Cirugía endoscópica del mioma uterino

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1 Jordi Ponce Enric Sabriá Luis Giné Mª Eulalia Fernández Lola Martí Correspondencia: Jordi Ponce Hospital Universitario de Bellvitge Feixa Llarga, s/n L Hospitalet de Llobregat. Barcelona Servicio de Ginecología Hospital Universitario de Bellvitge Universidad de Barcelona Cirugía endoscópica del mioma uterino Resumen El abordaje endoscópico para el tratamiento conservador de los miomas uterinos, presenta dos vertientes: la histeroscopia y la laparoscopia. La histeroscopia es el método de elección en los miomas submucosos, obteniendo muy buenos resultados. En cuanto a la miomectomía laparoscópica su principal contraindicación se resume en la frase: Cuando no puede realizarse con la misma pulcritud técnica que si a cielo abierto se tratase. Requiriendo un aprendizaje muy especializado para llevarla a cabo con seguridad. Palabras clave: Leiomioma. Tratamiento endoscópico. Miomectomía laparoscópica. Miomectomía histeroscópica. Oclusión arterias uterinas. Summary The two faces of the endoscopic approach for conservative treatment of uterine fibroids are hysteroscopic and laparoscopic myomectomy. Hysteroscopic myomectomy is specially indicated in cases of submucosal fibroids, obtaining good results. In reference to laparoscopic myomectomy its main contraindication can be summarized in the sentence: When it cannot be carried out with the same neatness as a laparotomy. It requires a high grade specialized learning in order to safely perform it. Key words: Leiomyoma. Endoscopic treatment. Laparoscopic myomectomy. Hysteroscopic myomectomy. Uterine artery occlusion. Histeroscopia Esta técnica endoscópica, además de ser una herramienta diagnóstica de gran valor, también nos es útil para el tratamiento de los fibromas uterinos submucosos 1. Si el tamaño de la lesión es pequeño se puede tratar durante la misma histeroscopia diagnóstica, pero en el caso de lesiones de mayor tamaño o con mayor componente intramural se tratan posteriormente, realizando una histeroscopia quirúrgica con el resectoscopio. Este consta de un telescopio, vaina interna y unidad electroquirúrgica en el interior de una vaina gruesa -7 a 9 mm-, hecho que hace necesario la dilatación cervical con tallos de Hegar. La utilización de energía monopolar, empleada habitualmente, hace 41

2 imprescindible el uso de soluciones miento es la localización del mioma; ya en dismenorrea y dolor pélvico crónico, no electrolíticas como medio de distensión, ya que evitan la propa- que solo los miomas con componente submucoso mayoritario son tributa- siempre y cuando se cumplan una serie de condiciones 2 : gación de la corriente eléctrica más allá de la superficie en contacto con el asa. La solución no electrolítica más usada en nuestro medio es la rios de histeroscopia. Con el objetivo de describir su situación respecto al miometrio se han creado varias clasificaciones. Nos planteamos esta técnica cuando la mujer mantiene el deseo gestacional. glicina. Actualmente disponemos de sistemas de resección que utilizan energía bipolar y permiten el empleo de medios de distensión conductores como el suero fisiológico. Cuando de distiende la cavidad uterina con glicina es muy importante llevar un control riguroso del balance de glicina y del tiempo quirúrgico, para evitar la hiponatremia y encefalopatia por toxicidad amoniacal. La característica principal a considerar para plantearnos este trata- Tabla 1. La clasificación de Wamsteker & Block, adoptada por la sociedad europea de histeroscopia, define tres grados: el 0, compuesto por fibromas con componente exclusivamente submucoso, englobando los sesiles y los pediculados; el grado1, compuesto por fibromas con más del 50% de componente submucoso, y finalmente, el grado 2, compuesto por fibromas con menos del 50% de componente submucoso (Tabla 1). La clasificación de Labastida, distingue 5 grados; el 1 es el