecciosa a no ser que el individuo padezca adicionalmente sinusitis u otro tipo de infección bacteriana. En el caso de que la tos esté asociada a rinitis puede ser necesaria la administración de ipratropio en spray por vía inhalatoria o nasal. 5

7 Desde el 1 de enero de 2011 está permitida en el deporte la utilización por vía inhalatoria de glucocorticoides, por lo que desde ese momento no requieren una Declaración de Uso. Existe un estudio aleatorio controlado con placebo que muestra que los antinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden ser de utilidad. También podrían utilizarse antitusivos como la codeína o el dextrometorfano. En ocasiones pueden ser de utilidad la utilización de tratamientos naturales en gotas, jarabes o infusiones que contengan acacia, regaliz, tomillo, jengibre, miel y/o cerezo silvestre. 7. CONSECUENCIAS PARA LA SALUD DE LA DENEGACIÓN DEL TRATAMIENTO Aunque este trastorno es autolimitante y no pone en peligro la vida, la tos puede dar lugar a una significativa pérdida de calidad de vida, causando malestar físico y mental, y alteración del sueño, por lo que el tratamiento se considera necesario para el control de la sintomatología. 8. SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO Para asegurar la eficacia del régimen de tratamiento, éste debe ser objeto de un seguimiento por el médico que está atendiendo al paciente. Cuando un deportista presente un cuadro de tos persistente por más de 8 semanas, se recomienda la remisión del paciente a un especialista del aparato respiratorio para investigar otras patologías subyacentes. 9. VALIDEZ DE LA AUT Y PROCESO DE REVISIÓN RECOMENDADO. El tratamiento debe continuar hasta la remisión de la sintomatología, lo que podría llegar hasta 2 meses. 10. MEDIDAS PREVENTIVAS APROPIADAS Si la tos persiste más allá de 8 semanas, se deberían realizar pruebas para determinar la posibilidad de la presencia de tos crónica. 6

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9 11. REFERENCIAS: World Anti-Doping Agency. Medical Information to Support the Decisions of TUECs postinfectious cough. Version 3.1. august 2015 Urgellés E., Barrio MI, Martínez MC y Antelo MC. Tos persistente. Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la Asociación Española de Pediatría: Neumología p A. De Diego Damiá, V. Plaza Moral, V. Garrigues Gil, J.L. Izquierdo Alonso, A. López Viña, J. Mullol Miret y A. Pereira Vega. Tos crónica. Arch. Bronconeumol 2002;38(5): El Manual Merck. Editorial Elsevier. 11ª Edición, (The Merck Manual of Diagnosis and Therapy 18th Edition) Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacología Humana. Editorial: Elsevier Masson. 6ª Edición, Dic

10 ANEXO - RESUMEN Sustancias prohibidas en competición Pseudoefedrina (S6.b. Estimulantes específicos) cuando su concentración en orina >150 µg/ml Glucocorticoides - vía oral (S9. Glucocorticoides) Antibióticos: solo cuando sinusitis bacteriana TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Sustancias no prohibidas Ipratropio: spray - vía inhalatoria o nasal Glucocorticoides: vía inhalatoria Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) Antitusivos: codeína, dextrometorfano Tratamientos naturales: gotas, jarabes o infusiones con acacia, regaliz, tomillo, jengibre, miel y/o cerezo silvestre. AUTORIZACIÓN DE USO TERAPÉUTICO (AUT) Pseudoefedrina Solicitud solo cuando utilización sea necesaria en periodo en competición definido. Corticosteroides Solicitud solo cuando utilización sea necesaria en periodo en competición definido. Solicitud si se administran por vía oral. Diagnóstico bien documentado: Historia clínica Examen físico Pruebas de ineficacia de tratamiento farmacológico con otras sustancias no prohibidas Documentación: Que demuestre que el tratamiento con GCs por vía inhalatoria ha sido ineficaz o insuficiente. Dosis diaria máxima: 240mg AUT para dosis superiores: Excepcional ya que existen otros tratamientos alternativos. Duración máxima de AUT: 2 meses Duración máxima de AUT: 2 meses 9