mioma pediculado, y por lo tanto exclusiva- Se debe haber descartado la alteración genital asociada que haga preferible otra vía de abordaje hiperplasia de endometrio, tumoración ovárica, prolapso genital. Ausencia de enfermedad renal hepática o cardiaca grave que aumente demasiado el riesgo de retención excesiva de líquidos. La superficie endometrial alterada por el fibroma debe ser menor al 50%. También se puede realizar en úteros polimiomatosos, siempre que se cumpla la condición previa. Grados de Wamsteker & Block 0: Exclusivamente submucosos, (sesiles y pediculados) 1: Más del 50% de componente submucoso (intracavitarios) 2: Más del 50% de componente intramural Tabla 2. Grados de Labastida mente submucoso; el segundo grado engloba los miomas sesiles con poco componente intramural; el tercer representa los miomas con un tercio de componente intramural; el grado 4 se define como el que tiene alrededor del 50% de su masa dentro de la pared uterina; el último, y quinto grado, es el que tiene dos tercios o más de componente intramural, no considerándose asequible a la resección histeroscópica (Tabla 2). El fibroma debe estar clasificado entre los grados I y IV de Labastida, ya que el grado V no es resecable por histeroscopia. El mioma individualmente no tiene un tamaño mayor a un límite arbitrario, establecido según la experiencia del cirujano y el tiempo requerido por éste. La histeroscopia quirúrgica no debe durar más de una hora, y es recomendable que la duración 1: Submucosos pediculados 2: Sesiles con poco componente intra mural 3: 1/3 de componente intramural 4: 50% componente intramural 5: Más de 2/3 intramurales (no resecable por histeroscopia) Tabla 3. Estudio preoperatorio Anamnesis Hemograma Citología cervical Ecografía transvaginal Histeroscópia diagnóstica con biopsia de endometrio En cuanto al estudio preoperatorio, es conveniente realizar una correcta anamnesis, un hemograma para valorar la repercusión de los sangrados en la mujer, citología con triple toma para descartar trastorno concomitante que nos pudiera condicionar la vía de acceso, así como una ecografía transvaginal reciente para constatar la localización y tamaño de los fibromas, y la ausencia de alteración genital concomitante. También se aconseja la realización de una histeroscopia diagnóstica previa con biopsia dirigida o biopsia de endometrio con cánula de Cornier (Tabla 3). Esta técnica está indicada en la hemorragia uterina anormal, problemas reproductivos, y, más raramente, de la cirugía se halle por debajo de los 40 minutos. Se considera que los fibromas de más de 5 cm aumentan las complicaciones y reducen la satisfacción frente los resultados. La dificultad de distensión del útero aumenta junto con el tamaño de éste, por lo que se desaconseja la vía histeroscópica en úteros mayores a 10cm postratamiento con agnrh, o a 12 cm pretratamiento. En cuanto al tamaño de los fibromas que puede limitar la resección histeroscópica de los mismos, podemos considerar como contraindicación relativa de la técnica el tamaño a partir del cual aumentan sus dificultades y 42

3 riesgos, y la insatisfacción de las pacientes; estos corresponden a fibromas mayores de 5 cm, úteros con histerometría superior a 12cm previamente al tratamiento con análogos de GnRH, o superior a 10 cm posteriormente al mismo. Los resultados son alentadores. Una amplia serie de miomectomías histeroscópicas demuestra que en menos del 16% de los casos fue necesaria una segunda cirugía 3. Las tasas de fertilidad posterior son también excelentes, y no se han descrito casos de rotura uterina durante la estación posterior 4. El pre tratamiento con análogos de GnRH es una práctica bastante extendida aunque controvertida. Cuenta con la ventaja de disminuir el tamaño y vascularización del mioma, el tiempo y riesgo quirúrgico y descarta parcialmente la malignidad del proceso: si el mioma no responde se puede sospechar la existencia de un sarcoma. También presenta inconvenientes como la disminución del grosor miometrial, y tamaño de la cavidad uterina (que pueden aumentar el riesgo de perforación uterina), la dilatación cervical más difícil, el coste y los efectos secundarios. Además, provoca un retraso de tiempo, especialmente significativo en mujeres estériles. Existe abundante literatura con resultados discrepantes sobre la utilidad del uso de análogos de GnRH. Por ello, algunos autores prefieran reservar su utilización para miomas de mayor tamaño, componente intramural importante o casos de anemia severa. Durante el proceso quirúrgico, para conseguir la extirpación completa de un fibroma con componente intramural suele ser suficiente con la resección de la parte intracavitaria, esperar unos minutos para que la contracción uterina haga protruir en la cavidad el componente intramural, e iniciar de nuevo el procedimiento. La extrusión se puede facilitar disminuyendo la presión intracavitaria de distensión, o en algún caso administrando oxitócicos. La diferenciación entre el tejido miomatoso y el miometrio circundante, se basa en la coloración y consistencia, blanquecina y dura, en el primer caso, y rosada y blanda, en el segundo. Si la parte intramural del fibroma no protruye espontáneamente, nos podemos valer de la alguna maniobra de masaje para aplicar presión sobre el útero desde el abdomen o la vagina. La resección siempre debe ser en sentido del fundus hacía cuello uterino, para minimizar el riesgo de perforación. Una vez terminada, se coagula el lecho del tumor. Si finalizada la intervención aún hay fibroma residual, según la edad de la paciente y tamaño residual se puede plantear la abstención terapéutica, ya que las metrorragias probablemente se corrijan. También podemos practicar una segunda histeroscopia, con la ventaja de encontrarnos un fibroma de menor tamaño y con más componente submucoso. En caso de no poder retirar los fragmentos de la cavidad, estos acabarán siendo expulsados, pero este hecho puede no ser bien aceptado por parte de la paciente. El control del sangrado posterior a la intervención, se lleva a cabo con varias maniobras: aumentando la presión intracavitaria durante un intervalo de tiempo, introduciendo una sonda Foley intracavitaria hasta 12 horas post-intervención, o en algún caso administrando oxitócicos. Finalizada la histeroscopia quirúrgica la paciente puede ser dada de alta a las horas, si no se producen complicaciones, pudiendo recuperar la actividad habitual en una semana. Se recomienda el seguimiento posterior con ecografía transvaginal, y, en ocasiones, con histeroscopia diagnóstica. La ablación endometrial se puede plantear en mujeres con deseos genésicos cumplidos, que presentan sangrados menstruales abundantes. Se aplica de forma individual o junto a la resección histeroscópica. Los dispositivos histeroscópicos de ablación endometrial suelen estar diseñados para cavidades uterinas de tamaño normal, no siendo capaces de adaptarse a cavidades distorsionadas por la presencia de miomas, por tal motivo la FDA -Food & Drug Administration americana- ha aprobado el uso de ablación por microondas, exclusivamente, en cavidades con miomas submucosos menores de 3 cm. Las otras técnicas de ablación endometrial no han sido aprobadas en presencia de miomatosis; y en los miomas mayores de 3 cm se aconseja proceder a la ablación de la cavidad posteriormente a la resección histeroscópica del mioma. A pesar de que en la mayoría de series de casos sobre ablación endometrial han excluido las pacientes con miomatosis uterina significativa, un estudio valoró la ablación endometrial junto a miomectomía histeroscópica, describiendo que solo en el 6% de las pacientes intervenidas se requirió una segunda cirugía durante los 6 años de seguimiento 3. Miomectomía laparoscópica Consiste en la sección de la serosa y enucleación del mioma subseroso o intramiometrial, con posterior coagulación de los pedículos con pinzas eléctricas y cierre de los espacios creados con sutura reabsorbible; esta última acción entraña cierta dificultad, por lo que ésta debe ser ejecutada por manos expertas. La laparoscopia, como vía de aproximación en la miomectomía, representa una alternativa a la laparotomía. Según Vanrell, su principal contraindicación consiste en la incapacidad de realizarse con la misma pulcritud técnica que a cielo abierto. Hay controversia sobre si la reaproximación del miometrio con sutura laparoscópica consigue la misma resistencia de la pared uterina que el cierre multiplanar por vía laparotómica 5. También se han descrito casos de rotura 43

4 uterina durante el tercer trimestre de la gestación o en el trabajo del parto después de la intervención laparoscópica 6 - en incisiones tanto superficiales como profundas. Este riesgo se encuentra incrementado cuando se ha penetrado en la cavidad endometrial, y también con el mayor número, o en ciertas localizaciones de los fibromas. Por ello se ha cuestionado el uso de esta técnica en mujeres con deseo gestacional. Sin embargo, series recientes de miomectomía laparoscópica no refieren ningún caso de rotura uterina y demuestran igual tasa de embarazos. En base a estos resultados, algunos autores consideran que, con el experto dominio de la sutura perlaparoscópica y con una minuciosa selección de las pacientes 7, la miomectomía laparoscópica es una alternativa a la miomectomía laparotómica en pacientes con deseo genésico 15. Si esta se llevara a cabo, hay que ser especialmente cuidadoso para no lesionar el uréter o la arteria uterina. El pretratamiento con análogos de GnRH no se aconseja de forma sistemática, excepto en casos de anemia severa 15,16. Existe otra vía de abordaje planteable en la realización de miomectomías, la vaginal. En los miomas sintomáticos, grandes se entiende mayor de 5 cm-, posteriores, en un estudio observacional se afirma que tiene tan buenos resultados como la miomectomía laparoscópica, presentando menor tiempo quirúrgico y menos necesidad de analgesia, pudiéndose plantear en estas pacientes 10. Por los motivos expuestos, es preciso que el cirujano que efectúe la miomectomía laparoscópica tenga un dominio exquisito de la sutura perlaparoscópica, siguiendo los principios de la cirugía atraumática, con la misma seguridad que si de cirugía a cielo abierto se tratase; así pues, representa una alternativa a la laparotomía pero en casos previamente seleccionados. La extracción de la pieza puede ser por culdotomía, si el mioma es de volumen reducido, o puede ser necesario el uso del fragmentador eléctrico si el tamaño fuera mayor. La indicación de la laparoscopia depende del cirujano que la vaya a efectuar, seleccionando los pacientes en función del tamaño, número de miomas, localización de éstos y la necesidad de realizar procedimientos complementarios, como la resección histeroscópica de fibromas submucosos. Sus ventajas respecto la miomectomía laparotómica son la recuperación del tránsito intestinal más veloz, con menor estancia hospitalaria; así como una disminución de la pérdida sanguínea, menor formación de adherencias y la menor morbilidad febril postoperatoria 8. Pero no se han demostrado aún beneficios, en cuanto a la fertilidad respecto la vía laparotómica, en los estudios realizados 9. Otras contraindicaciones a esta técnica son: La intolerancia a la posición de Trendelembourg, así coma a la realización del neumoperitoneo, aunque en el último caso algún autor ha realizado la intervención en ausencia de éste. No se aconseja si algún mioma es mayor a 10 cm, aunque el Grupo Español de Consenso en Endoscopia Ginecológica establece el límite en 8 centímetros. Tampoco es aconsejada si la paciente presenta más de 3 miomas mayores de 4 cm. Otra contraindicación, en este caso relativa, es la dificultad de acceso al mioma, como en el caso de las localizaciones ístmicas o en el ligamento ancho. Ligadura y oclusión de las arterias uterinas Recientemente se han descrito una serie de innovaciones técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento conservador de los miomas. Al respecto, una publicación describe la utilización de dos clips vasculares aplicados a las arterias uterinas mediante laparoscopia para conseguir la ligadura de estas; observándose una reducción del 46% del volumen de los miomas, consiguiendo una mejoría sintomática en el 78-95% de las pacientes 11 ; también se ha descrito la coagulación bipolar de los vasos con mejoría sintomática en el 87% de las pacientes 12, obteniendo resultados similares a la embolización 13. Recientemente se ha descrito un procedimiento transitorio más simple: la oclusión transvaginal transitoria de la arteria uterina. Consiste en la aplicación ecoguiada, sin incisión, de una pinza que pellizca las arterias uterinas y la mucosa vaginal contra los bordes laterales del segmento inferior. Se comprueba la correcta oclusión por ausencia de señal doppler, y se mantiene la pinza durante seis horas, siendo preferible realizar el proceso bajo anestesia peridural. Los resultados muestran la efectividad de la técnica en el 80% de las pacientes, en las que se observa una reducción media de volumen del mioma del 24%. Hay que destacar que se notificó un caso de hidronefrosis postoclusión que requirió cateterismo temporal 14. No existen datos suficientes respecto la seguridad de estos procedimientos en futuros embarazos, por lo que no pueden ser recomendadas si existe deseo gestacional. Bibliografía 1. Hart R, Molnar BG, Magos A. Long term follow up of hysteroscopic myomectomy assessed by survival analysis. Br J Obstet Gynaecol 1999;106: Comino R, Torrejón R. Miomectomía histeroscópica. Cuadernos de medicina reproductiva 1999;5,1:

5 3. Derman SG, Rehnstrom J, Neuwirth RS. The long-term effectiveness of hysteroscopic treatment of menorrhagia and leiomyomas. Obstet Gynecol 1991;77: Ubaldi F, Tournaye H, Camus M, et al. Fertility after hysteroscopic myomectomy. Hum Reprod Update 1995;1: Dubuisson JB, Fauconnier A, Deffarges JV, et al. Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod 2000;15: Hockstein S. Spontaneous uterine rupture in the early third trimester after laparoscopically assisted myomectomy. A case report. J Reprod Med 2000;45: Vanrell JA. Miomectomía laparoscópica. Cuadernos de medicina reproductiva 1999;5,1: Cagnacci A, Pirillo D, Malmusi S, Arangino S, Alessandrini C, Volpe A. Early outcome of myomectomy by laparotomy and laparoscopically assisted minilaparotomy. A randomizedprospective study. Hum Reprod 2003;18(12): Griffiths A, D Angelo A, Amso N. Surgical treatmet of fibroids for subfertility. Cochrane Database Syst Rev Disponible en: Birsan A, Deval B, Detchev R, Poncelet C, Darai E. Vaginal and laparoscopic myomectomy for large posterior myomas: results of a pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;110(1): Lee PI, Chang YK, Yoon B, et al. Preliminary experience with uterine artery ligation for symptomatic uterin leiomyomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6:S Lui WM, Ng T, Wu YC, et al. Laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels: a new method for treating symptomatic fibroids. Fertil Steril 2001;75: Hald K, Klow NE, Qvigstad E, Istre O. Laparoscopic occlusion compared with embolization of uterine vessels: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007;109(1): Vilos GA, Vilos EC, Romano W, Abu-Rafea B. Temporary uterine artery occlusion for treatment of menorrhagia and uterine fibroids using an incisionless Doppler-guided transvaginal clamp: case report. Hum Reprod. 2006;21(1): Baulies S, Cusidó MT, Devesa M, Rodríguez I, Fábregas R. Miomectomía laparoscópica frente a laparotómica. Prog Obstet Ginecol 2009;52: Palomba S, Morelli M, Noia R, Santagata R, Oliveri A, Sena T. Short-term administration of tibolone plus GnRH analog before laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9: